CC BY
8УДК 616.127:613.633:613.233-002
Н.И. Панев1, О.Ю. Коротенко1, С.Н. Филимонов2, А.В. Бурдейн1, М.О. Амбросова1
структурно-функциональные изменения миокарда в покое и после нагрузочной пробы у больных пылевым бронхитом в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной
гипертензией
НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН1, ГОУ ДПО НГИУВ
Минздравсоцразвития РФ2, Новокузнецк
Проведена оценка структурно-функционального состояния правых и левых отделов сердца методом эхокардиографии до и после нагрузочной пробы больным пылевым бронхитом в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Выявлено, что сочетание пылевого бронхита с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией приводит к ремоделиро-ванию обоих желудочков и ускоряет развитие хронического легочного сердца.
Ключевые слова: пылевой бронхит, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертен-зия, структурно-функциональное состояние сердца, хроническое легочное сердце.
N.I. Panev, O.Yu. Korotenko, S.N. Filimonov, A.V. Bourdein, M.O. Ambrosova. Structural and functional changes in myocardium at rest and under exertional test in dust bronchitis patients having coronary heart disease and arterial hypertension. The estimation of structural-functional state of right and left heart before and after loading test at patients suffered from chronic mechanic bronchitis in combination with ischemic heart disease and arterial hypertension is carried out using an echocardiography method. It is revealed that the combination of chronic mechanic bronchitis, ischemic heart disease and arterial hypertension results in remodelling both ventricles and hastens chronic pulmonary heart development.
Key words: chronic mechanic bronchitis, ischemic heart disease, arterial hypertension, structural-functional heart state, chronic pulmonary heart.
В Российской Федерации в течение многих лет отмечается высокий уровень профессиональной и производственно обусловленной патологии. Ведущими нозологическими формами в структуре профессиональной патологии являются болезни органов дыхания, среди которых наибольший удельный вес занимают пневмокониозы и пылевые бронхиты (ПБ) [6].
Среди соматических заболеваний у шахтеров чаще встречаются сердечно-сосудистые заболевания и ведущее место здесь принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ). В последние десятилетия отмечен их рост и развитие у лиц молодого возраста. Частота встречаемости ИБС в разных возрастных группах шахтеров колеблется от 9,0 до 32,0 %, а АГ - от 16,9 до 34,2 % [12].
В литературе широко обсуждаются особенности патогенеза, клинических проявлений и лечения при сочетании хронической обструк-тивной болезни легких и ИБС [3, 8]. Изучены особенности состояния миокарда при сочетании ПБ и АГ [7]. В то же время структурно-функциональное состояние правых и левых отделов сердца у больных ПБ в сочетании од-
новременно и с ИБС, и с АГ мало изучено, хотя наличие и степень тяжести АГ влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и клинические проявления у больных с ИБС [9]. Недостаточно изучены возможности нагрузочных проб для прогнозирования течения сочетанных заболеваний.
Целью данного исследования явилась оценка структурно-геометрических и функциональных изменений сердца у больных ПБ в сочетании с ИБС и АГ в покое и после нагрузочной пробы.
м а т е р и а л ы и м е т о д и к и. Обследован 451 больной с ранее диагностированным ПБ в возрасте от 40 до 55 лет. В контрольную группу вошли 77 шахтеров, длительно работающих в условиях повышенной запыленности, но не имеющих патологии легких и сердечнососудистой системы. Влияние неблагоприятных производственных факторов (чрезвычайно высоких концентраций углепородной пыли, токсичных веществ, тяжелого физического труда, вибрации, шума, охлаждающего микроклимата) способно не только приводить к возникновению профессиональных заболеваний, но и вносить вклад в развитие и прогрессирование соматиче-
ских болезней. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту и стажу работы во вредных условиях труда.
Все пациенты были обследованы в клинике НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН. Им проводили: рентгенографию органов грудной клетки (при необходимости с первично увеличенным снимком и с компьютерной томографией), при отсутствии противопоказаний — бронхоскопию, исследование функции внешнего дыхания на спироанализаторе марки «Эльф—Ласпек». Полученные фактические величины сопоставляли с должными величинами. При определении степени дыхательной недостаточности (ДН) использовали критерии Р.Ф. Клемента в модификации В.Г. Бокша, предлагающие градацию нормы и 3 градации отклонений [2]. Для выявления стенокардии использовали опросник Роуза, для подтверждения диагноза и оценки толерантности к физической нагрузке — велоэргометрию. Эссенциальная АГ диагностировалась по результатам двукратного измерения артериального давления и анамнестическим данным (критериями АГ считались цифры выше 139/89 мм рт. ст., рекомендованные Российским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов в 2008 г.), при исключении симптоматических АГ.
Структурно-функциональное состояние сердца оценивали методом эхокардиографии на системе «ALOKA SSD 5500» (Япония). Учитывали конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ), показатель глобальной сократимости ЛЖ — фракцию выброса (ФВ), а также КДО, КСО и ФВ правого желудочка (ПЖ) по методу R.A. Levine et al. [16]. Диасто-лическая функция желудочков оценивалась в импульсном режиме, определялись скорости трансмитрального и транстрикуспидального потоков в раннюю и позднюю диастолу (Е, А, м/с) и их соотношение (Е/А). Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux [14]. Индекс сферичности (ИС) ЛЖ определялся как отношение короткой оси ЛЖ к длинной в диастолу, индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТС) — отношение суммы толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗСЛЖ) к поперечному размеру ЛЖ. По методу Simpson определяли КСО и КДО предсердий [13] и рассчитывали показатель изменения объема (ПИО), косвенно характеризующий их сократительную функцию. Все показатели индексировались к площади по-
верхности тела. Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) рассчитывали по методу A. Kitabatake et al. [15]. Систолическое давление в легочной артерии засчитывали как сумму градиента трикуспидальной регургитации и давления в правом предсердии (ПП), которое определяли по диаметру нижней полой вены и ее коллабиро-ванию на вдохе [13]. Толщину передней стенки ПЖ (ПСПЖ) оценивали из субкостального доступа.
Обследование пациентов соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета НИИ КПГПЗ СО РАМН, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. Все обследованные лица дали информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel. Определяли среднюю арифметическую и ошибку средней (М±т). Для определения достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.
Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е. Учитывая влияние степени ДН на структурно-функциональные изменения миокарда, провели ранжирование всех больных ПБ в зависимости от степени ДН. Установлено, что с ДН 0 степени было 72 пациента (15,9 %), с ДН 1 степени — 348 пациентов (77,2 %) и с ДН 2 степени — 31 пациент (6,9 %). Для исключения влияния сердечно-сосудистой патологии на эхокардио-графические данные мы сделали анализ основных структурно-функциональных показателей левых и правых отделов сердца в зависимости от степени ДН у больных ПБ (227 человек). Анализ структурно-геометрических показателей левых отделов сердца показал, что ИММЛЖ увеличивается со степенью ДН (у больных ПБ без ДН ИММЛЖ равен 98,23±3,26 г/м2, у больных ПБ с ДН 1 степени — 107,8±1,8 г/м2, с ДН 2 степени — 111,15±5,4 г/м2). Остальные показатели достоверно не отличались. Оценка структурно-геометрических данных правых отделов сердца показала, что с нарастанием степени ДН увеличивается толщина ПСПЖ (с 5,45±0,12 мм у больных ПБ без ДН до 6,2±0,31 мм у больных ПБ с ДН 2 степени) и систолическое давление в легочной артерии
(27,63±1,96 мм рт.ст., 35,5±1,16 мм рт.ст., 44,75±5,59мм рт.ст. соответственно у больных ПБ без ДН, с ДН 1 степени и ДН 2 степени), при этом уменьшается ПИО ПП с нарастанием степени ДН. Отношение раннего и позднего транстрикуспидальных потоков (Е/А ПЖ) у больных ПБ с ДН 2 степени (1,08±0,08) достоверно ниже, чем у больных ПБ с ДН 1 степени (1,21±0,03). Таким образом, имеется зависимость структурно-функциональных изменений правых отделов сердца от степени ДН, что совпадает с литературными данными [7]. Поэтому в дальнейшее исследование включена более многочисленная группа больных ПБ с ДН 1 степени.
Из 348 больных ПБ с ДН 1 степени ИБС была выявлена у 90 шахтеров (25,9%). Среди больных ИБС преобладали больные стенокардией напряжения II функционального класса. Лиц с перенесенным инфарктом миокарда, с мерцательной аритмией и с клиническими признаками сердечной недостаточности среди обследованных шахтеров не было. Умеренная АГ (2 степени) диагностирована у 142 больных ПБ (40,8%). Были выделены 4 группы: 1-я — 177 больных ПБ без сердечно-сосудистых заболеваний; 2-я — 81 больной ПБ в сочетании с АГ; 3-я группа — 29 больных ПБ в сочетании с ИБС; 4-я группа — 61 больной ПБ в сочетании с ИБС и АГ.
При оценке структурно-геометрических показателей левых отделов сердца (табл. 1) выявлено, что у больных 2-й и 4-й групп отмечается увеличение объемных показателей ЛЖ — индекса КДО, индекса КСО и снижение ФВ ЛЖ как по сравнению с контрольной группой, так и с больными 1-й группы, а значимое увеличение толщины миокарда ЛЖ (ЗСЛЖ и МЖП, а также ИММЛЖ) — по сравнению с контрольной группой, с больными 1-й и 3-й групп. При сочетании трех заболеваний (ПБ, ИБС и АГ) в сравнении с остальными группами значительно увеличивается ИММЛЖ, а ИОТС достоверно больше, чем у больных ПБ без сопутствующей АГ. То есть у больных 2-й и 4-й групп отмечается концентрическое ремоделирование ЛЖ, а также снижение ФВ ЛЖ по сравнению с больными 1-й группы и с контрольной группой. У больных 3-й группы также отмечается увеличение объемных показателей ЛЖ (индексов КДО и КСО ЛЖ) по сравнению с контрольной и 1-й группами, но при этом достоверно меньше толщина МЖП и ЗСЛЖ в сравнении с больными 2-й и 4-й групп, отмечается значимое увеличение ИС (по сравнению со всеми другими группами)
и ФВ ЛЖ — также по сравнению с больными 1-й, 2-й и с контрольной группами. В то же время имеется лишь тенденция к увеличению ИММЛЖ, то есть имеется эксцентрическое ремоделирование и снижение функции ЛЖ у больных 3-й группы.
Оценка структурно-функционального состоя -ния правых отделов сердца (табл. 2) показала, что во всех группах больных ПБ независимо от сопутствующей патологии отмечалось увеличение толщины ПСПЖ в сравнении с контрольной группой. При сочетании ПБ с сердечнососудистой патологией (АГ и ИБС) толщина ПСПЖ достоверно больше, чем в группе больных с ПБ. При этом отмечается значимое, но невыраженное нарастание СрДЛА, что, согласно современным подходам, является признаком хронического легочного сердца. Во 2-й, 3-й и 4-й группах больных отмечалось также повышение давления в ПП по сравнению с контролем и с больными 1-й группы. При этом показатель сократительной функции ПЖ — ФВ, а также объемы ПЖ и ПП не отличались от показателей в контрольной группе.
Сочетание повышенного легочного давления с гипертрофией ПСПЖ без значимого увеличения размера его полости, выявленное в нашем исследовании, подтверждает данные литературы о том, что при повышении давления в легочной артерии в первую очередь наступает гипертрофия ПСПЖ, а дилатация полости наступает значительно позже. Толщина ПСПЖ у больных 2-й и 4-й групп достоверно больше по сравнению и с контролем, и с больными 1-й группы, то есть наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии ускоряет развитие хронического легочного сердца у больных ПБ.
Ремоделирование ЛЖ и ПЖ у больных ПБ в сочетании с ИБС и АГ сопровождалось увеличением времени замедления скорости раннего диастолического наполнения (DT) ЛЖ, увеличением времени изоволюметрического расслабления (IVRT) ЛЖ и уменьшением отношения Е/А трансмитрального потоков (Е/А ЛЖ < 1) по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о развитии диастолической дисфункции ЛЖ. Отмечается статистически значимое снижение отношения транстрикуспидальных потоков (Е/А ПЖ) в сравнении с контрольной группой и с больными ПБ.
Таким образом, сочетание ПБ с ИБС и АГ создает неблагоприятную ситуацию — уже на ранних стадиях заболевания отмечаются структурно-функциональные изменения обоих желудочков.
Дисфункция миокарда ПЖ при сочетанной патологии возникает под влиянием нескольких факторов: артериальной гипоксемии, легочной гипертензии (повышение постнагрузки), дисфункции ЛЖ, изменения межжелудочкового взаимодействия, а также нейрогормональных системных воздействий.
Для определения прогноза течения ПБ в сочетании с ИБС и АГ были изучены возможности стресс-эхокардиографии в виде антиортостатиче-ской пробы. Стресс-эхокардиография — нагрузочное тестирование, широко распространено для диагностики и прогноза течения ишемической болезни сердца [5], кардиомиопатии [4]. Нагрузочные пробы в виде антиортостатической
пробы (АОП) [10] и пробы Вальсальвы [1] использовались для изучения транзиторной легочной гипертензии при пылевых заболеваниях легких. Вместе с тем возможности нагрузочных проб для прогнозирования течения сочетанных заболеваний, в частности ПБ в сочетании с АГ и ИБС, недостаточно изучены.
Из 348 больных ПБ АОП проведена 91 больному, из которых у 23 пациентов был ПБ (1-я группа), у 24 — ПБ в сочетании с АГ (2-я группа), у 20 — ПБ в сочетании с ИБС (3-я группа) и у 24 — ПБ в сочетании с ИБС и АГ (4-я группа). Из контрольной группы АОП проведена 30 шахтерам. Исследование параметров эхокардиографии проводилось вначале
Т а б л и ц а 1
структурно-функциональные показатели состояния левых отделов сердца и системной гемодинамики у больных пБ в сочетании с НБс и Аг (м ± m)
Показатель Контрольная группа (п= 77) 1-я группа (n= 177) 2-я группа (n= 81) 3-я группа (n= 29) 4-я группа (n= 61)
Индекс конечно-диастолического объема, мл/м2 60,67±0,99 62,55±0,81 66,02±1,45 " * 68,47±3,11 " * 68,64±1,66 " *
Индекс конечно-систолического объема, мл/м2 21,57±0,66 22,48±0,49 25,55±1,06 " * 28,31±1,76 " * 25,54±0,41 " *
Ударный индекс, мл/м2 39,72±1,12 40,5±0,73 40,44±0,96 40,21±1,92 42,58±1,19
Фракция выброса, % 64,75±0,89 63,9±0,55 61,69±0,9 " * 58,06±1,35 " * ** 60,74±1,06 " *
Толщина межжелудочковой перегородки, см 0,92±0,01 0,98±0,009 " 1,05±0,02 " * 0,97±0,03 ** 1,09±0,02 " * ***
Толщина задней стенки левого желудочка, см 0,92±0,01 0,98±0,008 " 1,05±0,02 " * 0,99±0,02 " 1,09±0,02 " * ***
Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 95,81±2,54 107,79±1,8 " 118,15±2,9 " * 119,47±7,4 " * 264,26±8,3 " * ** ***
Индекс сферичности 0,58±0,005 0,59±0,005 0,61±0,008 " * 0,68±0,009 " * ** 0,61±0,007 " * ***
Индекс относительной толщины стенок 37,47±0,58 39,77±0,38 " 40,18±0,79 " 38,52±0,94 41,66±0,64 " * ***
Время замедления фазы быстрого наполнения левого желудочка, мс 189,25±4,37 193,26±3,65 211,95±5,19 " * 215,36±7,25 " * 211,46±4,8 " *
Время изоволюметрического расслабления, мс 75,15±1,68 88,69±1,5 " 91,57±2,03 " 85,09±4,59 " 93,54±2,14 "
Отношение раннего и позднего трансмитральных потоков 1,25±0,02 0,99±0,02 " 0,89±0,03 " * 0,96±0,07 " 0,86±0,03 " *
Примечания: п — количество обследованных шахтеров; ^ — достоверность различия показателя (р<0,05) с контролем; * — достоверность различия показателя (р<0,05) с 1-й группой; ** — достоверность различия показателя (р<0,05) со 2-й группой; *** — достоверность различия показателя (р<0,05) с 3-й группой.
в положении лежа, затем поднимали ножной конец кушетки на 45 градусов на 10 — 15 минут, моделируя увеличение преднагрузки. Изучали динамику показателей систолической и диасто-лической функций ЛЖ и ПЖ, а также среднее и систолическое давление в легочной артерии.
Установлено, что во всех группах больных и в контрольной группе после АОП отмечалось увеличение СрДЛА, но в контрольной группе показатели СрДЛА были в пределах допустимой нормы, то есть не превышали 20 мм рт. ст. Во всех группах больных СрДЛА после АОП превышало допустимую норму. У них также статистически значимо увеличивалось систолическое давление в легочной артерии (табл. 3).
Показатели систолической (ФВ) функции обоих желудочков и диастолической (Е лж /А лж) функции ЛЖ во всех группах обследованных достоверно не отличались до и после АОП.
При оценке диастолической функции ПЖ установлено, что соотношение Е/А ПЖ достоверно уменьшилось после АОП в 4-й группе больных. У этих больных Е/А ПЖ после АОП меньше единицы, что указывает на развитие диастолической дисфункции по типу нарушения релаксации. Во 2-й группе больных имеется выраженная тенденция к появлению диастолической дисфункции ПЖ после АОП, но статистически разница недостоверна (табл. 4).
Таким образом, транзиторное повышение
Т а б л и ц а 2
структурно-функциональные показатели состояния правых отделов сердца и легочной гемодинамики у больных пБ в сочетании с НБс и Аг (м ± m)
Показатель Контрольная группа (п= 77) 1-я группа (n= 177) 2-я группа (n= 81) 3-я группа (n= 29) 4-я группа (n= 61)
Индекс конечно-диастолического объема, мл/м2 56,78±2,45 62,33±1,46 " 60,73±3,17 " 60,97±2,64 " 61,1±2,78
Фракция выброса, % 53,34±1,03 51,53±0,94 50,71±1,26 52,13±2,6 52,67±1,46
Толщина передней стенки правого желудочка, мм 5,07±0,56 5,67±0,06 " 6,14±0,09 " * 5,86±0,14 " 5,99±0,09 " *
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст. 12,66±0,45 18,57±0,57 " 20,6±0,98 " 22,77±1,47 " * 19,8±0,74 " ***
Давление в правом предсердии, мм рт. ст. 6,64±0,32 7,61±0,25 " 8,69±0,47 " * 9,78±0,8 " * 9,45±0,49 " *
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. 29,88±1,4 35,5±1,16 " 35,61±1,65 " 41,36±3,65 " 34,77±1,37 " ***
Отношение раннего и позднего транстрикуспидальных потоков 1,34±0,02 1,21±0,03 " 1,08±0,03 " * 1,03±0,04 " * 1,05±0,05 " *
Примечания: п — количество обследованных шахтеров; ^ — достоверность различия показателя (р<0,05) с контролем; * — достоверность различия показателя (р<0,05) с 1-й группой; ** — достоверность различия показателя (р<0,05) со 2-й группой; *** — достоверность различия показателя (р<0,05) с 3-й группой.
Показатель Контрольная группа ( п=30) 1-я группа ( n=23) 2-я группа ( n=24) 3-я группа ( n=20) 4-я группа ( n=24)
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст. До антиортостатической пробы 12,54±0,58 19,5±1,6 18,69±1,3 15,52±1,24 19,4±1,44
После анти-ортостатической пробы 14,74±0,68 25,95±1,71 24,38±0,97 22,92±1,41 27,76±1,6
Достоверность различия показателя р<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст. До антиортостатической пробы 25,5±2,57 34,94±2,95 40,77±2,32 32,27±1,56 38,09±2,82
После анти-ортостатической пробы 29,37±1,17 44,58±2,48 48,9±2,29 37,5±2,04 45,9±2,32
Достоверность различия показателя р>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05
Примечание: п — количество обследованных шахтеров.
Т а б л и ц а 3
показатели среднего и систолического давления в легочной артерии до и после антиортостатической пробы у больных пБ в сочетании с НБс и Аг (м ± m)
Т а б л и ц а 4
показатели систолической и диастолической функции желудочков до и после антиортостатической пробы в контрольной группе и у больных пБ в сочетании с НБс и Аг (м ± m)
Показатель Контрольная группа ( n=30) 1-я группа ( n=23) 2-я группа ( n=24) 3-я группа ( n=20) 4-я группа ( n=24)
Отношение раннего и позднего трансмитральных потоков До антиортостатической пробы 1,2±0,06 0,92±0,03 0,92±0,06 0,94±0,06 0,9±0,05
После антиортостатической пробы 1,16±0,07 0,91±0,04 0,82±0,05 0,88±0,04 0,85±0,05
Достоверность различия показателя p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
Отношение раннего и позднего транс-трикуспидальных потоков До антиортостатической пробы 1,39±0,03 1,12±0,04 1,15±0,05 1,08±0,04 1,08±0,05
После антиортостатической пробы 1,42±0,03 1,06±0,05 1,03±0,04 1,14±0,08 0,94±0,04
Достоверность различия показателя p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05
Примечание: n — количество обследованных шахтеров.
давления в легочной артерии происходит как при ПБ, так и при его сочетании с сердечнососудистой патологией (ИБС и АГ). Проведение АОП у больных с сочетанием ПБ с ИБС и АГ позволяет выявить ранние признаки диастолической дисфункции ПЖ, которая ухудшает прогноз течения сочетанных заболеваний.
в ы в о д ы. 1. Сочетание пылевого бронхита с ИБС и АГ приводит к структурно-функциональным изменениям левого и правого желудочков: у больных ПБ в сочетании с АГ и больных ПБ в сочетании с ИБС и АГ (2-й и 4-й групп) отмечается концентрическое ремоделирование обоих желудочков, а у больных 3-й группы (больных ПБ в сочетании с ИБС) — эксцентрическое ремоделирование ЛЖ и концентрическое ремоделирование ПЖ. 2. При сочетании ПБ с сердечно-сосудистой патологией (ИБС и АГ) увеличивается нагрузка на правые отделы, что ускоряет развитие хронического легочного сердца. 3. Использование антиортостатической пробы позволяет выявить транзиторную легочную гипертензию при ПБ и при его сочетании с ИБС и АГ, а также определить прогноз течения сочетанной патологии — выявить скрытую диастолическую дисфункцию ПЖ, являющуюся предиктором неблагоприятного течения сочетанных заболеваний.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аманбекова АУ. // Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения. Караганда, 2008. С.
233-235.
2. Гришин О.В., Музыченко Л.М. Функциональная диагностика нарушения бронхиальной проходимости на
основе комплексного анализа показателей спирометрии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких: методические рекомендации. Новосибирск, 1996.
3. Денисюк В.И. Болезни сердца и сосудов в сочетании с патологией других органов и систем. — Винница: ДП «Державна картографiчна фабрика», 2002.
4. Джанашия П.Х. // Российский медицинский журнал. 2006. № 10. С.20—23.
5. Дупляков Д.В. // Кардиология. 2004. №.10. С. 19-25.
6. Измеров Н.Ф. // Бюл. Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». 2003. № 1. С. 4 -10.
7. Искакова Г.Ж., Ибраев СА, Абзалиева Д.С. // Мед. труда. 2006. № 4. С. 31-35.
8. Козлова Л.И., Бузунов Р.В., Чучалин А.Г. // Тер. архив. 2001. № 3. С. 27 -32.
9. Лещинский Л А, Мультановский БЛ., Пономарев С.Б. и др. // Клин. медицина. 2005. № 6. С. 33 -36.
10. Разумов В.В., Шацких НА., Задорожная М.П. // Пульмонология. 2008. № 4. С. 77-80.
11. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М.: «Издательство БИНОМ», 2007.
12. Черкесов В.В. // Мед. труда. 1998. № 2. С. 6-10.
13. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокар-диография. М., 1993.
14. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. // Am. J. Cardiol. 1986. №.57. P. 450-458.
15. Kitabatake A., Inoue M., Asao M. et al. // Circulation. 1983. № 68 (2). P. 302-309.
16. Levine R.A., Gibson T.C., Aretz T. et al. // Circulation. 1984. № 69. Р. 497-501.
Поступила 08.07.09
