CC BY
95
УДК: 616.34-007.272-07 Люлька О. М.
СУЧАСНА СИМПТОМАТИКА ГОСТРО1 СПАЙКОВО1 НЕПРОХ1ДНОСТ1 КИШЕЧНИКА
ВДНЗУ«УкраТнська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
Проблема лкування гостроУ спайковоУ непрох'дност'! кишечника залишаеться актуальною та далекою в 'д виршення протягом все сторУУ сучасноУ хiрургiУ У робот/ проаналiзованi результати оперативного лкування 117 хворих з гострою спайковою непрох'дшстю кишечника. Клiнiчнi прояви були обумовлен/ рiвнем та ступенем обструкцУУ кишечника, залученням у спайковий процес бриж/ кишки, компенсаторними можливостями органзму / не залежали в'д виду внутр'черевних спайок, к'тькост'! попереднх опера^й, тривалост/ захворювання. Серед усх патогномончних симптом'т ГСНК не було жодного, який беззаперечно визначав необхдшсть виконання нев'дкладного оперативного втручання, тому рiшення щодо операцУ приймалось за результатами комплексного клiнiчно-iнструментального обстеження. Динам'чне спостереження за перистальтикою, рентгенологiчне та сонографiчне обстеження дозволяли реал'зувати об'ективний динам1'чний контроль та при неефективностi консервативноУ терап'УУ виконати оперативне втручання в умовах невиражених зм/'н кишковоУ стнки.
Ключов1 слова: гостра спайкова непрохщнють кишечника, синдром системно' запальноТ вщповщк
Дана робота е фрагментом НДР «Морфологiчнi та функцональн порушення органiв та систем органiзму при гострiй та хронiчнiй хiрургiчнiй патологи, оптимiзацiя дiагностики та лкувальноУ тактики, прогнозування, профлактика та лкування псляоперацшних ускладнень», № держ. реестрацп 0111Ш06302.
Вступ
Спайкова хвороба черевноТ порожнини продовжуе притягувати увагу хiрургiв через поширенють, що практично не змшюеться протягом багатьох рош, не дивлячись на неодмшш досягнення медицини у лкуваны та профтактиц ТТ' виникнення [1,3,4].
Розвиток абдомшальноТ ^рургп також збтьшуе чисельнють хворих зi спайками черевноТ порожнини. Надiя на те, що лапароскошчш технологи в хiрургiТ е запорукою вщ виникнення спайкового процесу, не виправдовуються [2,3].
За свтовими даними, кожного року з приводу спайковоТ хвороби в хiрургiчних стацюнарах лкуеться близько 1% оперованих рашше хворих, а у 50-75% цих хворих виникае найнебезпечшше ускладнення - гостра спайкова непрохщнють кишечника (ГСНК), смертнють вщ якоТ сягае вщ 13 до 55% [3,4]. Причинами такого високого рiвня летальност при ГСНК вважаються шзне звернення хворих за медичною допомогою, перевага хворих похилого та старечого вку, значна ктькють дiагностичних i тактичних помилок, та, як наслщок, несвоечаснють оперативного втручання i розвиток ускладнень [1,2,3].
Мета дослщження
Вивчити особливостi клiнiчного переб^у та дiагностичнi критерп ГСНК в залежност вiд характеру та розповсюдження спайок для обфунтування лiкувальноТ тактики.
Матерiали та методи дослiдження
Проведено аналiз стацiонарного лiкування 117 хворих з ГСНК, оперованих в ктыц
кафедри хiрургiТ №1 на базi мюькоТ клiнiчноТ лiкарнi №2 м. Полтави протягом 2004-2013 рош.
Чоловшв було 55 (47%), жшок - 62 (53%). Вк хворих коливався у межах вщ 21 до 80 рош. Бтьшють пацiентiв перебувала у працездатному вiцi (40-60 рош) - 82 (70,1%). Тривалють хвороби була вщ 3 мiсяцiв до 18 рош. У 87 хворого (74,4%) була виявлена супутня патолопя, серед якоТ переважали цукровий дiабет, iшемiчна хвороба серця, гшертошчна хвороба, хвороби дихальноТ системи, хронiчнi хвороби оргашв черевноТ порожнини (панкреатит, холецистит, виразкова хвороба тощо).
Бiльшiсть хворих звернулась за медичною допомогою протягом першоТ доби вщ початку захворювання - 73 (62,4%), причому до 6 годин - 21 (18%) хворих, вщ 6 до 12 годин - 24 (20,5%), вщ 12 до 24 годин - 28 (23,9%) па^етчв. Пiсля 24 годин з початку захворювання госпiталiзовано 44 (37,6%) хворих з вираженими кл^чними проявами ГСНК.
Причиною перших кл^чних проявiв спайковоТ хвороби i ГСНК у 55 (47%) випадках була перенесена апендектомiя, у 21 (17,9%) -рiзноманiтнi гiнекологiчнi операцп, у 12 (10,2%) -пюля холецистектоми, у 9 (7,7%) пюля операцiй на органах ШКТ, у 5 (4,3%) шсля операцш з приводу травми та поранень оргашв черевноТ порожнини, у 5 (4,3%) - пюля шших лапаротомш. У 10 (8,6%) хворих операцш на органах черевноТ порожнини не було, а виникнення внутршньочеревних спайок можна було пояснити закритими травмами живота або запальними процесами у малому тазу у жшок.
Одне оперативне втручання в анамнезi було
у 67 (57,3%) хворих, в шших 50 (42,7%) па^енпв - 2 лапаротомп й бтьше. Лiкування з приводу непрохщносп кишечника в минулому вже отримували 26 (22,2%) хворих. KpiM того, у 9 (7,7%) па^енпв едине оперативне втручання, що призвело до виникнення ГСНК, виконувалось у дитинствГ (до 15 рош).
Дiагностична програма при ГСНК, крiм загальноприйнятих, включала фiзикальне обстеження, клшГко-лабораторш дослiдження за критерiями синдрому системно!' запальноТ вiдповiдi (ССЗВ - SIRS), визначення тяжкост стану хворого за допомогою адаптованоТ шкали SAPS, динамiчнi рентгенологiчнi та сонографiчнi методи обстеження. Дослщжувальними ознаками ССЗВ були: температура тта (>38°С або <36°С); частота скорочень серця (>90 за хв.); частота дихальних рухiв (>20 за хв. або Ра СО2 <32 мм рт ст.), ктькють лейкоцитГв (>12 Х 103/л чи <4 Х 103/л) або кiлькiсть незртих форм >10%. Визначали також лейкоцитарний шдекс iнтоксикацiТ (Л11) та шдекс агресп (1А).
Результати дослщженя та 1х обговорення
Серед клiнiчних проявiв ГСНК головним симптомом, що спонукав хворих звернутись за медичною допомогою, був бiль у животк Всi хворi пред'являли скарги на бть у животi. Характер больових вщчутпв був рiзним. Переймоподiбний бть спостерГгався у 76 (65%) хворих. На бть у живот постшного, ниючого характеру скаржились 36 (30,8%) па^етчв. У 5 (4,2%) хворих вщмГчався iнтенсивний постiйний бiль у животу що суттево не зменшувався пiд час проводимо'' консервативно' терапп.
Поширеним симптомом ГСНК була нудота, що спостерГгалась у 113 (96,6%) па^ен^в, у 48 з яких, крiм того, була i блювота. Слiд зазначити, що блювота спостерГгалась у хворих тяжкого та середнього ступеня тяжкост стану, але у 7 випадках мала мюце однократна блювота у хворих легкого ступеня.
Скарги на затримку вщходження калу та газГв вважались характерними для ГСНК, але не постшними, i були у 96 (82%) хворих. 1снуюча думка, що наявнють нудоти та блювоти у хворого свщчить про високий рiвень перепони при ГСНК, а затримка вщходження газГв та акту дефекацп про низький, не знайшла абсолютного пiдтвердження пщ час операцГ'' i констатована лише у 86 (74%) випадках.
Серед шших симптомГв ГСНК слщ вщзначити: здуття живота у 97 (82,9%) хворих; асиметрш живота зГ змшеною перистальтикою у 54 (46,2%) спостереженнях; "шум плескоту" у мезогастрГТ у 49 (41,9%) випадках, симптоми перитошту - у 5 (4,3%) хворих.
При лабораторних дослщженнях кровГ хворих виявлявся лейкоцитоз, пщвищення гематокриту та ШОЕ, зниження рГвня загального бтка, зниження вмГсту калГю, натрш, хлоридГв.
ЗгГдно критерпв SAPS у 16 (14%) випадках
стан хворих був легкого ступеня, у 67 (57%) -середнього ступеня, а у 34 (29%) - тяжкий. Також, розвиток ССЗВ був дiагностований у 84 (72%) хворих. Серед цих хворих переважали па^енти похилого та старечого вку з вираженою супутньою патолопею та л, що були госпiталiзованi бтьше доби вщ початку захворювання. Рiвень Л11 коливався вщ 1,57±0,6 ум.од. при стаж хворих легкого та середнього ступеня до 6,2±0,82 ум.од. при стаж тяжкого ступеню. Рiвень 1А збтьшувався вiд 1,3±0,32 ум.од. до 7,3±1,3 ум.од.
Обов'язковим було проведення
рентгенолопчного дослiдження (оглядова рентгенографiя чи рентгеноскошя черевноТ порожнини). У 108 (92,3%) па^етчв виявлено рентгенологiчнi ознаки кишковоТ непрохiдностi: гiперпневматоз тонкоТ кишки, "чашi Клойбера", кишковi арки, горизонтальш рiвнi рiдини у просвiтi кишки. Рентгенолопчного пщтвердження кишковоТ непрохiдностi не спостер^али у 9 (7,7%) па^етчв з малим термiном захворювання та високим рiвнем обструкцп.
Сонографiчне дослщження черевноТ порожнини виконано 102 (87%) хворим з ГСНК i характеризувалось високою iнформативнiстю: феномен "секвестрацiТ рщини" в просвiтi кишки та пперпневматоз кишечника у привiдному вiддiлi визначались у вах обстежених; зворотно-поступальн рухи вмiсту кишки у 96 (94%) випадках; розширення просвiту кишки > 2,0 см -у 66 (65%) па^етчв; потовщення стшки кишки, вiзуалiзацiя кишкових складок та змша Тх форми - у 43 (42%) спостереженнях; втьна рщина у черевнiй порожнинi - у 20 (19,6%) хворих.
^м того, сонографiя дозволила визначити супутню патолопю та проводити динамiчне спостереження ефективносл консервативного лiкування, метою якого було усунення кишковоТ непрохщностк
Всiм хворим з моменту госпiталiзацiТ проводилась дезштоксикацшна терапiя, корекцiя обмiнних процесiв та пповолеми, нормалiзацiя мiкроциркуляторних порушень, протишоковi заходи, декомпресiя шлунково-кишкового тракту. Критерiями ефективностi консервативноТ терапи було: покращення загального стану хворого, зникнення (зменшення) болю, позитивна рентгенолопчна та сонографiчна динамiка, вiдновлення прохiдностi кишечника, вщсутнють перитонiту.
Пiсля передоперацшноТ пщготовки у невiдкладному порядку прооперованi 5 (4,3%) хворих з ознаками перитошту. Показаннями до операцп в шших хворих були прогресування захворювання та розвиток перитошту на фон проводимого лкування. У випадках вщсутносп ключного ефекту вiд консервативних заходiв при повторних рентгенолопчних дослiдженнях негативна динамка в^^чалась у 65 (58%) хворих, а при сонографiчних - у 90 (80,4%).
Оперативш втручання виконувались пщ
загальним знеболенням з серединного лапаротомного доступу. Непрохщнють кишечника була усунена шляхом розачення вюцеро-вюцеральних та вiсцеро-парieтальних спайок рiзноманiтноï локалiзацiï. В дiлянцi шсляоперацшного рубця спайковий процес був у 97 (83%) оперованих, в анатомiчних дiлянках попереднiх операцiй у 104 (88,9%), одночасно в шших анатомiчних дiлянках (навiть вiддалених) - у 59 (50,4%) хворих. У 5 (4,3%) хворих дiагностовано странгуляцiю петлi тонко!' кишки внаслщок утворення у черевнiй порожниш, так званого, "вкна". У 8 (6,8%) пацieнтiв внаслiдок спайкового процесу виник некроз дтянки тонко'' кишки, який був усунений шляхом резекцп некротизовано' кишки з накладанням анастомозу з подальшою iнтубацieю кишечника зондом.
Пюля оперативного лiкування померло 9 (7,7%) хворих. Причиною смерт були: перитошт; iнтоксикацiя; тромбоз легенево'' артерiï; полюрганна недостатнiсть з серцево-судинною, легеневою та нирковою недостатнiстю. Всi померлi хворi були вiком старше 58 рош i поступили до клiнiки шзыше 24 годин вiд початку захворювання.
Висновки
1. Кл^чы прояви ГСНК обумовлен рiвнем та ступенем обструкц^ кишечника, залученням у процес брижi кишки, компенсаторними можливостями органiзму i не залежать вщ виду внутрiшньочеревних спайок, кшькосп попереднiх операцiй, тривалостi захворювання.
2. Серед усiх патогномонiчних симптомiв ГСНК немае жодного, який беззаперечно визначае необхiднiсть виконання невiдкладного оперативного втручання, тому ршення щодо операцп повинно прийматися за результатами комплексного кл^чночнструментального обстеження.
3. Дотримання розширено!' дiагностичноï програми при ГСНК дозволяе об'ективно визначити стан хворого, спрогнозувати розвиток ускладнень, оцшити ефективнiсть консервативного лкування та виконати своечасне оперативне втручання при менш виражених змшах стшки кишки.
Перспективи подальших дослщжень полягають у розробцi нових методiв дiагностики схильностi пацiентiв до спайковоТ хвороби та ефективних методiв ïï профiлактики.
Лiтература
1. Тамм Т.1. Дiагностика i тактика лiкування хворих на гостру кишкову непрохщнють. Навчальний поЫбник / Т.1. Тамм, О.Я. Бардюк, О.Б. Даценко [та ш.] // Харюв. - 2003. - 124 с.
2. Лазаренко В.А. Современная семиотика острой спаечной кишечной непроходимости / В.А. Лазаренко, В.А. Липатов, А.С. Сотников [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - T.V, № 2. - С. 292-296.
3. Чекмазов И.А. Спаечная болезнь брюшины / И.А. Чекмазов. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 160 с.
4. DiZerega G.S. Peritoneal repair and postsurgical adhesion formation / G.S. DiZerega, J.D. Campeau // Hum.Reprod. - 2001. -V. 6. - P. 547-555.
Реферат
СОВРЕМЕННАЯ СИМПТОМАТИКА ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Люлька О.М.
Ключевые слова: острая спаечная непроходимость кишечника, синдром системного воспалительного ответа.
Проблема лечения острой спаечной непроходимости кишечника остается актуальной и далекой от решения на протяжении всей истории современной хирургии. В работе проанализированы результаты оперативного лечения 117 больных с острой спаечной непроходимостью кишечника. Клинические проявления были обусловлены уровнем и степенью обструкции кишечника, вовлечением в спаечный процес брыжейки кишки, компенсаторными возможностями организма и не зависили от вида внутрибрюшных сращений, количества предыдущих операций, длительности заболевания. Среди всех патогномических симптомов ОСНК нет ни одного, который объективно определял необходимость неотложного оперативного вмешательства, поэтому решение о проведении операции принималось на основании комплексного клинико-инструментального обследования. Динамическое наблюдение за характером перистальтики, рентгенологическое и сонографическое обследование позволяли реализовывать объективный динамический контроль и при неэффективности консервативной терапии выполнять оперативные вмешательства в условиях менее выраженных изменений кишечной стенки.
Summary
PRESENT-DAY SYMPTOMATOLOGY OF ACUTE ADHESIVE INTESTINAL OBSTRUCTION Lulka O.M.
Key words: acute adhesive intestinal obstruction syndrome, systemic inflammatory response.
The problem of the treatment of acute adhesive intestinal obstruction (AAIO) is still remaining relevant and far from being solved throughout the history of modern surgery. The paper analyzed the results of surgical treatment of 117 patients with acute adhesive intestinal obstruction. Clinical manifestations were determined by the level and degree of obstruction of the bowel adhesions involving the bowel mesentery, compensatory abilities of the body and did not depend on the type of intra-abdominal adhesions, the number of previous operations, the duration of disease. Among all the pathognomonic symptoms of AAIO there was no one that implicitly indicated the necessity of urgent surgery as the decision on an operation was made on the basis of comprehensive clinical and instrumental examination. Dynamic observation of peristalsis, radiological and ultrasound examination allowed to provide dynamic objective control and in a case of the ineffective conservative therapy to perform operations under slightly marked changes on the intestinal wall.
