CC BY
23СУЩЕСТВУЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОРАФИИ
EXISTING OPPORTUNITIES AND PROSPECTS OF LAPAROSCOPIC GERNIORAPHY
Мяконький P.B.
Каплунов K.O.
кандидат медицинских наук
Myakonky R.V. Kaplunov K.O.
Candidate of Medical Sciences
Волгоградский государственный медицинский университет Волгоградская областная клиническая больница № 3
Volgograd State Medical University Volgograd regional clinical hospital № 3
E-mail: kkaplunovtmss@yandex.ru
Резюме
За последнюю четверть века количество операций по поводу пупочной грыжи увеличилось с 5 до 14%. В статье в качестве самостоятельного и дополнительного метода герниопластики рассматривается авторская методика лапароскопической герниорафии, приводятся ее возможности как способа повышения косметического эффекта при малоинвазивном оперативном лечении пупочной грыжи (метод применим и при троакарной грыже). Описывается клинический пример, в котором предлагаемая герниорафия была использована в сочетании с сетчатым имплантатом при IРОМ-пластике у пациентки с наличием комбинированной (пупочной и троакарной) грыжи.
Лапароскопическая герниорафия является относительно легко воспроизводимой методикой, что актуально для начинающих хирургов, она экономически привлекательна и достаточно эффективна с точки зрения «fast track» хирургии и стационар-сохраняющих технологий, позволяющих в кратчайшие сроки восстановить трудоспособность оперированного пациента.
Ключевые слова: лапароскопическая герниорафия, пупочная грыжа, герниопластика, «fast track» хирургия
Summary
Over the past quarter century, the number of operations for an umbilical hernia among gracenotea increased from 5 to 14%. The article considers the author's method of a laparoscopic hernioraphy as an independent method of a hernioplasty and presents its possibilities as a way to improve the cosmetic effect in a minimally invasive surgical treatment of an umbilical hernia. The clinical examp le is described in which the proposed hernioraphy was used in a combination with a mesh implant in IPOM-plasty in the patient with the presence of a combined (umbilical and trocar) hernia.
A laparoscopic hernioraphy is a relatively easily reproducible technique, economically attractive and quite effective in terms of "fast track" surgery and hospital-preserving technologies that allow to restore the ability to work of the operated patient in the shortest possible time.
Key words: laparoscopic herniorrhaphy, umbilical hernia, hernia repair, fast track surgery
Библиографическая ссылка на статью References to the article
Мяконький P.В., Каплунов K.O. Существующие возможности и Myakonkiy R.V., Kaplunov К.О. Existing opportunities
перспективы лапароскопической герниорафии // Innova. - 2019. - № 4 and prospects of laparoscopic herniorrhaphy // Innova. -
(17). -C. 16-24. 2019. - №. 4(17).-P.16-24.
DOI: 10.21626/innova/2019.4/03
Введение
Грыжи передней стенки живота - самая распространенная патология в плановой хирургии, единственным радикальным методом лечения которой является герниопластика, сочетающаяся с грыжесечением или без такового. В основе патогенеза грыжи лежат
дистрофические процессы, связанные с наследственной предрасположенностью,
провоцирующими факторами являются эндокринные нарушения, ожирение, запоры,
Пупочная грыжа (далее - ПГ) определяется как дефект передней брюшной стенки по средней линии живота с выпячиванием органов брюшной
полости через пупочное кольцо или переднюю брюшную стенку в области пупка до 3,0 см выше или ниже пупка [20, 27]. Отметим, что мы придерживаемся мнения о том, что более методически правильно грыжевые выпячивания, не связанные с пупочным кольцом, определять как параумбиликальные: над- и подпупочные грыжи.
ПГ, по данным разных авторов, страдают 215% взрослого населения, кроме того, они составляют 2-5% всех наружных грыж живота. В тендерном аспекте ПГ у мужчин составляют 3-5%, что в 3 раза меньше, чем у женщин [22-25, 28]. Чаще ПГ встречается у женщин после 30 лет, и в значительной степени это связано с беременностью и родами, в результате которых происходит ослабление пупочного кольца [2, 18, 20]. Это обстоятельство диктует поиск максимально косметически выгодных вмешательств, что предписано требованием современной социальной «beauty-сферы» [3, 8, 9].
На I Съезде российских хирургов (Москва, 1900) один из основоположников отечественной герниологии A.A. Бобров утверждал: «Бывают грыжи, излечимые любым оперативным способом, и, наоборот, встречаются грыжи, рецидивирующие независимо от способа операции» [7, 21]. Учитывая личный опыт, данные отечественной и зарубежной литературы, нельзя не отметить, что выдвинутый более века назад тезис не отвергнут полностью и
На сегодняшний день пластика местными тканями при ПГ считается возможной при размерах грыжевых ворот менее 2,0 см. До недавнего времени наиболее распространенными способами герниопластики пупочных (hernia umbilicalia) и параумбиликальных (hernia paraumbilicalia) грыж у взрослых и детей являлись традиционные методики открытых вмешательств по Э. Лексеру (Е. Lexer), Шпиц, K.M. Сапежко, Мейо (Mayo), P.P. Вредену и др., после которых частота рецидивов достигала 12% [6]. Известно, что при герниопластике местными тканями, по данным отдельных авторов, частота рецидивов может достигать до 54,5% [28]. Существует также некоторая корреляция частоты рецидивов грыже опытом оперирующего хирурга [5, 14].
В связи с разработкой и внедрением в клиническую практику ненатяжных методов герниопластики с использованием сетчатых эндопротезов - сетчатых имплантатов (далее -СИ) ситуация с рецидивами грыж кардинально изменилась. Герниопластика с использованием СИ предполагает следующие варианты размещения сетки: on-lay, in-lay и sub-lay. Рецидивы после герниопластики небольших ПГ составляют - 15-20%, а при больших - до 30%. Летальность после плановых операций не
превышает 1%, а после ургентных (по поводу ущемления) 6% [20]. Общепризнанный факт: при применении СИ частота рецидивов статистически значимо меньше, чем при применении исключительно аутопластических методик [26]. Однако пока нет убедительных доказательств преимущества использования СИ по сравнению с пластикой местными тканями при небольших ПГ (диаметром грыжевых ворот до
Стоит отметить, что подавляющее большинство клиник при ПГ отказалось от методик фиксации СИ on-lay и in-lay, зачастую применяются два варианта размещения сетки -sub-lay и IPOM. В настоящее время возможно выполнение операций по устранению грыж как с использованием СИ, так и местных тканей, а также с их сочетанием.
В современных условиях, когда технический прогресс в части материального оснащения органов здравоохранения и широкого внедрения малоинвазивных технологий достиг невиданных ранее масштабов, безопасное оперирование пациентов ложится в основу качества оказания медицинской помощи [5, 9, 10, 14].
Ключевыми требованиями к любому оперативному вмешательству являются его надежность, легкая воспроизводимость, возможность тиражирования и низкая стоимость [3]. В настоящее время весьма востребованы эффективные методики оперативного лечения, которые могут быть выполнены даже начинающими хирургами [4, 14].
Впервые SAEL методика (от англ. subcutaneous assisted endoscopically ligation -подкожное эндоскопически ассистированное лигирование) была предложена D. Ozdegiz. Предлагаемый нами способ SAEL-герниорафии при ПГ разработан и внедрен в клиническую практику на базе хирургического отделения ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 3» (далее - «ВОКБ № 3») в 2016 г. [8, 11-19].
Методика может использоваться как самостоятельный метод при ПГ малых размеров (грыжевые ворота в диаметре 1,0-2,0 см), так и как элемент оперативной техники при больших грыжевых воротах (более 3,0 см в диаметре), улучшающий результат операции, например, при IPOM-пластике, снижая риск развития рецидива грыжи и значительно повышая косметический эффект вмешательства [13-17, 22]. Ближайшие послеоперационные результаты указанной методики представляются весьма
обнадеживающими (срок безрецидивного наблюдения составляет от 1 до 3 лет) и перспективными для использования, в том числе в детской хирургии, где запрещено использование СИ [21].
Несмотря на то, что использование СИ снижает риск рецидива, необходимо помнить
слова одного из ведущих герниологов современности Д. Вантца (С.Е. \Л/аг^): «Лучше иметь рецидив, чем инфицированную сетку». Следуя этому тезису, на наш взгляд, при
пупочной герниопластике целесообразно избегать имплантации СИ там, где это возможно.
Источники развития герниологических послеоперационных осложнений приведены в таб. 1.
Таблица 1. Этиология осложнений герниопластики
Связанные с пациентом
Качество диспансеризации и своевременное ее прохождение. Слабость тканей (наследственное и/или преобретенное нарушение образования коллагена).
Наличие сопутствующих заболеваний (гипотрофия и атрофия тканей, дегенеративные заболевания, приобретенные нарушения образования ).
Технические
Инфекционные (вследствие контаминации из мочевого пузыря, кишки): нагноение трансплантата, нагноение послеоперационной раны, лигатурный свищ. Объем вмешательства: повреждение сосудисто-нервного пучка, кишки, мочевого пузыря или других органов, приводящее к развитию гематомы,
-
ишемическому синдрому (натяжению и/или дистрофии тканей, избыточному фиброзу). Надежность фиксации: собственно слабая фиксация, недооценка состояния тканей, недостаточность фиксирующего материала.
Связанные со свойствами трансплантата Хроническое асептическое воспаление, приводящее к избыточному фиброзу. Компрессионно-ишемические, приводящие к избыточному фиброзу.
Ощущение инородного тела, снижающее качество жизни. Выраженная констрикция (стягивание, сужение) трансплантата за счет избыточного фиброза.
Для анализа и клинической интерпретации результатов, получаемых при выполнении герниологических вмешательств, определяющим является отслеживание ближайших и
отдаленных результатов применяемой методики с позиции учета осложнений, которые могут быть классифицированы соответствующим образом (таб. 2).
Таблица 2. Классификация осложнений грыж передней брюшной стенки
По анатомическому принципу
-
жировой клетчатки: расхождение кожных швов, инфицирование раны с ее нагноением, инфильтрат, жидкостное скопление (гематома, серома) и т.п.
На уровне мышечного слоя и предбрюшинного пространства: инфицирование раны с ее нагноением, инфильтрат, жидкостное скопление (гематома, серома) и т.п.
Со стороны органов брюшной полости: ранение, ущемление и т.п.
По времени возникновения
Интраоперационные
Послеоперационные
Повреждение структур (сосудов, нервов) и органов (кишки, мочевого пузыря и
N8! Троакарные повреждения по материалам разных авторов составляют от 0,1% до 0,3%.
Ранние: некроз пупочного кольца, длительно незаживающие, в том числе инфицированные раны, гематомы, серомы, острые боли, рецидив грыжи. N8! Поданным разных авторов, частота этих осложнений колеблется от 0 до 21,9%.
Поздние:хронические боли и парестезии, свищи, рецидив грыжи.
Типы жидкостных скоплений
I тип - острое жидкостное скопление, которое исчезает в течение 1 месяца и не приводит к каким-либо последствиям.
II тип - подострое жидкостное скопление, которое разрешается в течение 6 месяцев и может привести к расхождению послеоперационной раны, формированию свищей и (в самом неблагоприятном исходе) ее нагноению.
Ill тип - хроническое жидкостное скопление, существующее боле 6 месяцев - вторичная псевдокиста послеоперационного рубца, полное или неполное отторжение протеза.
Типы герниологических кровоизлияний
Экхимозы (излияние) - кровоизлияния в кожу диаметром более 3 мм пурпурной или голубовато-черной окраски с неправильными границами, «выцветающие» со временем,изменяя цвет до коричневого, желто-коричневого. Пальпаторно в их проекции кожа и подкожная клетчатка мягкоэластической консистенции, не напряжена, безболезненна.
Имбибиция (пропитывание) краев раны кровью.
Гематома
предбрюшинного
пространства.
Гематома культи отсеченного грыжевого мешка.
Внутреннее кровотечение в брюшную полость и/или забрюшинное пространство с формированием гемоперитонеума и/или забрюшинной гематомы.
Послеоперационные осложнения по Clavin-Dindo
Степень I
Степень II
III
Степень IV
Степень V
Любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических, лучевых вмешательств и физиотерапевтического лечения.
Любое
отклонение от нормального течения послеоперационного периода, требующее специальной фармакотерапии и/или трансфузии компонентов и/или
препаратов крови, и/или тотального парентерально го питания.
Необходимость
применения
хирургического,
эндоскопического
или лучевого
вмешательства.
Жизнеугрожаю-
щие осложнения,
требующие
интенсивного
лечения в
отделении
реанимации.
Смерть пациента.
Описание клинического кейса
В качестве примера из собственной клинической практики комбинированного лечения (пупочная лапароскопическая герниорафия в сочетании с 1РОМ-пластикой) вентральных (пупочной и троакарной) грыж демонстрируем результаты лечения пациентки Д. 66 лет, поступившей в хирургическое отделение ВОКБ № 3 02.02.2017 г. с полифокальными вентральными грыжами.
Из анамнеза выяснено: выпячивание пупка (грыженосительство) стала отмечать более 25 лет назад. В 1995 г. пациентка оперирована по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита в одной из больниц Волгограда, где была выполнена четырехпортовая
лапароскопическая холецистэктомия (далее -ЛХЭ), 10 мм троакар для оптики и работы первого ассистента-камермена располагался ниже пупка. Желчный пузырь извлекался из параксифоидального доступа. Троакарные раны ушивались только на коже. После операции в области пупка стало прогрессивно увеличиваться выпячивание (обусловленное наложением пневмоперитонеумома при ЛХЭ), при натуживании появился дискомфорт и боль в нем, примерно через полгода после ЛХЭ ниже пупка также стало определяться видимое грыжевое выпячивание.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Кардиосклероз Н1. Гипертоническая болезнь II ст., Артериальная гипертензия 3 ст., риск 3. Дислипидемия. ДЭП II ст., смешанного генеза. Хронический гастродуоденит, ремиссия.
Гепатостеатоз. Ожирение II ст.
В преодоперационных результатах анализов и данных инструментального обследования от
OAK: Эр. - 4,33 х1012/л, НЬ - 133 г/л, Ht -39,1%, Тр. - 209 х109/л, Лейк. - 7,0x109/л, э-8%,6-0%, п-2%, с-72%, л-16%, м-2%, СОЭ -18 мм/ч.
Коагулограмма: ПВ - 16,5 е., ПИ - 103%, MHO - 0,97, АЧТВ - 35,2с., фибриноген - 3,1 г/л, РФМК-3,5 мг/ЮОмл.
Анализ на печеночные пробы: общий билирубин - 9,5 мкмоль/л, АлАт - 34 ед/л, АсАт -24,1 ед/л, ЩФ-172 Е/л.
А-амилаза крови - 47 Е/л.
Мочевина крови - 7,85 ммоль/л.
Креатинин крови - 79 мкмоль/л.
Общий белок - 74,9 г/л.
Общий холестерин - 8,2 ммоль/л.
Глюкоза крови из вены - 6,07 ммоль/л.
Группа крови - В (III) Rh (+) положительная.
ОАМ: с/желт., прозр., кисл., уд. вес. - 1015, белок - 0, глюкоза - 0, лейк. - 2-3 в п/зр., эрит. -5-6 в п/зр., эпит. пл. - большое количество в п/зр.
Серологические маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса -
ЭКГ: Синусовый ритм, 64 уд/мин. Вертикальная ЭОС. Поворот сердца по ходу
Рентгенография ОГК: Острой патологии в
УЗИ ОБП: Увеличение правой доли печени. Диффузные изменения в печени по типу стеатоза. Диффузные изменения в поджелудочной железе. Размеры грыжевых
ворот: в области пупочного кольца - 34 мм; ниже пупка по средней линии 15 мм.
Можно предположить, что грыжевой болезни у пациентки способствовали такие факторы, как наложение карбоксиперитонеума при выполнении ЛХЭ, наличие у нее слабости тканей на фоне ожирения и/или нарушение образования коллагена, что в свою очередь привело к образованию и троакарной грыжи. Кроме того, возможно, была допущена и «тактическая ошибка»: при ЛХЭ целесообразно было выполнить симультанную операцию с «попутным» выполнением пупочной
герниопластики (лапароскопически или открытым способом). Такой подход являлся бы более экономически правильным (исключил повторную госпитализацию, затраты на операцию и временную нетрудоспособность), а также выгодным для пациентки (исключил предоперационный стресс и необходимость перенесения повторного наркоза).
Status localis перед операцией: пупок представляет собой овоидное выпячивание 6,0x4,0x6,0 см, грыжевые ворота пропускают два пальца - 3,0 см в диаметре, кожа в проекции грыжи истончена. ПГ в положении пациентки лежа на спине самостоятельно не вправляется в брюшную полость, вправление возможно при ручном пособии. Ниже пупочного кольца на 2,0 см по средней линии живота пальпаторно определяется дефект апоневроза 1,5 см в диаметре - субумбиликальная
послеопреационная троакарная грыжа. Симптом кашлевого толчка положительный в обоих
В связи с тем, что предлагаемый нами метод трехпортовой пупочной герниорафии является относительно новым методом, считаем уместным подробно описать оснащение и методику выполнения данного вмешательства.
Оснащение: стандартная лапаро-
скопическая стойка; лапароскопические инструменты: троакар диаметром 10 мм (в авторской версии с винтовой фиксацией), троакары диаметром 5 мм - 2 шт., электрокоагуляционный крючок и ножницы, зажимы жесткие - 2 шт., шовный инструмент BERCI; а также общехирургические инструменты: зажим Бильрота, иглодержатель Гегара, игла хирургическая режущая с изгибом 3/8 окружности или лыжеобразная игла, лигатуры из нерассасывающегося материала 3/0.
Операция выполняется под
эндотрахеальным наркозом (ЭТН). Положение пациента на спине. Расположение операционной бригады (в авторской версии): слева от пациента
оператор и ассистент, операционная медсестра на противоположной стороне справа. По среднеключичной линии слева в мезогастрии параллельно пупку скальпелем производится разрез кожи длинной 1,0 см. Через разрез в брюшную полость вводится троакар с винтовой фиксацией диаметром 10 мм, через который накладывается карбоксиперитонеум и в брюшную полость вводят лапароскоп с косой оптикой, после чего производится ревизия брюшной полости. Особое внимание уделяют области грыжевого дефекта, оценке степени выраженности спаечного процесса и потенциальным местам ввода дополнительных троакаров. Затем также по среднеключичной линии в левом подреберье и левой подвздошной области производятся разрезы длинной 5 мм, под визуальным контролем в брюшную полость
Используется бимануальная техника. Грыжевой мешок сохраняется интактным (если это технически возможно). По ходу вмешательства осуществляется тщательный гемостаз. Определив края грыжевых ворот, с помощью скальпеля около пупка с обеих сторон на глубину кожи производятся несколько насечек по 2-3 мм, через которые с помощью шовного инструмента ВЕРС1 выполняется прокол брюшной стенки. Нить в брюшной полости ассистент фиксирует зажимом. Инструмент ВЕРС1 удаляется и аналогичным образом прокалывается брюшная стенка в контралатеральной насечке, нить захватывается инструментом ВЕРС1 и выводится наружу. После наложения 3-4 таких швов, один из концов нити с помощью режущей иглы с изгибом 3/8 окружности и иглодержателя Гегара или лыжеобразной иглы проводится подкожно над апоневрозом с частичным его захватом в петлю, при этом игла должна выйти через насечку с противоположной стороны от пупка. После этого, открыв троакары, производится снятие карбоксиперитонеума для уменьшения внутрибрюшного давления и тем самым, натяжения тканей. Экстракорпорально формируется узел (количество узлов зависит от типа выбранной нити), который погружается под кожу через насечку, концы нити срезаются над узлом. Получаются вертикальные (относительно грыжевых ворот) П-образные швы. Края насечки поднимаются и адаптируются с помощью зажима Бильрота. Последовательно погружаются все узлы, в результате чего устраняется грыжа, при этом пупок гофрируется. Возобновляется карбоксиперитонеум, производится оценка адекватности ушивания грыжевых ворот со
стороны брюшины. Ревизия брюшной полости и удаление углекислого газа из нее. Ушивание троакарных ран. Наложение асептических
03.02.2017 г. в плановом порядке под ЭТН была выполнена лапароскопическая
герниорафия грыжевых ворот пупочной и троакарной грыж по описанной выше методике с последующей 1РОМ-пластикой. Для обеспечения большей стабильности ослабленных тканей передней брюшной стенки использован СИ с покрытием ЕШюоп РИуБютеэ, размещенный над ушитыми грыжевыми дефектами. Фиксация СИ осуществлялась «пристреливанием» в стандартных точках с использованием герниостеплера. Для адекватного ушивания грыжевых ворот и фиксации СИ потребовалось дополнительное введение манипуляторов по правому флангу (в подреберье и мезогастрии). Кожные раны в местах введения троакаров были ушиты узловыми швами. Поскольку троакары вводились через мышечный массив (на фото обозначены «X»), апоневроз брюшной стенки не ушивался. Послеоперационный период протекал гладко (если не учитывать интраоперационные осложнения в виде развития имбибиции в области ушивания троакарной грыжи и в месте введения троакара (ранение подкожной вены) в правом мезогастрии). Швы с кожных ран были сняты на 5-е сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением.
Осмотр пациентки через 2 года - рецидива грыж не выявлено, трудоспособна.
Комбинированная техника хирургического лечения полифокальных грыж позволяет не только укрепить ткани с ранее имевшимися грыжевыми дефектами, но и в известной степени предотвратить развитие большинства послеоперационных осложнений.
Узкие грыжевые ворота при ПГ, с одной стороны, облегчают пластику, а с другой -становятся причиной таких осложнений, как хроническая частичная непроходимость кишечника и ущемление внутренних органов. При больших ПГ и отвислом животе грыжевые ворота находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот нередко истончены, атрофичны и разволокнены. ПГ довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Это необходимо иметь в виду при выборе способа операции. Грыжевой мешок ПГ тонкий, прочно спаян с растянутой и истонченной кожей и краями грыжевых ворот. При длительно существующих и многократно подущемляющихся ПГ стенка мешка
представлена достаточно плотной рубцовой тканью с множественными камерами и перегородками. Грыжевым содержимым ПГчаще всего бывают сальник, петли тонкой и участки поперечно-ободочной кишки.
При ПГ среднего размера (грыжевые ворота 3,0-6,0 см) предпочтение следует отдавать лапароскопической трансабдоминальной или экстраперитонеальной установке СИ, а при ПГ малого размера (грыжевые ворота до 3,0 см) -экстракорпоральному ушиванию пупочного кольца, используя предложенную нами методику. При больших ПГ следует выполнять комбинированную герниопластику, сочетающую экстракорпоральное ушивание грыжевых ворот и
Таким образом, имеющиеся современные методики хирургического лечения грыж живота можно проводить на высоком техническом уровне, а развитие осложнений и рецидивов минимизировать. Диспансеризация и направление пациентов к хирургам в самом начале образования грыжи живота (грыженосительства), а стало быть, своевременная герниопластика позволяют быстро избавить грыженосителя от болезни и ее возможных осложнений.
Собственный опыт 47-ми наблюдений применения предлагаемой методики
лапароскопической пупочной герниорафии (далее - ЛПГР) побуждает к позитивной оценке ее перспективности. На наш взгляд, необходимо способствовать широкому внедрению ЛПГР в повседневную хирургическую практику как специализированных герниологических центров, так и общехирургических стационаров. В связи с простотой выполнения ЛПГР оправдана при случаях симультанных оперативных
вмешательств при ПГ не только в абдоминальной хирургии, но и в гинекологии и урологии, когда ЛПГР может быть выполнена «попутно». Такой подход позволит добиться полного выздоровления пациента с минимальными трудностями и безрецидивного длительного здравствования.
Литература
1. Атлас осложнений хирургии грыж передней брюшной стенки / А.И. Черепанин [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 208 с. : ил.
2. Бессарабов В.И. Редкие и казуистические случаи в хирургии. Врачебные ошибки: монография. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2018. - 364 е.: ил.
3. Быков A.B., Мяконький Р.В. Освоение
лапароскопическом хирургии в аспектах доказательной медицины // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. № 1, 2017. С. 347-348.
4. Быков A.B., Мяконький Р.В. Оценка частоты рецидива паховых грыж в зависимости от опыта оперирующего хирурга // Медицинский вестник юга России. 2017. №2. С. 124-125.
5. Быков A.B., Мяконький Р.В. Подготовка хирургов как ключевой фактор безопасности пациентов // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. № 1, 2017. С 613-615.
6. Егиев В.Н., Воскресенский П.К. Грыжи. Москва: Издательский Дом «Медпрактика-М», 2015, 480 с.
7. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Сватков-ский М.В. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных грыж// Хирургия. 2000. №6. С. 18-22.
8. Кайынбаев Г.У., Федоров A.B., Рассу-лов Н.Ф. Герниорафия по методу Р.В. Мяконького, как вариант герниопластики пупочной грыжи // Медицинский вестник юга России. 2017. №2. С. 105-106.
Частные вопросы Saarbrucken: LAP
Вариант повышения IPOM-пластики при
9. Каплунов К.О. социологии медицины. LAMBERT. 2017.153 с.
10. Мяконький Р.В. косметического эффекта пупочной грыже больших размеров // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. № 2.
2017. С. 5-6.
11. Мяконький Р.В. Лапароскопическая герниорафия - точки приложения при пупочной грыже // Приложение к Вестнику ДГМА № 2 (27),
2018. С. 86-87.
12. Мяконький Р.В. Новый способ лапароскопической герниопластики при пупочной грыже // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. № 1. 2017. С. 517-518.
13. Мяконький Р.В. Новый способ лапароскопической герниопластики при пупочной грыже как стационарсберегающая технология // Медицинский вестник юга России. 2017. № 2. С. 88-89.
14. Мяконький Р.В. Профессиональное становление начинающего хирурга. Проблемы и решения. Saarbrucken: LAP LAMBERT. 2019. 207 с.
15. Мяконький Р.В. Способ повышения косметического эффекта IPOM-пластики при пупочной грыже больших размеров. Материалы 75-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолгГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической
медицины». 19-22.04.2017г. Волгоград. 2017. С. 162-163.
16. Мяконький Р.В. Эндоскопическая герниорафия при малых пупочных грыжах как альтернатива IPOM-пластики // Материалы научно-практической конференции Современные технологии лечения грыж передней брюшной стенки. Санкт-Петербург. 2017. С. 43-45.
17. Мяконький Р.В. Эффективность обучения лапароскопической хирургии с позиции доказательной медицины. Материалы XII Международной (XXI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. Москва. 2017. С. 254-255.
18. Мяконький Р.В., Иванченко C.B., Андриянов А.Ю. Милованов А.Б. Лапароскопическая герниорафия как способ санации грыженосителей с пупочными грыжами малых размеров // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. № 3. 2017. С. 42-44.
19. Мяконький Р.В., Морозова A.B. Способ
профилактики рецидива и повышение
-
пластике по поводу пупочной грыжи // Тезисы
Первого съезда хирургов Дальневосточного
-
-
летию Военно-морского клинического госпиталя Тихоокеанского флота. 2017. С. 77-78.
20. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки. Том II (вентральные и послеоперационные вентральные грыжи) / С.И. Петрушко, Ю.С. Винник, C.B. Миллер, Ю.А. Назарьянц, A.A. Чайкин, Е.И. Мичуров. -Красноярск, 2018. - 268 с.
21. Полянцев A.A. Краткая летопись мировой и отечественной хирургии: учеб. пособие / A.A. Полянцев, Р.В. Мяконький. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2013.-288 с.
22. Правовые и организационные основы безопасной хирургии. А.М. Кирсанов [и др.] монография. - Владикавказ, 2016. - 237 с.
23. Протасов A.B., Богданов Д.Ю., Магомедов Р.Х. Практические аспекты современной герниопластики //Русаки. 2011. С. 7-10.
24. Рутенбург Г.М., Кореневский A.C., Богданов Д.Ю., Кумуков М.Б. Лапароскопическая аллоэхопластика без фиксации // эндоскопическая хирургия. 2011. № 5. С. 20-23.
25. Федоров A.B., Кайынбаев Г.У., Рассу-лов Н.Ф. Видеоассистированная пупочная герниорафия в детской хирургии // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. № 2. 2017. С. 179-180.
26. Christofferson M.W., Helgstrand F.,
Rosenberg J. Lower Reoperation Rate for Recurrence after Mech versus Sutured Elective Repair in Small Umbilical and Epigastric Hernias. A National Register Study // World Journal of Surgery. 2013. Vol. 37 (13). Pp. 2548-2552. Doi: 10.1007/s00268-013-2160-0/
27. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in patients // Hernia. 2009. Vol. 13, N 4. P.343 - 403.
28. Muysons F.E., Miserez M., Berrevoet F. et al. Classification of primary and abdominal wall hernias // Hernia. 2009. Vol. 13. Pp. 407-414. Doi: 10.1007/s10029-009-0518-x
