CC BY
11УДК 616.8-005
1КОСИМОВ З.Х., 1МУРАДОВ А.М., 2РАХМОНОВ Р.А.
СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ, СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ
ИНСУЛЬТОМ
1Кафедра эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСЗ РТ 2Кафедра неврологии и основ медицинской генетики ТГМУ им. Абуали ибн Сино
^ В работе анализируются структурно-геометрические показатели левого желудочка сердца у 70^ больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (35 - с ишемическим инсультом, 35 - с геморрагическим инсультом). Выявлено, что в зависимости от тяжести основного и фоновых заболеваний отмечается увеличение толщины межжелудочковых перегородок, задней стенки и общей массы левого желудочка, что способствует снижению его систолической функции. Это вызывает концентрическое ремоделирование левого желудочка и нарушение его контрактильной способности. Изменения усугубляются по мере нарастания тяжести состояния больных. Эксцентрический тип геометрии ЛЖпрогностически является крайне неблагоприятным.
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, геморрагический ^инсульт, систолическая функция левого желудочка, ремоделирование. ^
1KOSIMOV Z.KH., 1MURADOV A.M., 2RAKHMONOV RA.
STRUCTURAL-GEOMETRIC INDICATORS, SYSTOLIC FUNCTION OF THE LEFT HEART VENTRICLE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC AND HEMORRHAGIC STROKE
department of Efferent Medicine and Intensive Care of the State Educational Establishment «Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan»
2Department of Neurology and the Basics of Medical Genetics of the Avicenna Tajik State Medical University
The article considers the structural-geometric indicators of the left heart ventricle of 70 patients with acute disorders of cerebral circulation (35 with ischemic stroke, 35 with hemorrhagic stroke). Revealed, that depending from severity of basic and background diseases noted the increase of interventricular septal thickness, posterior paries and total mass of the left ventricle that helps to reduce its systolic function. This causes concentric remodeling of the left ventricle and a violation of its contractile ability. Changes have been accentuated as far as the severity of patients condition. The eccentric type of LV geometry is prognostically extremely unfavorable.
Key words: acute disorders of cerebral circulation, ischemic stroke, hemorrhagic stroke, systolic function of the left ventricle, remodeling.
Актуальность. Несмотря на впечатляющие достижения современной медицинской науки и техники, уровень заболеваемости инсультом неуклонно растет во все странах мира. Инсульт является одной из основных проблем здоровья
взрослого населения и занимает третье место среди причин смерти в развитых странах [1, 2]. 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь около
Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - №3, 2017
20% больных могут вернуться к прежней работе. Острый ишемический инсульт - одна из наиболее частых причин смерти и инвалидности во всем мире. Смертность от инсульта - 175 случаев на 100000 населения в год [3, 4].
Хотя разработанные и внедрённые в клиническую практику «Рекомендации Европейской «инсульт-инициативы» по лечению инсульта», «Руководство для раннего лечения больных ише-мическим инсультом» (утвержденное Инсульт-Ассоциацией США) и руководства, разработанные и принятые Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом в Российской Федерации, значительно снизили смертность и инвалидизацию, летальность при ишемическом инсульте (ИИ) все еще составляет 19-21%, а при геморрагическом инсульте (ГИ) - 79-81% [3]. Это указывает на проблемы в профилактике, диагностике и лечении данной патологии и свидетельствует о необходимости дальнейшего её углубленного изучения. Одной из основных нерешенных проблем при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) остаются структурные, геометрические изменения, или ремоделирование, систолическая и диастоли-ческая дисфункции левого и правого желудочков сердца, которые требуют своего детального изучения и решения.
Цель исследования. Изучение структурно-геометрические показатели, систолическую функцию левого желудочка сердца в зависимости от тяжести состояния у больных ИИ и ГИ.
Материал и методы исследования. Исследованы 70 больных с ОНМК - 1 группу составили 35 больных ИИ и 2 группу - 35 больных с ГИ, 3 контрольную группу - 20 здоровых доноров. Обследование и лечение этого контингента проведено в областной клинической больнице им. Кутфидинова на кафедре неврологии ИПОвСЗ РТ Согдийской области и Городском научном Центре реанимации и детоксикации (ГНЦРиД) г. Душанбе, на кафедрах неврологии и эфферентной медицины, и интенсивной терапии ИПОвСЗ РТ.
Для корректности и репрезентативности были отобраны больные с ОНМК с достоверно подтвержденным диагнозом клинически и методом компьютерной томографии.
Из обследованного контингента мужчины составили 57,8%, женщины - 42,2%. ОНМК чаще проявлялись в молодом, наиболее трудоспособном возрасте: в основном, от 40 до 59 лет. 47,1% поступивших были жителями села, 52,9% - города.
Мурадов А.М. - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан»; 734026, Таджикистан, Душанбе, ул. И Сомони, 59; E-mail:[email protected]
В острейшем периоде (от 3 до 6 часов с момента появления первых признаков ОНМК) в клинику поступило всего 21,4% больных, у 78,6% поступление было поздним.
Анализ полученных данных указывает, что артериальная гипертензия (АГ) остается одной из основных причин ОНМК и составляет более половины случаев, при этом 28,6% случаев приходится на больных с ИБС, у которых имелись гипертония и её осложнения: стенокардия, постинфарктный кардиосклероз и др. Также значительную долю в структуре названной патологии занимают больные с заболеваниями эндокринной системы, в том числе сахарным диабетом, составляя более 21,4%, с сосудистой патологией - 8,6%, с нарушениями ритма сердца - 7,1%. Необходимо отметить низкий индекс здоровья обследованного контингента, т.к. более 3/4 больных с ОНМК имеют сочетание двух, трех и более соматических заболеваний в анамнезе.
При поступлении больных в стационар, после проведения диагностических лабораторных и инструментальных исследований, экстренных лечебных мероприятий, а также после осмотра невропатолога и реаниматолога, окулиста и терапевта были определены локализация и размеры поражения ЦНС, степень тяжести течения ОНМК, уровень сознания и другие необходимые критерии.
Для объективизации состояния больных при поступлении и в динамике использовалась Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985). Тяжесть состояния при субарахно-идальном кровоизлиянии оценивалась по шкале Hunt-Hess (0-Устепень).
По тяжести состояния больные с ИИ были разделены на три группы: 1 - легкий инсульт - 13 (37,1%); 2 - инсульт средней тяжести - 15 (42,9%); 3
- тяжелый инсульт - 7 (20,0%) пациентов. Больные с ГИ (внутримозговой гематомой) были также разделены на 3 группы: 1 - легкий инсульт - 3 (12,0%); 2
- средней тяжести - 8 (32,0%); 3 - тяжелый инсульт
- 14 (56,0%) человек. У 10 больных с ГИ, которым после КТ подтвержден диагноз субарахноидаль-ного кровоизлияния (САК), при диагностической люмбальной пункции был получен окрашенный кровью ликвор. Распределение больных по степени тяжести было следующим: II степень - 3 (30,0%); III
- 5 (50,0%); IV - 2 (20,0%) пациентов. Для большей объективизации группы больных с ИИ и ГИ по количеству и тяжести состояния были приблизительно одинаковы и сопоставимы.
Все исследования проведены на основании письменного согласия больного или его законного представителя по «листу информационного согласия об научных исследованиях».
При поступлении всем больным нами проведены лабораторно-инструментальные методы
исследования ОНМК. Эхокардиографическое исследование сердечной и центральной гемодинамики (ЦГ) осуществлялось на аппарате «Toshiba-350» (Япония) по общепринятым методикам в одномерном и двухмерном режимах (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Feigenbaum H., 1996). Оценивались: фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону, диастолическая дисфункция по трансмитральному кровотоку, размеры левого желудочка в систолу и диастолу, диаметр левого предсердия, размеры правого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, проводилась допплерография внутрисердечных потоков.
Основные измерения проводили в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации Эхо-КГ по стандартным методикам.
Для расчета объема полости ЛЖ в диастолу и систолу (КДО и КСО) применялась формула, предложенная Tetchily [5].
Оценка диастолической функции ЛЖ проводилась в импульсном режиме по показателям трансмитрального/транстрикуспидального кровотока из апикальной позиции.
В своей работе мы руководствовались 3 типами ремоделирования ЛЖ [6]: концентрическая гипертрофия - показатели индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ были повышены и 2 Н/Д равнялся или превышал 0,45; эксцентрическая гипертрофия - показатели ИММ ЛЖ были повышены, а 2 Н/Д составлял меньше 0,45; концентрическое ремоделирование - показатели ИММЛЖ были в пределах нормы, а 2 Н/Д превышал 0,45 толщины свободной стенки ЛЖ, которую определяли из апикальной позиции.
Масса миокарда ЛЖ определялась по формуле R. Deverex и соавт.:
ММЛЖ=0,8х(1,04х(ТМЖП+КДР+ТЗС)3)+0,6
Поскольку масса миокарда ЛЖ зависит от пола, возраста, роста и массы пациента, то вычислялся ИММЛЖ в г/м2.
В свою очередь ИММЛЖ является отношением массы миокарда левого желудочка к поверхности тела больного
ИММЛЖ=ММЛЖ^ тела
Для определения типа ремоделирования нами вычислялся индекс относительной толщины стенок (ОТС) (2 Н/Д) ЛЖ по формуле:
2 Н/Д=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР ЛЖ
где: ТМЖП - толщина МЖП, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ.. К повышенным значениям относили 2 Н/Д=0,45 и более.
Некоторые показатели центральной гемодинамики оценивали по общепринятым расчетным
формулам: число сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (УО), минутный объем сердца (МОС), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и др.
Полученные результаты обработаны разностной, вариационной статистикой с помощью программы «БИОСТАТ». Разница считалась достоверной, если вероятность возможной ошибки (Р), определенная по таблице Стьюдента, была меньше 0,05.
Результаты и их обсуждение. Исследования показали, что нарушение общих параметров гемодинамики до и во время ОНМК приводило к изменению структурно-геометрических показателей, ремоделированию, систолической и диастоличе-ской функции ЛЖ у больных как ИИ, так и ГИ. В таблице представлены показатели КДО, КСО, ФВ, ИММЛЖ, ОТСЛЖ (2 н/д), которые являются критериями оценки систолической функции левого желудочка в зависимости от тяжести течения ОНМК. Все результаты рассчитаны по отношению показателей контрольной группы здоровых (20 человек) и между группами пациентов.
При анализе КДО (мл) у больных ИИ и ГИ отмечено: у 1 группы недостоверное увеличение на 16,4% и 17,1% соответственно; у 2 группы - на 7,7% и 4,9%, по сравнению с контрольной группой здоровых; при этом между 1 и 2 группами отмечается тенденция к снижению этого объема менее чем на 7,4% и 10,4%; в 3 группе статистически значимая разница изменения объема по отношению к контрольной группе отсутствовала (табл.). При этом между группами данный показатель имел тенденцию к снижению более чем на 14,2% и на 17,3% к 1 группе, на 7,2% и 7,7% - по отношению к показателям 2 группы.
Анализ другого показателя работы ЛЖ-КСО (мл) - показал его увеличение на 33,1% и 32,5% у 1 группы больных с ИИ и ГИ, на 29,9% и 29,6% соответственно - у 2 группы к показателю КСО ЛЖ у контрольной группы. При этом не выявлено статистической разницы между КСО ЛЖ 1 и 2 групп. В 3 группе больных ИИ и ГИ также имелось недостоверное увеличение этого объемного показателя на 28,4% и 28,4% к контрольной группе, тогда как между группами отмечалось его незначительное снижение (табл.).
ФВ (%) - один из основных критериев работы левого желудочка и состояния ССС. В наших исследованиях она уменьшается от 1 к 3 группе больных как при ИИ, так и при ГИ. У 1 и 2 групп больных ИИ и ГИ анализ ФВ показал тенденцию к снижению на 8,7% и 9,1%, а также на 12,3% и 12,1% в сравнении с контрольной группой. При этом у 3 группы больных ИИ и ГИ отмечено достоверное снижением ФВ более чем на 20,5% (Р<0,05) и 24,2% (Р<0,001) соответственно в
Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - №3, 2017
сравнении с нормой. Межгрупповым анализом выявлено достоверное снижение ФВ на 12,9% (Р<0,05) и на 16,6% (Р<0,01) к 1 группе, а также аналогичная тенденция по отношению ко 2-ой группе - на 9,4% и 13,8% (Р<0,05) соответствен-
Как указывалось выше, структурные изменения левого желудочка зависят от сопротивления току крови, СДД, ОПСС и компенсаторных возможностей сердечной мышцы, т.е. её массы или индекса массы миокарда и индекса толщины стенок левого желудочка, которые претерпевают ремоделирование.
Сравнительный анализ данных ИММЛЖ у больных ИИ и ГИ показал, что во всех группах он значительно повышен: в 1 группе на 20,3% (Р<0,05) и 19,8% (Р<0,05); во 2 группе - на 28,8% (Р<0,01) и 27,1% (Р<0,01) соответственно, по сравнению с нормой, но при этом также отмечается тенденция к его повышению на 7,1% и 6,2% во второй, по сравнению с первой группой. В 3 группе больных ИИ и ГИ отмечается достоверное увеличение ИММЛЖ на 49,8% (Р<0,001) и на 42,1% (Р<0,001), по сравнению с контрольной, при этом сравнительно с 1 группой отмечается достоверное повышение показателя на 24,5% (Р<0,001) и 18,6% (Р<0,05), а при его сравнении этого с показателями 2 группы повышение составляет 16,3% (Р<0,01) в группе ИИ и тенденция к увеличению на 11,7% в группе больных ГИ.
но, что указывает на компенсацию систолической функции в 1 и 2 группах больных ИИ и ГИ, а также значительное снижение сократительной способности левого желудочка в 3 группе пациентов (табл.).
Полученные данные указывают на наличие гипертрофии левого желудочка у больных с ИИ и ГИ, наиболее выраженные во 2 и 3 группах больных, что может привести к его ремоделированию с последующей дисфункцией.
Анализ индекса ОТС ЛЖ во всех группах пациентов с ИИ и ГИ показал его увеличение по отношению к контрольным показателям: у 1 группы достоверное повышение на 37,1%% (Р<0,05) и недостоверное на 14,3% соответственно по нозологиям; у 2 группы - на 68,6% (Р<0,001) и 80,0%, при том, что этот показатель достоверно возрастает во 2 группе, по сравнению 1, на 22,9% (Р<0,05) и на 57,5% соответственно. В третьей группе больных также отмечено повышение индекса ОТС ЛЖ на 85,7% (Р<0,001) и 105,7% (Р<0,001), по сравнению к контрольным показателям, а по отношению к данным 1 группы этот индекс оказывается повышенным на 35,4%( Р<0,001) и 80,0%( Р<0,001) соответственно при ИИ и ГИ, а со 2 группой имела место тенденция к повышению более чем на 10,2% и на 14,3% соответственно (табл.).
Заключение. Сравнивая рассчитанные нам аналитические данные структурно-геометриче-
Структурно-геометрические показатели и систолическая функция ЛЖ у больных ИИ и ГИ
Показатели 1 группа 2 группа 3 группа
ИИ п=10 (28,6%) ГИ п=8 (22,8%) ИИ п=10 (28,6%) ГИ п=10 (28,6%) ИИ п=5 (14,3%) ГИ п=5 (14,3%)
КДО, мл контр. гр. п=20 (103,7±12,4)
ИИ п=35 120,7±6,2 111,7±5,0 103,6±6,4
ГИ п=35 121,4±7,2 108,8±6,2 100,4±5,2
КСО, мл контр. гр. п=20 (34,1±8,8)
ИИ п=35 45,4±4,3 44,3±4,8 43,8±5,8
ГИ п=35 45,2±4,3 44,2±4,6 43,8±3,8
Фв, % контр. uр. п=20 (66,8±4,6)
ИИ п=35 61,0±2,8 58,6±2,2 53,1±2,4
ГИ п=35 60,7±2,1 58,7±1,6 50,6±2,2
ИММЛЖ, г/м 2 контр. гр. п=20 (105,7±8,7)
ИИ п=35 127,2±5,2 136,2±6,3 158,4±5,8
ГИ п=35 126,6±6,2 134,4±5,7 150,2±6,1
ИОТСЛЖ (2н/д) контр. гр. п=20 (0,35±0,05)
ИИ п=35 0,48±0,02 0,59±0,04 0,65±0,02
ГИ п=35 0,40±0,03 0,63±0,18 0,72±0,02
Примечание: *-Р< 0,05; **-Р< 0,01; ***-Р< 0,001
ских показателей и систолической функции левого желудочка, можно сделать вывод, что у больных с ишемическим и геморрагическим инсультом в зависимости от тяжести течения основного и I фоновых заболеваний отмечаются изменения и увеличение толщины межжелудочковых перегородок, задней стенки и общей массы левого желудочка, что способствует снижение КДО, ФВ, вызывая концентрическое ремоделирование левого желудочка, или концентрическую гипертрофию, с нарушением контрактильной способности. Изменения усугубляются от 1 к 3 группе больных. Эксцентрический тип геометрии ЛЖ прогностически является крайне неблагоприятным.
Все описанные изменения являются причиной гемодинамических нарушений как по большому, так и по малому кругам кровообращения, требуют специальной детальной коррекции, а также изучения показателей легочной гемодинамики и диастолической дисфункции ЛЖ/ПЖ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
^КОСИМОВ З.Х., 'МУРАДОВ А.М., 2РАХМОНОВ Р.А.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пономарева Е.Н., Короткова Е.А. и др. Факторы риска инфаркта мозга, исход заболевания в зависимости от сроков госпитализации. //Неврологический журнал.- 2003.- № 1.- С. 16-20.
2. PROGRESS. Collaborative Group. Randomised trial of a perendopril -based bloot pressure - lowering regiment among 6,105 individuals with previons Stroke or transient icshaemic attack. // Lancet.- 2001.- V 358.- P. 1003-1041
3. Волошин П.В., Малахов В.А., Завгородная А.Н. Эндо-телиальная дисфункция у больных с церебральным ишемическим инсультом: пол, возраст, тяжесть заболевания, новые возможности медикаментозной коррекции //Международный неврологический журнал.- 2007.- № 2(12)
4. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: руководство для врачей.- СПб.: ФОЛИАНТ, 2004. - 512 с.
5. Кубышкин В.Ф. Ионов В.А. Электрофизиологические и органометрические показатели сердца при инфаркте миокарда у больных хроническим бронхитом // Кардиология.- 1986.- Т. 26, № 8.- С. 86-87.
6. Teicholz L.E. et al. Problems in Echocardio-graphic Volume Determination: Echocardiography Angiographic Cor—relation in the Presence or Absence of Asynergy // Am. J. Cardiol.- 1976.- Vol. 37.- P. 7-11.
НИШОНДИ^АНДА^ОИ ТАРКИБИ-ГЕОМЕТРИ, КОРИ СИСТОЛОГИИ МЕЪДАЧАИ ЧАПИДИЛ ДАР ШАХСОНИ ГИРИФТОРИ БЕМОРИИ САКТАИ МАЙНАИ ИШЕМИКИ ВА ГЕМОРРАГИ
'Кафедраи тибби эфферентй ва табобати интенсивии МД ДТБКСТ ВТ ва ^ИА ЧД 2Кафедраи асабшиноси ва асос^ои ирсияти тиббии ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Калимачои калиди: вайроншавии шиддатноки гардиши хуни майнаи сар, сактаи майнаи ишемикй, сактаи май-наи геморрагй, кори систологии меъдачаи чап, аз нав амсиласозй.
Дар асар (рисола) нишонди^анда^ои таркибй-геометрии меъдачаи чапи дил дар 70 нафар беморон, ки гирифтори вайроншавии шиддатноки гардиши хуни майнаи сар мебошанд ( 35 нафавр- бо бемории сактаи майнаи ишемикй, 35 нафар- бо бемории сактаи майнаи геморрагй), мавриди та^лил царор дода шудааст. Муайян гардид, ки вобаста аз вазнинии бемории асосй ва циёсй гавсии цаторакхои байни меъдача, пардаи цафо ва цисми умумии меъдачаи чап афзоиш меёбанд, ки ин ба паст гардидани кори систеологии он мусоидат менамояд. Ин %олат аз нав амсиласозии маркази меъдачаи чап ва вайроншавии цобилияти мутацобилаи онро ба вуцуъ меоварад. Тагйирот^о бо афзоиш ёфтани %олати вазнини беморон шиддат меёбад. Шакли омаркази геометрии меъдачаи чап ба куллй номусоид мебошад.
