CC BY
588
18. Volberg R.A. Prevalence studies of problem gambling in the United States // J. Gambling Studies. - 1996. - № 12. Р. 111-128.
COMPULSIVE GAMBLING; CRIMINOLOGICAL, VICTIMOLOGICAL AND SUICIDOLOGICAL ACPECTS
V.A. Soldatkin, D.CH. Mawani, A. Dyachenko
Rostov State Medical University, Rostov-on-Don Medical Center "Phoenix", Rostov-on-Don, Russia
In order to study the clinic picture of pathological gambling (PG) in its criminological, victimological and
suicidological acpects, there have been examined 150 patients, suffering from this disorder (135 men and 15 women). It has been ascertained that PG characterizes as highly criminogenic, in this connection increases the risk committing crimes against both - oneself and against personality, and it also characterizes as significant victimogenic. These criminogenic, victimogenic and suicidogenic characteristics in PG are due to productive (dependence syndrome) and negative (personality) changes, occurring and increasing during the disorder development process.
Key words: dependence, pathological gambling, nonchemical dependence, criminological, victimological and suicidological acpects.
УДК 616.89-008.441-055.2
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН (обзор литературы)
В.В. Васильев
Ижевская государственная медицинская академия
Контактная информация:
Васильев Валерий Витальевич, д.м.н, доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГБОУ ВПО «Ижевская ГМА» Минздравсоцразвития России, тел.: (4312) 58-47-78, e-mail: psi.igma@yandex.ru
В обзоре на основании анализа 75 литературных источников приводятся современные научные представления о суицидальном поведении женщин. Рассматриваются проблемы распространенности завершенных суицидов и суицидальных попыток в женском населении, типичных социально-демографических и медицинских характеристик суициденток, характерных для женщин факторов суицидального риска, особенностей способов и обстоятельств суицидальных действий женщин.
Ключевые слова: суицид, суицидальное поведение, женщины.
Представленные в современной научной литературе сведения о суицидальном поведении женщин носят разрозненный характер и освещают лишь отдельные аспекты проблемы, тогда как полномасштабных и всеобъемлющих исследований в данной области, насколько удалось установить, до сих пор не проводилось. В настоящем обзоре обобщаются данные литературы по рассматриваемому вопросу с целью формирования целостной картины имеющихся на сегодняшний день представлений о суицидальном поведении женщин.
Распространенность завершенных суицидов в женской популяции, безусловно, подвержена географическим и национальным колебаниям, однако, проведенные в последние годы исследования позволяют в некотором приближении оценить среднемировой уровень этого явления. Так, по данным Доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире [13], средняя частота завершенных суицидов среди женщин в 53 странах мира, имеющих полноценную ста-
тистику, в 2001 году составила 6,8 на 100000 женского населения. В нашей стране показатель распространенности женских самоубийств превышает среднемировой: согласно данным Федеральной службы государственной статистики [12], частота суицидов среди российских женщин в 2006 году составила 9,5 на 100000 женского населения. Уровень женских самоубийств в большинстве стран мира, включая нашу страну, существенно уступает уровню мужских суицидов. Исключение в этом отношении составляет Китай, где сегодня, по данным A.T. Cheng и C.-S. Lee [42], очень высок уровень самоубийств среди женщин, особенно среди молодых женщин, проживающих в сельской местности. В то же время, конкретные различия в частоте совершения самоубийств мужчинами и женщинами оцениваются в литературе неодинаково. Согласно Доклада ВОЗ [13] соотношение числа покончивших с собой мужчин и женщин составляет 3,5 : 1. По данным же многочисленных выборочных исследо-
ваний, число мужских суицидов, приходящихся на один женский суицид, колеблется от 3 до 8 [4, 5, 14, 26, 32, 38]. Причина столь существенных расхождений, по-видимому, заключается в различиях исследуемых выборок по таким характеристикам как место жительства (город, село), этнические и культуральные особенности, а также разные временные периоды проведения исследований. На значение последнего фактора обращает внимание Д. Богоявленский [3], который, проанализировав динамику распространенности суицидов в нашей стране на протяжении длительного периода времени, установил, что в годы общего снижения уровня самоубийств разрыв между числом мужчин и числом женщин среди самоубийц сокращается до 3 раз, а в годы подъема возрастает до 5 раз. Соотношение мужских и женских суицидов во временном аспекте рассматривается и в исследовании Б.А. Войцеховича и А.Н. Редько [9], указывающих, что на протяжении многих лет в нашей стране отмечалась тенденция к изменению соотношения полов самоубийц в сторону все большего преобладания мужчин. В то же время, несмотря на более низкий уровень смертности от самоубийств среди женщин, суициды составляют у них существенно более высокую долю от всех случаев насильственной смерти, чем у мужчин [66]. Кроме того, в отдельных публикациях сообщается о более высокой частоте самоубийств среди девушек-подростков по сравнению с юношами соответствующего возраста [21, 66, 24].
Приводимые в литературе сведения, относительно распространенности среди женщин суицидальных попыток, являются менее точными в силу сложности статистического учета данной формы суицидального поведения и отсутствия в большинстве регионов официальной системы регистрации суицидальных покушений. Определенную ясность в данный вопрос могут внести выборочные эпидемиологические исследования. Так, приводимые в монографии В.Ф. Войцеха [6] данные о частоте суицидальных покушений среди женского населения г. Москвы за 1998 год колеблются в диапазоне от 15,0 до 105,9 на 100000, в зависимости от возрастной группы (с возрастом частота суицидальных попыток, не приведших к летальному исходу, у женщин снижается). И.В. Журавлева и соавт. [15] сообщают, что средняя частота суицидальных попыток среди жительниц г. Иваново достигает 110,7 на 100000 женского населения, причем в возрастной группе 14-29
лет этот показатель составляет 241,8, а в возрастной группе 30 и более лет - 81,8.
Данные литературы о соотношении частоты суицидальных попыток среди женщин и среди мужчин на сегодняшний день выглядят достаточно противоречиво. Так указывается, что в нашей стране частота суицидальных попыток среди женщин превосходит соответствующий показатель для мужчин [32]. Согласно сообщению А. и соавт. [70], частота
суицидальных попыток среди женщин выше, чем среди мужчин и в большинстве стран Европы, за исключением Финляндии. Касаясь суицидального поведения подростков, Ь. КоШа и I. Ьоппду181 [56] сообщают, что среди подростков девочки также совершают суицидальные попытки чаще мальчиков. В то же время, конкретные данные по вопросу соотношения частоты суицидальных попыток, совершаемых мужчинами и женщинами, у разных авторов существенно расходятся. Например, по сообщению С.В. Ваулина [5] женщины совершают суицидальные попытки чаще, чем мужчины в 1,4 раза. В американском руководстве по психиатрии под редакцией Р. Шайдера [23] указывается, что частота суицидальных попыток среди женщин в 2-3 раза выше, чем среди мужчин. Еще более высокую цифру приводят Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок [17], сообщающие, что на одну мужскую суицидальную попытку приходится четыре женских. Близкие данные содержатся и в статье Л.Н. Касимовой [18], установившей, что мысли о самоубийстве и попытки покончить с собой у женщин в общей популяции населения крупного промышленного города встречаются почти в 4 раза чаще, чем у мужчин. С другой стороны, ряд авторов сообщают о практическом равенстве частоты суицидальных попыток среди женщин и среди мужчин [1, 45]. Наконец, по мнению В.Ф. Вой-цеха и А.С. Христо [8], мужчины преобладают среди лиц, совершающих суицидальные попытки в состоянии алкогольного опьянения, а женщины - среди трезвых суицидентов.
В ряде научных публикаций рассматриваются характерные для женщин факторы суицидального риска (демографические, клинические, личностно-психологические и др.). Касаясь роли в качестве такого фактора возраста индивида, В.Ф. Войцех [6] сообщает о том, что с возрастом суицидальный риск у женщин неуклонно повышается, достигая своего максимума после 75 лет. Близкие данные приводят А.В. Голенков и Е.В. Кашина [11], отмечающие, что возрастной пик частоты женских суи-
цидов как в городе, так и на селе приходится на возраст 70 лет и старше. По мнению И.Б. Бойко [4], самым суицидоопасным возрастом для женщин является период 60-69 лет, а самым благополучным в смысле суицидального риска - 14-20 лет. Еще ряд авторов указывают, что у женщин максимум суицидального риска приходится на возраст 60 лет и старше [3, 26]. Однако ряд сообщений расходится с перечисленными данными. Так, М. Rezaeian [66], исследовавший женские суициды на модели Восточно-средиземноморского региона, утверждает, что максимальные показатели частоты самоубийств у женщин отмечаются в возрасте 15-29 лет. По мнению же Г.В. Старшенбаума [30], наиболее высокий риск завершенного суицида у женщин имеет место в возрасте 40-45 лет в связи с утратой в этом возрасте прежней сексуальной привлекательности. Тем не менее, можно утверждать, что большинство исследователей придерживаются мнения, согласно которому наиболее высокий суицидальный риск у женщин отмечается в пожилом и старческом возрасте.
Рядом исследователей анализируется влияние на величину суицидального риска семейного статуса женщины. Так, В.Ф. Войцех [7] сообщает, что незамужние женщины совершают повторные суицидальные попытки чаще мужчин-холостяков, а M.E. Heikkinen и соавт. [51] подчеркивают особую роль вдовства как фактора суицидального риска для женщин в возрасте 60-69 лет. Рассматривая в качестве фактора суицидального риска место жительства индивида, А.В. Голенков и Е.В. Кашина [11] указывают на более высокую частоту суицидов среди жительниц сельской местности в сравнении с горожанками в нашей стране.
В качестве факторов суицидального риска для женщин в литературе рассматриваются и экономические факторы, такие как низкий уровень дохода и безработица. В частности, D.E. Kalist и соавт. [54] сообщают, что женщины, совершающие суицидальные попытки, имеют средний уровень дохода на 13% ниже среднего уровня дохода в женском населении в целом. На высокую частоту суицидальных мыслей у женщин с низким уровнем дохода указывают и L. Stallones и соавт. [72]. В качестве факторов, повышающих вероятность суицидального поведения у данной категории женщин, авторы выделяют эмоциональные трудности, злоупотребление психоактивными веществами, физические повреждения и наличие в прошлом ареста. М. Rezaeian [66] сообщает, что женщины в
странах с более низким уровнем жизни имеют более высокие показатели частоты самоубийства во всех возрастных группах, по сравнению со странами с высоким уровнем жизни. K. Hawton и соавт. [50] установили, что частота суицидов среди безработных женщин в 7,5-10,9 раз выше, чем среди работающих. Особенно высок, по данным этих авторов, показатель суицида у женщин, не имеющих работы более года.
Рассматривая в качестве фактора суицидального риска профессиональный статус индивида, I.H. Makinen и D. Wasserman [58] сообщают, что высокие уровни суицидов характерны для женщин с наиболее высоким и наиболее низким профессиональным статусом (определяемым по уровню квалификации и служебному положению), тогда как низкие показатели суицидов характерны для женщин, занимающих средние по профессиональному статусу позиции. Этим, по сведениям авторов, женщины отличаются от мужчин, среди которых частота суицидов наиболее низка у лиц с наиболее высоким профессиональным статусом и наиболее высока - у лиц с самым низким профессиональным статусом. E. Frank и A.D. Dingle [46] обращают внимание на высокую частоту суицидальных попыток среди женщин-врачей.
Отдельные исследователи сообщают о крайне высоком уровне суицидальной активности среди женщин, находящихся в заключении. Так, A.L. Chapman и соавт. [41], выявили суицидальные покушения у 38,1% обследованных заключенных женского пола. Еще более высокие цифры приводят M.S. Daigle и G. Cote [45], установившие наличие суицидальных попыток у 40,8% женщин из данного контингента, причем этот показатель оказался существенно более высоким, чем у аналогичной категории мужчин, среди которых частота суицидальных покушений составила 16%.
В значительном числе публикаций анализируются клинические факторы суицидального риска для женщин. Главная роль среди них отводится психической патологии. По мнению Р. Qin и соавт. [65], для женщин психические расстройства являются даже более важным фактором суицидального риска, чем для мужчин, а по данным М.П. Соколова [29], у женщин, совершающих суицидальные попытки, психопатологические мотивы суицидального поведения встречаются в 53,4% случаев, и это более чем на 10% чаще, чем у мужчин. Более того, в ряде публикаций сообщается о том, что
среди лиц, страдающих психическими расстройствами, в отличие от общей популяции, частота самоубийств у женщин, по сравнению с мужчинами, выше [2, 31]. Дифференцированные данные относительно влияния психической патологии на суицидальный риск у женщин получены К.Ю. Сливко [28]. Согласно результатам проведенного им исследования, низкий суицидальный риск характерен для женщин, не имеющих психических расстройств и злоупотребляющих психоактивными веществами; средний - для женщин с аффективными расстройствами; высокий - для женщин с эндогенными и органическими психическими расстройствами.
Среди различных клинических форм психических расстройств основное значение в качестве фактора суицидального риска для женщин исследователи отводят аффективным расстройствам. В ряде публикаций сообщается о высокой распространенности депрессий среди суициденток. Так, Т. КапеЬап и Я.О. Мепе2е8 [55], изучая завершенные суициды посредством отравления в Южной Индии, установили, что на момент совершения суицида в состоянии клинически очерченной депрессии находились 27,8% исследуемых женщин. При этом важно отметить, что частота встречаемости депрессии среди суициденток женского пола оказалась более чем в два с половиной раза выше, чем среди аналогичной категории мужчин. Еще более высокие показатели распространенности депрессии среди суициденток приводят В.Г. Остроглазов и М.А. Лисина [20], выявившие клинически очерченный депрессивный синдром у 90,0% женщин, госпитализированных после суицидальных попыток в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. И в этом исследовании депрессия у суициденток женского пола встречалась существенно чаще, чем у аналогичной категории мужчин, среди которых авторы выявили депрессивный синдром лишь в 62,1% случаев. Следует, однако, учитывать тот факт, что авторами рассматривались только случаи тяжелых суицидальных покушений, потребовавших госпитализации в реанимационное отделение, чем, видимо, и объясняются полученные в данном исследовании столь высокие показатели распространенности депрессии среди исследуемого контингента.
В отдельных исследованиях анализируется частота встречаемости суицидального поведения среди женщин, страдающих аффективными расстройствами. Так, А.Е. МсНо1т и соавт.
[60] выявили суицидальные попытки у 23,9%, а суицидальные мысли - у 55,6% исследованных женщин с большой депрессией. По данным же В.Ф. Войцеха [7], формирование у женщин выраженной депрессивной симптоматики является специфическим фактором риска совершения ими повторных суицидальных попыток.
Несмотря на имеющиеся в литературе указания на более высокую частоту суицидов среди женщин в популяции психически больных в целом, частота завершенных суицидов среди женщин, страдающих таким суицидоопасным заболеванием как шизофрения, по-видимому, существенно ниже, чем среди аналогичной категории мужчин. Об этом свидетельствуют данные D. Lester [57], согласно которым погибают от самоубийств лишь 0,2% страдающих шизофренией женщин, тогда как для аналогичной категории мужчин этот показатель равен 0,5%. В то же время, среди психически больных женщин распространены другие суицидо-опасные психические расстройства, такие как нервная анорексия, нервная булимия, дисмор-фофобическое расстройство и инволюционные психозы. На высокую суицидоопасность нервной булимии обращают внимание М. Corcos и соавт. [44], сообщающие, что частота суицидальных попыток среди обследованных ими 295 женщин, страдающих данным расстройством, составила 27,8%, при этом попытки часто были серьезными или многократными. Авторы отмечают, что женщины - суицидентки с нервной булимией отличаются от не-суициденток с тем же расстройством большей выраженностью депрессивных расстройств и импульсивности. Особое внимание обращают на себя результаты исследования J.M. Holm-Denoma и соавт. [52], согласно которым самоубийство является ведущей причиной смертности больных нервной анорексией. Ю.В. Попов и В.Д. Вид [22], касаясь суицидоопасности данного расстройства, отмечают, что больные булимической его формой отличаются большей склонностью к суицидальному поведению, чем больные рестриктивной формой. К.А. Phillips и соавт. [64], исследовав 200 человек с дисморфофобическим расстройством, установили, что суицидальные мысли имели место у 78,0% из них, а суицидальные попытки - у 27,5%. При этом само дисморфофобическое расстройство было первичной причиной 70,5% случаев суицидальных мыслей и почти половины суицидальных попыток у обследуемых. Ю.Ф. Чуев [33], анализируя суицидальное поведение женщин, страдающих инволюционной
депрессией, отмечает, что данное заболевание характеризуется высокими показателями суицидального риска и истинностью суицидальных намерений, использованием больными наиболее насильственных, потенциально летальных способов суицида, высокой вероятностью повторных покушений и завершенного суицида.
В отдельных публикациях в качестве наиболее значимого психопатологического фактора риска суицидальной попытки для женщин рассматриваются расстройства личности. По этому поводу U. Asgard [36] сообщает, что личностными расстройствами страдает 14% женщин, погибающих от самоубийств. Н.М. Ситченко [27], изучая особенности суицидального поведения женщин, страдающих различными формами психопатий, указывает, что наибольшая суицидальная активность отмечается у лиц с истерической и возбудимой психопатиями, сравнительно реже имеют место суицидальные попытки у женщин с психастеническим и шизоидным радикалами личности. В зарубежной литературе особенно высоко оценивается суицидальный риск для женщин, страдающих такими вариантами личностных расстройств, как выделяемые в рамках американской классификации DSM антисоциальное и пограничное расстройства личности [41].
Еще в ряде публикаций сообщается о большом значении, в качестве фактора суицидального риска для женщин, злоупотребления психоактивными веществами или зависимости от них. Однако сведения по данному вопросу на сегодняшний день отличаются разнородностью и противоречивостью. Так, U. Asgard [36] сообщает, что 12%, погибающих от самоубийств женщин, злоупотребляют наркотиками и алкоголем. Еще более высокие показатели приводит G.E. Murphy [63], по мнению которого половину всех женщин-суициденток составляют больные алкоголизмом. S.E. Ullman и L.R. Brecklin [74] рассматривают алкогольную зависимость в ряду наиболее значимых факторов суицидального риска для женщин, а E. Frank и A.D. Dingle [46] указывают на курение, злоупотребление алкоголем или алкогольную зависимость как на важные факторы суицидального риска для врачей женского пола.
Анализируя влияние наследственности на величину суицидального риска у женщин, ряд авторов сообщают о том, что наличие суицидов и аффективных расстройств в семейном анамнезе существенно повышает у них вероятность самоубийства [46, 58]. В то же время, на сего-
дняшний день роль наследственности в формировании суицидального поведения, в том числе и у женщин, остается изученной недостаточно и требует дальнейших исследований.
В значительном числе публикаций затрагиваются психологические факторы суицидального риска у женщин. В частности, исследование M.S. Daigle и G. Cote [45] показало, что женщины с суицидальным поведением отличаются от женщин без такового более высоким уровнем таких психологических свойств, как агрессивность и импульсивность. С этим результатом перекликаются данные K.R. Conner и соавт. [43], по мнению которых склонность к агрессивному поведению в качестве предвестника самоубийства для женщин даже более значима, чем для мужчин. На основании исследования особенностей суицидального поведения женщин в Китае J. Zhang и H. Xu [75] утверждают, что суицидальные намерения женщин тем сильнее, чем выше у них степень религиозности и суеверия. R.D. Goldney [47] в своем исследовании опровергает распространенное мнение о том, что среди молодых женщин, совершающих
суицидальные попытки, преобладают лица с истерическими чертами. Сравнив личностные особенности молодых женщин, совершивших суицидальные попытки, с личностными особенностями аналогичной категории женщин без суицидальных попыток, автор обнаружил, что частота встречаемости истерических личностей среди суициденток была ниже, чем в группе сравнения. S.S. Canetto и D. Lester [40] подчеркивают значение гендерных психологических стереотипов для формирования суицидального поведения. По мнению авторов, люди отвечают на стресс особым образом (убивают себя, пассивно переносят ситуацию или сражаются) в зависимости от того, считают ли они данную форму поведения
соответствующей своей роли мужчины или женЩЬншими исследователями большое значение в формировании суицидального поведения у женщин придается перенесенному ими в прошлом физическому, эмоциональному или сексуальному насилию. Так, S.E. Ullman и L.R. Brecklin [74] установили, что частота суицидальных попыток среди женщин, перенесших сексуальное насилие в детстве или во взрослом возрасте, существенно выше, чем среди женщин, не подвергавшихся сексуальному насилию. С этими результатами перекликаются данные E. Frank и A.D. Dingle [46], называющих в числе факторов суицидального риска для
женщин-врачей сексуальное насилие в анамнезе. P.L. Anderson и соавт. [34], изучая связь между наличием физического, эмоционального или сексуального насилия в детстве и вероятностью суицидального поведения во взрослом возрасте у афро-американских женщин с низким уровнем дохода, установили, что в сравнении с женщинами, не подвергавшимися в детстве ни одному из видов насилия, женщины, которые подвергались в детстве одной, двум или трем из изучаемых форм насилия, имели вероятность суицидальной попытки выше в 1,83 раза, 2,29 раза, или 7,75 раз соответственно. Кроме того, женщины, подвергавшиеся в детстве всем трем формам насилия, по данным авторов, имели достоверно более высокую вероятность суицидальной попытки, чем женщины, подвергавшиеся только двум формам насилия. А. Roy и М. Janal [68] склонны считать даже, что более высокая частота суицидальных попыток у женщин, в сравнении с мужчинами, может быть частично приписана большей распространенности неправильного сексуального обращения в детстве (сексуального насилия, развратных действий) по отношению к девочкам, чем по отношению к мальчикам.
З.Р. Зулкарнеева [16], исследуя суицидальное поведение женщин, ставших жертвами изнасилования, выделяет у них четыре разновидности суицидоопасных реакций: острые аффективные реакции, приводящие к суицидальному поведению в первые часы или дни после изнасилования; отставленные аффективные реакции с суицидальными действиями, реализующимися спустя несколько месяцев после изнасилования; протрагированные аффективные реакции с поздно реализующимися суицидальными действиями; демонстративно-шантажное суицидальное поведение.
В исследовании K. Skegg и соавт. [71] проанализировано влияние направленности сексуального влечения женщины на уровень суицидального риска. Авторами сообщается, что у женщин с гомосексуальным влечением риск суицидальных мыслей и попыток примерно в 3 раза выше, чем у женщин с гетеросексуальным влечением, при этом вероятность суицидальной попытки тем выше, чем выше степень выраженности гомосексуального влечения. Данный результат, безусловно, представляясь весьма интересным, требует дальнейших исследований для своего разъяснения, поскольку не вполне ясно, определяется ли повышенный суицидальный риск у гомосексуалисток особенностями их сексуального поведения и свя-
занными с этим проблемами, либо в его основе лежат сопутствующие психологические особенности или психопатологические расстройства, присущие данной категории женщин.
E. Baca-García и соавт. [37] сообщают, что частота суицидов у женщин в первую неделю менструального цикла существенно выше, чем в остальные его недели. Данный факт также требует дальнейших исследований для своего разъяснения, хотя наиболее вероятной здесь, безусловно, представляется версия о влиянии гормональных колебаний на эмоциональное состояние женщины. В исследовании D.B. Sarwer [69] рассматривается такой экзотический и специфически женский фактор суицидального риска, как применение косметического оперативного увеличения молочных желез. Автор сообщает, что частота суицидов у женщин, подвергшихся данной операции, в три-четыре раза превышает среднестатистический уровень. В то же время, и в этом случае пока не ясно, обусловлен ли повышенный суицидальный риск у рассматриваемой категории женщин последствиями самой операции, или он является результатом личностно - психологических особенностей, изначально присущих женщинам, идущим на увеличение молочных желез.
E.T. Isometsa и J.K. Lonnqvist [53], касаясь такого общепризнанного фактора суицидального риска как наличие суицидальных попыток у индивида в анамнезе, сообщают, что для женщин данный фактор имеет большее значение, чем для мужчин. R. Meares и соавт. [61], изучая сезонные колебания уровня суицидов, обнаружили, что у женщин эти колебания имеют полугодовую цикличность, в отличие от мужчин, у которых отмечается годовая цикличность данного показателя. Однозначного объяснения этому явлению на сегодняшний день нет, но в качестве рабочей гипотезы можно предполагать большую в сравнении с мужчинами роль аффективной патологии в формировании суицидального поведения у женщин, принимая во внимание, что аффективные расстройства, как известно, имеют два сезонных пика заболеваемости в течение года.
Наряду с исследованиями факторов суицидального риска, частью авторов анализируются характерные для женщин антисуицидальные факторы. Так, P. Qin и соавт [65] отмечают, что важным антисуицидальным фактором для женщин является наличие маленького ребенка. Рядом исследователей подчеркивается роль беременности как предохраняющего от само-
убийства состояния. L. Appleby [35] сообщает, что беременность является для женщин периодом пониженного суицидального риска, а по данным P.M. Marzuk и соавт. [59] беременные женщины имеют в три раза более низкий риск самоубийства, чем не беременные женщины детородного возраста.
Определенное число исследований посвящено взаимному сопоставлению различных факторов суицидального риска у женщин, однако их результаты зачастую выглядят противоречивыми. Так, в исследовании R.D. Goldney [48] было обследовано 110 женщин в возрасте 18-30 лет, совершивших попытку самоубийства посредством медикаментозного отравления. Молодые женщины, попытки самоубийства которых привели к самому большому риску для жизни, по данным авторов чаще не состояли в браке, не злоупотребляли алкоголем, незадолго до суицидальной попытки обращались к психиатру, использовали при отравлении более 20 таблеток или капсул (чаще всего антидепрессантов), и отличались высокой степенью суицидальных намерений и безнадежности. Кроме того, у них были отмечены тенденции к более высокому социально-экономическому статусу, меньшей подверженности насилию в прошлом, более частой встречаемости шизоидных черт личности и менее выраженному страху смерти. В исследовании A.L.Chapman и соавт. [41] была выявлена положительная корреляция наличия суицидальной попытки у женщин с такими факторами как расстройства личности, чувство безнадежности, депрессия, неправильное физическое или эмоциональное обращение в детстве, отягощенность наследственности суицидами и аффективными расстройствами. В то же время, вероятность суицидальной попытки отрицательно коррелировала с уровнем дохода, наличием жизненных планов и сформированных навыков проблемно-решающего поведения.
В.М. Гилод [10] на контингенте пациенток кризисного стационара исследовал соотношение между факторами суицидального риска и степенью тяжести суицидального поведения. По данным автора, среди пациенток с суицидальными намерениями преобладали женщины с психастеническими или астеническими чертами характера, имевшие высшее или незаконченное высшее образование, работающие в сфере обслуживания; среди пациенток с самопорезами - женщины, имеющие детей, с высшим образованием, служащие; среди пациенток с самоотравлениями - женщины с астени-
ческими, истерическими и возбудимыми чертами характера, имеющие образование не ниже среднего; среди пациенток с брутальными суицидальными попытками - одинокие женщины с истероэпилептоидными чертами характера, имеющие высшее или среднее специальное образование, служащие или обслуживающий персонал, имеющие органическое поражение головного мозга.
В ряде работ анализируются типичные для женщин способы суицидальных действий. По данному вопросу большинство исследователей сходятся во мнении о том, что выбираемые женщинами способы суицидов обычно являются более «мягкими» (т.е. менее агрессивными, калечащими и летальными), чем способы суицидов, к которым прибегают мужчины [10, 25, 67]. При этом в литературе можно встретить различные объяснения склонности женщин к более «мягким» способам суицида. Согласно одному из них, женщины выбирают менее летальные способы суицида, чем мужчины, в силу того, что суицидальные попытки часто используются ими не с целью убить себя, а с целью повлиять на окружение или привлечь внимание к своим проблемам [49, 62]. Согласно другому объяснению, женщин в большей степени, чем мужчин заботит их внешний вид после смерти [19].
Еще одна группа исследований посвящена выявлению гендерных различий в факторах суицидального риска. Так, 8. Stefanello и соавт. [73] в своем исследовании установили, что суициденты женского пола имеют худшие, в сравнении с суицидентами мужского пола, показатели по шкале материального благосостояния, шкале депрессии Бека и опроснику самообслуживания. В свою очередь, суициденты мужского пола чаще страдают психическими расстройствами, связанными с алкоголем, и чаще совершают суицидальные попытки на фоне алкогольного опьянения. В исследовании В.В. Benda [39] рассмотрены половые различия в факторах риска суицидального поведения на примере бездомных военных ветеранов, злоупотребляющих психоактивными веществами. Установлено, что такие признаки, как перенесенное в детстве или взрослом возрасте физическое и сексуальное насилие, депрессия, тревога, проблемы во взаимоотношениях, недостаточная социальная поддержка и низкое чувство собственного достоинства оказались более значимыми в качестве факторов суицидального риска для женщин, а такие признаки, как степень злоупотребления психоактивными веще-
ствами, агрессивность, посттравматическое стрессовое расстройство и проблемы с работой - для мужчин. В.Ф. Войцехом [6] на модели пациентов кризисного стационара было проведено сравнение суицидентов мужского и женского полов по признаку зависимости их кли-нико-социальных характеристик от повторно-сти суицидальной попытки. Установлено, что для женщин оказалась характерной более частая встречаемость таких характеристик, как отсутствие работы, конфликтные взаимоотношения в семье, соматические и психосоматические заболевания, гипотимия и нарушения сна в группе пациентов с повторными суицидальными попытками, тогда как у мужчин более частая встречаемость описанных признаков отмечалась в группе первичных суицидальных покушений.
Представленные в настоящем обзоре литературные данные при их обобщении позволяют сформулировать ряд положений, касающихся суицидального поведения женщин, которые можно считать на сегодняшний день установленными. Прежде всего, не вызывает сомнений тот факт, что женщины кончают с собой в несколько раз реже мужчин (исключение составляют подростки, относительно которых сведения до сих пор противоречивы). Суицидальные попытки, не заканчивающиеся летальным исходом, напротив, по-видимому, чаще совершаются женщинами, однако размер соотношения частоты женских и мужских суицидальных попыток до сих пор остается невыясненным. Наиболее общепризнанными из установленных на сегодня факторов суицидального риска для женщин являются пожилой возраст, низкий уровень дохода, наличие психического расстройства (в особенности аффективного расстройства или расстройства личности) и подверженность в прошлом (особенно в детстве) физическому, эмоциональному или сексуальному насилию. Характерными чертами суицидального поведения женщин являются особенно высокая значимость фактора психической патологии, превосходящая значимость этого фактора для суицидального поведения мужчин, и склонность к выбору более мягких, щадящих в сравнении с используемыми мужчинами, способов самоубийства, что, по-видимому, и является причиной более низкой суицидальной летальности женщин. В то же время, наряду с вышеперечисленными установленными положениями, в рассматриваемом явлении остается еще много неясного и спорного. Фактически, на сегодняшний день исследования, затраги-
вающие суицидальное поведение женщин, ставят больше вопросов, чем дают ответов, что говорит о необходимости дальнейшего научного поиска в данном направлении.
Литература:
1. Амбрумова А.Г., Гилод В.М. Клинико-статистический анализ суицидальных попыток по г. Москве за 1996 год // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - № 5. - С. 76 -81.
2. Анискин Д.Б. Самоубийство как социально-психологическая проблема: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.
3. Богоявленский Д. Российские самоубийства и российские реформы // Население и общество: Информационный бюллетень Центра демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН. - 2001. - № 52. - С. 1-4.
4. Бойко И.Б. Суицид как социально-медицинская проблема в современном обществе и его предупреждение: Дис. ... докт. мед. наук. - Рязань, 1998.
5. Ваулин С.В. Клинико-эпидемиологическое изучение суицидального поведения: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.
6. Войцех В.Ф. Суицидология. - М.: Миклош, 2007. - С. 20-29.
7. Войцех В.Ф. Факторы риска повторных суицидальных попыток // Социальная и клиническая психиатрия. - 2002. - Том 12, № 3. - С. 14-21.
8. Войцех В.Ф., Христо А.С. Взаимосвязь алкоголизации и суицидального поведения путем самоотравления // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2005. - С.
9. 1В3о4й.цехович Б.А, Редько А.Н. Социально-гигиенический «портрет» самоубийцы // Здравоохранение РФ. - 1994. - № 1. - С. 23-25.
10. Гилод В.М. Клинико-социальная и психопатологическая характеристика пациентов кризисного стационара, совершивших суицидальные попытки: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003.
11. Голенков А.В., Кашина Е.В. Половозрастные закономерности распространения самоубийств // Психическое здоровье на рубеже веков. -Чебоксары, 2000. - С. 13-15.
12. Демографический ежегодник России. - М.: Росстат, 2007. - 551 с.
13. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. Психическое здоровье: новое понимание - новые надежды. - ВОЗ, 2001.
14. Жариков Н.М., Иванова Е.А., Анискин Д.Б. Самоубийства в Российской Федерации как социопсихиатрическая проблема // Журнал
невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1997. - Том 97, № 6. - С. 915.
15. Журавлева И.В., Журавлева С.Л., Мягков А.Ю. Суицидальное поведение молодежи: масштабы, основные формы и факторы // Социологический журнал. - 2003. - № 1. - С. 16-26.
16. Зулкарнеева З.Р. Суицидальное поведение у жертв сексуального насилия // Социальная и клиническая психиатрия. - 1992. - Том 2, № 3.
- С. 102-104.
17. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер с англ. - М., 1994. - Том 2. - С. 1830.
18. Касимова Л.Н. Распространенность депрессивного синдрома в населении крупного промышленного города // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. - Москва -Хабаровск, 2000. - С. 15-19.
19. Клиническая психиатрия: Пер. с англ., перераб. и доп. / Гл. ред. Т.Б.Дмитриева. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 290 с.
20. Остроглазов В.Г., Лисина М.А. Клинико-психопатологическая характеристика состояний у лиц, совершивших суицидальные попытки // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2000. - № 6. - С. 18-20.
21. Положий Б.С., Лазебник А.И. Этнокультураль-ные особенности суицидального поведения у детей и подростков: Аналитический обзор. -М., 2002. - 20 с.
22. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. - М.: «Экспертное бюро-М», 1997. - С. 237-238.
23. Психиатрия / Под ред. Р.Шейдера. Пер. с англ.
- М.: Практика, 1998. - С. 212 - 221.
24. Пурич-Пейакович Й., Дуньич Д.Й. Самоубийство подростков: Пер. с сербск. - М.: М, 2000.
- С. 116-117.
25. Редько А.Н. Самоубийства как социально-гигиеническая проблема: Дис. ... канд. мед. наук. - Краснодар, 1992.
26. Рыбникова И.Л. Возрастной анализ и медико-психологические особенности суицидов различных групп населения мегаполиса (на примере Санкт-Петербурга): Дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002.
27. Ситченко Н. М. Особенности суицидального поведения у женщин, страдающих психопатией: Дис. ... канд. мед. наук. - М. 1991.
28. Сливко К.Ю. Клиническая классификация нефатальных суицидентов: Дис. ... канд. мед. наук. - Владивосток, 2003.
29. Соколов М.П. Социально-гигиенические особенности незавершенных суицидов в г. Красноярске и их профилактика: Дис. . канд. мед. наук. - Красноярск, 2003.
30. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. - М.: «Когито-Центр», 2005. -С. 346-354.
31. Тихоненко В.А., Цупрун В.Е. Факторы суицидального риска в популяции больных психоневрологического диспансера // Научные и организационные проблемы суицидологии. - М., 1983. - С. 133-141.
32. Фисик М.В. Суицидальное поведение (эпидемиология, клиника, вопросы организации суицидологической помощи) на модели малого города: Дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2002.
33. Чуев Ю.Ф. Особенности суицидального поведения у больных депрессиями инволюционного возраста: Дис. ... канд. мед. наук. - Харьков, 1991.
34. Anderson P.L., Tiro J.A., Price A.W. et al. Additive Impact of Childhood Emotional, Physical, and Sexual Abuse on Suicide Attempts among Low-Income African American Women // Suicide and Life Threatening Behavior. - 2002. -Vol. 32, № 2. - P. 131-138.
35. Appleby L. Suicidal behaviour in childbearing women // International Review of Psychiatry. -1996. - Vol. 8. - P. 107-115.
36. Asgard U. A psychiatric study of suicide among urban Swedish women // Acta Psychiatr. Scand. -1990. - Vol. 82, № 2. - P. 115-124.
37. Baca-García E., Sánchez-González A. et al.Menstrual cycle and profiles of suicidal behaviour // Acta Psychiatrica Scandinavica. -1998. - Vol. 97, № 1. - P. 32-35.
38. Beautrais A.L. Gender issues in youth suicidal behaviour // Emergency Medicine Australasia. -2002. - Vol. 14, № 1. - P. 35-42.
39. Benda B.B. Gender Differences in Predictors of Suicidal Thoughts and Attempts Among Homeless Veterans that Abuse Substances // Suicide and Life Threatening Behavior. - 2005. - Vol. 35, № 1. - P. 106-116.
40. Canetto S.S., Lester D. Gender and the primary prevention of suicide mortality // Suicide and Life-Threatening Behavior. - 1995. - Vol. 25. - P. 5869.
41. Chapman A.L., Specht M.W., Cellucci T. Factors Associated with Suicide Attempts in Female Inmates: The Hegemony of Hopelessness // Suicide and Life Threatening Behavior. - 2005. -Vol. 35, № 5. - P. 558-569.
42. Cheng A. T., Lee C.-S. Suicide in Asia and the Far East // The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. - 2000. - Р. 121-135.
43. Conner K.R., Cox C., Duberstein P.R. et al. Alcohol and Completed Suicide: A Case-Control Study // Am. J. Psychiatry. - 2001. - Vol. 158, Oct. - P. 1701-1705.
44. Corcos M, Tai'eb O., Benoit-Lamy S., Paterniti S. et al. Suicide attempts in women with bulimia nervosa: frequency and characteristics // Acta
Psychiatrica Scandinavica. - 2002. - Vol. 106, №
5. - P. 381.
45. Daigle M.S., Cote G. Nonfatal Suicide-Related Behavior Among Inmates: Testing for Gender and Type Differences // Suicide and Life Threatening Behavior. - 2006. - Vol. 36, N 6. - P. 670 - 681.
46. Frank E., Dingle A.D. Self-Reported Depression and Suicide Attempts Among U.S. Women Physicians // Am. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 156, Dec. - P. 1887-1894.
47. Goldney R.D. Are young women who attempt suicide hysterical? // Br. J. Psychiatry. - 1981. -Vol. 138, Feb. - P. 141-146.
48. Goldney R.D. Attempted suicide in young women: correlates of lethality // Br. J. Psychiatry. - 1981a. - Vol. 139, Nov. - P. 382-390.
49. Hawton K. Sex and suicide: Gender differences in suicidal behaviour // The British Journal of Psychiatry. - 2000. - Vol. 177. - P. 484-485.
50. Hawton K., Fagg J., Simkin S. Female unemployment and attempted suicide // Br. J. Psychiatry. - 1988. - Vol. 152, May. - P. 632637.
51. Heikkinen M.E., Isometsa E.T., MarttunenM.J., Aro H.M., Lonnqvist J.K. Social factors in suicide // Br. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 167, Dec. - P. 747-753.
52. Holm-Denoma J.M., Witte T.K., Gordon K.H. et al. Deaths by suicide among individuals with anorexia as arbiters between competing explanations of the anorexia-suicide link // J. Affect. Disord. - 2007. - « Aug. - P. 28.
53. Isometsa E.T., Lonnqvist J.K. Suicide attempts preceding completed suicide // Br. J. Psychiatry. -1998. - Vol. 173, Dec. - P. 531-535.
54. Kalist D.E., Molinari N.A., Siahaan F. Income, employment and suicidal behavior // J. Ment. Health Policy Econ. - 2007. - Vol. 10, № 4. - P. 177-187.
55. Kanchan T., Menezes R.G. Suicidal poisoning in Southern India: Gender differences // J. Forensic Leg. Med. - 2008. - Vol. 15, N 1. - P. 7 - 14.
56. Kotila L., Lonnqvist J. Adolescent suicide attempts: Sex differences predicting suicide // Acta psychiatr. Scand. - 1988. - Vol. 77, № 3. -P. 264-270.
57. Lester D. Sex Differences in Completed Suicide by Schizophrenic Patients: A Meta-Analysis // Suicide and Life Threatening Behavior. - 2006. -Vol. 36, № 1. - P. 50-56.
58. Makinen I.H., Wasserman D. Some social dimensions of suicide // Suicide - An unnecessary death. - London, 2001. - P. 101-108.
59. Marzuk P.M., Tardiff K., Leon A.C. et al. Lower risk of suicide during pregnancy // Am. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 154, Jan. - P. 122-123.
60. McHolm A.E., MacMillan H.L., Jamieson E. The Relationship Between Childhood Physical Abuse and Suicidality Among Depressed Women:
Results From a Community Sample // Am. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160, May. - P. 933938.
61. Meares R., Mendelsohn F.A., Milgrom-Friedman J. A sex difference in the seasonal variation of suicide rate: a single cycle for men, two cycles for women // Br. J. Psychiatry. - 1981. - Vol. 138, Apr. - P. 321-325.
62. Mosciki E.K. Gender differences in completed and attempted suicide // Ann. Epidemiol. - 1994.
- Vol. 4, № 2. - P. 152-158.
63. Murphy G.E. Why women are less likely than men to commit suicide // Comprehensive Psychiatry. -1998. - Vol. 39. - P. 165-175.
64. Phillips K.A., Coles M.E., Menard W. et al. Suicidal ideation and suicide attempts in body dysmorphic disorder // J. Clin. Psychiatry. - 2005.
- Vol. 66, № 6. - P. 717-725.
65. Qin P., Agerbo E., Westergard-Nielsen N. Gender differences in risk factors for suicide in Denmark // British Journal of Psychiatry. - 2000. - Vol. 177. - P. 546-550.
66. Rezaeian M. Age and sex suicide rates in the Eastern Mediterranean Region based on global burden of disease estimates for 2000 // East. Mediterr. Health J. - 2007. - Vol. 13, № 4. - P. 953-960.
67. Rich C.L., Ricketts J.E., Fowler R.C., Young D. Some differences between men and women who commit suicide // Am. J. Psychiatry. - 1988. -Vol. 145, Jun. - P. 718-722.
68. Roy A., Janal M. Gender in Suicide Attempt Rates and Childhood Sexual Abuse Rates: Is There an Interaction? // Suicide and Life Threatening Behavior. - 2006. - Vol. 36, № 3. - P. 329-335.
69. Sarwer D.B. The psychological aspects of cosmetic breast augmentation // Plast. Reconstr. Surg. - 2007. - Vol. 120, № 7. - P 110-117.
70. Schmidtke A., Bille Brahe U., De Leo D. Attempted suicide in Europe: rates, trends and sociodemographic characteristics of suicide attempters during the period 1989-1992. Results of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide // Acta Psychiatrica Scandinavica. -1996. - Vol. 93. - P. 327-338.
71. Skegg K., Nada-Raja S., Dickson N. et al. Sexual Orientation and Self-Harm in Men and Women // Am. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160, Mar. - P. 541-546.
72. Stallones L., Leff M., Canetto S.S., Garrett C.J., Mendelson B. Suicidal ideation among low-income women on family assistance programs // Women Health. - 2007. - Vol. 45, № 4. - P. 6583.
73. Stefanello S., Cais C.F., Mauro M.L. et al. Gender differences in suicide attempts: preliminary results of the multisite intervention study on suicidal behavior (SUPRE-MISS) from Campinas, Brazil // Rev. Bras. Psiquiatr. - 2007. - Dec. - P. 20.
74. Ullman S.E., Brecklin L.R. Sexual Assault History and Suicidal Behavior in a National Sample of Women // Suicide and Life Threatening Behavior. - 2002. - Vol. 32, № 2. - P. 117-130.
75. Zhang J., Xu H. The effects of religion, superstition, and perceived gender inequality on the degree of suicide intent: a study of serious attempters in China // Omega. - 2007. - Vol. 55, № 3. - P.185-197.
SUICIDAL BEHAVIOR OF WOMEN V.V. Vasiliev
Ijevsk State Medical Academy, Russia
In the review on the basis of the analysis of 75 references modern scientific representations about suicide behavior of women are reported. Problems of epidemiology of complete suicide and suicide attempts in the female population, typical social-demographic and medical characteristics of suicidal women, suicide risk factors for women, features of methods and circumstance of women's suicide actions are considered.
Key words: suicide, suicide behavior, women
УДК 616.891-099.11-055.1:316.812.1
ЭПИСКРИПТ КАК ВАРИАНТ ВНУТРИСЕМЕЙНОЙ ДИНАМИКИ АУТОАГРЕССИВНЫХ ПАТТЕРНОВ В СЕМЬЯХ МУЖЧИН, СТРАДАЮЩИХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ
А.В. Меринов, Д.И. Шустов, Н.Н. Васяткина
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Контактная информация:
Меринов Алексей Владимирович - к.м.н., доцент кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский ГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, тел.: (491)275-43-73, e-mail: alex_mer@inbox.ru
Шустов Дмитрий Иванович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский ГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России
Васяткина Наталья Николаевна - ассистент кафедры психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский ГМУ им. академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России
Статья посвящена изучению такого сценарного механизма как эпискрипт, встречающегося в семьях больных алкогольной зависимостью, его отношения к «внутрисемейным» аутоагрессивным паттернам. Описана динамика отношений в алкогольном браке с учетом дрейфа аутоагрессивных паттернов поведения и изменения наркологических характеристик основного заболевания. Предложены клинические варианты развития эпи-скрипт-модели семейных отношений. Описанные особенности помогут более гибко строить терапевтическую программу коррекции зависимого и созависимого состояний.
Ключевые слова: аутоагрессивное поведение, семья больного алкогольной зависимость, созависимость, эпискрипт.
Семьи больных алкоголизмом, в последнее функционирующая в рамках модели эпискрип-время, являются предметом пристального вни- та (термин, впервые использованный F. English мания со стороны широкого круга исследова- [6] в рамках трансактного анализа). телей различных специальностей. В контексте Феномен эпискрипта знаком практически
автоагрессии сама алкогольная зависимость и всем с детства, так как он находит свое ото-связанная с ней проблематика считается ярким бражение во многих мифах, сказаниях, произ-проявлением аутодеструктивного поведения [5, ведениях художественной литературы. В 9], а неблагоприятный статус жен в подобных фольклоре большинства народов есть сказки, браках (в том числе, аутоагрессивные феноме- описывающие то, как как герой был проклят ны) объясняется патогенным влиянием алкого- недоброжелательным «духом» в раннем детст-лизма мужа, что описано в рамках созависимо- ве по причинам, часто связанным с его проис-го состояния [1-3, 7]. Однако существуют оп- хождением или обстоятельствами его рожде-ределенные клинические ситуации, когда дан- ния. Проклятье должно реализоваться через ная модель не способна объяснить происхож- много лет, если только каким-то особым обра-дение и динамику аутоагрессии у членов рас- зом герой не уклонится от ужасной судьбы, не сматриваемых семей. Наиболее любопытным перенесет неизбежное на какого-либо, часто вариантом таковой является семейная система, близкого человека. Так же все жертвоприно-
