CC BY
395
УДК: 616.89 - 008.441.44:369.223.24:612.017:616-051
СУИЦИД В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ:
СТРАТЕГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ
У МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
Л.Н. Юрьева
ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины, г. Днепропетровск, Украина
Контактная информация:
Юрьева Людмила Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, академик АН ВО Украины. Место работы и должность: заведующая кафедрой психиатрии факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины». Адрес: 49015, Украина, г. Днепропетровск, ул. Бехтерева, д. 1. Телефон: +380-675622566, е-mail: lyuryeva@a-teleport.com
В статье приводятся данные о том, что самоубийство пациента является одним из сильнейших профессиональных и личностных стрессов в деятельности сотрудников психиатрических служб. Выделены острые, по-дострые и отдаленные психо лого-психиатрические последствия, ведущие к психической дезадаптации медицинского персонала и факторы, которые их потенцируют. Описаны особенности работы с медицинским персоналом в кризисной ситуации. Выделены факторы, определяющие реакцию медицинского персонала на суицид пациента, и выделены группы риска по формированию психической дезадаптации.
Представлены стратегии профилактики психической дезадаптации у медицинского персонала, включающие индивидуальный и коллективный уровни. Автор рекомендует создать «Стандарты» выполнения и регистрации действий медицинского персонала в экстренных ситуациях (суицидальная попытка, завершенный суицид и т.п.) и протоколы отчета об этих случаях.
Ключевые слова: суицид пациента, психическая дезадаптация медицинского персонала, профилактика.
«Именно суицидальная ситуация свидетельствует о том, как тяжело работать в психиатрии при всем своем личном участии, а также о том, насколько ограничена эффективность психиатрической терапии»
Райнер Телле
Практически каждому врачу, хотя бы один раз в жизни приходилось переживать потрясение, вызванное самоубийством его пациента. Это драматическая ситуация не только для родственников больного, но и для медицинского персонала и других пациентов стационара.
Работа с суицидальными пациентами является дополнительным психотравмирующим фактором для медицинского персонала. В процессе терапии суицидального пациента между ним и врачом возникает процесс, обозначаемый в психоанализе как «перенос» (реакции пациента на врача) и «контрперенос» (ответные реакции врача). Перенос суицидента и его проекции неизбежно влияют на поведение врача, который тоже имеет свои психологические конфликты, личностные черты и характеристики, свою историю формирования отношений к жизни, смерти и суицидальности. Врач, оценивая риск суицида, основывается не только на профессиональных знаниях и опыте,
но также и на своих индивидуальных ментальных характеристиках. Поэтому, самоубийство пациента является одним из сильнейших профессиональных и личностных стрессов в деятельности сотрудников психиатрических служб.
В отличие от «естественной» смерти в результате тяжелой болезни или травмы, с которой сталкиваются медицинские работники общесоматической сети, самоубийство в психиатрическом стационаре воспринимается и родственниками, и коллегами, и медицинским персоналом отделения как утрата, которую можно было распознать, предотвратить и избежать. Персонал реагирует на случившееся подобно родственникам и друзьям суицидента, и так же как они нуждается в профилактике психической дезадаптации.
По данным статистики среди психически больных, находящихся в стационаре, около 40% пациентов имеют те или иные проявления суицидального поведения, а самоубийства совершают от 0,003% до 1% пациентов стационара [2, 3].
Были изучены паттерны риска суицида на примере 100 завершенных суицидов, случившихся в больнице или вскоре после выписки.
Изучались только случаи, связанные с иском родственников к врачам [1, 15]. В результате проведенного анализа было выявлено, что эти суициды в 3 раза чаще совершали мужчины в возрасте от 30 до 50 лет. Преобладали впервые госпитализированные пациенты с первым тяжелым депрессивным эпизодом. Независимо от диагноза в клинической картине доминировали психотические состояния, тревожная (ажитированная) депрессия с выраженной меланхолией и чувством безнадежности. Пациенты категорически отрицали суицидальные намерения, как в настоящем, так и в прошлом или пассивно соглашались с попыткой врача заключить антисуицидальный « контракт». Они избегали контактов с врачом, персоналом, другими пациентами, отрицали психическое заболевание и необходимость лечения, требовали выписки из стационара.
Проблема влияния самоубийства пациента на ментальное состояние сотрудников психиатрических служб очень редко обсуждается в литературе, а научные работы, посвященные стратегиям совладания с профессиональным стрессом и профилактике психической дезадаптации у медицинского персонала, не многочисленны.
В рамках программы исследования синдрома выгорания у 223 врачей-психиатров нами изучался вопрос изменения ментального состояния докторов после суицида пациента [4]. В результате проведенных исследований были выделены острые, подострые и отдаленные психолого-психиатрические последствия, вызванные самоубийством пациента.
Острые реакции на стресс проявлялись в виде оцепенения, отрешенности, растерянности, испуга, потрясения, инсомнии, гнева, возбуждения.
Подострые реакции чаще всего проявляются в виде сниженного настроения, плохого сна, чувства вины, отчаяния, тоски, угнетения, депрессии, печали, безнадежности, снижение самооценки. У медицинского персонала появ-лялется страх судебного расследования и наказания, возникают конфликты и «выяснения отношений» с коллегами, поиск виновного в случившемся, разрыв отношений. У врачей нередки идеи самообвинения и мысли о профессиональной несостоятельности, они начинают использовать «перестраховочный» подход в отношении «опасных» пациентов, у них усиливаются самосомнения, они начинают бо-
лее тщательно вести медицинскую документацию и следовать закону о психиатрической помощи.
Период отдаленных психолого - психиатрических последствий возникает не у всех медицинских работников. Чаще всего он проявляется в виде симптомов посттравматического стрессового расстройства, синдрома выгорания, психосоматических расстройств, размышлениями о выходе на пенсию или смене профессии.
Самоубийство пациента негативно влияет не только на психическое и физическое здоровье медицинского персонала, но и на его профессиональную и личную жизнью.
Стратегия поведения медицинского персонала.
Исследования, в которых разрабатываются конкретные психологические, организационные, этически и юридически обоснованные рекомендации и стратегии поведения медицинского персонала при совершении пациентом самоубийства в стационаре немногочисленны и принадлежат перу западных исследователей, где законодательная база и подходы несколько отличны от отечественных [14].
Ниже описаны стратегии поведения медицинского персонала при совершении самоубийства в стационаре, которые основаны на анализе литературных данных и собственных исследованиях. Описанный порядок действий условен и может быть изменен в зависимости от обстоятельств [5, 7-11].
Стратегии поведения медицинского персонала при совершении самоубийства в стационаре.
1. Немедленно проинформировать о случившемся главного врача или его заместителя (дежурного врача) в устной и письменной форме.
2. Изолировать тело (но не трогать его) до получения дальнейших указаний.
3. Сообщить членам семьи о случившемся, выразить им соболезнование и готовность оказать помощь (желательно, чтобы это сделал заведующий отделением).
4. Описать в журнале наблюдений (медсестра) и в истории болезни (лечащий врач) обстоятельства и способ совершения суицида, время обнаружения трупа, все выполненные действия (включая констатацию смерти).
5. Подготовить документацию для проведения судебно-медицинской экспертизы.
6. Провести короткое совещание с медицинским персоналом отделения, на котором проинформировать о случившемся, собрать письменное объяснение с членов дежурной смены.
7. Провести собрание с пациентами отделения, на котором сообщить о случившемся, ответить на вопросы, разрешить возникшие проблемы.
8. Встретиться с членами семьи суици-дента и оказать им всяческую поддержку и помощь (если они готовы и хотят её принять).
9. Оказать поддержку медицинскому персоналу или быть готовым принять ее от них.
10. Проанализировать причины суицида (клинические, психологические, организационные) и провести конференцию по разбору данного конкретного случая.
Особенности работы с медицинским персоналом в кризисной ситуации.
Переживание горя и ментальные изменения после суицида пациента, а также влияние этой психотравмы на профессиональную компетенцию медицинского персонала и их навыки суицидальной превенции, длительное время почти не изучались. Единичные работы посвящены также изучению факторов, которые способствуют их психической дезадаптации. А ведь знание медицинских и немедицинских факторов риска очень важно для проведения профилактических мероприятий с персоналом в отделении, где совершен суицид. В результате проведенных исследований были выделены факторы, потенцирующие выраженные и длительные эмоциональные реакции на суицид пациента [5].
Факторы, потенцирующие психическую дезадаптацию медицинского персонала после суицида пациента.
1. Особенности взаимоотношений в коллективе: патерналистические с длительной и жесткой ролевой деформацией.
2. Неоднократные суициды пациентов в отделении за короткий промежуток времени.
3. Значимые психологические жизненные события, предшествующие суициду пациента: осложненное горе, депрессия, потеря родителей в детстве, суицид кого-то из родственников (особенно в недалеком прошлом).
4. Личностные особенности специалиста: эмоциональная неуравновешенность, низкая фрустрационная толерантность, низкий уро-
вень самооценки и экстернальный локус контроля, невротическая тревога, интровертиро-ванность, склонность к идеализации профессии, стремление быть сильным и контролировать ситуацию, трудности осознания собственных чувств.
5. Плохое состояние здоровья медицинского работника.
6. Социально-психологические причины: социальная незащищенность медицинского персонала, отсутствие возможности или желания обсудить случившееся с другими.
Психологически наиболее уязвимые следующие категории медицинских работников:
- сотрудник, который первым обнаружил тело;
- молодые сотрудники, впервые столкнувшиеся со смертью;
- лица с низким уровнем профессиональной подготовки;
- сотрудники, имевшие доверительные, близкие отношения с пациентом.
Эти сотрудники в первую очередь нуждаются в психологическом консультировании (по их желанию). В этой ситуации положение заведующего отделением (подразделением) очень неоднозначно и сложно (как юридически, так и психологически). Заведующий отделением вынужден выполнять тройную роль: проверяющего действия своего персонала, проверяемого руководством больницы, виновного (а иногда и «преступника») в глазах родственников. При этом он должен исполнять свою главную роль - роль врача-психиатра, который оказывает медикаментозную и психотерапевтическую поддержку пациентам и персоналу. В такой ситуации ему необходима психологическая поддержка и психотерапевтическая коррекция психоэмоционального состояния.
К сожалению, в психиатрической субкультуре не принято обращаться за подобной помощью к коллегам. Поэтому Британская медицинская ассоциация организовала круглосуточное психологическое консультирование врачей, а работа телефона доверия обеспечивается Королевским колледжем психиатров. Это позволяет врачам обращаться за помощью за пределами своего места работы. Кроме того, существует государственная служба психологического консультирования больных врачей.
Наиболее частые проблемы в коллективе медицинских работников, после самоубийства пациента:
- взаимные обвинения членов дежурившей смены;
- перекладывание ответственности на других;
- раскол в коллективе (может быть длительным и завершиться увольнением некоторых сотрудников);
- некоторые сотрудники чувствуют себя как «на скамье подсудимых»;
- отказ работать в одной смене с некоторыми коллегами.
Основываясь на анализе литературных данных и данных собственных исследований, представленных выше, была разработана программа профилактики и коррекции психической дезадаптации персонала, находящегося в кризисной ситуации. Программа включает в себя несколько уровней и проводится в течение нескольких месяцев.
Программа профилактики и коррекции психической дезадаптации у медицинского персонала после суицида пациента.
Индивидуальный уровень:
1. Поддержка коллег, членов семьи и друзей. В некоторых случаях контакт с семьей суицидента может быть источником взаимной поддержки.
2. Использование зрелых механизмов психологической защиты (альтруизм, аскетизм, сублимация, антиципация).
3. Обучение стратегиям совладания со стрессом.
4. При необходимости консультация психолога или психиатра.
5. Духовная поддержка.
6. Повышение квалификации на курсах стажировки, участие в обучающих программах.
Коллективный уровень:
1. Анализ случая самоубийства специально созданной группой экспертов, который проводится сразу после случившегося. Оглашение выводов комиссии всему коллективу отделения.
2. Через несколько недель после случившегося необходимо провести «психологическое вскрытие» [12, 13].
Один из вариантов «психологического вскрытия», предложенный S.J. Bartels [6],
представляет собой конференцию по разбору случая самоубийства, которую рекомендуется проводить не ранее, чем через 3-4 недели после суицида. Это практическая конференция, в которой принимают участие все сотрудники отделения, где произошел суицид. Конференцию проводит квалифицированный врач-психиатр, который не работает в данной больнице и не имеет никаких отношений с персоналом клиники. В процессе конференции подробно анализируются анамнестические данные, тщательно рассматриваются факторы суицидального риска, поведенческие и лингвистические маркеры суицидального поведения в отделении, личностные и межличностные особенности и образ жизни суицидента, наличие химической и нехимической аддикции, отношение с медицинским персоналом и пациентами отделения, с родственниками, а также действия персонала после обнаружения тела. Список вопросов, рассматриваемых на конференции, может быть расширен и индивидуализирован в каждом конкретном случае.
Анализ вышеперечисленных факторов у конкретного больного позволяет персоналу оценить самоубийство в определенном контексте, что поможет уменьшить чувство вины. Очень важно, также, не только не искать «козла отпущения», но и не отбеливать персонал, сознательно не замечая его ошибок. Именно поэтому, роль ведущего конференцию поручается только независимому от персонала, родственников и руководства больницы высококвалифицированному профессионалу в области психиатрии.
Суицид, совершенный пациентом, находящимся под наблюдением психиатра, - это драматическое событие не только для семьи, но и для всего медицинского персонала. Эта психологическая рана не заживает долгие годы, а иногда и всю жизнь. Но персонал уязвим еще и юридически, так как нередко его обвиняют в недостаточной компетентности и халатном отношении к своим обязанностям. При расследованиях, вызванных подобными обвинениями, решающую роль играет анализ медицинской документации. Согласно требованиям в истории болезни аргументированно должен быть отражен характер суицидального риска, а заявлениям или поступкам пациента, которые были расценены как проявления
суицидальности, дана соответствующая интерпретация.
В отечественной психиатрии отсутствуют «Стандарты» выполнения и регистрации действий, которые должен провести медицинский персонал в экстренных ситуациях (суицидальная попытка, завершенный суицид, насильственная или внезапная смерть, акт агрессии по отношению к персоналу или пациенту и т.п.). Кроме того, отсутствуют протоколы отчета об этих случаях. Необходимость создания этих документов, где пошагово расписаны все действия персонала в экстренных ситуациях, давно назрела. В стрессовой ситуации, которую переживает персонал, наличие этих документов позволит избежать дополнительного дистресса и уменьшить проявление психической дезадаптации и синдрома выгорания в дальнейшем.
Только при наличии «Стандартов» и протоколов возможно создание юридически корректного и обоснованного механизма оценки, проверки и анализа действий медицинского персонала в каждом конкретном случае.
Литература:
1. Ефремов В.С. Основы суицидологии. - СПб.: Издательство «Диалект», 2004. - 480 с.
2. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. -Том 2. - С. 18-30.
3. Телле Р. Психиатрия. - Минск: Вышейшая школа, 1999. - С. 160-165.
4. Юрьева Л.Н. Профессиональное выгорание у медицинских работников: формирование, профилактика и коррекция. - К.: Сфера, 2004. -272 с.
5. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология: монография. - Днепропетровск: Пороги, 2006. -472 с.
6. Bartels S.J. The aftermath of suicide on the psychiatric inpatient unit // General hospital psychiatry. - 1987. - Vol. 9. - P. 189-197.
7. Chemtob C.M., Hamade R.S., Bauer G. et al. Patients' suicides: frequency and impact on psychiatrists // American journal of psychiatry. - 1988. -Vol. 145. - P. 224-228.
8. Hodelet N., Hughson M. What to do when a patient commits suicide // Psychiatric bulletin. -2001. - Vol. 25. - P. 43-45.
9. Hodgkinson P.E. Responding to in-patient suicide // British journal of medical psychology. - 1987. -Vol. 60. - P. 387-392.
10. Kaye N.S., Soreff S.M. The psychiatrist's role, responses, and responsibilities when a patient commits suicide // American journal of psychiatry. - 1991. - Vol. 148. - P. 739-743.
11. Little J.D. Staff response to inpatient and outpatient suicide: what happened and what to do we do? // Australian and New Zealand journal of psychiatry. - 1992. - Vol. 26. - P. 162-167.
12. Schneidman E.S. Suicide, lethality and the psychological autopsy // International psychiatry clinic. -1969. - Vol. 6. - P. 225-250.
13. Schneidman E.S. The psychological autopsy // Suicide and life - threatening behaviour. - 1981. -Vol. 11. - P. 325-340.
14. Sharon R. Foley, Brendan D. Kelly. When a patient dies by suicide: incidence, implications and coping strategies // Advances in psychiatric treatment. - 2007. - Vol. 13. - P. 134-138.
15. Simon R.I., Gutheil T.G. A Recurrent Pattern of suicide risk factors observed in litigated cases lessons in risk managemen // Psychiatric. Annals. -2002. - Vol. 32, № 7. - P. 384-387.
SUICIDE IN PSYCHIATRIC HOSPITAL: STRATEGY FOR PREVENTION OF PSYCHIATRIC MISADAPTATION AMONG MEDICAL STAFF
L.N. Yur'yeva
Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, Ukraine
The article provides data about patient suicide as one of the strongest professional and personal stress in career of the psychiatry service staff. Acute, sub-acute and delayed psychological and psychiatric consequences leading to mental misadaptation of medical staff are described and potentiating factors are underlined. Specifics of work with medical staff in crisis situation are described. Factors determining reaction of medical personnel on patient suicide and risk groups for misadapta-tion are distinguished.
Strategies for prevention of mental misadaptation among medical staff at individual and group levels are introduced.
Author recommends creation of standards for execution and registration of medical personnel actions in emergent situations (suicide attempts, completed suicide etc.) and protocols for reporting of those cases.
Keywords: patient suicide, mental misadaptation of medical personnel, prevention.
