CC BY
87
УДК 340.67:615.099.092 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10083
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА СОЧЕТАННОГО ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ И ЭТАНОЛА ПРИ НЕСМЕРТЕЛЬНЫХ КОНЦЕНТРАЦИЯХ В ТКАНЯХ ТРУПА
Долгова О.Б., Грехов И.А.
ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Екатеринбург, Россия (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3), e-mail: obdolgova@gmail.com
В 42,9-55,9% случаев острых отравлений психоактивными веществами опиоидного ряда в биологических тканях трупа определяется наличие этанола. В настоящее время отсутствует унифицированный алгоритм установления отравления в качестве причины смерти при наличии в тканях трупа несмертельных концентраций наркотических веществ и алкоголя. Изучение механизмов сочетанного действия этанола и опиоидных наркотиков позволяет определить критерии судебно-медицинской оценки отравлений при несмертельных концентрациях веществ в биологических тканях. Выполнен ретроспективный анализ 300 актов судебно-медицинского исследования трупов с результатами судебно-химического и судебно-гистологического исследования по случаям смерти от отравления функциональными ядами. Для установления взаимосвязи между несмертельной концентрацией опи-оидных наркотических веществ, несмертельной концентрацией алкоголя, наличием патологии внутренних органов и вероятностью наступления смерти от острого сочетанного отравления психотропными веществами использованы методы статистического корреляционного и регрессионного анализа. Установлено, что при сочетании алкоголя и опиатов смертельная минимальная концентрация в биологических тканях значительно ниже концентраций, определенных данными научной литературы: концентрация морфина в желчи - в 7,04 раза, в печени - в 9,6 раза; концентрация алкоголя в крови - в 3 раза. Достоверно установлено отсутствие зависимости между концентрацией психоактивных веществ в биологических тканях, наличием соматической патологии и вероятностью наступления летального исхода. Представлены выводы о том, что этанол и опиоидные наркотики в сочетании обладают разносистем-ным агонизмом за счет стимуляции рецепторов ГАМК-ергической и опиатной систем, что позволяет рассматривать в качестве смертельных их низкие концентрации.
Наступление смерти от острого отравления алкоголем и опиоидными наркотическими веществами при их низких концентрациях в биологических тканях возможно при наличии признаков быстрой смерти и превышении «пороговых» концентраций наркотиков и алкоголя вне зависимости от наличия/отсутствия несмертельных патологических изменений внутренних органов.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, опиоидные наркотические вещества, этанол, смертельные сочетанные отравления.
FORENSIC MEDICAL EVALUATION OF COMBINED ACTION OF OPIOID DRUGS AND ETHYL ALCOHOL AT NON-LETHAL CONCENTRATION IN CORPSE TISSUES
Dolgova O.B., Grekhov I.A.
Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russia (620028, Ekaterinburg, Repin St., 3), e-mail: obdolgova@gmail.com
Ethyl alcohol is determined in biological samples in 42,9-55,9% of the cases of acute opioid drug poisoning. There is no unified algorithm for diagnosing death from poisoning at non-lethal concentration of drugs and alcohol in the tissues of the corpse. The study of the mechanisms of combined action of ethanol and opiates allows to determine the criteria of forensic medical assessment of poisoning at non-lethal concentration of the substances in biological samples.
A retrospective analysis of 300 reports of forensic medical examination with the results of forensic-chemical and forensic-histological studies of death from poisoning by functional poisons has been performed. Methods of statistical correlation and regression analysis were used to establish the relationship between the non-lethal concentration of opioid drugs, non-lethal alcohol concentration, presence of internal organs pathology and probability of death from acute concomitant poisoning with psychotropic substances.
Much lower lethal concentration of alcohol and opiates when combined has been established in biological samples in comparison with the values established in the literature: the concentration of morphine in bile - 7.04 times, in liver - 9.6 times; the concentration of alcohol in blood - 3 times. The absence of dependence between the concentration of psychoactive substances in biological samples, presence of somatic pathology and death probability has been established.
Ethanol and opioid drugs in combination have ethnosystem agonism due to stimulation of receptors of the GABAergic and opiate systems. This fact allows for their low concentration to be considered lethal. Diagnosis of death from acute alcohol and opioid poisoning at low concentration in biological samples requires signs of acute death, exceeding the «threshold» concentration of drugs and alcohol, regardless of the presence/absence of non-fatal pathological changes in internal organs.
Keywords: forensic medical examination, opioid drugs, ethyl alcohol, lethal concomitant poisoning.
Введение
Острые отравления функциональными ядами нередко наступают от воздействия нескольких психоактивных веществ. Наиболее распространенным сочетанием психотропных ядов в случаях отравлений является воздействие опиоидного наркотика и алкоголя - в 42,9-55,9% случаев острых отравлений психоактивными веществами опиоидного ряда в биологических тканях наркопотребителя определяется наличие этанола [1, 2].
В судебно-медицинской экспертной практике при наличии смертельной концентрации одного из ядов в качестве причины смерти устанавливается острое отравление обнаруженным химическим веществом в высокой концентрации либо сочетанное отравление. Однако зачастую в биологических тканях трупа обнаруживаются несмертельные концентрации отравляющих веществ при отсутствии признаков травмы и заболеваний, которые могли бы привести к неблагоприятному исходу, и возникает проблема установления причины смерти, формулировки судебно-медицинского диагноза при отсутствии в настоящее время унифицированного алгоритма решения указанной экспертной проблемы. В отечественной и зарубежной литературе представленные результаты исследований [1, 3] оставили нерешенным вопрос о вероятности наступления смерти от воздействия опиоидных наркотиков или алкоголя в несмертельных концентрациях. Недостаточно изучены для решения вопроса о причине смерти патофизиологические и биохимические механизмы сочетанного действия этанола и психоактивных веществ на организм человека.
Цель исследования - изучить патофизиологию и биохимические основы сочетанного действия этанола и опиоидных наркотиков на организм человека; определить критерии судебно-медицинской диагностики сочетанных отравлений алкоголем и опиоид-ными наркотиками при несмертельных концентрациях в биологических тканях.
Материал и методы
Выполнен ретроспективный анализ судебно-медицинских документов: 300 актов судебно-медицинского исследования трупов в ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (ГБУЗ СО «БСМЭ») по случаям отравлений психотропными веществами, 300 актов судебно-химиче-ского и 300 актов судебно-гистологического исследования по представленным случаям. Использован метод сплошной выборки документов из архива ГБУЗ СО «БСМЭ».
Из общего количества случаев выделены 30 по нижеследующим критериям: 1) наличия в биологических тканях трупа (крови, моче, желчи, печени) несмертельной концентрации опиоидных наркотиков (морфина, кодеина, метадона); 2) наличие в крови трупа несмертельной концентрации алкоголя;
3) определение врачом - судебно-медицинским экспертом в качестве причины смерти сочетанного отравления опиоидными наркотиками и алкоголем;
4) отсутствие иных повреждений, заболеваний и состояний, от которых могла бы наступить смерть.
В ходе анализа данных учитывался пол, возраст погибшего, обстоятельства обнаружения трупа, наличие/отсутствие анамнеза потребления алкоголя и
наркотических веществ, морфологическая картина смертельного случая (макро- и микроскопические данные), результаты судебно-химического исследования биологических тканей трупа. Общее количество исследуемых признаков в каждом случае - 36, общее количество статистических единиц - 1080.
Для установления взаимосвязи между несмертельной концентрацией опиоидных наркотиков, несмертельной концентрацией алкоголя, наличием патологии внутренних органов и вероятностью наступления смерти от острого сочетанного отравления психотропными веществами выполнен корреляционный и регрессионный, в том числе мультифакторный, анализ статистических показателей.
Статистическая обработка данных проводилась в программах Microsoft Excel 2010, MedCalc версии 18.9.1.
Результаты исследования
По результатам исследования определено, что среди всей выборочной совокупности сочетанное отравление алкоголем и наркотическими веществами установлено в 199 случаях (66,3%), острое отравление одним наркотическим веществом - в 101 случае (33,7%).
Общее количество смертельных отравлений опиоидными наркотиками установлено в 62 случаях (20,7%); сочетанное отравление опиоидными веществами и алкоголем - в 37 случаях (59,7%), при этом в 30 экспертных документах (48,4% от общего количества случаев смертельных отравлений опиатами) в качестве причины смерти представлено «острое сочетанное отравление алкоголем и опиоидным наркотическим веществом»; при этом концентрации вышеуказанных веществ в биологических тканях трупов не превышали смертельные; установлено, что имелись объективные критерии «острого сочетанного отравления...», судебно-медицинский диагноз обоснован, судебно-медицинское исследование трупов проведено в полном объеме в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12.05.2010 № 346н [4].
Во всех исследуемых случаях были обнаружены признаки смерти с коротким агональным периодом (венозное полнокровие внутренних органов, разлитые интенсивно окрашенные трупные пятна, наличие кровоизлияний под висцеральной плеврой и под эпикардом, отсутствие признаков выраженной дистрофии и нарушение микроциркуляции органов, дистелектаз в легких, межуточный отек стромы миокарда, отек легких и отек головного мозга); на основании морфологического и судебно-химического исследований исключены другие возможные причины насильственной и ненасильственной смерти.
Минимальные концентрации психотропных веществ, при которых объективно установлено в качестве причины смерти «сочетанное отравление опиатами и алкоголем», представлены в различных сочетаниях:
1. Концентрация алкоголя в крови - 1%о (при концентрации морфина в печени - 0,078 мг%; концентрации морфина в желчи - 0,071 мг%);
2. Концентрация морфина в печени - 0,0104 мг% (при концентрации морфина в желчи - 0,023 мг%; концентрации алкоголя в крови - 1,7%о);
3. Концентрация морфина в желчи - 0,01 мг%
(при концентрации алкоголя в крови - 1,13%о; морфин в печени не обнаружен).
При остром смертельном сочетании алкоголя и опиатов их минимальная концентрация в биологических тканях была значительно меньше смертельных концентраций, определенных данными научной и методической литературы при отравлении одним нарко-
тическим веществом опиоидного ряда [5] и алкоголя [6]. Концентрация морфина в желчи - в 7,04 раза меньше определенной смертельной концентрации (0,5 мг%), в печени - в 9,6 раза меньше определенной смертельной концентрации (0,1 мг%); концентрация алкоголя в крови - в 3 раза меньше определенной смертельной концентрации (3 мг%о) (рис. 1).
о
Концентрация алкоголя в Концентрация морфина в Концентрация морфина в крови печени желчи
□ Минимальная концентрация психотропных веществ, определенных как "смертельные" при
сочетанном отравлении алкоголем и опиоидными наркотиками ■ Концентрации психотропных веществ, определенные как смертельные при остром отравлении одним веществом
Рис. 1. Сравнение концентраций этанола и морфина, определенных как «смертельные», при сочетанном отравлении и изолированном отравлении одним психотропным веществом
Мультифакторный регрессионный анализ продемонстрировал отсутствие статистически значимой зависимости между концентрацией опиоидного нар-
котического вещества в биологических тканях, концентрацией алкоголя в крови и вероятностью наступления летального исхода (рис. 2).
Dependent Y
Концентрация_алкоголя_в_крови
Least squares multiple regression
Coefficient of determination R2 0.09077
Readjusted -0.2123
Multiple correlation coefficient 0.3013
Residual standard deviation 0.4855
Regression Equation
Independent variables Coefficient Std Error t P rptrtfl r$em pyt.fi
(Constant) 1.4718
Концентрация_морфина_в_желчи •0.5988 1.8286 •0,327 0,7544 •0,1325 0,1275
Концентрация_морфина_в_печени -4.7661 7.4387 -0.641 0,5454 -0,2531 0,2494 J
Рис. 2. Результат мультифакторного регрессионного анализа зависимости наступления летального исхода от концентрации алкоголя в крови и концентрации морфина в биологических тканях
По результатам регрессионного и корреляционного анализа не было обнаружено статистически значимой зависимости между концентрацией морфина в
желчи, концентрацией морфина в печени, концентрацией алкоголя в крови и вероятностью наступления летального исхода (рис. 3).
Результат корреляционного анализа зависимости концентрации морфина в желчи и концентрации алкоголя в крови от вероятности наступления летального исхода
Correlation coefficient r 0.3711
Significance level Р=0.1914
95% Confidence interval for r -0.1986 to 0.7534
Результат корреляционного анализа зависимости концентрации морфина в печени и концентрации алкоголя в крови от вероятности наступления летального исхода
Correlation coefficient r 0.06237
Significance level P=0,8252
95% Confidence interval for r •0.4647 to 0.5568
Результат регрессионного анализа зависимости концентрации морфина в желчи и концентрации алкоголя в крови от вероятности наступления летального исхода
Parameter Intercept Coefficient Std Error 95% CI t P
0.006475 0.06573 -0.1367 to 0.1497 0,09851 0.9232
Slope 0.05413 0.03910 -0.03106 to 0.1393 1.3845 0.1914
Результат регрессионного анализа зависимости концентрации морфина в печени и концентрации алкоголя в крови от вероятности наступления летального исхода
Parameter Coefficient Std Error 95% CI t P
Intercept 0.02787 0.01741 -0.009739 to 0.06547 1.6009 0.1334
Slope 0 002206 0.009792 -0.01895 to 0.02336 0.2253 0.8252
Рис. 3. Результат регрессионного и корреляционного анализа зависимости между концентрацией морфина в желчи, концентрацией морфина в печени, концентрацией алкоголя в крови и вероятностью наступления
летального исхода
Для оценки зависимости состояния внутренних органов от течения острого отравления алкоголем в сочетании с опиоидными наркотиками и достоверности исследования выполнен мультифакторный регрессионный анализ. Проанализированы морфологические изменения печени, сердца, почек, головного мозга.
Среди исследуемой выборки были обнаружены варианты патологии печени: острый и хронический межуточные гепатиты, белково-жировая дистрофия, хронический гепатит с фиброзом, микронодулярный и смешанный циррозы. При этом во всех исследуемых случаях были обнаружены достоверные признаки смерти с коротким атональным периодом, белко-во-жировая дистрофия печени и межуточный гепатит исключены в качестве процессов, характеризующих танатогенез.
Мультифакторный регрессионный анализ продемонстрировал отсутствие статистически значимой
зависимости между концентрацией опиоидного наркотического вещества в биологических тканях, концентрацией алкоголя в крови, патологией печени и вероятностью наступления летального исхода.
Морфология сердца была представлена наличием дистрофии и/или гипертрофии кардиомиоци-тов, мелкоочаговым липоматозом стромы миокарда, периваскулярным кардиосклерозом при отсутствии признаков атеросклероза сердечных артерий.
Результаты мультифакторного регрессионного анализа позволили сделать вывод об отсутствии статистически значимой зависимости между концентрацией опиоидного наркотического вещества в биологических тканях, концентрацией алкоголя в крови, наличием/отсутствием и вариантом патологии сердца при ее наличии и вероятностью наступления летального исхода (рис. 4).
Dependent Y I Коицентрация_ал1соголя_в_крови |
Least squares multiple regression
Coefficient of determination R2 0.1702
Readjusted 0.004295
Multiple correlation coefficient 0.4126
Residual standard deviation 0.5715
Regression Equation
Independent vanables Coefficient Std Error t P
(Constant) 1.9160
Коицентрация_морфина_в_печени -8.2608 7.5011 -1.101 0.2966 -0
Поражение_сердцз 0.1430 0.2177 0.657 0.5259 0
I DependentY_Концентра ция ал когопявкроеи_2__
Least squares multiple regression
Coefficient of determination R2 0.3993
Readjusted 0.2658
Multiple correlation coefficient 0.6319
Residual standard deviation 0.5271
0.5 -
o.o ь_,f"T,T* T'T" f_!_L.
— — - осчт
о—о Концентрация_алкоголя_в_крови »—m Концентрация_морфина_в_печени •—• Поражение_сердца_
Regression Equation
Independent variables Coefficient Std Error • p rpart»i Гмпирагь«!
(Constant) 1.0657
Концентрация_морфина_в_желчи 1.3150 0,5985 2.197 0.0556 0.5909 0.5677
Поражение сердца 2 0.2914 0.1846 1.578 0.1490 0.4656 0.4077
о—о Концентрация_алкоголя_в_кроеи_2_
■—■ Концентрация_морфина_в_желчи •—• Поражение_сердца_2
>p*rti*l 'ит»ц:
.3289 0.3172 .2035 0.1893
о
Рис. 4. Результат мультифакторного регрессионного анализа зависимости наступления летального исхода от концентрации алкоголя в крови, концентрации морфина в биологических тканях и патологии сердца
В почках в качестве вариантов патологии определены паренхиматозная белковая дистрофия и хронический интерстициальный нефрит.
Мультифакторный регрессионный анализ продемонстрировал отсутствие статистически значимой зависимости между концентрацией опиоидного нар-
котического вещества в биологических тканях, концентрацией алкоголя в крови, наличием/отсутствием и вариантом (при наличии) патологии почек с вероятностью наступления летального исхода.
Макроскопическая и микроскопическая картина головного мозга в исследуемых случаях не выяви-
ла патологических процессов, которые могли иметь значение для течения острого сочетанного отравления алкоголем и опиатами. При этом в биологических тканях наркопотребителей отмечалось наличие психотропных веществ в различных концентрациях, что позволило сделать вывод об отсутствии влияния патологии головного мозга на вероятность развития летального исхода.
Обсуждение
Регуляция функциональной активности кортикальных и подкорковых нейронов осуществляется посредством влияния нейротрансмиттеров. В настоящее время установлено наличие разносистемного агонизма и антагонизма нейромедиаторного действия на синапсы центральной и периферической нервных систем и, соответственно, активность нейронов [7].
Работа большинства нейронов центральной нервной системы регулируется нейромедиаторами адренергической, глутаматной, холинергической, ГАМК-ергической, серотонинергической, опиат-ной, каннабиоидной систем [8]. При этом ГАМК-ергическая, опиоидная и холинергическая системы, обладая разносистемным агонизмом, угнетают скорость синаптической передачи. Увеличивают скорость передачи нервного импульса нейромедиаторы дофаминергической, глутаматной, каннабиоидной систем. Адренергические и серотонинергические нейромедиаторы обладают свойствами разносистем-ного агонизма/антагонизма с другими веществами, оказывающими влияние на функционирование нейронов.
Действие этилового спирта на функциональную активность центральной нервной системы зависит от его концентрации в биологических тканях человека [9]. При содержании в крови от 0,1% до 1% алкоголя происходит увеличение внутриклеточной концентрации в нейронах глутаминовой и аспарагиновой кислот, увеличивается концентрация бета-эндорфинов и энкефалинов, повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера для ка-техоламинов. Комплекс вышеуказанных изменений приводит к увеличению скорости синаптической передачи в коре и подкорковых структурах головного мозга, увеличению функциональной активности центральной нервной системы и развитию первой стадии отравления алкоголем - эйфорической.
Этанол при концентрации более 1% способствует высвобождению гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в синаптической щели и опосредованно воздействует на ГАМК-ергические рецепторы. Принимая во внимание наличие разносистемного аго-низма между веществами, можно предположить, что алкоголь при концентрации более 1% обладает аго-низмом с психоактивными веществами, стимулирующими работу ГАМК-ергической, холинергической и опиатной систем, возможно - адренергической и се-ротонинергической систем [10]. Соответственно, при концентрации этилового спирта менее 1% свойства разносистемного агонизма/антагонизма меняются на противоположные.
К психоактивным веществам, обладающим потенциальным агонизмом с алкоголем при концентрации более 1%, за счет активации ГАМК-ергических, холинергических и опиатных рецепторов, относятся:
1. Группа опиоидных наркотических веществ: морфин, папаверин, сендаверин, кодеин, метадон и т.д.;
2. Истинные алкалоиды группы лобелина и се-далина;
3. Группа фосфорорганических соединений (ФОС);
4. Лекарственные вещества группы барбитуратов (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, бромазе-пам и т.д.) и бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, медазепам и т.д.).
По результатам исследования судебно-медицинских экспертных документов определено, что сочетание алкоголя и опиоидных наркотиков значительно снижает смертельную концентрацию указанных психоактивных веществ. Однако многофакторный регрессионный анализ позволил сделать вывод об отсутствии взаимосвязи между увеличением концентрации одного психоактивного вещества в биологических тканях (алкоголя/опиоидного наркотика), снижением концентрации второго психоактивного вещества в биологических тканях (алкоголя/опи-оидного наркотика) и вероятностью наступления летального исхода в исследуемой выборочной совокупности. Кроме того, доказано отсутствие взаимосвязи между концентрацией психоактивных веществ в биологических тканях, наличием специфических (патогномоничных) патологических изменений внутренних органов (печени, почек, сердца) и вероятностью наступления летального исхода в исследуемой выборочной совокупности.
Отсутствие вышеуказанных зависимостей, которые описаны в научной литературе [1], можно объяснить особенностями наркопотребления в современном обществе. Незаконное употребление наркотических и психоактивных веществ сопровождается высоким риском развития острого отравления вследствие отсутствия контроля доз и состава потребляемых смесей/растворов [11].
При одномоментном введении дозы психоактивного вещества, превышающей смертельную концентрацию, при сочетанном отравлении на фоне алкогольного опьянения, перед наступлением смерти в биологических тканях создается концентрация психоактивных веществ, которая коррелирует с введенной дозой. Вышесказанное объясняет отсутствие взаимосвязи между концентрацией психоактивных веществ в биологических тканях (алкоголя/опиоид-ного наркотика), наличием соматической патологии и вероятностью наступления летального исхода.
Заключение
Количество случаев смерти от острого соче-танного отравления алкоголем и опиоидными наркотическими веществами в исследуемой выборке составило 48,4% от общего количества смертельных отравлений опиатами.
Этанол и опиоидные наркотические вещества при их сочетании обладают разносистемным агонизмом за счет стимуляции рецепторов ГАМК-ергической и опиатной систем, что приводит к снижению смертельной концентрации данных психотропных веществ.
Минимальные смертельные концентрации психоактивных веществ, обнаруженные в биологических тканях наркопотребителей, представлены концентрацией алкоголя в крови - 1% (при концентрации
морфина в печени - 0,078 мг%; концентрации морфина в желчи - 0,071 мг%); концентрацией морфина в печени - 0,0104 мг% (при концентрации морфина в желчи - 0,023 мг%; концентрации алкоголя в крови -1,7%о); концентрацией морфина в желчи - 0,01 мг% (при концентрации алкоголя в крови - 1,13%о).
При сочетании алкоголя и опиатов их минимальная концентрация в биологических тканях была значительно меньше концентраций, определенных по данным научной литературы при отравлении одним наркотическим веществом опиоидного ряда и алкоголем: концентрация морфина в желчи в 7,04 раза меньше определенной смертельной концентрации (0,5 мг%), в печени - в 9,6 раза меньше определенной смертельной концентрации (0,1 мг%); концентрация алкоголя в крови в 3 раза меньше определенной смертельной концентрации (3 мг%о).
Взаимосвязь между концентрацией психоактивных веществ в биологических тканях (алкоголя/ опиоидного наркотика), наличием соматической патологии и вероятностью наступления летального исхода в исследуемой выборке отсутствовала, что позволяет предположить наличие «пороговых» концентраций алкоголя и опиоидных наркотиков при их сочетанном воздействии на организм, превышение которых значительно увеличивает риск развития летального исхода.
Определение в качестве основной и непосредственной причины смерти от острого отравления алкоголем и опиоидными наркотическими веществами при несмертельной концентрации психотропных веществ в биологических тканях возможно при наличии признаков смерти с быстрым агональным периодом и превышении вышеуказанных «пороговых» концентраций независимо от наличия/отсутствия несмертельных патологических изменений внутренних органов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Шигеев С.В., Жук Ю.М. Алкоголь - фактор риска смертельного отравления опиатами. ПЭМ. 2005. №19-3. [Shigeev S.V, Zhuk Yu.M. Alkogol' -faktor riska smertel'nogo otravleniya opiatami. PEM. 2005. №19-3. (In Russ.)]
2. Ливанов А.С., Васильев В.Ю., Солдатова В.Ю. и др. Комбинированное отравление опиоидами и этанолом - сочетание несочетаемого? // Московская медицина. 2016. №1 (12). C.143-144. [Livanov A.S., Vasiliev VYu., Soldatova VYu. et al. Combined opioid and ethanol poisoning - a combination of incongruous? Moskovskaya meditsina. 2016. №1 (12): 143-144. (In Russ.)]
3. Witkiewitz K., Vowles K.E. Alcohol and Opioid Use, Co-Use, and Chronic Pain in the Context of the Opioid Epidemic: A Critical Review. Alcohol. Clin. Exp. Res. 2018 Mar.; 42(3): 478-488.
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных
учреждениях Российской Федерации». [Order of the Ministry of health and social development of the Russian Federation dated 12.05.2010 No. 346n «Ob utverzhdenii Poryadka organizatsii i proizvodstva sudebno-meditsinskikh ekspertiz v gosudarstvennykh sudebno-ekspertnykh uchrezhdeniyakh Rossiiskoi Federatsii». (In Russ.)]
5. Крылова А.Н. Рекомендации НИИ судебной медицины МЗ СССР // Судебно-медицинская экспертиза. 1987. №1. C. 41 с. [KrylovaA.N. Rekomendatsii NII sudebnoi meditsiny MZ SSSR. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza. 1987;1:41. (In Russ.)]
6. Методическое письмо «Об обнаружении и определении этилового спирта в трупном материале и судебно-медицинской оценке результатов судебно-химического анализа». М., 1961 г. [Metodicheskoe pis'mo «Ob obnaruzhenii i opredelenii etilovogo spirta v tru,pnom materiale i sudebno-meditsinskoi otsenke rezultatov sudebno-khimicheskogo analiza». Moscow, 1961.
7. Афанасьев В.В. Разносистемный антагонизм в лечении острых отравлений // Сборник докладов научно-практической конференции по клинической токсикологии Уральского федерального округа «Острые отравления. Токсикологические, наркологические и судебно-медицинские аспекты». Екатеринбург. 2018. [Afanas'ev V.V Raznosistemnyi antagonizm v lechenii ostrykh otravlenii. Sbornik dokladov nauchno-prakticheskoi konferentsii po klinicheskoi toksikologii Ural'skogo federal'nogo okruga «Ostrye otravleniya. Toksikologicheskie, narkologicheskie i sudebno-meditsinskie aspekty». Ekaterinburg. 2018. (In Russ.)]
8. Колотилова О.И., Коренюк И.И., Хусаинов Д.Р. Дофаминергическая система мозга // Вестник БГУ 2014. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ dofaminergicheskaya-sistema-mozga (Дата обращения: 30.05.2019). [Kolotilova O.I., Korenyuk I.I., Khu-sainov D.R. Dopaminergic system of the brain. Vestnik BGU. 2014;4. Available at: https://cyberleninka.ru/artic-le/n/dofaminergicheskaya-sistema-mozga (accessed: 30.05.2019)]
9. Акалаев Р.Н., Стопницкий А.А., Хожиев Х.Ш. Острые отравления алкоголем. Эпидемиология, диагностика, Лечение и анализ нерешенных проблем // Вестник экстренной медицины. 2017. №1. [Akalaev R.N., Stopnitsky A.A., Khozhiev Kh.Sh. Acute alcohol poisoning. Epidemiology, diagnosis, Treatment and analysis of unresolved problems. Vestnik ekstrennoi meditsiny. 2017;1. (In Russ.)]
10. Jeevan Dhanarisi H.K., Gawarammana I.B., Mohamed F., et all authors. Relationship between alcohol co-ingestion and outcome in profenofos self-poisoning -A prospective case series. PLoS One. 2018.
11. Илюк Р.Д., Крупицкий Е.М., Торбан М.Н. и др. Феноменология передозировок у потребителей инъекционных опиатных наркотиков //Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. №1. C. 98-106. [Ilyuk R.D., Krupitsky E.M., Torban M.N. et al. Phenomenology of overdoses in injecting opiate drug users. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoi psikhologii imeni V.M. Bekhtereva. №1. P. 98-106. (In Russ.)]
