CC BY
33СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив автор, 2016 УДК 616.895.8:340.63
Для корреспонденции
Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских наук, руководитель отделения эндогенных психозов ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 199991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-18-24 E-mail: [email protected]
Г.А. Фастовцов, С.Н. Осколкова, О.И. Печенкина
Судебно-психиатрическое значение сочетания ауто- и гетероагрессивного поведения у больных шизофренией
The forensic psychiatric implication of combined auto- and hetero-aggressive behavior in schizophrenic patients
G.A. Fastovtsov, S.N. Oskolkova, O.I. Pechonkina
This paper highlights the results of clinical and mathematical analysis of peculiar features of schizophrenic patients with a prior history of auto- and heteroaggressive acts (grave socially dangerous acts). The main patterns, underlying causes and motives behind such acts are identified, as are their combinations with other psychopathologies, personal and situational characteristics. The forensic psychiatric implication of auto- and hetero-aggression in schizophrenia is described, in particular for upgrading criteria for substantiating expert conclusions and recommendations of medical nature which is essential in working out preventive measures against repeat offenses. Keywords: schizophrenia, auto-and heteroagressive behavior, complex clinico-mathematical analysis
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В статье представлены результаты клинического и математического анализа особенностей больных шизофренией, совершавших ауто - и гетероагрессивные действия (тяжкие общественно опасные деяния). Выявлены основные закономерности, причины и мотивы таких действий, их сочетания с другой психопатологией, личностными и ситуационными характеристиками. Описано судебно-психиатрическое значение ауто - и гетероагрессии при шизофрении, в частности, для совершенствования критериев обоснования экспертного заключения и рекомендаций мер медицинского характера, что существенно при профилактике повторных правонарушений. Ключевые слова: шизофрения, ауто - и гетероагрессивное поведение, комплексный клинико-математический анализ
Известные работы по генезу аутоагрессии и криминальной гетероагрессии общественно опасных деяний (ООД) дают основания считать, что агрессивные действия при шизофрении обусловлены различными сочетаниями факторов в давно разработанной системе «синдром-личность-ситуация» [1]. Однако до настоящего времени ее детальный анализ при противоположно направленных системообразующих признаках (ауто- и гетероагрессия) применительно к указанному контингенту не проводился.
Согласно немногим имеющимся исследованиям, ауто- и гетеро-агрессивные тенденции нередко реализуются в различной последовательности [2-6]. Кроме того, аутоагрессия у психически больных, в том числе шизофренией, часто является одним из тяжелых симптомов заболевания. Анализ причин и механизмов данного феномена при шизофрении существенен при судебно-психиатрической оценке
46
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
данного контингента, его сочетание с гетероагрес-сией позволяет лучше понять агрессивное поведение в целом [7-9]. Многофакторный патоморфоз, изменения социально-экономической ситуации в последние 20 лет и, как следствие, норм поведения, критериев и путей социальной адаптации также позволяют считать изучение больных шизофренией с ауто- и гетероагрессивным поведением с системной позиции теоретически и практически актуальной проблемой судебной и общей психиатрии.
Целью исследования является выделение кли-нико-социальных, личностных и ситуационных предикторов гетероагрессивных действий больных шизофренией с учетом особенностей аутоагрес-сивного поведения как основы совершенствования диагностики, судебно-психиатрической оценки и профилактики обеих форм нарушения поведения у данного контингента.
Материал и методы
Обследованы 97 мужчин в возрасте от 19 до 63 лет, разделенных на 2 группы. В 1-ю группу (основную) вошли 54 человека, больных шизофренией, совершивших ауто- и тяжкие гетеро-агрессивные действия, а во 2-ю (контрольную) -43 человека, совершивших только гетероагрессив-ный деликт. Обе группы составили подэкспертные с катамнестически верифицированным диагнозом «шизофрения», находившиеся в 2004-2008 гг. на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГНЦССП им. В.П. Сербского. Диагностика (первичная) и верификация диагноза «шизофрения» проводились в соответствии с МКБ-10.
В работе применялись клинико-психопатологи-ческий, клинико-динамический, клинико-катам-нестический, экспериментально-психологический и статистико-математический методы (корреляционный анализ).
Результаты и обсуждение
Из 54 обследованных в 1-й группе 68,5% лиц обращались к психиатру до совершения настоящего ООД, преимущественно в связи с аутоагрес-сивными действиями (более 50%). Первые клинические проявления шизофрении в 1-й группе у 71,3% обследованных возникли до 25 лет. При первом обращении к психиатру только 14,8% больных был установлен диагноз «шизофрения» (среди них с 4 и более суицидальными попытками). Значительную роль при этом сыграли данные об аутоагрессии, казавшейся демонстративной.
При «фасадных» психопатоподобных проявлениях шизофрении указанные антисоциальные действия в основном следовали за ООД как продолжение эмоционального напряжения и сложной ситуации.
В ряде случаев это было обусловлено состоянием алкогольного опьянения. В 1/3 наблюдений ауто-агрессия предшествовала ООД ввиду острого психотического состояния.
Аутоагрессия до совершения ООД происходила по разным механизмам и мотивам. Психотические механизмы отмечались у половины больных 1-й группы преимущественно как единственные. В этой группе преобладали следующие варианты мотивации аутоагрессии, наблюдавшиеся и классифицированные рядом авторов [10, 11]: призыв к помощи и избежание страдания при депрессивном ведущем синдроме, шантажно-демонстра-тивные - при психопатоподобном и психотические - при галлюцинатроно-бредовом синдроме. Причины, механизмы и мотивация аутоагрессии в 1-й группе больных, особенно при психотических синдромах, достоверно чаще (р<0,05) были близки или аналогичны механизмам и мотивам последующей гетероагрессии, что может указывать на тесную патогенетическую связь с ней. С нашей точки зрения, а также других исследователей [2, 8, 12], это (как нарушение инстинкта самосохранения и предиктор правонарушения) имеет теоретическое и практическое значение.
Средняя продолжительность шизофрении до совершения первых аутоагрессивных попыток составила 7,8+0,3 года; в дебюте заболевания такие действия совершали 13,5% больных. Чаще аутоагрессия происходила при приступообразном течении шизофренического процесса (68,5%, р<0,05), на инициальном этапе шизофренического процесса и при незначительных изменениях преморбидной личности. Поэтому ее структура сохраняла большое значение в данных нарушениях поведения (аутоагрессии). Для 60% больных характерно совершение 1-3 аутоагрессивных актов в анамнезе, при клишированном нарушении социально приемлемого поведения. В обеих группах достоверно преобладал шизоидный тип преморбидной личности (р<0,05). Шизоидные черты при углублении аутиза-ции нередко трансформировались в депрессивные, неврозоподобные проявления, затем формировался бредовой синдром с различной фабулой и мотивацией аутоагрессии и ООД.
Почти половина ООД совершались при психотических синдромах, независимо от преморбид-ной структуры личности, вторым по криминоген-ности был психопатоподобный синдром. ООД при неврозоподобной и депрессивной симптоматике отмечались редко, преимущественно случайно по механизму защиты личности. Правонарушения агрессивного характера отделялись от аутоагрессив-ного акта в основном небольшими промежутками времени.
Больными 1-й группы совершались от 1 до 12 ООД. Особо тяжкие ООД отмечались при галлюцина-торно-бредовом и неврозоподобном синдромах.
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
47
В психопатоподобном состоянии 75% больных совершали убийства при провокации ситуацией, алкоголем, внезапном изменении эмоционального состояния. Гетероагрессия отмечалась достоверно чаще при 2-3 предшествующих аутоагрессивных актах (р<0,05), чем при 4-5 (вероятно, до клиширования поведения), а также при чередовании с гетероагрессивными действиями (р<0,05).
В 46,6% случаев больные направляли агрессивные действия на близких, но не в рамках расширенной аутоагрессии, что может быть связано с быстротой и степенью утраты моральных и волевых механизмов регуляции поведения, когда агрессия направлена на других. Такая направленность агрессии описана и ранее [3, 13, 14]. Различные моральные изменения личности на первых этапах шизофренического процесса отмечали еще психиатры XIX в. [15].
В группе больных шизофренией, совершавших только гетероагрессивные действия при премор-бидном шизоидном типе личности или отсутствии четкой акцентуации в преморбиде, ООД происходило на фоне психотических синдромов (преобладали убийства, р<0,05). При других преморбидных типах личности к указанному моменту в основном формировались непсихотические ведущие синдромы.
Можно предполагать, что при психотическом состоянии взаимосвязи аутоагрессии и гетероагрес-сии (по мотивам и механизмам) сложнее, чем при непсихотических синдромах, так как изменяются самосознание и восприятие окружающего [16, 17].
В целом аутоагрессивные действия преобладали при выраженных психотических механизмах, особенно включавших элементы синдрома Кан-динского-Клерамбо, - у 38,7% подэкспертных вне зависимости от ситуации, что описано и ранее [7], а также в состоянии терапевтических ремиссий и при ведущем депрессивном синдроме - 30,6% случаев. Для таких больных характерен период обдумывания будущего аутоагрессивного акта. При отдельных деперсонализационных проявлениях некоторые подэкспертные делали вывод, что самоповреждения не только «снимают душевную тяжесть», но и придают телу «новое качество». Большинство больных при самоповреждении находились в состоянии опьянения (93,3%). Часто аутоагрес-сия при острых психотических и шизоаффективных расстройствах была непредсказуема именно из-за остроты состояния и сложности контакта. Она была обусловлена утратой инстинкта самосохранения или его искажением бредовой идеей. Впоследствии больные затруднялись мотивировать свои поступки.
При ведущем непсихотическом синдроме вербальная аутоагрессия, иногда сочетавшаяся с физической, часто расценивается психиатрами в рамках расстройства личности. Начало эндогенного процесса определялось ретроспективно. В нашей
работе прослежена трансформация суицидальных тенденций из вербальных в физические, наблюдавшаяся и другими авторами [4, 5, 18, 19]. При совершении повторных аутоагрессивных попыток в этой подгруппе в основном обнаруживалась психотическая симптоматика (77,2%). Наблюдались как трансформация ведущего синдрома заболевания от первой аутоагрессивной попытки до совершения ООД, так и ее отсутствие.
При совершении первого акта аутоагрессии в непсихотическом состоянии (с ведущим пси-хопатоподобным, неврозоподобным синдромом -61,3% случаев) при истинных намерениях лишить себя жизни преморбидно выявлялись психастенические черты, склонность к депрессивным реакциям, ипохондрические расстройства (более чем у 1/3 больных). В состоянии алкогольного опьянения было совершено 37,5% демонстративных суицидальных попыток и 17,7% истинных. Субъективно актуальные психотравмирующие ситуации предшествовали аутоагрессивным действиям у каждого третьего больного, независимо от длительности эндогенного процесса, в том числе снижение профессиональной квалификации или утрата трудоспособности, в 50% установление инвалидности с нарушением жизненного стереотипа. Действия больных были импульсивны, иногда объяснялись как альтернатива насилия к окружающим. Даже при отсутствии или разрушении социальных связей, но относительной сохранности ядра личности направленность агрессии на себя становится более вероятной.
При ведущем неврозоподобном синдроме (10,2% случаев) впервые чаще наносились легкие самоповреждения, но аутоагрессия при этом имела обсессивно-компульсивный характер, при подсознательном или осознанном стремлении изменить ситуацию.
При систематизации трансформации аутоагрессивного поведения в гетероагрессивноеу обследованных больных шизофренией выделены варианты: а) с отсутствием динамики психопатологии; б) с утяжелением ведущего психопатологического синдрома от первой аутоагрессивной попытки к моменту совершения ООД. Как правило, формы агрессии разделяли годы - от 11 до 27 лет.
У обследованных больных шизофренией, совершивших первый аутоагрессивный акт после тяжкого ООД (9,3% наблюдений), на момент ООД во всех случаях ведущим синдромом был психотический; он не трансформировался либо наступала ремиссия с депрессивными включениями.
При сопоставлении сочетания факторов и их динамики в период от первого аутоагрессивного акта до ООД можно было констатировать более частое изменение иерархии факторов в системе «синдром-личность-ситуация», чем сохранение ее первоначальной структуры. В целом больные шизо-
48
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
френией, совершившие только гетероагрессивные действия, отличались от основной группы более частыми преморбидными асоциальными тенденциями, большей частотой экзогенных вредностей (74,4% лиц), глубиной психопатизации личности, утратой нравственных барьеров, а также особенностями фабулы психотической симптоматики, приводящей к гетеро-, а не к аутоагрессии. Разрешение субъективно сложной ситуации через тяжкое ООД достигалось достоверно чаще, чем у подэкспертных, ранее совершивших аутоагрессивный акт.
Изучение корреляционных связей между различными параметрами ауто- и гетероагрессии и их отсутствие позволило уточнить значение ауто-агрессивного поведения у больных шизофренией в системе предикторов агрессивных ООД и в совершенствовании судебно-психиатрического подхода к данному контингенту.
Выявлен ряд сильных положительных корреляционных связей между исследуемыми признаками. Так, связь совершения тяжкого агрессивного ООД и наследственной отягощенности психопатологией (Я3р=0,69) объясняется тем, что во многих подобных случаях кроме болезненного состояния подэкспертного наблюдалась сложная обстановка в семье как следствие неизбежных контактов двух или более больных. Связь причины первой аутоагрессивной попытки и степени тяжести последующего ООД (Я3р=0,68), вероятно, обусловлена выявленными реально значимыми личностными и ситуационными факторами, которые «создали» мотивацию тяжкой агрессии против личности. В большинстве изученных случаев структура личности и особенности микроситуации мало менялись в интервале между совершением ауто-и гетероагрессивных актов. Указанная связь логически дополнялась другой: между ситуационными факторами аутоагрессии (в том числе видом) и направленностью последующего агрессивного акта против близких (Я3р=0,61). Незначительные изменения личности и микроситуации в период от первого, «сигнально яркого» нарушения поведения (аутоагрессии) косвенно отражали незначительную помощь заболевшему или ее отсутствие, негативные взаимоотношения с близкими. Не исключалось и их виктимное поведение перед совершением больными ООД. Среди других положительных корреляций были направленность агрессии против близких и динамика преморбидного типа личности (Я3р=0,58); спровоцированность аутоагрессии ситуацией и семейное положение (Я3р=0,63); ведущий синдром при аутоагрессии - спровоцированность аутоагрессии ситуацией (Я3р=0,59). Очень тяжкие ООД больных шизофренией против родственников констатировались различными авторами [13, 18]. По данным анализа материала с системной позиции, приведенные корреляционные связи дополняют друг друга.
Также выявлено наличие сильной положительной связи между способом агрессивного деликта и ведущим синдромом на момент его совершения. Тяжкие ООД, преимущественно в виде инструментальной агрессии, отражали глубокую измененность эмоционального состояния в тот период. Сильная взаимосвязь характеристик аутоагрессивного акта с мотивацией и видом гетероагрессии во многом можно объяснить сходством ситуации в обоих случаях. Причины других сильных корреляционных связей, выявленных при анализе и представляющих интерес для настоящего исследования (диагноз и причина постановки на учет в ПНД (Я3р=0,85); форма шизофрении и причина постановки на учет в ПНД (Я3р=0,6); форма шизофрении и диагноз, вынесенный на последней судебно-медицинской экспертизе (СПЭ) (Я3р=0,51), достаточно очевидны -психическая патология в значительной степени сопряжена с необходимостью психиатрической помощи.
Кроме сильных корреляционных связей установлен и ряд средних взаимозависимостей: предыдущие диагнозы и наследственная отягощенность психопатологией (Я3р=0,32); предыдущие диагнозы и преморбидный тип личности (Я3р=0,32); ведущий синдром при аутоагрессии и направление на принудительное лечение (Я3р=0,21). Перечисленные связи, с нашей точки зрения, логически дополняли приведенные выше. Например, относительно часто ауто- и гетероагрессия совершалась на фоне одного и того же ведущего синдрома, что сказывалось на оценке социальной опасности подэкспер-тного и последующем выборе мер медицинского характера.
Наряду с положительными связями между признаками выявлен ряд сильных (Я3р<-0,6) и средних (-0,6<Я3р<-0,3) отрицательных. Особенно это проявлялось при значительном интервале между ауто- и гетероагрессивными действиями. Сильные отрицательные связи выявлены между следующими парами признаков: аутоагрессия до ООД - семейное положение (Я3р=-0,54); агрессия против близких - преморбидный тип личности (Я3р=-0,58); агрессия против близких - наследственная отяго-щенность психопатологией (Я3р=-0,57).
Наличие или отсутствие корреляционных связей при одних и тех же парах признаков может объясняться разнообразием клинической картины при ауто- и гетероагрессии у изученных больных шизофренией, что находит отражение и в других исследованиях [18, 19].
Учащение попыток суицидов и самоповреждений при всех формах психической патологии [20] стало одним из оснований для дополнения и уточнения критериев экспертной оценки, в том числе при шизофрении, наличием или отсутствием этого фактора в жизни больного.
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
49
По данным клинического и корреляционного анализа, высокая вероятность неверного судебно-психиатрического решения в отношении больных параноидной шизофренией, совершивших ООД на разных динамических этапах, была представлена различными сочетаниями факторов. Выделены случаи аутоагрессии, предшествующей ООД или следующей за ним, которые были обусловлены многими факторами, когда, например, психопато-подобный или острый психотический синдром сочетался с усугублением преморбидных личностных особенностей, с эмоциональной уплощенностью и неадекватностью, употреблением алкоголя, социально-трудовой дезадаптацией, отсутствием лечения, проживанием в одиночестве или при неблагоприятных интерперсональных отношениях. В других случаях аутоагрессия (до или после ООД) была обусловлена сочетанием одних и тех же немногочисленных факторов: например, психопатоподобно-го синдрома при отсутствии терапии и сложных или конфликтных интерперсональных отношениях. В обоих вариантах показатель корреляции между перечисленными факторами по методу Спирмена был в пределах достоверности.
В ряде случаев при очевидности нозологичес-ки нейтральных ведущих (фасадных) синдромов (психопатоподобного, неврозоподобного) и неочевидности психотических, а также дефицитарных проявлений аутогрессия могла создавать впечатление о расстройстве личности, в том числе органическом.
Вывод о неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими определяется точной диагностикой очевидной глубины психических нарушений. Именно поэтому наше исследование акцентирует внимание на своевременной и правильной оценке мотивов и механизмов аутоагрессии у больных шизофренией, предшествующей ООД (как правило, у обследованных подэкспертных она сопровождала, отражала значительные изменения личности и/или психопатологию). Это важно как для своевременной изоляции и лечения больного в целях предотвращения повторных ООД, так и для общества. Экспертов должны настораживать колебания настроения без адекватного повода - особенно с аутоагрессией в любой форме, при любом ее объяснении и в любой ситуации.
Почти половина изученных больных шизофренией совершали аутоагрессивные действия после тяжкого ООД, несколько человек - в период правонарушения, но по сути тоже сразу после него. Такая последовательность выраженных нарушений поведения в 16% наблюдений во многом затрудняла решение диагностических и экспертных вопросов. Делались предположительные выводы о достаточной сохранности личности и самоповреждении (независимо от тяжести) как адекват-
ной реакции на судебно-следственную ситуацию. Однако при катамнестическом анализе данной подгруппы выявлялись необходимые и достаточные критерии невменяемости. Для установления механизмов и наиболее вероятных мотивов сочетания ауто- и гетероагрессии у больных параноидной шизофренией основному анализу (включая корреляционный) подвергалось психическое состояние в период совершения ООД как первичное социально и юридически значимое нарушение поведения.
Среди больных с ведущим психопатоподобным синдромом преобладал его стенический вариант со склонностью к употреблению алкоголя, что облегчало готовность к агрессии. Это вызывало большие трудности при первичной диагностике.
Наконец, в единичных случаях ООД совершалось при аффективно-бредовом или аффективно-галлюцинаторном ведущем синдроме, который в дальнейшем сменялся депрессивно-бредовым с ауто-агрессией. В психогенно-травмирующей ситуации иногда происходила актуализация психотической симптоматики, возникала эндогенно-экзогенная мотивация ухода из жизни.
При экспертном решении о невменяемости больных с гетеро- и аутоагрессией при параноидной шизофрении, как и при других расстройствах, необходимо основываться на наличии медицинского и юридического критериев. Судебно-психиатричес-кий подход к больным шизофренией, совершившим ООД и акт аутоагрессии, больше, чем в других случаях, требовал социально-функционального диагноза. Социально-психологические особенности таких невменяемых больных характеризовались высокой степенью дезадаптации. Поэтому изучение и уточнение критериев невменяемости при шизофрении, с нашей точки зрения, требуют системного анализа, при котором указанные критерии становятся интег-ративными, включая аутоагрессию.
Для получения необходимой и достаточной информации, правильного решения экспертных вопросов в период проведения СПЭ в отношении больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и/или гетероагрессивные действия можно использовать следующие варианты тактики: 1) принятие экспертного решения на основании системного анализа имеющейся достаточной диагностической информации без или с продлением сроков проведения экспертизы на основании ст. 30 ФЗ «О государственной судебно-психиатрической деятельности в Российской Федерации» до максимально допустимого срока 90 дней; 2) направление на принудительное лечение в целях получения данных о динамике болезненного процесса, установления продуктивного контакта с пациентом для выяснения мотивации агрессии, динамики психопатологии с последующим решением диагностических и экспертных вопросов.
50
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
■
С помощью указанных тактических вариантов подэкспертные признавались невменяемыми, хотя ранее им рекомендовалось применение ст. 22 УК РФ в рамках иного заболевания или качественной ремиссии приступообразного шизофренического процесса.
Заключение
Одним из наиболее существенных аспектов в судебной психиатрии остается совершенствование профилактики повторных правонарушений психически больных, при этом рекомендации в отношении лиц, страдающих параноидной шизофренией с аутоагрессивными действиями до или после тяжкого ООД, по нашему мнению, особенно четко должны основываться на анализе комплекса «синдром - личность (преморбидная и измененная болезнью) - ситуация». Сложность проблемы предполагает ее решение с системной психолого-психиатрической позиции, что согласуется с мнением
# шш сш
Г.А. Фастовцов, С.Н. Осколкова, О.И. Печенкина
других авторов [12, 15]. При этом предполагается учет не столько «фасадного» и основного синдромов, но и механизмов и мотивов аутоагрессии, этапа эндогенного процесса, на котором она проявилась. В ряде случаев, в основном представленных в зарубежной литературе, даже вычурность аутоагрессии (удаление полового органа, отрезание уха и др.) не всегда сразу является аргументом эндогенного расстройства [21, 24-27]. При шизофрении важной проблемой остается профилактика ауто- и гетероагрессии и в период принудительного лечения [3, 22, 23], что также может подчеркивать актуальность данного исследования.
Таким образом, результаты работы могут способствовать углублению понимания взаимосвязей ауто- и гетероагрессии при психических расстройствах, в частности, шизофрении, изучению механизмов и мотивов агрессии в целом, уточнению значения аутоагрессии при судебно-психи-атрической оценке, а также профилактике обоих описанных феноменов.
Сведения об авторах
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва):
Фастовцов Григорий Александрович - доктор медицинских наук, руководитель отделения эндогенных # психозов J J #
E-mail: [email protected]
Осколкова Софья Натановна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения эндогенных психозов E-mail: [email protected]
Печенкина Ольга Игоревна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения эндогенных психозов E-mail: [email protected]
Литература
1. Кондратьев Ф.В. Судьбы больных шизофренией. М. : Юстицин-форм, 2010. 401 с.
2. Саарма Ю.М., Маркис Л.А. Клиническая характеристика больных шизофренией, совершивших алло- и аутоагрессивные действия // Судебно-психиатрическая экспертиза. 1977. Вып. 29. С. 35-37.
3. Шумаков В.М., Пуховский Н.Н. Сравнительное эпидемиологическое исследование больных шизофренией, совершивших суицидальные поступки и ООД // Журн. суд.-мед. экспертизы. 1977. № 3. С. 48-52.
4. Агазаде Н.В. Аутоагрессивные явления в клинике психических болезней : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1989. 43 с.
5. Левина С.Д. Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология, коморбидность) : автореф. дис. ... канд. мед наук. М., 2007. 26 с.
6. Солдаткин В.А., Перехов А.Я., Бобков А.Я. К вопросу о механизмах аутоагрессивных действий больных шизофренией и их связи с механизмами агрессивного поведения // Суицидология. 2012. Т. 3, № 2 (17). С. 11-21.
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
7. Гулямов М.Г., Бессонов Ю.В. Синдром психического автоматизма как источник агрессивных и суицидальных актов // Здравоохр. Таджикистана. 1982. № 2. С. 6-12.
8. Сафуанов Ф.С., Калашникова А.С. Взаимоотношение агрессии и аутоагрессии у преступников с психическими расстройствами, не исключающее вменяемости // Материалы II нац. конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 2006. С. 131.
9. Красильников Г.Т., Мартьянова Е.В. Клинико-социальное значение гетероагрессии и аутоагрессии // Материалы 1-го национального конгресса «Психическое здоровье и безопасность в обществе». М. : ГЕОС, 2004. С. 72-73.
10. Попов П.М. Типология суицидальных проявлений у больных шизофренией в связи с задачами судебно-психиатрической экспертизы и профилактики общественно опасных действий : метод. рекомендации. М. : ГНЦССП им. В.П. Сербского,1984. 20 с.
51
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
11. Тихоненко В.А., Сафуанов Ф.С. Введение в суицидологию : учеб. пособие / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова. М. : Медицина, 2005. 293 с.
12. Кухаренко В.Н., Балашов А.Д., Семенов Д.В. Ауто- и гетероагресия у лиц, страдающих шизофренией, в судебно-психиатрической практике // Интернет-портал Р. Беларусь. www.pravo.by
13. Фокин А.А. ООД больных параноидной шизофренией в отношении членов семьи : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1981. 19 с.
14. Dumais A., Lesage A.D., Lalovic A. et al. Is violent method of suicide a behavioral marker of lifetime aggression // Am. J. Psychiatry. 2005. Vol. 162, N 7. P. 1375-1378.
15. Сербский В.П. Судебная психопатология. М., 1900. 481 с.
16. Корнилов А.П. О нарушениях самосознания у больных шизофренией // Материалы I Международной конференции психиатров России, стран СНГ и Балтии. М. : Клиническая медицина, 1998. С. 145-146.
17. Кафаров Т.А. Значение особенностей расстройств самосознания для оптимизации терапевтического процесса у больных шизофренией // Рос. психиатр. журн. 2000. № 1. С. 34-36.
18. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. К вопросу о суицидальном поведении больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно опасные деяния // Рос. психиатр. журн. 2009. № 1. С. 10-15.
19. Дукорский В.В., Балашов А.Д., Тетюев А.М. Корреляты суицидальных попыток // Вестн. ВГМУ. 2013. Т. 12, № 2. С. 119-125.
20. Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. М. : МИА, 2009. 544 с.
21. Осколкова С.Н. Клинико-социальные факторы агрессивных действий на инициальном и манифестном этапах параноидной шизофрении // Материалы II Национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». М. : ИнфоМедФармДиалог, 2006. С. 124-125.
22. Дмитриев А.С., Винникова И.Н., Лазько Н.В. Роль социальных факторов в формировании общественно опасного поведения больных шизофренией // III Национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего». М. : ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2008. С. 44.
23. Кравченко И.В. Несуицидальная аутоагрессия у больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении : автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2011. 18 с.
24. Alroe C.J., Gunda V. Self-amputation of the ear: three men amputate four ears within five months // Aust. N. Z. J. Psychiatry. 1995. Vol. 29, N 3. P. 508-512.
25. Gamulescu M.A., Serguhn S., Aigner J.M., Lohmann C.P. et al. Enucleation as a form of self-aggression - case reports and review of the literature // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 2001. Vol. 218, N 6. P. 451-454.
26. Goвler R., Vesely C., Friedrich M. H. Selbstkastration eines psychotichen Patienten (Autocastration of a young schizophrenic man) // Psychiatr. Prax. 2002. Vol. 29, N 4. P. 214-217.
27. Urschel J.D., Miller J.D., Bennett W.F. Self-inflicted pneumothoraces // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 72, N 1. P. 280-281.
References
1. Kondrat'ev F.V. Fates of Schizophrenic patients. Moscow: ZAO Yusti-utcinform, 2010: 401 p. (in Russian)
2. Saarma Yu.M., Markis L.A. Clinical characteristics of schizophrenic patients that commited alio- and auto-aggressive actions. Sudebno-psychiatricheskaja ekspertiza [Forensic Psychiatric Expertise]. 1977; Vol. 29: 35-7. (in Russian).
3. Shumakov V.M., Pukhovskiy N.N. Comparative Epidemiological Research of Schizophrenic Patients That Committed Suicidal Actions and Socially Dangerous Actions. Zhurnal sudebno-meditsin-skoy ekspertizy [Journal of Forensic Medicine]. 1977; Vol. 3: 48-52 (in Russian).
4. Agazade N.V. Self-injurious phenomena in clinical picture of psychic diseases: Autoabstract of diss. Moscow, 1999: 43. (in Russian)
5. Levina S.D. Non-Suicidal self-injuries in case of schizophrenic spectrum disorders (variants, phenomenology, comorbidity): Autoabstract of diss. Moscow, 2007: 26. (in Russian)
6. Soldatkin V.A., Perekhov A.Ya., Bobkov A.Ya. Regarding the question of non-psychotic self-injurious actions of schizophrenic patients and their links to aggressive behavior mechanisms. Suitsidologia [Suici-dology]. 2012. Vol. 3. N 2 (7): 11-21. (in Russian).
7. Gulyamov M.G., Bessonov Yu.V. Syndrom of psychic automatism as a source of aggressive and suicidal actions. Zdorovie Tadzikistana (Health Care of Tajikistan): 1982; N 2: 6-12. (in Russian)
8. Safuanov F.S., Kalashnikova A.S. The Interconnection of aggression and auto-aggression in criminals with psychic disorders not excluding of imputability"). Materialy II national. kongressa po sotsialnoy psichiatrii "Sotsialnie izmenenia i psichicheskoe zdo-rovie" (Proseedings of the II National Congress on social psy-
chiatry "Social changes and psychic health). Moscow, 2006: 131. (in Russian)
9. Krasilnikov G.T., Martyanova E.V. Clinical and Social significance of hetero-agression and auto-agression. Materialy I national. kongressa
"Psychich. zdorovie i bezopasnost' v obshchestve" (Proseedings of the I National Congress "National Psychic Health and Safety in Society"). Moscow: GEOS, 2004: 72-3. (in Russian)
10. Popov P.M. Typology of suicidal manifestations in schizophrenic patients in connection with the goals of forensic psychiatric examination and prophylactics of socially dangerous actions: Guidelines. Moscow, 1984: 20 p. (in Russian)
11. Tikhonenko V.A., Safuanov F.S. Introduction into Suicidology. Ed. by T.B. Dmitriyeva, F.S. Safuanov. Moscow, 2005: 266-83. (in Russian)
12. Kucharenko V.N., Balashov A.D., Semenov D. V. Auto- and heteroaggression in schizophrenic patients in forensic psychiatry practice. R. Belarus Internet Portal (www.pravo.by). (in Russian)
13. Fokin A.A. Socially dangerous actions in schizophrenic patients against their family members: Autoabstract of diss. Moscow, 1981: 19 p. (in Russian)
14. Dumais A., Lerage A.D., Lalovic A., et al. Is violent method of suicide a behavioral marker of lifetime aggression. Am J Psych. 2005; Vol. 62. N 7: 1375-8.
15. Serbskiy V.P. Legal psychopathology. Moscow, 1900: 481 p. (in Russian)
16. Kornilov A.P. Regarding the Identity Disorders in Schizophrenic Patients. Materialy I mezdunarodnogo Kongressa psichiatrov Rossii, SNG I Baltii "Klinicheskaya meditsina» (Proceedings of the I Inter-
52
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
17.
18
national Congress of Russian, SIC and Baltic psychiatrists "Clinical Medicine"). Moscow, 1998: 145-6. (in Russian) Kafarov T.A. Significance of specific features of identity disorders for the optimization of therapeutic process for schizophrenic patients. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2000; Vol. 1: 34-6. (in Russian)
Oskolkova S.N., Pechonkina O.I. Regarding the question of suicidal behavior in schizophrenic patients that committed aggressive socially dangerous crimes. Rossiyskiy psikhiatriches-kiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2009; Vol. 1: 10-5. (in Russian)
19. Dukorskiy V.V., Balashov A. D., Tetyuev A.M. Correspondents of attempted suicides. Bul. Voronezhskogo gosudarstv. med. univer-siteta [Bulletin of Voronezh State Medical University]. 2013; Vol. 2. N 12: 119-25. (in Russian)
20. Guidelines on Social Psychiatry. Ed. by T.B. Dmitriyeva. and B.S. Polo-zhiy. Moscow, 2009: 544 p. (in Russian)
21. Oskolkova S.N. Clinical and Social Factors of Aggressive Actions during the Initial and Manifestation Stages of Paranoid Schizophrenia. Mat-ly II Natsionalnogo congressa po sotsialnoy psichiatrii "Sotsialnie prejbrazovania I zdorovie obshestva" (Proseedings of the II National
Congress of social psychiatry "Social Changes and Psychic Health"). Moscow, 2006: 124-5. (in Russian)
22. Dmitriyev A.S., Vinnikova I.N., Lazko N.V. Role of social factors in shaping socially dangerous behavior in schizophrenic patients. Mat-ly III Natsion-alnogo Kongressa po sotsial. psichiatrii "Sotsialnaya psichiatriya budush-ego" (Proseedings of the III National Congress of Social Psychiatry "Social Psychiatry of the Future). Moscow, 2008: 44-60. (in Russian)
23. Kravchenko I.V. Non-Suicidal auto-aggression in paranoid schizophrenic patients during forced medical treatment): Autoabstract of diss. St.-Petersburg, 2011: 18 p. (in Russian)
25. Alroe C.J., Gunda V. Self-amputation of the ear: three men amputate four ears within five months. Aust N Z J Psychiatry. 1995; Vol. 29. N 3: 508-12.
26. Gamulescu M.A., Serguhn S., Aigner J.M., et al. Enucleation as a form of self-aggression - case reports and review of the literature. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001; Vol. 218. N 6: 451-4.
27. GoBler R., Vesely C., Friedrich M.H. Selbstkastration eines psy-chotichen Patienten (Autocastration of a young schizophrenic man). Psychiatr Prax. 2002; Vol. 29. N 4: 214-7.
27. Urschel J.D., Miller J.D., Bennett W.F. Self-inflicted pneumothoraces. Ann Thorac Surg. 2001; Vol. 72. N 1: 280-1.
#
Российский психиатрический журнал № 1, 2016
53
