CC BY
70
УДК 617.55-007.43
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ДОСТУПЫ В ГЕРНИОПЛАСТИКЕ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ © Алибегов Р.А.1, 2, Мелконян С.С.2
'Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 2ОГБУЗ «Клиническая больница №1», Россия, 214006, Смоленск, ул. Фрунзе, 40
Резюме: целью исследования явилось сравнение результатов герниопластики больных с неосложненными пупочными грыжами разных размеров, оперированных из открытого чреспупочного и лапароскопического доступов. В статье представлены результаты хирургического лечения 55 больных. 1-ю группу составили больные, оперированные из открытого чреспупочного доступа (п=30). 2-ю группу составили пациенты, оперированные из лапароскопического доступа (п=25). Проведена сравнительная оценка двух групп по показателям послеоперационного болевого синдрома, местных инфекционных осложнений, длительности госпитализации и рецидивов. Срок наблюдения составил от 6 мес. до 5 лет. Длительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 43 мин., во 2-й - 67 мин. Выраженность послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в группе чреспупочного доступа на первые сутки составила 5 баллов, а на вторые всего 2 балла. Пациенты, оперированные из лапароскопического доступа, на первые сутки испытывали болевой синдром 4 балла по ВАШ, на вторые сутки выраженность болевого синдрома оценена в 2 балла. Местные инфекционные осложнения в виде серомы выявлены лишь в группе чреспупочного доступа (3,3%). Длительность госпитализации пациентов составила 6 и 5 койко-дней в 1-й и во 2-й группах соответственно. Рецидив выявлен лишь у одной пациентки (3,3%), оперированной чреспупочным доступом. Сделан вывод о том, что чреспупочный доступ при лечении неосложненных пупочных грыж малых и средних размеров представляет собой альтернативу лапароскопическому доступу. Установлено, что при лечении неосложненных пупочных грыж больших размеров предпочтителен лапароскопический доступ.
Ключевые слова: неосложненные пупочные грыжи, чреспупочный доступ, лапароскопический доступ
MINIINVASIVE APPROACHES IN HERNIOPLASTICA OF UNCOMPLICATED UMBILICAL HERNIAS Alibegov R.A.1, 2, Melkonyan S.S.2
1Smolensk State Medical University, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28 2Smolensk City Clinical Hospital N1, Smolensk, Frunze St., 40
Summary: the aim of this study was to compare the results of hemioplasty in patients with uncomplicated umbilical hernias of different sizes, operated from the open and laparoscopic approaches. The article presents the results of the surgical treatment of 55 patients. The 1st group consisted of patients operated through the open transumbilical (n=30) approach. The 2nd group consisted of patients operated on laparoscopically (n=25). Comparative assessment of the two groups according to the postoperative pain syndrome, local infectious complications, length of hospitalization and recurrence was performed. The observation period ranged from 6 months to 5 years. The duration of surgical intervention in the 1st group was 43 min. while in the 2nd - 67 min. The severity of postoperative pain syndrome by the visual analogue scale (VAS) in the group with transumbilical access on the first day was 5 points, and the second - only 2 points. The patients operated on with a laparoscopic access, on the first day experienced the pain syndrome at a score of 4 according to VAS, on the second day the pain intensity was 2 points. Local infectious complications such as seromas were identified only in the transumbilical access group (3.3%). The duration of hospital stay of the patients was 6 and 5 days in the 1st and 2nd groups respectively. Relapse was detected only in one patient (3,3%) operated on through a transumbilical access. It was concluded that the transumbilical access in the treatment of uncomplicated umbilical hernias of small and medium sizes is an alternative laparoscopic access. It was established that in the treatment of large uncomplicated umbilical hernias the laparoscopic access is preferable.
Key words: uncomplicated umbilical hernia, transumbilical access, laparoscopic access
Введение
При аутопластике малых пупочных грыж рецидивы наблюдаются в 10-20% случаев, а при больших - в 30-40% [1, 18, 19, 21]. В большинстве исследований рекомендуется герниопластика при помощи сетки, поскольку герниорафия сопровождается неоправданно высокой частотой рецидивов [2-4, 6, 9, 11, 15, 18].
Проблема оптимизации оперативных доступов существует столько, сколько существует хирургия. В эпоху современной медицины, когда желание пациентов, возможности и изящество в работе хирургов, наконец, стали сливаться воедино, появилась благодатная почва для косметической хирургии. Косметология затронула и герниологию. Появление видеолапароскопии позволило нивелировать раневые осложнения, несколько уменьшить число рецидивов и сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре [7, 8, 12, 14, 20]. Но лапароскопический метод имеет определенные ограничения. Так, требуется дорогостоящее оборудование, специальная квалификация хирургов, необходимо общее обезболивание.
Целью исследования явилась сравнительная оценка результатов герниопластики больных с неосложненными пупочными грыжами разных размеров, оперированных из открытого чреспупочного и лапароскопического доступов.
Методика
В исследование вошли 55 больных с неосложненной пупочной грыжей разных размеров, находившихся на лечении в хирургическом отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска с 2010 по 2016 гг. Все пациенты поступали в хирургическое отделение на оперативное лечение в плановом порядке. Возрастной интервал составил от 29 до 74 лет. Из исследования исключены пациенты, перенесшие натяжную герниопластику. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
Признак Число больных
Абс. %
Пол:
мужской 19 34,5
женский 36 65,5
Длительность
грыженосительства:
до 1 года 15 27,2
1-3 года 25 45,5
4-6 лет 6 11,0
7-10 лет 4 7,2
>10 лет 5 9,1
Размеры грыжевых вор
по классификации Europea]
Hernia Society, EHS:
малые <2 см 10 18,2
средние >2-4 см 28 50,8
больше >4 см 17 31,0
Большинство поступивших больных (65,5%) женского пола, что характерно для этиопатогенеза пупочных грыж. Большая часть пациентов имели грыженосительство от 1 до 3 лет. Более 10 лет грыженосительства выявлено у 5 человек, причем у одного больного 39 лет диагностирована врожденная пупочная грыжа. По размерам грыжевых ворот 50,8% грыж классифицированы как средние. Малые грыжи составили 18,2%, большие - 31%. Использована классификация первичных вентральных грыж Европейского общества герниологии 2009 г. [13].
Основными жалобами, которые больные предъявляли при поступлении, были наличие округлого выпячивания в области пупка и периодические боли в нем, усиливающиеся при натуживании и физической нагрузке.
Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование, позволяющее оценить величину грыжевого дефекта, а также соматический статус пациента. Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза и физикальный осмотр, а также пальпацию живота для определения размеров грыжевого дефекта. Лабораторное обследование проводилось по общепринятым методикам, включающим в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму. Предоперационно всем больным выполнено ЭКГ, ККФ, ФЭГДС. Ультразвуковое исследование послеоперационной раны выполнялось при подозрении на жидкостные скопления. Сопутствующая патология, формирующая преморбидный фон и определяющая риск развития послеоперационных осложнений, выявлена у 44 больных (80%) и отражена в табл. 2.
Таблица 2. Сопутствующая патология
Признак Количество
Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная, гипертония, аритмия, стенокардия) 46
Ожирение 24
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит 7
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит 3
Хронический вирусный гепатит 1
Сахарный диабет 3
Гинекологические заболевания (миома матки, опущение влагалища) 4
ХОБЛ. Бронхиальная астма 3
Варикозная болезнь вен нижних конечностей 2
Мочекаменная болезнь 3
Все операции выполнялись только с применением сетчатых эндопротезов. 1-ю группу составили больные, оперированные из открытого чреспупочного по оригинальной методике, разработанной в ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска (п=30). Преобладали больные с малыми (26%) и средними (74%) пупочными грыжами. Пациенты с ожирением 2-3 степени и с сахарным диабетом с пупочными грыжам >2-4 см (средние) в данную группу не включались ввиду большого риска инфицирования послеоперационной раны. Для этих больных предпочитали лапароскопическую герниопластику.
Техника выполнения операции. При малых пупочных грыжах возможна местная анестезия, при средних - перидуральная. Выполняли вертикальный разрез до 3 см с сохранением пупка. Чреспупочный доступ отличается хорошим косметическим эффектом, щадящим отношением к тканям, поскольку не травмируются мышцы, сосуды и нервы околопупочной области (рис. 1).
Рис. 1. Вертикальный чреспупочный доступ. Выделен грыжевой мешок
48
Пластику грыжевых ворот выполняли сетчатым эндопротезом в позициях IPOM или sublay с перекрытием краев дефекта не менее чем на 3 см. Необходимо отметить, что на первых этапах исследования при выполнении интраперитонеальной пластики нами применялся эндопротез отечественного производства Реперен (Нижний Новгород), который обладает антиадгезивным свойством. При использовании полипропиленового эндопротеза Эсфил (Санкт-Петербург) обязательным условием выполнения IPOM являлась выраженность большого сальника с целью предупреждения нежелательного контакта сетки с кишечником. Фиксацию эндопротеза к мышечно-апоневротическому слою брюшной стенки осуществляли в 4-х точках узловыми швами пролен 2/0. Поверх ушивали апоневроз.
2-ю группу составили больные, оперированные из лапароскопического доступа (п=25). В данной группе 62% больных имели большие пупочные грыжи (> 4 см). При выявлении сахарного диабета и ожирения 2-3 степени у пациентов со средними пупочными грыжами (>2-4 см) также выполнялась лапароскопическая герниопластика (38%).
Все операции выполнялись по единой методике. Под эндотрахеальным наркозом в левой боковой области живота с помощью иглы Вереша устанавливали троакар размером 10 мм, куда вводился лапароскоп. После оценки размеров грыжевого дефекта и его содержимого под контролем лапароскопа устанавливали 5 мм троакары, по одному в левом подреберье и левой подвздошной области. При необходимости выполнялось вправление содержимого грыжи в брюшную полость, рассечение спаек. Адгезиолизис выполнялся тупым и острым путем, с использованием коагуляции. Грыжевой мешок в большинстве случаев сохранялся.
Лапароскопическая герниопластика преимущественно выполнялась по методике IPOM-плюс -ушивание грыжевых ворот с применением трансабдоминальных или интракорпоральных швов, а затем интраперитонеальная имплантация эндопротеза. Обязательно сочетали шовную фиксацию сетчатого эндопротеза с применением герниотакера. Перекрытие краев дефекта сетчатым эндопротезом составляло не менее 3 см. В ряде случаев выполнена классическая технология IPOM, т.н. «бриджинг». В 2-х случаях выполнена лапароскопическая предбрюшинная пластика.
Антибиотикопрофилактика ни в одной из групп не проводилась. Тактика ведения послеоперационного периода была активной. Больным уже на 1-е сут. разрешали активные движения, лечебную физкультуру. Обезболивание проводилось растворами трамадола и кеторола. По показаниям выполняли УЗИ брюшной полости и области послеоперационных ран. В послеоперационном периоде рекомендовали ношение бандажа до 1 мес. и ограничение физических нагрузок до 2 мес. Срок наблюдения составил от 6 мес. до 5 лет. Пациенты осматривались в стационаре, либо проводился телефонный опрос.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительные результаты лечения в группах представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты лечения неосложненных пупочных грыж посредством малоинвазивных
доступов
Критерии сравнения 1-я группа (чреспупочный доступ) 2-я группа (лапароскопический доступ)
Длительность операции, мин. 43 67
Выраженность послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), баллы: 1-е сутки 3-и сутки 5 2 4 2
Местные осложнения, абс. (%) 1 (3,3) 0
Длительность госпитализации, койко-день 6 5
Рецидив, абс. (%) 1 (3,3) 0
1-я группа. Длительность операции в среднем составила 43 мин. Средний срок госпитализации составил 6 койко-дней, однако, необходимо отметить, что пациенты уже на 2-й день не нуждались в анальгетиках и могли быть выписаны. Выраженность послеоперационного болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 1-е сут. составила 5 баллов, на 3-и сут. - 2 балла. Осложнения местного характера наблюдались у одного пациента (3%). У мужчины 61 года на 2-е сутки после операции выявлена серома послеоперационной раны, которая была пунктирована под УЗ-контролем. Рецидив был выявлен у 1 пациента (3,3%) через 1,5 года после чреспупочной герниопластики.
2-я группа. Длительность операции в среднем составила 67 мин. Длительность пребывания в стационаре составила 5 койко-дней. Послеоперационный болевой синдром на 1-е сут. по визуальной аналоговой шкале больные оценили в 4 балла, на 3-и сут. - 2 балла. Осложнений не наблюдалось. Случаев конверсии доступа также не было. Рецидивов на срок наблюдения 5 лет не выявлено.
Миниинвазивная хирургия сопровождается уменьшением болевого синдрома, частоты развития осложнений и сроков госпитализации. Кроме того, важен психологический комфорт пациента, связанный с минимальными рубцами в области доступа, в отличие от рубцов, остающихся при традиционных разрезах [16, 22].
Большое значение имеет определение показаний для лапароскопической пластики вентральных грыж. По данным литературы, одним из наиболее важных факторов при определении показаний к выполнению данной операции является индекс массы тела, поскольку риск раневых осложнений и рецидивов у больных с ожирением (ИМТ > 30 кг/м) при выполнении открытой аллопластики грыжи особенно велик [5, 10, 17, 21].
Доводом в пользу лапароскопической операции является необходимость выполнения симультанного вмешательства, особенно в том случае, когда грыжа и зона сочетанной операции находятся в разных этажах брюшной полости. Противопоказания для данного метода до настоящего времени четко не определены. Лапароскопическая герниопластика технически сложная и дорогостоящая операция. Однако послеоперационный период у больных, перенесших лапароскопическую операцию, сопровождается незначительной болевой симптоматикой, а ранняя активизация больных позволяет избежать многих сердечно-легочных осложнений, что сокращает время пребывания в стационаре.
Выводы
1. Применение сетчатых эндопротезов в лечении пупочных грыж любых размеров обеспечивает низкую частоту рецидивов в сравнении натяжной герниопластикой.
2. Чреспупочный доступ при лечении неосложненных пупочных грыж малых и средних размеров представляет собой альтернативу лапароскопическому доступу, так как не требует общей анестезии, является менее травматичным, косметически щадящим, обеспечивает хорошие результаты в ближайшем и отдаленном периодах.
3. В лечении больных с неосложненными пупочными грыжами больших размеров, а также с высоким риском местных инфекционных осложнений предпочтительна лапароскопическая пластика.
Литература
1. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. - М.: Медпрактика-М, 2002. - 148 с.
2. Ждановский В.В. Протезирующая герниопластика пупочных грыж: амбулаторный опыт// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т.3. - №3. - С. 22-27.
3. Ильин В.А. Применение ненатяжных методов лечения грыж передней брюшной стенки в условиях стационара краткосрочного пребывания // Герниология. - 2007. - №3. - С. 18-20.
4. Харитонов С.В., Балаева В.В., Харитонов С.С. Применение VentralexTM ST Hernia Patch в лечении больных с троакарными и пупочными грыжами // Актуальные вопросы герниологии: Материалы XI конференции по герниологии. - Москва. - 2014. - С. 22-24.
5. Asolati M., Huerta S., Sarosi G. Predictors of recurrence in veteran patients with umbilical hernia: single center experience // American Journal of Surgery. - 2006. - V.192, N5. - P. 627-30.
6. Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Annals Surgery. - 2004. - V.240, N4. - P. 578-583.
7. Carbajo M.A., Martin del Olmo J.C., Blanco J.I., Laparoscopic approach to incisional hernia. Lessons learned from 270 patients over 8 years // Surgical Endoscopy. - 2003. - V. 17. - P. 118-122.
8. Colon M.J., Kitamura R., Telem D.A. Laparoscopic umbilical hernia repair is the preferred approach in obese patients. // American Journal of Surgery. - 2013. - V.205, N2. - P. 231-236.
9. Eryilmaz R., Sahin M., Tekelioglu M.H. Which repair in umbilical hernia of adults: primary or mesh? // International Surgery. - 2006. - V.91, N5. - P. 258-261.
10. Halm J.A., Heisterkamp J., Veen H.F., Weidema W.F. Long-term follow-up after umbilical hernia repair: are there risk factors for recurrence after simple and mesh repair // Hernia. - 2005. - V.9, N4. - P. 334-337.
11. Klosterhalfen B., Junge K., Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair // Expert Review of Medical Devices. - 2005. - V.2, N1. - P. 103-117.
12. Lau H., Patil N.G. Umbilical hernia in adults // Surgical Endoscopy. - 2003. - V.17, N12. - P. 2016-20.
13. Muysoms F.E., Miserez M., Berrevoe F. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias // Hernia. - 2009. - V.13, N1. - P. 407-414.
14. Pierce R.A., Spitler J.A., Frisella M.M. Pooled data analysis of laparoscopic vs. open ventral hernia repair: 14 years of patient data accrual // Surgical Endoscopy. - 2007. - V. 21. - P. 378-386.
15. Polat C., Dervisoglu A., Senyurek G. Umbilical hernia repair with the prolene hernia system // American Journal of Surgery. - 2005. - V.190, N1. - P. 61-64.
16. Privett B.J., Ghusn M. Proposed technique for open repair of a small umbilical hernia and rectus divarication with self-gripping mesh // Hernia. - 2016. - N1. - P. 1-4.
17. Raftopoulos I., Courcoulas A.P. Outcome of laparoscopic ventral hernia repair in morbidly obese patients with a body mass index exceeding 35 kg/m2 // Surgical Endoscopy. - 2007. - V.21. - P. 2293-2297.
18. Sanjay P., Reid T.D., Davies E.L, Arumugam P.J. Retrospective comparison of mesh and sutured repair for adult umbilical hernias // Hernia. - 2005. - V.9, N3. - P. 248-51.
19. Schumacher O.P., Peiper C., Lorken M., Schumpelick V. Long-term results after Spitzy's umbilical hernia repair. Chirurg. - 2003. - V.74, N1. - P. 50-54.
20. Tsereteli Z., Pryor B.A., Heniford B.T., Park A. Laparoscopic ventral hernia repair (LVHR) in morbidly obese patients // Hernia. - 2008. - V. 12. - P. 233-238.
21. Venclauskas L., Silanskaite J., Kiudelis M. Umbilical hernia: factors indicative of recurrence // Medicina (Kaunas). - 2008. - V.44, N11. - P. 855-859.
22. Zachariah S.K., Najeeb M.K., Mahesh B. Minimal incision scar-less open umbilical hernia repair in adults -technical aspects and short-term results // Frontiers in Surgery. Visceral Surgery. - 2014. - V. 1, N32. - P. 1-4.
Информация об авторах
Алибегов Расул Абакарович - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий хирургическим отделением ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. E-mail: alibegov-rasul@mail.ru
Мелконян Сергей Сосович - врач-хирург хирургического отделения ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. E-mail: sergeymelkonyan9@gmail.com
