CC BY
103
УДК 616.5 - 002.72 - 053.2 - 06
ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава СУЧАСНІ АСПЕКТИ ЛІКУВАННЯ МІКРОСПОРІЇ
Метою дослідження було проведення порівняної оцінки клінічної ефективності при використовуванні методик лікування мікроспорії гладкої шкіри, волоситої частини голови грізеофульвіном та препаратами тербінафіну ( ламізілом, екзіфіном, тербізілом). Всього під спостереженням знаходилося 154 хворих на мікроспорію На тлі лікування ламізілом перший негативний аналіз на наявність міцелію гриба в лусочках шкіри й пушковому волоссі був отриманий на 13,6+2,1 день, а третій негативний аналіз - на 23,2+2,4 день. У пацієнтів, що одержували экзифш, ці показники були відповідно рівні 14,7+2,0 й 24,4+2,1 день, а в тих що одержували тербізіл - 15,7+2,3 й 25,8+2,7 день.
Ключові слова: мікроспорія, лікування.
Робота є фрагментом науково-дослідної роботи теми «Вивчити стан захворюваності та особливості перебігу поширених дерматозів у підлітків в різних регіонах України». НДР № 0110Ш0044.
Знання клінічних проявів, особливостей перебігу поверхневих мікозів дуже важливе в дерматологічній практиці. Послідовне клінічне проявлення мікозів моделює мікологічні дерматологічні синдроми визначаючи складний діагноз. Мікози, які викликані грибами Місітерогит canis з ураженням шкіри та її придатків - одне з найбільш розповсюджених захворювань та пов’язаних з цією хворобою проблем в дерматології. Суттєві зміни в епідеміології, етіології та структурі гриба Місітерогит canis спостерігаються за даними сучасних досліджень [11]. Різні види Місі^рогит є одним зі збудників дерматофітій в усьому світі, особливо у Європі, включаючи Середземномор’я та центральну частину Європи, центральні частини Азії, Африки, Північної Америки [6]. Головним резервуаром інфекції є тварини - у майже 90% випадків захворювання кішки та собаки, у 4-5% випадків
- джерелом захворювання є дрібні ссавці, включаючи кроликів, останній відсоток визначає випадки, коли джерелом захворювання являлася хвора людина.
Також описаний випадок, коли захворіли немовлята, які знаходилися на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії - джерелом захворювання виявилася інфікована медична сестра [7]. Гендерні відмінності у випадку дерматомікозу волосистої частини голови за даними багатьох дослідників суперечливі. За першими дослідженнями вважалося, що дівчатка вражаються частіше ніж хлопці [10]. Результати більш нових Європейських досліджень показали, однак, що хлопці хворіють частіше ніж дівчата, а результати численного дослідження у Австралії показали низьку достовірність результатів по статевій належності хворих дітей [8]. Тобто аналізуючи ці дані можливо припустити, що для захворюваності дітей на мікроспорію статева належність хворого не має значення, однак існують достовірні дані, що у випадку хвороби у осіб віком після 16 років жінки хворіють більше ніж чоловіки з частотою від 3:1 до 6:1 [9].
Мікроспорія - це розповсюджений інфекційний дерматомікоз, який уражує шкіру та її придатки у людини, а також шкіру та шерсть тварин. Якщо 20 - 30 років тому мікроспорія реєструвалася в більшості виключно у дітей до 14 років, то в останні роки мається чимало публікацій про виявлення вогнища захворювання у родині з ураженням гладкої шкіри, пушкового, довгого волосся у дорослих, враховуючи й людей похилого віку [1,3]. Крім того, значно частіше реєструється ускладнена, інфільтративно - нагнійна форма мікроспорії волосистої частини голови. Мікроспорія відноситься до числа найбільш розповсюджених дерматофітій, та займає друге місце після мікозу стоп та кістей. В Україні відмічається зріст частоти цього захворювання в останні роки: в 1999р. цей показник складав 28,2, у 2005 році - до 34,2 на 100 тис. населення. Мікроспорія традиційно вважається хворобою дитячого віку. На її долю приходиться 80 - 99,7% дерматофітій, які пов’язані з ураженням волосся. В останнє десятиріччя спостерігається тенденція до зниження захворюваності на мікроспорію волосистої частини голови і підвищення захворюваності з ураженням гладкої шкіри та залученням у патологічний процес пушкового волосся. Причиною може бути підвищення якості діагностики, але й в зміненій тропності гриба у відношенні до довгого та пушкового волосся [4].
Захворюваність на мікроспорію коливається протягом року. за даними статистичних звітів на рік випадає два піки захворюваності: перший приходиться на травень - червень, другий на вересень - листопад, що вочевидь пов’язано у першому випадку з перебуванням більшої частини дітей у селі, на дачі, у оздоровчих, спортивних таборах. а у другому, з поверненням дітей до міста, коли їх досконало оглядають не тільки батьки, а й медпрацівники у школі, дитячих садочках та виявляють як свіжі так і торпедні, стерті, попередньо не ідентифіковані форми мікроспорії [5]. Збудником захворювання є грибок роду Місітерогит. На даний час досліджено більш ніж двадцять видів. з них у якості патогенів виділяють наступні: 1) антропофільна група - М. Гегг^теит,М. аиёошпп, М. ^1шит, М. гіуаИегі, М. Іа^егоші; 2) зоофільна група - М. canis, М. папит, М. регасоїог; 3) реофільна група - М. gypseum, М. соокеіі, Keгatynomyces ajelloii. З перерахованих видів в останні роки Micгospoгum canis є практично єдиним збудником мікроспорії [12].
Клінічні особливості мікроспорії залежать від виду збудника, стану здоров’я хворого, локалізації вогнищ ураження, глибини проникнення гриба [2].
Певну роль у патогенезі мікроспорії належить недостатності природної резистентності. Однією з причин зниження опірності макроорганізму є поява в раціоні харчування великої кількості продуктів, що містять
консерванти, гормони росту, антибактеріальні речовини, інші компоненти, здатні порушувати гомеостаз, змінювати рН шкіри, кількость сапрофітів на шкірі й слизових оболонках.
Захисні властивості макроорганізму залежать від цілісності бар'єра шкіри, слизової оболонки, конкуренції між клітинами мікрофлори й тканинами організму, циркулюючими у крові протигрибкових факторів, секретуючих на поверхню шкіри й слизових оболонок (трансферин, лактоферин, лізоцим, церулоплазмін, білки гострої фази запалення). У патогенезі грибкових захворювань важливу роль грають усі ланки імунної системи. Одним з перших механізмів у захисті організму від інфекції є реакції фагоцитуючих клітин, що активуються практично відразу після надходження інфекційного агента. При цьому фагоцитуючи клітини не тільки перешкоджають поширенню чужорідних агентів у тканинах людини, але й знищують їх, паралельно стимулюючи діяльність Т- і В-ланок імунітету. Адгезія клітин гриба до фагоцитів може здійснюватися безпосередньо тільки в макрофагах за рахунок манноз’вязуючих рецепторів на їхній поверхні, або опосередковано, як у нейтрофілів й інших кліток, за участю опсонінів: антитіл або факторів комплементу. Препаратом вибору для лікування мікроспорії багато років є грізеофульвін (в багатьох країнах він і зараз є таким). Однак в останні роки в лікуванні мікроспорії стали застосовувати нові системні антимікотики - тербіназін і ітраконазол. Оскільки в останні роки в Україні виникають періоди відсутності даного препарату у продажу лікарі вимушені переходити на лікування хворих на мікроспорію препаратами тербінафіну, оскільки препарати ітраконазолу не рекомендуються до вживання дітям до 12 років.
Метою роботи було проведення порівняної оцінки клінічної ефективності при використовуванні методик лікування мікроспорії гладкої шкіри, волосистої частини голови грізеофульвіном та препаратами тербінафіну ( ламізілом, екзіфіном, тербізілом.
Матеріал та методи дослідження. Всього під спостереженням знаходилося 154 хворих на мікроспорію у віці від 1 до 68 років, з них 86 (55,8%) чоловічої статі і, відповідно, 68 (54,2%) жіночої статі. У віці до 4 років перебувало 15,3% хворих, 5 - 7 років - 24,3%, 8 - 14 років - 50,1%, 15 - 18 років - 3,6%, більше 18 років - 6,7%. Усі хворі проходили стаціонарне лікування у дерматовенерологічному відділенні Полтавського обласного клінічного шкірно - венерологічного диспансеру. Мікроспорія гладкої шкіри була діагностовано у 52 (33,8%) хворих, в тому числі у 5 дорослих. У 76 (49,4%) пацієнтів діагностовано мікроспорію волосистої частини голови , а у 26 (16,8%) хворих - одночасне ураження мікроспорумом волосистої частини голови і гладкої шкіри, в тому числі у 3 пацієнтів, включаючи 1 дорослого мала місце інфільтративно - нагнійна форма мікроспорії. В усіх хворих до початку лікування клінічний діагноз був підтверджений лабораторними дослідженнями (мікроскопічно
- у 100%, культура гриба Micгospoгum canis була отримана у 98,7% пацієнтів).
Кількість вогнищ ураження на волосистій частині голови було наступним: 1 вогнище ураження 51,8%, 2 вогнища - 29,9%, 3 - 4 вогнища - 9,3%, 5 та більше вогнищ ураження 9% хворих. Відповідно, на гладкій шкірі до 3-х вогнищ ураження спостерігалося у 43,5% хворих, 4 - 5 вогнищ ураження - 21,8% хворих, 6 - 10 вогнищ ураження - 19,5% хворих, більше 10-ти вогнищ ураження - 15,2% хворих. Грізеофульвін призначався за класичною схемою призначення. Перші 2 - 4 тижні ( до першого негативного аналізу на паразитарні грибі) препарат призначався щоденно з розрахунку 22мг/кг маси тіла ( добова доза розділялася на 3 рази прийому). Після першого негативного аналізу на паразитарні гриби препарат призначався в аналогічній дозі через день, після трьох негативних аналізів на паразитарні гриби ( аналізи проводилися кожні 5 діб) грізеофульвін у добовій дозі призначався 2 рази на тиждень ще 2 тижні. Препарати тербінафіну призначалися також за загальноприйнятою схемою, з розрахунку діти з масою тіла до 20кг отримували 1 раз на день 65,2мг, з масою тіла від 20 до 40кг отримували 125мг на добу, з вагою більше 40кг отримували 250мг на добу, хворі з розповсюдженим ураженням волосистої частини голови та гладкої шкіри отримували підсилене лікування з розрахунку: діти до 20кг - 94мг на добу, від 20 до 40кг - 187мг на добу, більше 40кг - 250мо на добу.
Терапія системними антимікотиками проводилася на тлі загальноприйнятої зовнішньої терапії (гоління голови 1 раз на 5 діб, епіляція вогнищ ураження, які знаходяться на гладкій шкірі 1 раз у 5 діб, змащування 2 - 5% йодним розчином, фунгіцидні мазі. Якщо на протязі 3,5 - 5 тижнів результати мікроскопічного дослідження на паразитарні гриби залишалися стабільно позитивними більшість хворих переводилася з класичної методики лікування на посилену з 1,5 кратним збільшенням добової дози тербінафіну [3]. Критеріями ефективності лікування були швидкість клінічного регресування вогнищ ураження, строки реєстрування першого та третього поряд негативних результатів мікроскопічного дослідження уламків волосся у вогнищах ураження або ураження пушкового волосся при зішкрібі з гладкої шкіри.
Результати дослідження та їх обговорення. Для лікування хворих мікроспорією гладкої шкіри поряд із зовнішньою терапією призначалися системні антимікотики: 4 хворим - ламізіл, 37- зкзифін, 11 - тербізіл. На тлі лікування ламізілом перший негативний аналіз на наявність міцелію гриба в лусочках шкіри й пушковому волоссі був отриманий на 13,6+2,1 день, а третій негативний аналіз - на 23,2+2,4 день.
У пацієнтів, що одержували зкзифін, ці показники були відповідно рівні 14,7+2,0 й 24,4+2,1 день, а в тих що одержували тербізіл - 15,7+2,3 й 25,8+2,7 день. Таким чином, лікування хворих мікроспорією гладкої шкіри з використанням апробованих системних антимікотиків тербінафіну триває в середньому 3,5 тижня, трохи переважніше результати при використанні ламізілу, але розходження статистично не достовірні (Р>0,1-0,5).
Результати мікроскопічного дослідження уламків волосся на гриби в процесі лікування хворих мікроспорією волосистої частини голови й одночасного ураження волосистої частини голови й гладкої шкіри тулуба й кінцівок відбиті в таблиці 1.
Як видно з таблиці, строки негативації мікроскопічних аналізів на гриби в уламках волосся при мікроскопії волосистої частини голови й при одночасному ураженні волосистої частини голови й гладкої шкіри при використанні гризеофульвіну й препаратів тербинафіну порівнянні. Порівняння строків мікробіологічного лікування мікроспорії при ураженні волосистої частини голови, а також волосистої частини голови й гладкої шкіри тулуба й кінцівок різними препаратами тербинафіну показало, що брендовий препарат ламізіл прискорював мікробіологічне лікування в середньому на 4 - 5діб у порівнянні з дженериками.
Таблиця 1
Динаміка мікологічної виліковності мікроспорії волосистої частини голови та одночасного ураження
волосистої частини голови та гладкої шкіри при використанні різних антимікотиків
Системний антимікотик Негативні результати мікроскопічного дослідження на паразитарні гриби протягом лікування (доба)
мікроспорія волосистої частини голови мікроспорія волосистої частини голови та гладкої шкіри
n перший негативний аналіз третій негативний аналіз n перший негативний аналіз третій негативний аналіз
Грізеофульвін 35 23,7±4,4 33±3,5 12 24,1±4,5 32,7±4,9
Ламізіл 6 22±3,2 31,2±3,0 4 21,3±2,6 31,3±2,6
Екзіфін 20 26,1±3,5 36,3±3,6 10 26,8±4,0 35,3±5,1
Тербізіл 11 26,7±4,3 36,5±4,1 10 27,0±3,3 37,7±5,3
Подовження строків негативації мікроскопічних аналізів на гриби в пацієнтів із одночасним ураженням волосистої частини й гладкої шкіри при лікуванні тербізілом можливо була зв'язана й із запізнілим переходом на методику посиленого лікування при тривалій відсутності динаміки в клінічному й мікробіологічному лікуванні мікотичного процесу.
Підсумок
Препарати тербинафіну можуть рекомендуватися для лікування мікроспорії в дітей і дорослих на тлі відсутності в аптечній мережі гризеофульвіну. Із клінічної точки зору кращі результати отримані при використанні ламизілу. Разом з тим, подовження строків стаціонарного лікування дітей при використанні дженериків тербинафіну вимагає подальшого вдосконалювання методик лікування мікроспорії, апробації нових препаратів і методів зовнішньої терапії, розробки методик амбулаторного лікування цих пацієнтів.
1. Коробейникова Э.А. Применение гризеофульвина и новых антимикотиков в лечении больных микроспорией / Э.А. Коробейникова, Л.М. Мартынова, Е.А. Крылова // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2007. - № 1. - С. 50 - 52.
2. Кениксфест Ю.В. Опыт применения отечественного антимикотика фунготербин при лечении микроспории в детском возрасте / Ю.В. Кениксфест, Ю.Б. Шайбакова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008, №4. - С. 77-80.
3. Потекаев Н.Н. К клинике и терапии микроспории / Н.Н. Потекаев // Вестн. дерматол. и венерол. - 2000. - N° 5. - С. 69 - 72.
4. Рукавишникова В. М. Современные особенности клиники и лечения микроспории / В. М. Рукавишникова // Лечащий врач - 2001.- № 4. - С. 1-11.
5. Сергеев А.Ю. Грибковые инфекции / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев // Руководство для врачей - 2003. - 440 с.
6. Ginter-Hanselmayer G. Epidemiology of tinea capitis in Europe: current state and changing patterns. / G. Ginter-Hanselmayer, W. Weger, M.Ilkit [et
al.] // Mycoses. - 2007 - №50(suppl 2) - Р. 6-13.
7. Mulholland A. Microsporum canis in a neonatal intensive care unit patient. / A.Mulholland, T.Casey, D.Cartwright // Australas J Dermatol. - 2008 -
№49. - Р. 25-60.
8. Prohic A. An epidemiological survey of tinea capitis in Sarajevo, Bosnia and Herzegovina over a 10-year period. / A.Prohic // Mycoses. - 2008. - № 51. - Р.161-164.
9. Rebollo N. Tinea capitis. / N.Rebollo, A.Lopez-Barcenas, R.Arenas // Actas Dermosifiliogr. - 2008. - № 99. - Р. 91-100.
10.Skerlev M. An intriguing and unusual clinical manifestation of Microsporum canis infection. / M. Skerlev, N.Cerjak, S.Murat-Susic [et al.] // Acta Dermato-venereol Croat. - 1996. - №4. - Р.117-200.
11.Skerlev M. The changing face of Microsporum spp infections / M. Skerlev, P. Miklic // Clinics in Dermatology - 2010 - №28 - Р.146-150. 12.Urbanowski S. An openclinical pilot study of the efficacy and safety of 1% cream of terbinafine in the topical treatment of tinea capitis and tinea cutisglabrae in children / S. Urbanowski, Z. Gwiezdzinski, E . Nierebinska // Brussels.- 2008.- Vol. 171. - P. 227.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ МИКРОСПОРИИ MODERN ASPECTS OF TREATMENT OF MICROSPORUM
Попова И.Б. Popova I.B.
Целью исследования было проведение сопоставимой оценки клинической The aim of the study was to conduct a comparative
эффективности при использовании методик лечения микроспории гладкой кожи, assessment of the clinical effectiveness of medical treatments using
волосистой части головы гризеофульвином и препаратами тербинафина (ламизилом, Microsporum smooth skin, scalp griseofulvin and terbinafine
экзифином, тербизилом). Всего под наблюдением находилось 154 больных therapy (lamizil, ekzifin, terbizil). All were observed 154 patients
микроспорией На фоне лечения ламизилом первый отрицательный анализ на microsporia The treatment lamizilom first negative tests for fungal
наличие мицелия гриба в чешуйках кожи и в пушковых волосах был получен на mycelium in the skin cells and in baby hair was obtained 13.6 2.1
13,6+2,1 день, а третий отрицательный анализ - на 23,2+2,4 день. У пациентов, days, and the third negative test - 23.2 2.4 day. In patients who
которые получали экзифин, эти показатели были соответственно равны 14,7+2,0 и received ekzifin, these figures were 14.7 2.0 and 24.4 2.1 days,
24,4+2,1 день, а у тех что получали тербизил - 15,7+2,3 и 25,8+2,7 день. while those that received terbizil - 15.7 2.3 and 25.8 +2, day 7.
Ключевые слова: микроспория, лечение. Key words: microsporum, treatment.
Стаття надійшла 14.02.2013 р.
