CC BY
25
УДК: 612.172.2:616.839:616.12-009.86:616-073.7-053.2-07
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ И ИЗМЕРЕНИЕ УРОВНЯ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА В КРОВИ В ДИАГНОСТИКЕ СОМАТОФОРМНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА
З.О. БАБАДЖАНОВА, Д.М. АЛИЕВА, Д.В. САЙФУЛЛАЕВА, Н.А. АБИДОВА, М.А. АКБАРОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский педиатрический медицинский институт
Изучена целесообразность использования суточного мониторирования ЭКГ (СМ-ЭКГ) и измерения уровня натрийуретического пептида (BNP) в крови в дифференциальной диагностике соматоформной вегетативной дисфункции (СВД) с нарушениями ритма сердца (НРС) у детей и подростков. Обследовано 65 детей с подозрением на СВД с НРС в возрасте от 5 и до 18 лет. У практически здоровых детей и у детей с ваготониче-ским вегетативным тонусом концентрация BNP в крови оставалась в пределах нормы. У детей с кризовыми течениями вегетативной дисфункции (симпатоадреналовые кризы) наблюдалось повышение уровня BNP. В межприступном периоде уровень BNP оставался в пределах нормы. При «бессимптомных» аритмиях выявлены желудочковые экстрасистолии высокой градации и значительное повышение концентрации BNP. У детей с НРС необходимо определять уровень ВNP и проводить суточное мониторирование ЭКГ с целью постановки правильного диагноза, определения варианта дизритмии, тактики лечения и прогноза ожидаемых осложнений.
Ключевые слова: натрийуретический пептид, суточное мониторирование ЭКГ, дети, подростки, сомато-формная вегетативная дисфункция.
DAILY ECG MONITORING AND ASSESSMENT OF BLOOD NATRIURETIC PEPTIDE IN DIAGNOSTICS OF SOMATOFORM AUTONOMIC DYSFUNCTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH CARDIAC ARRHYTHMIAS
Z.O. BABADJANOVA, D.M. ALIYEVA, D.V. SAIFULLAEVA, N.A. ABIDOVA, M.A. AKBAROVA
Repulican Research Centre of Emergency Medicine Tashkent Pediatric Medical Institue
The feasibility of using daily ECG monitoring (ECG) and assessment of blood natriuretic peptide (BNP) for differential diagnosis of somatoform autonomic dysfunction (SAD) with cardiac arrhythmias (CA) in children and adolescents was studied. 65 children with suspected SAD with CA aged 5 to 18 years were examined. In healthy children and in those with parasympathetic autonomic tone, the BNP concentration remained normal. In children with a crisis course of autonomic dysfunction (sympathoadrenal crisis), an increase in BNP level was observed. During interictal periods the BNP level was normal. In cases of "asymptomatic" arrhythmias, high-grade premature ventricular contractions and a significant increase of BNP were determined. In children with CA, it is necessary to assess the level of BNP and provide daily ECG monitoring in order to make correct diagnosis, determine the type of dysrhythmia, management tactics and prognosis of expected complications. Key words: natriuretic peptide, daily ECG monitoring, children, adolescents, somatoform autonomic dysfunction.
Одной из мультидисциплинарных проблем здравоохранения, связанной с действием многообразных стрессоров и привлекающей к себе внимание врачей разных специальностей, является соматоформная вегетативная дисфункция (СВД), в частности, нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы [1,2,6,7]. Согласно данным эпидемиологических исследований, в последние годы наблюдается рост заболеваемости СВД нервной системы, распространенность которой среди детей и подростков достигает 50-75%, а в популяции колеблется от 12,1 до 82% [3,4,8].
СВД - это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением вегетативной регуляции
внутренних органов, сосудов, обменных процессов в результате первично или вторично возникших их морфо-функциональных изменений в вегетативной нервной системе. Своевременная диагностика и лечение СВД у детей и подростков является одной из актуальных проблем современной педиатрии и неврологии. Это обусловлено, прежде всего, его огромной распространенностью у детей и подростков, трудностью диагностики, высоким риском перехода в хронические заболевания различных органов и систем организма [3,5,8].
Признаки синдрома вегетативной дисфункции можно обнаружить практически у всех детей, начиная с периода новорожденности. В разные возрастные периоды
изменяется лишь степень их выраженности. По данным многочисленных эпидемиологических исследований, СВД у детей встречается в 12-25% наблюдений. Причем у девочек она встречается в 2,5 раза чаще, чем у мальчиков. У школьников частота встречаемости СДВНС — 4060%, а у подростков ее распространённость возрастает до 82% наблюдений [4,5,6,7]. У детей, по сравнению со взрослыми, при нарушении вегетативной регуляции соматические проявления более выражены.
Огромная распространённость СВД является следствием того, что нарастающий темп современной жизни требует полной отдачи внутренних ресурсов и сил в процессе учебы и работы. Первые ее проявления у детей могут наблюдаться уже в самом раннем возрасте в виде различных нарушений сердечного ритма, вплоть до жиз-неугрожающих, синкопальными состояниями, артериальной гипертонией или гипотонией и др. Позднее они могут трансформироваться в трудно поддающиеся терапии заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка. Актуальна проблема дифференциальной диагностики СВД в детском и подростковом возрасте, которые нередко проявляются нарушениями сердечного ритма, наиболее часто - желудочковыми тахикардиями и эктопиями, синдромом слабости синусового узла, вплоть до остановки синусового узла, атриовентрикулярными блокадами.
Самым частым проявлением СВД нервной системы является кардиалгический синдром. Для постановки диагноза требуется множество клинических и лабораторных исследований. Диагноз ставится только тогда, когда исключается органические заболевания сердца (врожденные и ревматические пороки сердца, воспалительные заболевания миокарда, эндокарда, перикарда, а также аномалии развития сердца и сосудов сердца). При вегетативной дисфункции на ЭКГ могут отмечаться нарушения ритма сердца, пролапс митрального клапана. Больным проводят УЗИ внутренних органов, реоэнцефа-лографию, электроэнцефалографию (ЭЭГ), измеряется суточный профиль артериального давления [10].
В диагностике многих видов аритмий нельзя недооценивать роль метода суточного мониторирования ЭКГ (СМ-ЭКГ) и показателя уровня натрийуретического пептида в крови, его результаты нередко становятся важным аргументом при постановке правильного диагноза, определении варианта дизритмии, определении тактики лечения и ожидаемых осложнений.
Цель. Оценка целесообразности использования СМ-ЭКГ и измерения уровня натрийуретического пептида в крови в дифференциальной диагностике СВД с нарушениями ритма сердца (НРС) у детей и подростков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В стационарных условиях были обследованы 65 детей с подозрением на СВД с нарушением ритма сердца в возрасте от 5 до 18 лет, из них 30 мальчиков и 35 девочек, контрольная группа состояла из 10 здоровых детей.
Всем детям было проведено комплексное обследование, такое как ЭКГ, СМ-ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, определение уровня натрийуретического пептида (BNP) крови, УЗИ брюшной полости и мочевыводящих путей. При суточном мониторировании СМ-ЭКГ нами оценивались колебания частоты сердечного сокращения (ЧСС) за сутки, циркадный индекс, паузы ритма, наличие аритмий. Во время обследования дети с СВД по полу и по возрасту были сопоставимы с детьми контрольной группы.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Диагностика СВД с НРС у детей и подростков на ранних стадиях особенно трудна, так как ее симптомы (одышка, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, утомляемость, чувство замирания сердца) неспецифичны. Среди обследованных: 7 (10,7%) детей поступили в стационар по поводу периодически отмечающихся приступов головокружения до синкопальных состояний; у 12 (18,4%) детей были жалобы на сердцебиение, боли в груди, головные боли, слабость, вялость, сонливость, боли в животе; у 14 (21,5%) детей наблюдалось нарушение терморегуляции в виде гипотермии I степени (<35,5°С) и субфебрилитета в пределах 37,1-37,8 °С и гипертермические состояния с подъемом температуры тела до 38,5 °С при отсутствии общеинфекционного синдрома, у 4 (6,1%) детей - повышение артериального давления до 180/110 мм рт.ст. (ги-пертензионный криз), у 7 (10,7%) детей - НРС в виде бра-диаритмии, у 6 (9,2%) - пароксизмальной тахикардии, 15 (23%) - экстрасистолии.
При СМ-ЭКГ у практически здоровых (10) детей в течение суток также зарегистрированы эпизоды аритмий в виде умеренного колебания ЧСС в зависимости от суточных биоритмов (брадикардия в ночное время суток, тахикардия при физической активности) от 45 до 175 уд. в 1 мин; АВБ по Мобитцу I степени - у 8 детей редкие предсердные и у 2 - единичные желудочковые экстрасистолы. Уровень концентрации BNP крови оставался в пределах нормы (в норме - 0-125 пг/мл).
У 20 (30,7%) детей с ваготоническим вариантом СВД чаще всего регистрировались миграция водителя ритма, эпизоды АВБ 2 степени с периодикой Венкебаха-Са-мойлова, удлинение корригированного интервала QT, урежение ЧСС до 35-39 уд. в мин в ночное время, пред-сердная экстрасистолия, нечастые, беспорядочные и периодически регистрировался ЭКГ феномен преждевременного возбуждения желудочков по типу Махайме. При этом уровень BNP у этих детей оставались в пределах нормальных титр.
У 12 (18,4%) детей с симпатикотоническом вариантом СВД наблюдалась тахикардия с учащением ритма сердца до 100 и больше уд. в мин в покое, суправентрикулярное нарушение ритма в виде предсердной экстрасистолии, периодически в виде предсердных куплетов, триплетов и «залпов» экстрасистол, состоящих из 4 и больше экстрасистол, которые нами расценивались как эпизоды возвратной суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, у 6 детей - укорочение интервала PQ с приступом суправентрикулярной пароксизмальной тахикар-
дии с частотой ритма сердца до 260 уд. в мин в дневное время, которые были связаны с психоэмоциональным стрессом, сопровождающиеся головокружением и син-копальным состоянием. Эти приступы расценивались как симпатоадреналовый криз на фоне пароксизмаль-ного течения СВД. У 8 детей выявлялись признаки дис-плазии соединительной ткани, а также наличие различных малых аномалий сердца: дополнительной хорды левого желудочка и пролапса митрального клапана 1-2 степени при ЭХО-КГ обследовании. Повышение уровня BNP отмечено на фоне симпатоадреналового криза от 200 до 447 пг/мл. В межприступном периоде у этих детей уровень BNP оставался в пределах нормы.
У 21 (32,3%) ребенка, больного ВСД смешанного варианта (по данным кардиоинтервалографии), в возрасте от 12-18 лет, при обследовании на СМ-ЭКГ были выявлены предсердные и особенно желудочковые экстрасистолы высокой градации от 6400 до 25000 в сутки (по классификации Лауна 2-3-4), у 4 детей сопровождались с нарушением терморегуляции в виде гипотермии I степени (<35,5°), у 3 больных - в виде субфебрилитета в пределах 37,1°-37,8° С. В этой группе больных небольшое повышение концентрации BNP в крови (в пределах 125-140 ус. ед.).
За последние годы увеличилось число детей со сниженными приспособительными возможностями организма, что приводит к срыву механизмов регуляции функциональных систем. Под влиянием неправильного воспитания, недосыпания, умственного переутомления, чрезмерных физических нагрузок или гиподинамии, длительной работы на компьютере, высокого уровня личностной тревожности возникает длительное психоэмоциональное напряжение, зачастую приводящее к срыву вегетативной регуляции, особенно у подростков.
На основе полученных данных выявлены подростки с соматоформными дисфункциями.
Следует отметить, что у 5 детей младшего и младшего дошкольного возраста (от 2 до 5 лет) нарушения НРС обнаружены случайно, при профилактических осмотрах, перед прививками, при подготовке к хирургическим манипуляциям, во время оформления в детсады (так называемые бессимптомные аритмии). В анамнезе этих детей выявлены отягощенный акушерский анамнез у матерей в виде токсикоза беременности, аномалии развития матки (двурогая матка), стимуляция родовой деятельности, признаки инфекционно-гипоксической энцефалопатии в раннем возрасте, которые установлены врачом невропатологом и проведением нейросоногра-фии с последующем проведением комплексной нейро-тропной терапии. При клиническом осмотре этих детей выявлены признаки малой мозговой дисфункции с вегетативными расстройствами в виде гиперактивности,
нарушений сна, эмоциональной лабильности, гипергидроза и похолодания конечностей, метеочуствительно-сти. При ЭЭГ обследовании - наличие очагов судорожной готовности, на Эхо-ЭЭГ - признаки внутричерепной гипертензии.
При обследовании этих детей на ЭКГ и суточном хол-терском мониторировании выявлены такие дизритмии, как желудочковые экстрасистолии высокой градации (от 30000 до 70000 в сутки), атриовентрикулярные диссоциации, феномены Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром слабости синусового узла с паузой ритма больше 2,0 сек, с урежением ритма до 28 уд. в мин в ночное время. Перечисленные дизритмии относятся к группе угрожаемых, так как сопряжены с развитием фибрилляции желудочков, приступами суправентрикулярных парок-сизмальных тахикардий и Морганьи-Эдамса-Стокса с потерей сознания и судорогами.
Вышеуказанные дизритмии нами расценены как аритмии «энцефалогенного» генеза, развившиеся в результате нарушения корково-подкорковых взаимоотношений, что подтверждало измененные показатели ЭЭГ, Эхо-ЭГ и отсутствие патологии на Эхо-КГ.
Все дети из этой группы тщательно обследованы на предмет аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ), врожденного порока сердца - аномалии Эб-штейна, аномальный дренаж легочных вен, которые часто сопровождаются жизнеугрожающими аритмиями.
У всех вышеуказанных детей при иммунофермент-ном обследовании обнаружено повышение уровня ВNP (до 660 ус. ед.), которое, несмотря на проведенное комплексное антиаритмическое лечение, оставалось на исходных высоких цифрах, что указывает на возможность развития аритмогенной кардиомиопатии с аритмоген-ной сердечной недостаточностью.
ВЫВОДЫ:
1. У всех детей с ВСД с цереброгенной аритмией при перманентном течении вегетативной дисфункции уровень BNP в крови оставался в пределах нормы.
2. При кризовых течениях СВД с тахиаритмиями наблюдается повышение уровня ВNP, которое указывает на перенапряжение миокарда предсердий и желудочков с повышением внутриполостного давления.
3. У детей с СВД с жизнеугрожающими аритмиями существует прямая взаимосвязь между увеличением уровня BNP и развитием аритмогенной сердечной недостаточности, что требует проведения тщательного клинико-инструментальных и лабораторных исследований детей при плановых диспансерных осмотрах, при оформлении в детские учреждении (детские сады, школы, спортивные секции) и своевременной коррекции дизритмий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуева Ф.М., Каменская Э.П. Вегетососудистая дистония или соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца? Вестн Харьков нац у-та им. В.Н. Каразина. Сер. Медицина 2013;998(23):102-105.
2. Аверко Н.Н. Функциональная сердечно-сосудистая патология. Патол кровообр кардиохир 2010;2:62-67.
3. Албантова К.А. Кардионевроз: аспекты этиопато-генеза, клиники и динамики (обзор литературы). Псих расстр общ мед 2011;3-4:32-38.
4. Аникина Е.А., Балабина Н.М. Распространенность, факторы риска и клиническое течение синдрома вегетативной дисфункции. Сиб мед журн 2011;102(3):23-27.
5. Белокрылова М.Ф., Гарганеева Н.П. Клинические и социально-психологические предпосылки и детерминанты «функциональных» кардиоваску-лярных расстройств. Псих расстр общ мед 2016; 1-2:36-44.
6. Гарганеева Н.П., Белокрылова М.Ф. Клинические и социально-психологические предпосылки и детерминанты формирования «функциональных» кардиоваскулярных расстройств. Псих расстр общ мед 2016;01-02:36-43.
7. Гарганеева Н.П., Белокрылова М.Ф. Основные сим-птомокомплексы и условия формирования невротических и аффективных расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сиб. мед. журн. 2009;4:11-17.
8. Есина Е. Ю. Факторы риска в этиопатогенезе сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста. Дис. ... д-ра мед. наук 2016.
9. Кузнецова Е.А. Особенности когнитивной и эмоционально-волевой сферы у подростков с сомато-формной вегетативной дисфункцией. Дис. . д-ра псих. наук 2017;180.
10. Онлайн журнал по психиатрии. 25/03/15). https:// odepressii.ru/narusheniya/somatoformnaya-disfunktsiya.
ЮРАК РИТМИ БУЗИЛИШЛАРИ БУЛГАН БОЛАЛАРДА ВА УСМИРЛАРДА СОМАТОФОРМ ВЕГЕТАТИВ ДИСФУНКЦИЯНИНГ ДИАГНОСТИКАСИДА ЭКГ МОНИТОРИНГИ ВА ЦОНДАГИ НАТРИЙУРЕТИК ПЕПТИД МИКДОРИНИ АНИЦЛАШ
З.О. БАБАДЖАНОВА, Д.М. АЛИЕВА, Д.В. САЙФУЛЛАЕВА, Н.А. АБИДОВА, М.А. АКБАРОВА
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, Тошкент педиатрия тиббиёт институти
Юрак ритми бузилишлари (ЮРБ) булган болаларда ва усмирларда соматоформ вегетатив дисфункция (СВД)нинг дифференциал диагностикасида ЭКГ мониторинги ва кондаги натрийуретик пептид (BNP) микдорини аниклашнинг максадга мувофиклиги бахоланган. СВДга шубха килинаётган ЮРБ булган 5 дан 18 гача ёшдаги 65 нафар бола текширилган. Соглом болаларда ва ваготоник вегетатив тонусли болаларда кондаги BNP микдори меъёр курсаткичларда булиши аникланган. Вегетатив дисфункциянинг кризли ке-чиши (симпатоадренал кризлар) да кондаги BNP микдори ошиши кузатилган. Хуружлараро даврда эса BNP микдори меъёрий курсаткичларга кайтган. «Симптомсиз» аритмияларда юкори даражадаги коринчалар экстрасистолиялари ва BNP концентрацияси ошиши аникланган. Юрак ритми бузилишлари булган болаларда аник диагноз куйиш, дизритмия турини, даволаш тактикасини ва прогнозни аниклаш максадида BNP микдорини улчаш ва ЭКГнинг суткали мониторингини утказиш зарурлиги кайд килинган. Калит сузлар: натрийуретик пептид, ЭКГнинг суткали мониторинги, болалар, усмирлар, соматоформ вегетатив дисфункция.
Сведения об авторах:
БабаджановаЗ.О. - к.м.н., заведующая отделением 3-й педиатрии РНЦЭМП.
Алиева Д.М. - к.м.н., ассисент кафедры педиатрии ТашИУВ.
СайфуллаеваДилдора Валиевна- м.н.с. отдела экстренной педиатрии РНЦЭМП.
Тел.: +99893-1846300. E-mail: [email protected].
Абидова Н.А. - ассисент кафедры ТашПМИ.
Акбарова М.А. - студент 4 курса ТашПМИ.
