CC BY
35
УДК 617.7
СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ СУБАТРОФИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ПРИ ОБШИРНЫХ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ СКЛЕРЫ
Аладинский Е.Б.
ГБОУВПОМинздрава России, кафедра офтальмологии, МАУЦГКБ№ 23, г. Екатеринбург, Российская Федерация
Аннотация: обширные проникающие ранения склеры являются одним из самых тяжёлых видов травматической патологии глазного яблока. Как правило, подобная травма сопровождается выпадением оболочек и стекловидного тела, массивными кровоизлияниями, резкой гипотонией и развитием субатрофии глазного яблока в отдалённом послеоперационном периоде. Хирургическая обработка подобных повреждений часто бывает затруднена в силу ряда причин (локализация раны, ущемление в ней оболочек, её зияние и сложный рельеф и т.д.). Невозможность обеспечить хорошую герметизацию раны с адекватным иссечением нежизнеспособных структур часто способствует развитию хронического увеита и субатрофии глазного яблока, что приводит к его функциональной гибели. Автор статьи предлагает оригинальный хирургический способ обработки обширных проникающих ранений склеры, позволяющий минимизировать развитие субатрофии глаза в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: обширное ранение склеры, эндовитреальное введение, вискомет, октофлюоропропан, субатрофия, гипотония, внутриглазное давление, осевая длина глазного яблока.
Введение: больные с травмами органа зрения составляют от 20 до 40% от всех стационарных офтальмологических больных, при этом более 20%, госпитализированных по поводу глазной травмы, выписываются из стационара с остротой зрения ниже 0,05, а у 5% - исходом травмы является энуклеация [1]. По данным Р.А. Гундоровой [2] пациенты с субатрофией глазного яблока составляют 9% от стационарных пациентов с последствиями травмы глазного яблока. В патогенезе субатрофии глаза пусковым фактором является повреждение сосудистой оболочки, которое приводит к разрывам её сосудов, а также к повышенной транссудации и отёку окружающих её тканей, в результате пареза и вазодилатации сосудов. Гидратация тканей, супрахориоидальные и субретинальные геморрагии, травматическое воспаление хориоидеи являются факторами, способствующими угнетению секреторной способ-
ности цилиарного тела, возникновению его травматической отслойки и развитию гипотонии. Характерная стойкая гипотония является основным клиническим признаком начала развития субатрофии глазного яблока [3]. Гундорова Р.А. классифицирует посттравматическую гипотонию следующим образом:
- гипотония I степени (относительная гипотония) характеризуется относительным снижением ВГД в травмированном глазу по сравнению со здоровым, абсолютные цифры ВГД находятся в пределах нормы (17-20 мм рт. ст.);
- гипотония II степени - ВГД находится на нижней границе нормы (9-16 мм рт. ст.);
- гипотония III степени - ВГД снижено до 6-8 мм рт. ст.
Происходящие после травмы процессы организации в стекловидном теле, развитие пролифе-ративной витреоретинопатии обуславливают
—---
'Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
—--—
второй, тракционный механизм цилиохориои-дальной отслойки [4].
Многолетний опыт диспансерного наблюдения за больными с посттравматической субатрофией глазного яблока позволяет сделать некоторые обобщения и рекомендации по профилактике и лечению этого осложнения. Установлено, что в наиболее ранние сроки субатрофия развивается при травмах, характеризующихся большой площадью поражения, локализацией её в области цилиарного тела, особенно при обширных травмах склеры с повреждением задних коротких цилиарных артерий. При этом нарушение кровообращения в цилиарном теле при его травме, ишемии и воспалении ведёт к уменьшению секреции водянистой влаги и гипотонии. Гипотония, в свою очередь, приводит к нарушению кровоснабжения в сетчатке и зрительном нерве.
Основным этапом профилактики посттравматической субатрофии является активная первичная хирургическая обработка (ПХО) ранения с применением микрохирургической техники и операционного микроскопа. Тактика хирургического лечения последствий проникающих ранений включает по необходимости: реконструкцию переднего отрезка, хирургическое лечение отслойки цилиарного тела, витреоретинальное вмешательство (эписклеральное пломбирование, субтотальную витрэктомию, удаление инородного тела, эндовитреальную тампонаду и др.) [5]. Автором статьи предложен способ хирургической обработки обширных (длиной более 10 мм) проникающих ранений склеры, позволяющий свести к минимуму риск развития субатрофии глазного яблока в позднем послеоперационном периоде [6].
Материалы и методы: исследование проводилось на базе глазного отделения МАУ ЦГКБ № 23 г. Екатеринбурга. 20 пациентов с обширными проникающими ранениями склеры, разделённых на контрольную и исследуемую группу, по 10 человек в каждой. Характеристики раны были сходны у всех пациентов (длина 11-13 мм, локализация в 3-5 мм от лимба, линейный характер раны). Острота зрения при поступлении у всех 20 пациентов - светоощущение с неправильной проекцией. Всем больным было произведено стандартное обследование, включающее: визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, рентгенографию орбит в 2-х проекциях, ультразвуковое (УЗ) В-сканирование и, по показаниям, компьютерная томография (КТ).
У всех пострадавших отмечалась выраженная гипотония глазного яблока, гифема различной степени, массивный гемофтальм. После установления диагноза всем пациентам в экстренном порядке была произведена ПХО обширной раны склеры. Для ПХО использовались стандартные офтальмологические наборы микроинструментов, выполнялась ревизия раны склеры с определением её локализации и протяжённости, обработка антибактериальными растворами. Выпавшее стекловидное тело иссекалось. Для герметизации раны применялись отдельные узловые швы 8:0 с шагом 1 мм.
Трудность обработки обширной склеральной раны обусловлена выраженной гипотонией глаза. В исследуемой группе дополнительно к стандартной микрохирургической обработке, после наложения нескольких швов, в стекловидное тело вводилось с помощью канюли 0,2-0,3 мл офтальмологического вязкоэластичного раствора "Вискомет". Благодаря своей эластичности, вискомет восстанавливал внутриглазное давление (ВГД), глаз приобретал шарообразную форму, что облегчало дальнейшее наложение швов и герметизацию раны.
Затем, интравитреально вводилось 0,2 мл пер-фторорганического соединения (октофлюоро-пропана) С3F8 в 20% смеси с воздухом. Газ, расширяясь внутри глаза, восстанавливал форму глазного яблока и ВГД. Последующее увеличение объёма газа обеспечивало плотное прилегание оболочек и местное сдавление сосудов, что снижало вероятность рецидива гемофтальма и отслойки сетчатки в послеоперационном периоде. После герметизации раны выполнялось экстрасклеральное пломбирование постоянной пломбой (силикон, твёрдо-мозговая оболочка и др.) с шовной фиксацией последней к склере «П» или «2»-образными швами 8:0. При наличии гифемы проводился диализ передней камеры с целью профилактики имбибиции роговицы. Удаление вискомета и газа из витреальной полости в послеоперационном периоде не проводилось, учитывая небольшой объём введённых веществ и их низкую токсичность (патент № 2479292 от 20.04.2013г.) [6]. В контрольной группе проводилась стандартная ПХО без использования эндо-витреальных материалов. В послеоперационном периоде все пациенты получали одинаковую противовоспалительную и гемостатическую терапию. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12 суток.
Таблица 2
—--—-
Результаты: контрольный осмотр пациентов в обеих группах был проведён через 1 год после выписки. Для оценки состояния глаза автор рассматривал 2 показателя: ВГД (тонометрия по
Маклакову) и осевую длину глазного яблока (ПЗО). Результаты представлены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Уровень ВГД.
Группа больных Абс. число больных Внутриглазное давление (в мм рт. ст.)
18-25 мм 12-17 мм. ниже 12 мм
Исследуемая 10 7 3 0
% 100 70 30 0
Контрольная 10 2 3 5
% 100 20 30 50
ПЗО
Группа больных Абс. число больных Сагиттальная длина глазного яблока (ПЗО в мм)
20-24 17-20 менее 17 мм
Исследуемая 10 9 1 0
% 100 90 10 0
Контрольная 10 3 3 4
% 100 30 30 40
В исследуемой группе у 6 пациентов при контрольном осмотре определялась неправильная проекция светоощущения, у 3 - правильная проекция, у 1 - острота зрения в 0,03. Признаков уве-ита обнаружено не было, что подтверждалось данными лабораторных исследований (РТМЛ). В контрольной группе у 5 пациентов определялась неправильная проекция светоощущения, у 5 - острота зрения 0. Три пациента жаловались на постоянное слезотечение, светобоязнь, боль в травмированном глазу, косметический дефект, в связи с чем, им была предложена энуклеация.
Выводы: результаты исследования показывают эффективность предложенного автором статьи метода профилактики развития субатрофии. Несмотря на тяжесть травмы, у абсолютного большинства пациентов исследуемой группы были сохранены нормальные показатели ВГД и ПЗО, отсутствовали признаки субатрофии
и увеита, был достигнут хороший косметический результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кашников В.В. Контузионная травма глаза.-Новосибирск, 2007.--192 с
2. Гундорова Р.А. Травмы глаза.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. с. 8-9.
3. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф.-М.:ОАО « Издательство « Медицина» 2007.- 114 с.
4. Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаз.-М.,1986.-386 с.
5. Алексеева И.Б. Хирургическое лечение посттравматической субатрофии глазного яблока/ И.Б. Алексеева.- Автореф. дис....канд. мед. наук.- М.: 1985.
6. Степанянц А.Б., Аладинский Е.Б., Колесникова Е.И., Халина Т.И. Способ хирургического лечения обширных повреждений склеры //Патент № 2479292 от 20.04.13.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
—--—
METHOD OF SUBATROPHIA PREVENTION IN CASES OF HUGE SCLERAL WOUNDS
Aladinskiy E.B.
Urals State Medical Univercity, Central City Hospital №23, Ekaterinburg. Russian Federation
Annotation: Huge scleral wound is one of the most dangerous kind of eye trauma. This injury is usually accompanied by massive haemoragia, vitreal prolapse and high hypotonia. Difficulty of such wounds surgery leads to development of eye subatrophia. This article is devoted to the theme of benefits of new method of huge scleral wounds surgery. Results of treatment in studied and control group are included.
Key words: huge scleral wound, endovitreal injection, viscomet, octophluoropropan, vision acute, subatrophy, hypotonia, intraocular pressure, eye axial length.
REFERENCES
1. Kashnikov V.V. Contusion eye trauma Novosibirsk 2007- 192 p. ( in Russian)
2. Gundorova R. A. Eye trauma. Moscow. : GAOTAR-Media, 2009 p. 8-9. ( in Russian)
3. Gundorova R. A., Stepanov A.V., Kurbanova N.F., OAO «Izdatelstvo «Medicina» 2007. -114 p. ( in Russian)
4. Gundorova R. A., Malaev A.A., Yuzakov A.M. Eye trauma, Moscow.: 1986.- 386 p. ( in Russian)
5. Alekseeva I.B. Surgical treatment of posttraumat-ical eye subatrophia. // I.B. Alekseeva.- Autoref. diss.. Moscow.: 1985. ( in Russian)
6. Stepanyants A.B., Aladinskiy E.B., Kolesnikova E.I., Halina T.I. Method of large scleral wounds surgery// Patent № 2479292 from 20.04.13. ( in Russian)
