CC BY
24УДК 616.2; 618; 616-06;616-03 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-1-53-58
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ И ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У РОДИЛЬНИЦ С ГЕПАТО-ПУЛЬМОНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ПРЕЭКЛАМПСИЮ И ЭКЛАМПСИЮ
МУРАДОВ А.А.
Кафедра эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСЗ РТ
Цель исследования. Изучить типы ремоделирования и функциональное состояние левого желудочка у родильниц с гепато-пульмональным синдромом, перенесших тяжелую преэклампсию и эклампсию.
Материал и методы исследования. Изучены результаты исследования 54 родильниц, перенесших тяжёлую преэклампсию и эклампсию, с гепато-пульмональным синдромом в послеродового периоде и у 20 практически здоровых женщин. В зависимости от тяжести, больные условно разделены на 3 группы: 1 - 15 (27,8%) со средней тяжестью течения; 2 - 22 (40,7%) с тяжелым течением и 3 группа 17 (31,5%) - с крайне тяжелым состоянием. У всех исследуемых исследовали параметры центральной гемодинамики по эхографическим и расчётным показателям. Результаты. Ремоделирование левого желудочка у родильниц с гепато-пульмональным синдромом, протекающее по 3-м типам (концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование), вызывает диастолическую дисфункцию левого желудочка, по возможным 3-м вариантам: I - гипертрофический, II - рестриктивный, III - псевдо-нормальный кровоток, что зависит от степени и тяжести течения основного заболевания.
Заключение. Диастолическая дисфункция левого желудочка значительно влияет на режим кровообращения, компенсаторные возможности контрактильной способности самого левого желудочка, вызывая его недостаточность, что создаёт предпосылки к возникновению легочной гипертензии и требует проведения определённой тактики диагностики и специфического лечения этого контингента больных.
Ключевые слова: родильницы, преэклампсия и эклампсия, гепато-пульмональный синдром, ремоделирование сердца, ди-астолическая дисфункция левого желудочка
REMODELING AND DIASTOLIC DYSFUNCTION OF THE LEFT VENTRICLE IN PUERPERANTS WITH HEPATOPULMONAL SYNDROME WHO HAD SEVERE PREECLAMPSIA AND ECLAMPSY
MURADOV A.A.
Department of Efferent Medicine and Intensive Therapy of the State Education Establishment "Institute of Postgraduate Education in Health Sphere of the Republic of Tajikistan"
Purpose of the study. To study the types of remodeling and the functional state of the left ventricle in puerperants with hepa-topulmonary syndrome who had severe preeclampsia and eclampsia.
Material and methods. In the study, 54 women who had severe preeclampsia and eclampsia which was complicated by hepa-topulmonary syndrome in the postpartum period and 20 generally healthy women were observed. According to the severity of the condition, patients were divided into 3 groups: 1 group -15 (27.8%) patients with an average severity of the course; 2 group - 22 (40,7%) puerperants with a heavy course; 3 group 17 (31,5%) patients with an extremely severe condition. The parameters of central hemodynamics were studied by echography and estimate in all patients.
Results. It was revealed that remodeling of the left ventricle in puerperants with hepatopulmonary syndrome goes in 3 types (concentric hypertrophy, eccentric hypertrophy, concentric remodeling) and brings to diastolic dysfunction of the left ventricle, which also takes places in 3 types (I hypertrophic, II restrictive, III pseudo-normal blood flow), the disorder of which depends on the degree and severity of the course.
Conclusion. Thus, diastolic dysfunction of the left ventricle significantly affects the circulatory mode, compensatory capabilities of the left ventricle contraction and its insufficiency, creates prerequisites for pulmonary hypertension, which requires the implementation of certain tactics of diagnostics and specific treatment of this kind of patients.
Key words: puerperants, preeclampsia and eclampsia, hepatopulmonary syndrome, heart remodeling, diastolic dysfunction of the left ventricle
Актуальность
Несмотря на последние достижения медицины критических состояний, при акушерской патологии все еще остается высокой материнская и перинатальная смертность, связанные с преэклампсией (ПЭ) и эклампсией (ЭП) [3, 6]. Частота ПЭ, несмотря на разработанные стандарты диагностики и лечения, не имеет тенденции к снижению. Так, в последние годы в России отмечается её повышение от 7% до 20% [5], в Таджикистане - от 3,6% до 12,5% до 2000 года и до 22,3 % - в последние годы, ЭП при этом составляет от 0,22% до 0,8% [4]. В Таджикистане в структуре материнской смертности от осложнений преэклампсии в 2013 году умерло 16,7% женщин [1].
Одной из причин высокой летальности и осложнений при ПЭ и ЭП после родов является развивающийся гепато-пульмональный синдром (ГПС), который является одним из последовательных звеньев цепи критического состояния [2, 3].
Для ПЭ и ЭК характерно нарушение органного кровотока с поражением функций жизненно важных органов. Во время нормально протекающей беременности происходит физиологическое ремодели-рование сердца за счет увеличения объёма циркулирующей крови (ОЦК), что является следствием гемодилюции, и сопровождается изменением производительности сердца, увеличением ударного объёма (УО) и сердечного выброса (СВ) на фоне снижения систолического давления легочной артерии (СДЛА) и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Происходит расширение легочных сосудов и увеличение их емкости со снижением сопротивления кровотоку, что позволяет достаточно снабжать кровь кислородом, питательными веществами и доставлять их плаценте и плоду для оптимального функционирования. При ПЭ и ЭК также выявляется компенсаторное ремоде-лирование сердца, влияющее на показатели гемодинамики как общего, так и регионарного кровообращения.
Цель исследования
Изучить типы ремоделирования и функциональное состояние левого желудочка у родильниц с гепато-пульмональным синдромом, перенесших тяжелую преэклампсию и эклампсию.
Материал и методы исследования
Изучены результаты комплексного кли-нико-лабораторного и инструментального исследований у 54 родильниц, перенесших ТПЭ и ЭК, у которых течение послеродового
периода осложнилось ГПС, и у 20 практически здоровых женщин (ПЗЖ). Исследования и лечение родильниц с ГПС осуществлялось в Научном центре реанимации и детокси-кации (ГНЦРиД) г. Душанбе, являющегося клинической базой кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСЗ РТ.
При поступлении больных в НЦРиД для диагностики ПЭ и ЭК использовали рекомендации ВОЗ и классификацию МКБ 10-го пересмотра (1998), а также клинические рекомендации МЗ РФ (2013) «Гипер-тензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», в которых используется следующая классификация эклампсии: эклампсия во время беременности и в родах; эклампсия в послеродовом периоде - ранняя послеродовая (в первые 48 ч) и поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов).
В зависимости от тяжести состояния больные условно разделены на 3 группы: 1 группа - 15 (27,8%) родильниц с ГПС, со средней тяжестью течения; 2 группа - 22 (40,7%) с тяжелым течением и 3 группа - 17 (31,5%) с крайне тяжелым состоянием.
Возраст больных колебался от 19 до 40 лет, превалировали женщины от 24 до 34 лет.
Количество родов составляло от 1 до 8: от 1 до 2 родов имели 27% женщин, от 3 до 4 -40%, 5 и более - 33%, при этом количество беременностей было значительно больше. Домохозяек было 60,7% (надомная работа или домохозяйство), студентов и служащих - 21,5%, работающих на производстве и в сельском хозяйстве - 17,8%. Жительницами села оказались 50,4%, городскими - 49,6%.
При поступлении родильниц с ГПС для определения тяжести и прогноза заболевания использовалась балльная оценка АРАСН1 III: средняя степень тяжести имелась у 15 (27,8%), тяжёлая - у 22 (40,7%) и крайне тяжелая - у 17 (31,5%).
У всех родильниц при поступлении в ГНЦРиД перед проведением исследований, диагностических манипуляций, забора крови, плазмы, а также лечебных процедур нами было получено «информированное согласие пациента», при неадекватном уровне сознания его брали у юридических представителей.
Выявленные характерные патологические клинические симптомы у беременных с ПЭ и ЭК вызвали развитие ряда осложнений во время и после родов: атоническое маточное кровотечение - от 12% до 22%, ДВС-синдром
в разных стадиях развития - от 74% и 86%, HELLP -синдром — от 3% до 9%, острое повреждение почек (ОПП) — от 6% до 9%.
При поступлении в НЦРиД при диагностике и лечении синдрома острого легочного повреждения (СОЛП) мы руководствовались протоколом ведения больных «Диагностика и интенсивная терапия синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома», разработанного в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03 августа 1999 г. №303 «О введении в действие отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие требования"».
Острую печёночную недостаточность (ОпечН) классифицировали согласно Международной ассоциации по изучению острой печеночной недостаточности. Для нее характерно появление печеночной энцефалопатии: гиперострая — в течение 10 дней; острая — в течение 10-30 дней; без специфических признаков; подострая (развитие асцита и/или печеночно энцефалопатии через 5-24 недель после появления первых симптомов).
У исследованных нами родильниц ОПечН гиперострой формы развилась в 75,5%, острая — в 24,5% случаев. Во внимание брались причины, обусловливающие ОПечН — цитотоксические или цитопати-ческие, действующие раздельно или в совокупности, которые могли присутствовать во время беременности и проявиться во время либо после родов.
Ретроспективный и проспективный анализы показали, что наиболее частыми причинами развития ОпечН у родильниц, перенесших ПЭ и ЭК, были: гемодинами-ческие нарушения — у 26 (48,1%); острые и персистирующие вирусные гепатиты — у 16 (29,6%). Анализ структуры показал, что наиболее часто встречаются HBeAg — 12 (22,2%), HCV — 3 (5,6%), НА — 1 (1,8%); идиосинкразия (лекарственный гепатит или осложнения наркоза) — 6 (11,1%), HELLP-синдром — 4 (7,4%); острая жировая дистрофия — 2 (3,7%)
Для определения типа ремоделирования сердца производилась ЭХО-допплерография по рекомендации Американской ассоциации Эхо-КГ по стандартным методикам, на аппарате «Аллока-650-SSD» с допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр Гц, конвексивный датчик 3,5 МГц). Измерялась масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), которую мы определяли по формуле R. Deverex и соавт.:
ММЛЖ=0,8х(1,04х(ТМЖП+КДР+ ТЗС)3)+0,6
с последующим вычислением ИММЛЖ (в г/м2):
ИММЛЖ =ММЛЖ^ тела
Последняя, в свою очередь, зависит от пола, возраста, роста и массы пациента. Рассчитывали индекс относительной толщины стенок ЛЖ (2Н/Д) по формуле
(ТМЖП +ТЗСЛЖ) / КДР ЛЖ
где: ТМЖП - толщина МЖП, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ
Оценка диастолической функции ЛЖ/ПЖ проводилась по показателям трансмитраль-ного/транстрикуспидального кровотока методом допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме из апикальной позиции. Для определения типа ДД ЛЖ рассчитывались показатели: Е (см/с) - скорость раннего диастолического наполнения; А (см/с) - скорость позднего диастолического наполнения; Е/А; DT (мс); А (мс) - время предсердного кровотока; IVRT (мс). Измерения показателей производили в 5 последовательных сердечных циклах, используя усредненные значения параметров, чтобы уменьшить влияние фаз дыхания и неритмичности сердечных сокращений на результаты измерения.
Таким образом, родильниц, перенесшие пре- и эклампсию, с ГПС можно охарактеризовать, как больных с полисистемной недостаточностью, требующих особого подхода, специальных методов исследования и комплексной интенсивной терапии.
Полученные результаты обработаны разностной, вариационной статистикой (А.И. Ойвин 1966) с помощью пакета прикладных программ MS Ехе1 с определением критерия Стьюдента с вычислением М±т и определением показателя статистической значимости различий
Результаты и их обсуждение
В таблице представлены допплерогра-фические критерии ремоделирования ЛЖ у родильниц с ГПС, которые также были изменены в послеродовом периоде, так как во время беременности и родов, осложнившихся ПЭ и ЭК, они претерпевали гемоди-намическую нагрузку, что отражалось на систолической и диастолической функциях, режимах кровообращения, легочной гемодинамике, функционального состояния ПЖ и, соответственно, показателях возврата крови в большом круге кровообращения, а также мозговой гемодинамики.
Эхо-КГ показатели ремоделирования ЛЖ у родильниц с ГПС
Показатели Всего исследованных 3 группы родильниц ГПС n=54
3.1 подгруппа n=15 (27,8%) 3.2 подгруппа n=22 (40,7%) 3.3 подгруппа n=17 (31,5%) ПЗЖ n=20
ИММЛЖ, г/м2 120,5±5,2 131,8±6,3 143,2±5,9 104,2±6,9
ИОТСЛЖ (2н/д) 0,45±0,02 0,53±0,03 0,61±0,04 0,36±0,06
Примечание: * - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001 больных 3 группы к ПЗЖ
Выявлено, что у родильниц с ГПС масса миокарда ЛЖ в 1 группе составлял 120,5±5,2 г/м2, в 2 группе - 131,8±6,3 г/м2 и в 3 группе -143,2±5,9 г/м2, что было достоверно повышенным, по сравнению с ПЗЖ, на 15,6%, 26,5% и 37,4% соответственно (табл.).
При этом вывлено, что индекс относительной толщины стенок ЛЖ (2Н/Д) претерпевал значительные изменения: в 1 группе он составлял 0,45±0,02, во 2 группе - 0,53±0,03 и в 3 группе - 0,61±0,04, что было достоверно повышенным, по сравнению с ПЗЖ, на 25,0%, 47,2% и 69,4% соответственно (табл.).
Таким образом, у родильниц с ГПС из 3 типов ремоделирования (концентрическая гипертрофия ЛЖ, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, концентрическое ремоделиро-вание ЛЖ) развивались, в основном, 2 типа изменения ЛЖ: концентрическая гипертрофия - у 72,2%. Из них 40,7% составляли
больные 2 группы и 31,5% 3 группы, когда показатели ИММЛЖ были повышены и 2Н/Д превышал 0,45 (описанные процессы наиболее выражены в третьей подгруппе); концентрическое ремоделирование - у 28,7%, когда показатели ИММЛЖ были в пределах нормы, а 2Н/Д превышал или равнялся 0,45 (эти изменения выявлялись в основном в 1 группе больных). Самым неблагоприятным является эксцентрический тип гипертрофии, когда показатели ИММЛЖ повышены, а 2Н/Д составляет меньше 0,45, что обнаруживалось у родильниц с летальным исходом.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ и концентрическое ремоделирование ЛЖ у родильниц с ГПС приводили к дисфункции работы левого желудочка, что влияло как на параметры внутрисердечной, так легочной и общей гемодинамики.
3.1
3.2'
3.3-
п
Эхо-КГ показатели диастолической дисфункции ЛЖ у родильниц с ГПС: I тип, II тип, Н - псевдонормальный кровоток
Проведенные исследования ДД ЛЖ выявили 3 вида нарушения: I гипертрофический тип диагностировался в основном у родильниц с ГПС во 2 группе при уменьшении соотношения скоростей раннего и позднего диастолического наполнения (Е/А)
- на 46,2%, удлинении времени замедления раннего диастолического наполнения DT
- на 6,2% и увеличении времени изоволю-мического расслабления ГVRT - на 61,0%; II рестриктивный тип диагностировался в 3 группе при увеличении отношения Е/А на 36,1%, укорочении DT на 40,5% укорочении ГVRT на 14,2%. У родильниц с ГПС 1 группы отмечался псевдо-нормальный кровоток при относительно нормальных значениях Е/А, DT и IVRT, когда не выявлялась статистически достоверная разница при сравнении с этими показателями нормы (рис.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Курбанова М.Х., Камилова М.Я., Мардонова С.М. Отчет национального комитета по конфиденциальному расследованию случаев материнской смертности в Республике Таджикистан. Отчет ВОЗ и акушеров-гинекологов Республики Таджикистан. Душанбе, 2014. 29 с.
2. Мурадов А.М. Синдром нарушений нереспираторных функций легких. Душанбе: Suman, 2000. - 285 с.
3. Репина М.А. Эклампсия. Ошибки акушерской тактики. М.: СИМК, 2014. 248 с.
4. Республиканский центр медицинской статистики и информации Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ за 2015 год (Статистический сборник). Душанбе, 2015. 384 с.
5. Шадрин Р.В., Ыузыченко В.П. Особенности гемостаза у беременных с преэклампсией при кесаревом сечении в условиях общей и эпидуральной анестезии // Современные проблемы науки и образования. 2017. 647 с.
6. Dennis A. T. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists // Anaesthesia.- 2012.- Vol. 67 (9).- P. 1009-1020.
Заключение
Таким образом, ремоделирование левого желудочка у родильниц с ГПС, протекающее по 3-м типам (концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование), приводит к ДДЛЖ, также проявляющейся в виде 3-х вариантов (I гипертрофический, II рестриктивный, III псевдонормальный кровоток). Эти нарушения зависят от степени и тяжести течения ГПС у родильниц, перенесших пре- и эклампсию, что значительно влияет на режим кровообращения, компенсаторные возможности кон-трактильной способности левого желудочка и развитие его недостаточности, создание предпосылок легочной гипертензии. Указанные сдвиги требуют проведения определённой тактики диагностики и специфического лечения этого тяжелого контингента больных.
REFERENSES
1. Kurbanova M. Kh., Kamilova M. Ya., Mardonova S. M. Otchet natsionalnogo komiteta po konfidentsialnomu rassledovaniyu sluchaev materinskoy smertnosti v Respublike Tadzhikistan. Otchet VOZ i akusherov-ginekologov Respubliki Tadzhikistan [Report of the National Committee on Confidential Investigation of Maternal Mortality in the Republic of Tajikistan. WHO and Obstetricians-gynecologists of the Republic of Tajikistan], Dushanbe, 2014. 29 p.
2. Muradov A. M. Sindrom narusheniy nerespiratornykh funktsiy legkikh [The syndrome of violations of nonrespi-ratory functions of the lungs]. Dushanbe, Suman Publ., 2000.285 p.
3. Repina M. A. Eklampsiya. Oshibki akusherskoy taktiki [Eclampsia. Obstetric tactics mistakes]. Moscow, SIMK Publ., 2014. 248 p.
4. Respublikanskiy tsentr meditsinskoy statistiki i infor-matsii Ministerstva zdravookhraneniya i sotsialnoy zashchity naseleniya RT za 2015 god (Statisticheskiy sbornik) [Republican center of medical statistics and information of the Ministry of health and social protection of population of the Republic of Tatarstan for 2015 (Statistical collection)]. Dushanbe, 2015. 384 p.
5. Shadrin R. V., Muzychenko V. P. Osobennosti ge-mostaza u beremennykh s preeklampsiey pri kesarevom sechenii v usloviyakh obshchey i epiduralnoy anestezii [Features of hemostasis in pregnant women with pre-eclampsia in caesarean section under general and epidural anesthesia]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya - Modern problems of science and education, 2017, pp. 647.
6. Dennis A. T. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia, 2012, Vol. 67 (9), pp. 10091020
Сведения об авторе: Мурадов Амиршер Алишерович - соискатель кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ГОУ ИПОвСЗ РТ, зам. директора по науке ГУ «Городской научный центр реанимации и детоксикации» г. Душанбе; тел.: +992 900 00 34 56; e-mail: [email protected]
Information about author: Muradov Amirsher Alisherovich - Aspirant of the Department of Efferent Medicine and Intensive Therapy of SPGIH RT, Deputy Director of the City Science, Research Center for Reanimation and Detoxification; tel.: +992 900 00 34 56; e-mail: amirsher [email protected]
АЗ НАВ АМСИЛАСОЗЙ ВА НОСОЗКОРИИ ДИАСТАЛИИ МЕЪДАЧАИ ЧАПИ ДИЛ ДАР ЗАЩОИ НАВТАВАЛЛУДКАРДА БО АЛОИМЙ ГЕПАТО-ПУЛМОНАЛЙ, КИ ПРЕЭКЛАМПСИЯИ ВАЗНИН ВА ЭКЛАМПСИЯРО АЗ САР ГУЗАРОНИДААНД
МУРАДОВ А.А.
Кафедраи тибби эфферентй ва муолич,аи интенсивй ДТБКСТ Ч,Т
Максади тах^кцкрт. Омухтани намудцои аз нав амсиласози ва холати функсионалии меъдачаи чап дар защои навтаваллудкарда бо алоимй гепато-пулмоналй, ки преэклампсияи вазнин ва эклампсияро аз сар гузаронидаанд.
Мавод ва усулхо. Натичацои тадцщоти 54 зани навтаваллудкарда бо алоимй гепато-пулмоналй дар марцилаи баъди таваллуд, ки преэклампсияи вазнин ва эклампсияро аз сар гузаронидаанд ва 20 зани со-лимро омухта шуд. Вобаста аз вазнинии холаташон беморон шартан ба 3 гуруц чудо карда шуданд: 1 -15 (27,8%) бо вазнинии миена; 2 - 22 (40,7%) бо холати вазнин ва 3-юм гуруц 17 (31,5%) - бо холати нщоят вазнин. Дар хамаи тадцщотшавандагон хусусиятцои гемодинамикаи маркази бо нишонацои эхографикй ва цисобй омухта шуд.
Натицахо. Аз нав амсиласозии меъдачаи чап дар занони навтаваллудкарда бо алоимй гепато-пулмоналй, ки 3 намуд мегузарад (гипертрорфияи хаммарказ, гипертрорфияи нохаммарказ, аз нав амсиласозии хам-марказ), боиси вайроншавии кори диастолии меъдачаи чап бо 3 намуди имконпазир: I - гипертрофики, II - рестриктиви, III - чараёни хуни ботил-му^аррари, ки вобастагй мекунад аз дарача ва чараёни равиши бемории асосй.
Хулоса. Носозкории диастолии меъдачаи чап бештар таъсир а речаи гардиши зун, исконияти эхтиёт кардани цоилияти контрактилии худи меъдачаи чап, боиси норасогии он мешавад, ки ба вучуд омадани фишорбаландии шушцо замина месозад ва бо гузаронидани тактикаи ташхиси муайян ва муолщаи мах-суси ингуна цисми беморонро талаб мекунад.
Калима^ои асосй: зани навтаваллудкарда, преэклампсия ва эклампсия, алоимй гепато-пулмо-налй, аз нав амсиласозии дил, носозкории диастолии меъдачаи чап
