CC BY
113
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК 611.842:617.7-007.23
В. Н. КАНЮКОВ1, И. И. КАГАН2, Ж. Х. САНЕЕВА1 2
СУБАТРОФИЯ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА: ПРОБЛЕМА И ПУТИ РЕШЕНИЯ
1 — Оренбургский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»
2 — Оренбургский государственный медицинский университет
V. N. KANYUKOV1, I. I. KAGAN2, ZH. KH. SANEEVA1- 2
SUBATROPHY OF EYEBALL: PROBLEM AND WAYS OF SOLUTION
1 — Orenburg branch ISTC «The micro-surgery of eye» n. a. Acad. S. N. Fedorov»
2 — Orenburg State Medical University
РЕЗЮМЕ.
Изучен и проведен анализ течения посттравматической субатрофии глазного яблока, различных методов хирургического лечения данной патологии и их эффективность.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СУБАТРОФИЯ, РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ, ВИТРЕКТОМИЯ, ЦИЛИАРНОЕ ТЕЛО, ТРАВМА ГЛАЗА.
SUMMARY.
We studied and analyzed the flow of eyeball posttraumatic subatrophy, different methods of surgical treatment of this pathology and their efficacy.
KEY WORDS: SUBATROPHY, REVASCULARIZATION, VITRECTOMY, CILIARY BODY, OCULAR TRAUMA.
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Повреждения органа зрения человека, несмотря на успехи современной реконструктивной микрохирургии и патогенетически обоснованной фармакотерапии, улучшившие исходы глазной травмы, по-прежнему являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа. Проникающие ранения глазного яблока нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями, которые ведут к гибели поврежденного глаза. Клинические проявления атрофии глаза разнообразны и проявляются в виде рубцовых изменений оболочек глаза и преломляющих сред, патологией сосудистого тракта и сетчатки, осложнениями воспалительного характера. Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн глазных травм, которые у 1,6 млн пациентов приводят к слепоте, в основном вследствие тяжелых
Канюков Владимир Николаевич — З. вр. РФ, д. м. н., профессор, директор филиала; тел. 8 (3532) 36-44-59; e-mail: ofmntkmg@esoo.ru Каган Илья Иосифович — З. д. н. РФ, д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова; тел. 89058197238; e-mail: kaganil@mail.ru Санеева Жанна Хазиахметовна — врач-офтальмолог, аспирант кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова
повреждений глаз [22]. Травмы глаз стали главной причиной инвалидности по зрению, в основном среди лиц молодого трудоспособного возраста — 22,8% первичных инвалидов [5, 7]. По данным литературы, наиболее тяжелым исходом травмы глазного яблока в 10-22% является субатрофия [2], приводящяя к функциональной (в 4%) и анатомической (72,2%) гибели глаза, а в отдаленные сроки наблюдения процент увеличивается еще на 4,7-5,0%. В то же время посттравматическая субатрофия глазного яблока (ПСГЯ) как осложнение тяжелой травмы глаза достигает 37% и в ряде случаев требует выполнения эвисцерации или энуклеации косметически неполноценного глазного яблока [7]. Удельный вес субатрофии глазного яблока вследствие травм, сосудистых заболеваний и т. п. за последние годы увеличился с 7-22% до 29,6-36,9%, ведущий к утрате трудоспособности и инвалиди-зации населения молодого трудоспособного возраста в 22,8%. При уменьшении глазного яблока в результате врожденной патологии или вследствие травмы, воспалительных изменений происходит деформация конъюнктивальной полости, сводов, формы атрофированного глаза, экстраокулярных мышц, которые теряют свою сократительную способность, частично атрофируются, что приводит к ограничению подвижности глазного яблока [11]. Энуклеация глазного яблока нередко приводит к формированию анофтальмического синдрома с целым комплексом косметических проблем [4].
При сохранении атрофированного глаза в качестве опорно-двигательной культи возникают проблемы с последующим глазопротезированием, так как имеющиеся осложнения значительно снижают косметические результаты.
М. Vannas с соавт. [22] предлагают коагуляцию тканей над зоной циклодиализной щели изнутри через разрез в лимбе, а также подшивание цилиар-ного тела к склере шелковыми швами. Однако при данном методе образовываются стафиломы склеры, и из-за чего этот метод не нашел широкого распро-
странения и был «забыт» на 20 лет [22]. Mackenson с соавт. фиксируют к склере корень радужной оболочки на уровне склеральной шпоры [18]. Указанный метод Ваннаса используют и в настоящее время при лечении отслойки цилиарного тела на фоне гипотонии [23]. Однако вышеуказанный способ оказывает дополнительную травматичность как на цилиарное тело, так и на прилегающие ткани. После проведения оперативного воздействия оставляют шовный материал в цилиарном теле, что в дальнейшем способствует неоваскуляризации и вероятность прилегания отслоек мала.
Вследствие механических повреждений и посттравматических воспалительных процессов сосудистой оболочки происходит нарушение трофической функции цилиарного тела и одной из задач лечения субатрофии глаза являются поиски эффективного метода купирования воспаления и восстановление трофики цилиарного тела. В 1986 году Р. А. Гундоро-вой с соавт. разработан способ устранения отслойки цилиарного тела путем подшивания его к склере [8]. Однако он не всегда приводит к восстановлению внутриглазного давления и стабилизации процесса субатрофии глаза на 1-й стадии или при состоянии угрожающей субатрофии. Сущность изобретения заключается в том, что в отдельных случаях субатрофии глазного яблока происходит смещение всей иридохрусталиковой диафрагмы, что ведет к трак-ции цилиарного тела и его отслойки, результатом чего является стойкая гипотония и, как следствие, прогрессирование субатрофии. Поэтому с целью устранения тракций цилиарного тела, восстановления нормальных анатомических соотношений, гидро- и гемодинамики производится удаление хрусталикового содержимого и имплантация искусственного хрусталика, объем которого в 3-5 раз меньше, чем объем хрусталика пациента. Этим решаются одновременно несколько проблем:
1. При экстракапсулярной экстракции хрусталика удаляется и часть его капсулы, что уменьшает ее натяжение и тракции через зонулярные связки цилиарного тела.
2. При сохранных функциях сетчатки и зрительного нерва имплантация искусственного хрусталика позволяет сохранить или улучшить зрительные функции.
3. При отсутствии зрительных функций устранение отслойки цилиарного тела и устойчивой гипотонии позволяет максимально сохранить глазное яблоко как косметический орган. Авторы импери-чески подобрали объем хрусталика в 3-5 раз меньше, чем объем хрусталика пациента.
При лечении субатрофии глазного яблока методом «укрепления ресничного тела» восстановление
внутриглазного давления и остановка прогрессиро-вания процесса субатрофии глаза была достигнута в 73% случаев, острота зрения осталась прежней в 56%, улучшилась в 14%, а ухудшилась в 30% случаях.
Для сохранности глазного яблока и достижения хороших косметических результатов в 2000 г. М. М. Шишкин предложил операцию, в основе которой лежит реконструкция зоны цилиарного тела с освобождением из патологических сращений [17]. В случае сморщивания и потери функции сетчаткой предложена периферическая круговая ретинотомия (впервые описана в 1981 году R. Machemer) с рассечением круговой циклитической мембраны [19].
Гареевым Е. М. с соавт. в 1997 г. были разработаны и применяются в клинической практике операции бандажа глазного яблока с применением дермального аллотрансплантата с реваскуляризацией хориоидеи и активацией цилиарного тела [6]. Другие исследователи для лечения субатрофии глазного яблока предлагают применение бандажа с использованием биоматериала «Аллоплант» (Л. Ф. Галимова, 1998). По мнению авторов, такие операции в 97,8% случаев позволяют добиться хорошего анатомического эффекта.
С развитием технологии микрохирургии глаза и витреоретинальной хирургии (ВРХ) появилась возможность сохранять глазное яблоко даже при крайне тяжелых повреждениях, в тех случаях, когда раньше выполняли энуклеацию или эвисцерацию травмированного глаза [17, 20, 21].
В. Д. Захаров и К. Д. Курцхалидзе (2010) после круговой ретинотомии с тампонадой силиконовым маслом и эндолазеркоагуляцией сетчатки сообщают, что данная технология позволила добиться увеличения уровня внутриглазного давления и повышения остроты зрения у всех обследованных ими больных, при применении техники 25 G, также расширились показания к силиконовой тампонаде, направленной в основном на поддержание анатомических структур глаза (сетчатки, цилиарного тела) и сохранение внутриглазного давления. В. Д. Захаров еще в 1971 году указывал на целесообразность введения силикона при различных последствиях травматических повреждений глаза [9].
Относительными противопоказаниями к витре-ретинальному вмешательству следует считать: субатрофию глазного яблока III стадии [4] (классификация Гундоровой Р. А., Вериго Е. Н., 1982), отслойку сетчатки, осложненную фиброзом и рубцовыми изменениями в сочетании с низкой остротой зрения (светоощущение с неправильной проекцией) и грубыми изменениями функций сетчатки и зрительного нерва по данным электрофизиологического исследования, а также двойное прободное ранение.
J. Berrod с соавт. (1996), анализируя данный вопрос, подчеркивали, что силиконовая тампонада стекловидной камеры не уступает газовой. Х. П. Тахчиди и В. Н. Казайкин (2004) [14] также сообщали о преимуществе силиконовой тампонады при ППВР и проведении послабляющей ретинотомии. Сосновский С. В. и соавт. в 2012 г. также предложили способ формирования опорно-двигательной культи глазного яблока методом задней эвисцера-ции и склеропластики на поздних стадиях субатрофии глазного яблока [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что достижения современной офтальмохирургии позволяют существенно улучшить результаты органосохранных оперативных вмешательств для профилакти и лечения субатрофии глаза: купировать вялотекущий увеит и стабилизировать процесс субатрофии. В совокупности это снижает риск образования деформации глазного яблока грубыми корнеосклераль-ными рубцами, что в дальнейшем благоприятно для применения косметической коррекции контактными линзами или применения тонкостенного протеза. Однако проблема выбора тактики, большое количество методов, отсутствие должного длительного эффекта, необходимость повторных операций требуют дальнейших поисков в этом направлении и необходимости разработки новых видов операций для сохранения собственного глазного яблока и социальной реабилитации пациентов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Алексеева, И. Б. Хирургическое лечение посттравматической субатрофии глазного яблока : ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Б. Алексеева. — М., 1985. — 19 с.
2. Балабанова, В. Н. Отдаленные исходы тяжелых проникающих ранений глазного яблока / В. Н. Балабанова, М. П. Куликова // Вестн. офтальмологии. — 1975. — № 2. — С. 72-73.
3. Венгер, Г. Е. Постравматическая субатрофия глаза (клинические особенности и лечение) / Г. Е. Венгер // Офтальмол. журн. — 1984. — № 7. — С. 410-413.
4. Вериго, Е. Н. Патогенез, клиника, профилактика и лечение посттравматической субатрофии глаза : авторефер. дис. ... докт. мед. наук / Е. Н. Вериго. — М., 1986. — 46 с.
5. Волков, В. В. Об уточнении показаний к трансвитреальному извлечению инородных тел из задних отделов глаза / В. В. Волков, Г. А. Даль, В. М. Тулина // Вестник офтальмологии. — 1999. — № 2. — С. 5-7.
6. Гареев, Е. М. Хирургическое лечение субатрофии глазного яблока биоматериалом «Аллоплант»: структура и динамика морфофизиологических изменений / Е. М. Гареев, Л. Ф. Галимова, Э. Р. Мулдашев // Вестн. офтальмологии. — 1997. — № 3. — С. 7-11.
7. Гундорова, Р. А. Современная офтальмотрав-матология/ Р. А. Гундорова, А. В. Степанов, Н. Ф. Кур-банова. — М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2007. — 256 с.
8. Гундорова, Р. А. В кн. Травмы глаза / Р. А. Гундорова, А. А. Малаев, А. М. Южаков. — М.: Медицина, 1986. — С. 326.
9. Захаров, В. Д. Применение силиконовой жидкости при лечении осложненных форм отслоек сетчатой оболочки глаза : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. Д. Захаров. — М., 1971. — 18 с.
10. Кирюхина, С. Л. Компьютерная томография в комплексной диагностике посттравматических и врожденных дефектов орбитальной области : ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук / С. Л. Кирюхина. — М., 1991. — 23 с.
11. Кислицина, Н. М. Хирургическое лечение последствий проникающих осколочных ранений глазного яблока, осложненных пролиферативной витре-оретинопатией, с учетом данных ультразвуковой биомикроскопии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. М. Кислицина. — М., 2003.
12. Красильникова, В. Л. Медико-социальная реабилитация пациентов с анофтальмом с помощью композиционного офтальмологического имплан-тата (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. Л. Красильникова. — СПб., 2007. — 41 с.
13. Мошетова, Л. К. Механические травмы глаза (клинико-морфологическое исследование) : авто-реф. дис. ... док. мед. наук / Л. К. Мошетова. — М., 1993. — 48 с.
14. Тахчиди, Х. П. Тампонада витреальной полости силиконовым маслом в хирургии отслойки сетчатки. Осложнения. / Х. П. Тахчиди, В. Н. Казайкин, А. А. Рапопорт // Офтальмохирургия. — 2004. — № 3. — С. 4-7.
15. Сосновский, С. В. Новый способ формирования опорно-двигательной культи глазного яблока для косметической реабилитации пациентов в исходе тяжелой травмы / С. В. Сосновский, А. Н. Куликов, Д. В. Шамрей // Практическая медицина. — 2012. — № 59, том 2. — С. 208-2013.
16. Филатова, И. А. Анофтальм: патология и лечение / И. А. Филатова. — М.: ИП Степанов Б.Э., 2007. — 213 с.
17. Шишкин, М. М. Передняя пролиферативная витреоретинопатия: (патогенез, лечение, профилактика) : автореф. дис. ... док. мед. наук / М. М. Шишкин. — СПб., 2000. — 51 с.
18. Mackensen, G. Beitrag zur operativen Behandlung einer Okularen Hypotonie nach Zyklondialyse / G. Mackensen, M. Custodis // Klin. MBL. Augenheilk. — 1972. — Bd. 161. — S. 10-16.
19. Machemer, R. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy associated with vitreous hemorrhage / R. Machemer, G. Blankenship // Ophthalmology. — 1981. — Vol. 88. — №. 7. — P. 643-646.
20. Schena, L. B. This issue at a glance / L. B. Schena, J. Kerrison // Ophthalmology. — 2005. — Vol. 112 (12). — A6.
21. Schrader, W. F. Severe open globe injury. New treatment concepts / Schrader W. F., Viestenz
A. // Der Ophthalmologe: Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. — 2008. — T. 105. — № 10. — C. 965.
22. Vannas, M. On hypotony following cyclodialysis and its treatment / M. Vannas, B. Björkenheim // Acta Ophthalmol. — 1952. — Vol. 30. — P. 63-64.
23. Vannas, M. Reattachment of the detached ciliary body with suturing for treatment of contusional ocular hypotension / M. Vannas // Ophthalmol Surg. — 1991. — Vol. 22. — P. 360-362.
24. Foster, A. Vision 2020 — The Right to Sight / A. Foster // IAPB News. — 2000. — Vol. 25. — P. 3-4.
УДК 616.366 — 033.7-089.87:616.381-072.1 Ю. С. БАТАЛОВА1' 2, О. Б. НУЗОВА1
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Переволоцкая районная больница Оренбургской области
YU. S. BATALOVA1 2, O. B. NUZOVA1
MODERN LAPAROSCOPIC TECHNOLOGIES IN THE TREATMENT
OF GALLSTONE DISEASE
1 — Orenburg State Medical University
2 — Perevolotsk district hospital, Orenburg region
РЕЗЮМЕ.
В статье представлены данные о развитии современных лапароскопических технологий при лечении желчнокаменной болезни. Большое значение уделяется рассмотрению вопросов об использовании традиционной лапароскопической холецистэкто-мии, минилапароскопии, лапароскопии из единого лапароскопического доступа и эндоскопической транслюминальной хирургии через естественные отверстия — NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). Несмотря на достижения науки и техники, остаются актуальными вопросы оптимизации лапароскопических технологий при лечении как хронического, так и острого холецистита.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ, РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.
SUMMARY.
The article deals with data on the development of modern laparoscopic technologies in the gallstone disease treatment. Great importance is attached to the problems of
Баталова Юлия Сергеевна — соискатель кафедры факультетской хирургии, врач-хирург; e-mail: yusb09@mail.ru Нузова Ольга Борисовна — д. м. н., профессор кафедры факультетской хирургии; тел. 89228524220; e-mail: nuzova_27@mail.ru
using the traditional laparoscopic cholecystectomy, mini-laparoscopy and laparoscopy with a single laparoscopic entrance and natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). In spite of scientific and technological achievements, the issues of the laparoscopic technologies optimization in the treatment of both chronic and acute cholecystitis remain urgent.
KEY WORDS: GALLSTONE DISEASE, LAPAROSCOPIC TECHNOLOGIES, RESULTS CHOLECYSTECTOMY.
На сегодняшний день конкременты в желчном пузыре выявляют примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин в возрасте старше 40 лет, при этом число осложненных форм калькулезно-го холецистита остается стабильно высоким [12]. Нетрудоспособность, инвалидность и летальность от осложнений этого заболевания по настоящий момент не потеряли своей социальной и экономической значимости. Поэтому качественное радикальное лечение больных калькулезным холециститом является важной задачей современной хирургии [25].
В XIX-XX веках были обоснованы и стали широко применяться традиционные хирургические вмешательства посредством лапаротомного доступа
