CC BY
18
6. Застосування "Алпростану" (ПГЕ1) в комплекснш терапп ¡шемп нижшх к1нц1вок /В. Г. М1шалов, В.А. Черняк, В.М. Селюк, 0.1. i ¡нш. //метод. рекомендацп.-КиТв.- 2001 .-18 с.
7. Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Кузубова Е. А. Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-т.7,№3.-С. 8-14.
8. Белов Ю. В., Степаненко А. Б.Хирургическая тактика лечения послеоперационных тромбозов реконструированных артерий//Хирургия.-1998.- №11.-С.4-8.
9. Украшський консенсус.-Д1агностика i лкування хрошчно!' критично!' ¡шемп нижых кЫщвок у хворих на облтерую-чий атеросклероз черевноТ частини аорти i судин нижшх к1нц1вок.-КиТв- Запор1жжя.-2003.-8 с.
Реферат.
ИНДЕКС КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПиптюкА.В., ПиптюкВ.А.
Ключевые слова: хроническая критическая ишемия нижних конечностей, качество жизни.
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей, заболевание, которое резко ограничивает функциональную способность больных. Они находятся в постоянном стрессовом состоянии из-за болевого синдрома и практически отсутствия сна в 111Б ст. ишемии. Все больные обращаются за медицинской помощью, но уровень ее предоставления оставляет быть лучшим. Лечение даной категории больных необходимо проводить в специализированных отделениях сосудистой хирургии. Степень нарушения качества жизни для больных из IIIA ст. ишемии составляет от 60,2 до 64,5% (Р<0,001), из III Б ст. ишемии от 65,4 до 85,3% (Р<0,001).
vens-Sieberer et al. //Clin. Epidemiol. -1998.- V.51.-P. 913923.
3. Creager M. A. Medical management of peripheral arterial disease //Cardiology Reviews.- 2001.- v. 9, 4.-P. 238-245.
4. Schainfeld R. M., Isner J. M. Critical Limb Ischemia: Nothing to Give at the Office //Annals of Internal. Medicine.-1999.-130.-P. 442-444.
5. Вазапростан (простагландин E1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой / А. В. Покровский, В. Н. Дан, А. В. Чупин, А.Ф. Харазов //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.-Т.6.-№2.-С. 19-26.
УДК: 616.14 - 005.6 - 036.11 - 07
СУЧАСНА Д1АГН0СТИКА Г0СТРИХ ВЕН03НИХ ТР0МБ031В.
Ужгородський нацюнальний университет, медичний факультет, кафедра госгмтальноТ xipypri'i. Русин B.I., Левчак Ю.А., ВолЫжар П.О.
В представленш po6omi охарактеризовав сучасш методи diaznocmuKU глибоких венозних mpoM6o3ie, вказат гхш переваги та недолти. Представлено впроваджений у клтгчну практику метод paдioнуклiднoг флебосцинтирафп для дiaгнocmuкu гострих венозних mpoмбoзiв, який ви-конали у 17 пaцieнmiв з гострими тромбозами тдколтног /4/ стегновог /6/ та клубовог /7/ вен. Пpoaнaлiзiзoвaнi проведеш до^дження, опрацъоваш флебocцuнmiгpaфiчнi критергг гострих венозних mpoмбoзiв магктралъних вен. Запропонований дiaгнocmuчнuй алгоритм дае змогу суттево покращити дiaгнocmuку гострих венозних mpoмбoзiв та вибрати оптималъний метод хipуpгiчнoгo втручання.
Ключов1 слова: флебосцинт1граф1я, глибокий венозний тромбоз, д1агностичний алгоритм.
риства судинних xipypriB Н1меччини висхщна флебограф1я до цього часу визначена як «золо-тий стандарт» д1агностики патологи венозноТ си-стеми [2]. Попри можлив1сть флебографи в1д-творити ц1л1сну картину ураження, починаючи в1д вен стопи i зак1нчуючи нижньою порожнис-тою веною, застосування останньоТ у д1агностиц1 ГВТ е обмеженим, так як контрастн1 речовини у висок1й концентрац|| ¡нтенсивно впливають на ендотел1й венозноТ ст1нки i в умовах спов1льне-ного кровотоку можуть провокувати розвиток ГВТ або спричинити його прогресування [6].
Основним методом д1агностики венозних тромбоз1в, на думку бтьшост1 автор1в, на сього-дн1шн1й день е ультразвукове ангюсканування [4,5,6,7]. Метод не е ¡нвазивним та мае висок1 CTyneHi чутливост1 (88%) та специф1чност1 (8695%) при дослщженнях венозноТ системи, в тому числ1 при ГВТ [2]. Хоча на думку Paul L.Allan (2001) ц1нн1сть методики щодо тромбозу глибоких вен багато в чому залежить в1д сонограф1с-та, який проводить обстеження, та в1д адекватного трактування так званих «прихованих пас-
Вступ.
За останн1 роки у флеболог1| нам1тилася ст1йка тенденц1я до б1льш активного ведения пац1ент1в з гострими венозними тромбозами (ГВТ). Зокре-ма, позиц1я Американського Венозного Форуму е наступною: «Методом вибору у л1куванн1 ¡лео-феморального флеботромбозу е тромбектом1я ¡з формуванням артер1о-венозно1 нориц1 з посл1-дуючою тривалою антикоагулянтною терап1-ею»[1]. Суттеве зб1льшення прихильник1в активно! тактики зумовлюе п1двищен1 вимоги до д1аг-ностичних процедур, адже визначення р1вня та протяжност1 гостроТ оклюз1| мапстральних вен е надзвичайно важливим критер1ем, щодо вибору оптимального методу х1рург1чного втручання.
Рентген-контрастн1 методи д1агностики на протяз1 багатьох рок1в, а в не поодиноких випад-ках I до цього часу, залишаються вир1шальним д1агностичним методом обстеження пац1ент1в ¡з патолог1ею вен та Тх ускладнень, кр1м цього на основ1 цих метод1в розроблен1 л1кувальн1 ендо-васкулярн1 втручання, як1 стають часткою анг1ог-раф1чно'|' процедури [6]. У Рекомендац1ях Това-
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
ток», як1 пщстер1гають при д1агностиц1 венозних тромбоз^: ожирння або значний набряк шцвки, подвмы стегнов1 або пщколны вени, неокпюзи-вний тромб, сегментарний тромб у венах литки, сегментарний тромб у кпубовм веы, ваптнють. Перерахован1 чинники довол1 часто стають причинами д1агностичних помилок та вибору HeBip-Hoi тактики лкування [7]. Тому опиратися лльки на ультразвукове ангюсканування при fliamoc-тиц1 венозних тромбоз^ на нашу думку не е ви-правданим.
Мап-мто-резонансна томограф^ з довенним контрастуванням е необхщною д1агностичною процедурою при nifl03pi на ураження нижньоТ порожнистоТ вени для визначення поширення тромботичного процесу, екстравазальноТ комп-pecii та пухлинноТ ¡нвази, особливо у хворих на рак нирки.
Надзвичайна поширенють венозних тромбоз^ та вщсутнють единого уыверсального методу fli-агностики спонукають до пошуку нових та KOMÖi-нацп вже ¡снуючих д1агностичних метода. Най-бтьш вживаними ¡з радюнукпщних метода flia-гностики у сучаснм флебологи е радюндикац1я тромбозу за допомогою тромботропних радю-фармпрепаралв, перфузмне сканування легень та радюнуктдна флебосцинлграф1я при хронн-них захворюваннях венозноТ системи [3,5,6].
Мета дослщження. Опрацювати д1агностич-ний алгоритм при гострих венозних тромбозах на основ! впровадження у кпннну практику ра-дюзотопноТ флебосцинлграфп.
Матер1али та методи
Для виконання флебосцинлграфп ми викорис-товували 99mTc пертехнетат - радюфармпрепа-рат (РФП), який м1стить технецм-99т та ¡зотонн чний розчин хлориду натр1ю. 9тТс вщноситься до ряду короткоживучих ¡30T0niB з перюдом на-тврозпаду 6,049 години, у зв'язку з чим можли-во дослщжувати один i той же об'ект без пере-опромнення. На вщмну вщ ¡нших радюзототв
99m
Тс випром1нюе Т1льки g-кванти, енерпя яких складас 140 кеВ, тим самим забезпечус достат-ню проникну здатнють i суттсво зменшус дозу опромнення патента при обстеженнк Викорис-тання вказаного препарату обфунтовано при дослщженнях венозноТ системи тим, що препарат не фксусться до ендотел1ю судин, до того ж вщсутысть вираженоТ селективносл забезпечус швидке його виведення з оргаызму в продовж одного дня [3].
Флебосцинлграфт проводилася на емгайному комп'ютерному томограф! «Тамара» (ГКС-301Т) виробництва ГПФ СКТБ «Оризон» УкраТна, НИО ЩГК НТК «1нститут монокристалл» HAH УкраТни, СП «Амкрич-Ейч». За основу ми взяли методику запропоновану В.С.Савельсвим та
А.В.Каралюним [6], суть якоТ полягас в наступ-ному: пюля накладання джгута на стопу пац1сн-ту, який знаходиться у вертикальному положен-Hi, вводили пертехнетат удоз1 200-280 МБк (1,5-
2 мл розчину), при цьому доза опромнення складала 0,092 мЗв/МБк. Процедура практично не викпикае неприсмних вщчутлв ¡з-за малого об'ему розчину РФП. Ресстрацю евакуацп РФМ здмснювали детектором гама-камери по сегментам. Запис проходження РФМ по гомтковим венам проводили на протяз1 60 секунд ¡з частотою реестраци 1 кадр на секунду, пюля чого ви-конували в1зуал1зац1ю пщколЫного, стегнового та клубового сегмент!в по 30 секунд на кожен. Обробка отриманих даних виконувалася на комп'ютер1, за допомогою спец1альноТ анал1тич-но1 програми. На дисплеТ комп'ютера отримува-ли зображення всього венозного русла вщ медь альноТ k¡cto4kh до нижньоТ порожнистоТ вени, ni-сля чого будували крив1 «активысть-час», як1 b¡-дображають динамку евакуацп радюфармпре-парату. Таким чином, обстеження проводилося в двох режимах «статика» та «динамка».
Ультразвукове обстеження проводилося bcím без викпючення патентам з ГВТ («Aloka-3500», Япоыя; «My Lab-50», 1талт; «HDI-1500» ATL-Philips). При n¡fl03p¡ на тромботичний процес у нижнм порожнистм BeH¡ виконували комп'ютерну («Somatom-CRX», Siemens) або ма-п-лто-резонансну томографп («Wandong Medical, I-open 0,36T» КНР). При виявлены тромботичного процесу у нижнм порожнистм веы хворим виконували ¡леокаваграфю (DSA, «Integris-2000», Philips).
Результати та üx обговорення
Всього флебосцинлграфт виконана нами у 17 пащснлв з венозними тромбозами pi3HoT локапь зацп: гомтково-пщколнний сегмент - 4 (23,5%) пащснти, стегнова вена - 6 (35,3%) пац1енлв та стегново-клубовий сегмент - 7 (41,2%) пац1енлв. При опануваны методики обстеження проводили, як у вертикальному, так i в горизонтальному положены. А.В.Каралш [3] стверджуе, що при обстежены пац1енлв з хроннною венозною па-толопею принциповим е вертикальне положения патента. На проведений нами cepiT початкових дослщжень хворих з глибокими венозними тромбозами ми не помнили суттсвих розб1жнос-тей в отриманих результатах в залежносл вщ положения пацюнта. Можливо, при збтьшены ктькосл дослщжень змниться i наша точка зо-
ру.
Найбтьш ¡нформативним обстеження вияви-лося у пац1енлв з венозними тромбозами пщко-лнного, стегнового та клубового сегменлв. Ана-л1з представлених флебосцинлграм з тромбозом стегновоТ вени дае змогу 4¡tko виявити сегмент вени, в якому РФП не накопичуеться /Рис.1/. Kp¡m цього на графку «активы сть-час» noMÍTHe сповтьнення евакуацп РФП: впродовж ocTaHHix 30 секунд ктькють ¡мпульс1в зменши-лася з 36 до 24. При aHan¡3¡ флебосцинлграм з тромбозом niflKoniHHoT вени звертае на себе увагу 4ÍTKa в1зуал1зац1я мало!' п1дшк1рноТ вени (МПВ) /Рис.2/. Враховуючи, що у вказаноТ пац1с-
нтки в анамнез! було виконано венектом1ю, зро-зумто що МПВ е единим шляхом вщтоку веноз-но1 кров1 з гомтки. Пщтвердженням цього е бтьш повтьна евакуаця РФП на графку «акти-высть-час»: на протяз1 36 секунд активысть сут-тево не знизилася.
Пщсумувавши анал1з проведених дослщжень слщ вщзначити, що незалежно в1д р1вня тромбозу мапстральних вен, флебосцинт1грами мають певы сптьы критери:
- вщсутысть сегмента мапстральноТ вени, де накопичуеться РФП; накопичення РФМ у перфорантних
та П1дшк1рних венах; - суттеве збтьшення часу евакуаци РФП.
Кр1м цього мае мюце пряма кореляцт м1ж спо-втьненням евакуаци РФП та спроможыстю шлях1в колатерального вщтоку, \ як наслщок, на-бряку кнцвки. Важливим показником при обро-бц ¡нформаци е середый час транспорту (СЧТ) РФП. Показники СЧТ е зворотно пропорцмы об'емному кровотоку на данм дтянц1, що випли-вае з формули: СЧТ = ЬхА/О, де L - довжина судини, А - площа поперечного перерву, О -кровопотк.
—
и П п
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,В 0,3 Минуты
А.
Б.
Рис.1. Флебосцинлграма хвороТ П., 1971 р.н. А- локал1зац1я процесу у стегновм веш; Б - повтьна евакуащя РФП ¡з зони ¡нтересу.
1 884 р 1 570 1 25В 942 628 314 0
;
[Ей
0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,Б Минуты
А. Б.
Рис.2. Флебосцинлграма хвороТО., 1957 р.н. А - тромбоз пщколшноТ вени нижче впадЫня МПВ; Б - повтьна евакуац1я РФП ¡з зони ¡нтересу.
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
На думку Paul L.Allan (2001) ультразвук е добрим не1нвазивним методом д1агностики ГВТ, особливо на протяз1 м1ж початком п1дкол1нноТ до 1нгв1нальноТ д1лянки [7]. Це положения п1дтверджують I власн1 спостереження (Рис.3)._
Рис.3. Флотуючий тромб у стегновш BeHi.
Для п1двищення ц1нност1 УЗ д1агностики необ-х1дно, не т1льки висока квал1ф1кац1я спец1ал1ст1в, але й вм1ння трактувати сумн1вн1 досл1дження, при яких е потреба призначати додатков1 методи д1агностики, наприклад флебограф1ю [7]. Попри висок1 чутлив1сть (89%) та специф1чн1сть (100%) при симптоматичних проксимальних ГВТ, ре-зультати УЗ д1агностики при безсимптомних проксимальних тромбозах не е такими вт1шними - чутлив1сть становить лише 59 % [7]. Ультра-звукове анг1осканування, опираючись на власн1 досл1дження, е дом1нуючим методом д1агностики лльки у випадках поверхневого тромбофлеб1ту, коли виникае потреба визначити реальний pl-вень тромбозу поверхневих вен та поширення тромботичного процесу на глибок1 вени.
При м1н1мальн1й п1дозр1 на втягнення у процес нижньоТ порожнистоТ вени (НПВ), особливо у пац1снт1в з раком нирки, д1агностичний алгоритм повинен доповнюватися комп'ютерною (КТ) або магн1то-резонансною (МРТ) томографями (Рис.4).
Власн1 обстеження довели суттсву перевагу МРТ стосовно КТ - у двох пац1снт1в пухлинний флотуючий тромб у НПВ не був д1агностований при КТ до операц1йного втручання, а був вияв-лений як операц1йна знах1дка.
Рис.4. Мап-лто-резонансна томограф1я - флотуючий тромб НПВ.
Таким чином, у своТй кл1н1чн1й практиц1 ми при-тримусмося запропонованого нами алгоритму обстеження пац1снт1в з ГВТ суть якого полягас у комб1нац|| сучасних метод1в д1агностики. Методом екстреноТ д1агностики ГВТ е визначення р1-вня й-димера у плазм1 Ю-сНте^ев^. Ступ1нь наростання у плазм1 й-димера являсться маркером внутр1шньо судинного згортання кров1. П1д-вищення р1вня й-димеру б1льш н1ж 500 мкг/л в1дм1часться майже у вс1х хворих з гострими ве-нозними тромбозами. Тест мае високу чутли-в1сть - 99%, попри не високу специф1чн1сть. Проведения вказаного тесту е особливо виправ-даним у хворих травматолопчного проф1лю, у котрих набряки нер1дко розц1нюють як прояви травми або ж операци, а також у онколог1чних пац1снт1в, яким притаманн1 набряки, пов'язан1 з променевою терап1ею або метастазами у л1мфа-
ТИЧН1 вузли.
Пюля проведения тесту на визначення D-димеру, хворим проводиться ультразвукове ан-гюсканування та радю^отопна флебосцинт1 графы, пюля яких виршують питания про доцть-HicTb проведения рентгенконтрастноТ флебог-рафи. У пац1ент1в, котрим показана ендоваску-лярна ¡мплантаця кава-фтьтра, рентгенконтас-тна флебографт виконуеться автоматично.
При виникнены пщозри, на основ! вказаних вище д1агностичних процедур, про втягнення у процес НПВ, особливо у хворих з раком нирки, ми пропонуемо виконувати МРТ з внутр1шньо-венним контрастуванням.
I. Радюзотопна флебосцинт1 графы е висо-конформативний метод, який дозволяе отримати ч1тку топнну д1агностику ура-ження, стан колатерального вщтоку, зба-лансоваысть роботи м'язево-венозноТ пом пи на основ! евакуаци РФП.
Л1тература
Богачев В.Ю. Обзор материалов международного фле-бологического конгресса (Сан Диего, США, 27-31 августа, 2003 год)// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004.
- №2. - Т.10. - С. 54-59.
Гудз I.M. Д1агностика та лкування гострого тромбозу глибоких вен нижых кшщвок i таза. Рекомендацп Това-риства судинних xipypriB Н1меччини// Серце i судини. -2006. - №2(14). - С. 34-36.
Каралкин А.В., Гаврилов С.Г. Радионукпидная диагностика в хирургии хронической венозной недостаточности.
- М: «Платан». - 2003. - С.22, 25.
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. -Москва, «Реальное время». - 2003. - С. 187. Покровский А.А. Клиническая ангиология.- М.: Медицина, 2004. - Т.2. - С. 758, 762, 763.
Савельев B.C. Флебология. - М.: Медицина, 2001. -С.95, 99, 103, 209.
Allan Paul L., Dubbins Paul A., Pozniak Myron A., McDicken W.Norman. Clinical Doppler Ultrasound. - London: Churchill Livingstone, 2000. - P. 102,104, 105.
Висновки
1. Опрацьований д1агностичний алгоритм суттево покращее обстеження пац1ент1в з глибокими венозними тромбозами, що дае можливють вибрати оптимальний метод х1рург1чного втручання.
2. Впроваджений рад1о1зотопний метод у д1а-гностичний алгоритм у пац1ент1в з глибокими венозними тромбозами е абсолютно виправданим.
Реферат.
СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ. Русин В.И., Левчак Ю.А.
Ключевыеслова: флебосцинтиграфия, глубокий венозный тромбоз, диагностический алгоритм.
В представленной работе охарактеризованы современные методы диагностики глубоких венозных тромбозов, указаны их преимущества и недостатки. Представлен внедренный в клиническую практику метод радионуклидной флебосцинтиграфии для диагностики острых венозных тромбозов, который выполнили у 17 пациентов с острыми тромбозами подколенной /4/, бедренной /6/ и подвздошной /7/ вен. Подвержены анализу проведенные исследования, определены флебосцинтиграфические критерии острых венозных тромбозов магистральных вен. Предложенный диагностический алгоритм дает возможность существенно улучшить диагностику острых венозных тромбозов и выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства.
