CC BY
35
© ПАНЕВ Н.И., КОРОТЕНКО О.Ю., ЗАХАРЕНКОВ В.В., ПАНЕВА Н.Я., ПОПОВА Е.В., КОРЧАГИНА Ю.С. - 2014 УДК 613.62
особенности ремоделирования миокарда при сочетании пылевой патологии легких с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией
Николай Иванович Панев, Ольга Юрьевна Коротенко, Василий Васильевич Захаренков, Наталия Яковлевна Панева, Елена Владимировна Попова, Юлия Сергеевна Корчагина (НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, Новокузнецк, директор - д.м.н., проф. В.В. Захаренков, отдел медицины труда, руководитель - к.м.н. Н.И. Панев)
Резюме. Цель исследования: выявить особенности ремоделирования миокарда у шахтеров с пылевой патологией легких в зависимости от наличия сопутствующих ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертен-зии (АГ). Для этого нами изучено структурно-функциональное состояние сердца с применением высокоинформативного метода - эхокардиографии - у 429 шахтеров с пылевой патологией легких с дыхательной недостаточностью 1 степени и у 77 шахтеров без пылевой патологии легких (контрольная группа). Из 429 шахтеров с пылевой патологией легких ИБС была выявлена у 117 шахтеров (27%). Умеренная АГ (2 степени) диагностирована у 175 шахтеров с пылевой патологией легких (41%). Основная группа шахтеров с пылевой патологией легких была разделена на 4 группы в зависимости от наличия сопутствующих ИБС и АГ. При сочетании пылевой патологии легких с ИБС выявлено эксцентрическое ремоделирование левого желудочка и концентрическое - правого; при сочетании пылевой патологии легких с артериальной гипертензией вне зависимости от наличия ИБС отмечено концентрическое ре-моделирование обоих желудочков.
Ключевые слова: пылевая патология легких, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ремоде-лирование миокарда.
THE FEATURES OF MYOCARDIUM REMODELING IN COMBINATION OF DUST LUNG PATHOLOGY WITH I SCHEMIC HEART DISEASE AND ARTERIAL HYPERTENSION
N.I. Panev, O.Y. Korotenko, V.V. Zakharenkov, N.Y. Paneva, E.V. Popova, Yu.S. Korchagina (Research Institute for Complex Problems of Hygiene and Occupational Diseases under Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novokuznetsk, Russia)
Summary. Research aim: to identify the features of myocardium remodeling in the miners with dust lung pathology depending on the presence of associated ischemic heart disease (IHD) and arterial hypertension (AH). For this purpose, we have studied the structural and functional condition of the heart using a highly informative method - echocardiography - in 429 miners with dust lung pathology with respiratory failure of degree 1 and 77 miners without dust lung pathology (the control group). Of 429 miners with dust lung pathology IHD was detected in 117 miners (27%). Moderate arterial hypertension (grade 2) was diagnosed in 175 miners with dust lung pathology (41%). The main group of the miners with dust lung pathology was divided into 4 groups according to the presence of associated IHD and AH. In the combination of dust lung pathology with IHD eccentric remodeling of the left ventricle was revealed and the concentric one - of the right ventricle; in the combination of dust lung pathology with arterial hypertension regardless of IHD the presence of concentric remodeling of both ventricles was noted.
Key words: dust lung pathology, ischemic heart disease, arterial hypertension, myocardium remodeling.
Существенную роль в формировании негативных тенденций в состоянии здоровья работающего населения сыграло ухудшение условий и охраны труда на предприятиях, а также разрушение системы медико-профилактического обеспечения работников, обусловившее резкое снижение доступности медицинской помощи работающему населению [4]. В настоящее время в Российской Федерации сохраняется высокая профессиональная и производственно обусловленная заболеваемость у работников ведущих отраслей промышленности. Пылевые заболевания легких занимают ведущее место в структуре профессиональной заболеваемости шахтеров. Клинико-экспериментальные исследования показали, что длительное вдыхание угольно-породной пыли приводит не только к развитию пылевой патологии легких (ППЛ), но и вызывает нарушение липидного обмена, что способствует развитию сердечно-сосудистой патологии [5]. Среди соматических заболеваний у шахтеров чаще, чем в общей популяции, встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ). В последние десятилетия отмечен их рост и развитие у лиц молодого возраста [1]. Следовательно, выявление особенностей ремоделирования миокарда у шахтеров с сочетанной патологией (ППЛ и сердечнососудистой патологией, в частности ИБС и артериальной гипертензией) для своевременной и адекватной реабилитации является очень актуальным.
Цель данного исследования - выявление особенностей ремоделирования миокарда у шахтеров с пылевой патологией легких (антракосиликозом, хроническим
пылевым бронхитом) при сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией.
Материалы и методы
Нами изучено структурно-функциональное состояние сердца с применением высокоинформативного метода - эхокардиографии - у 429 шахтеров с ППЛ (81 больного антракосиликозом и 348 - хроническим пылевым бронхитом) с дыхательной недостаточностью 1 степени и у 77 шахтеров без ППЛ (контрольная группа).
Из исследования заранее исключены больные с врожденными и приобретенными пороками сердца, больные с сопутствующими заболеваниями, которые могли оказать влияние на ремоделирование миокарда, такими как сахарный диабет, ожирение и другими эндокринными заболеваниями (гипотиреоз и тиреотоксикоз). Отмечено, что наличие сопутствующей вибрационной болезни может влиять на структурно-функциональные изменения миокарда, поэтому больные с сопутствующей вибрационной болезнью были также исключены из исследования.
Больные контрольной группы и изучаемых групп горнорабочих с ППЛ были сопоставимы по возрасту (средний возраст - 48,8±0,2) и стажу работы во вредных условиях труда (средний стаж работы - 25,4±0,2).
Все больные были обследованы в клинике ФГБУ «НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» СО РАМН. Из 429 шахтеров с пылевой патологией легких и дыхательной недостаточ-
ностью 1 степени ИБС была выявлена у 117 (27%) шахтеров. Умеренная АГ (2 степени) диагностирована у 175 (41%) шахтеров с пылевой патологией легких. Основная группа шахтеров с ППЛ была разделена на 4 группы в зависимости от наличия сопутствующих ИБС и АГ.
Структурно-функциональное состояние сердца оценивали методом эхокардиографии на системе «АЪОКА 88Б 5500» (Япония). Учитывали конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ), показатель глобальной сократимости ЛЖ - фракцию выброса (ФВ), а также КДО, КСО и ФВ правого желудочка (ПЖ). Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали по формуле Я. Беуегеих [10]. Определяли индекс сферичности (ИС) ЛЖ, индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТС). Все показатели индексировались к площади поверхности тела. Среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) рассчитывали по методу А. КИаЬа1аке и соавт. [9]. Систолическое давление в лёгочной артерии рассчитывали как сумму градиента трикуспидальной регургитации и давления в правом предсердии. Толщину передней стенки ПЖ (ПСПЖ) оценивали из субкостального доступа.
Обследование больных соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета ФГБУ «НИИ КПГПЗ» СО РАМН, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведена научных медицинских исследова- Примечания: п - количество обследованных шахтеров; л - статистическая значи-ний с участием человека» с поправками мость различия показателя (р<0,05) с контролем; * - статистическая значимость различия 2000 г. и «Правилами клинической прак- показателя (р<0,05) с ППЛ. тики в Российской Федерации», утверж-
чается концентрическое ремоделирование левого желудочка, а также снижение ФВ ЛЖ по сравнению с шахтерами с ППЛ и с контрольной группой. Эксцентрическое ремоделирование, которое выявлено у больных с ППЛ в сочетании с ИБС, как известно, более неблагоприятно в прогностическом отношении. Но регистрируемый при сочетании трех заболеваний (ППЛ, ИБС и АГ) высокий индекс массы миокарда ЛЖ (134,78±3,8 г/м2) также ассоциируется с неблагоприятный прогнозом [2].
Исследование структурно-функционального состояния правых отделов сердца показало, что толщина ПСПЖ у шахтеров с ППЛ с АГ и ППЛ с ИБС и АГ значимо больше по сравнению и с контрольной группой и с шахтерами с ППЛ, то есть наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии ускоряет развитие хронического легочного сердца у шахтеров с ППЛ. Объемные показатели ПЖ статистически значимо различались лишь с контрольной группой.
Таблица 2
Структурно-геометрические показатели правых отделов и легочная гемодинамика у шахтеров с пылевой патологией легких в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией (М±т)
Показатель Контрольная группа (n=77) ППЛ (n=211) ППЛ с АГ (n=101) ППЛ с ИБС (n=43) ППЛ с ИБС и АГ (n=74)
ИКДО ПЖ, мл/м2 56,78±2,45 64,89±1,33 л 67,89±2,71 л 65,74±2,79 л 62,39±2,81 л
ТПСПЖ, мм 5,07±0,56 5,67±0,05 л 6,13±0,08 л,* 5,86±0,12 л 6,08±0,08 л,*
СрДЛА, мм рт.ст. 12,66±0,45 18,44±0,53 л 20,79±0,89 л 20,85±1,2 л 20,59±0,92 л
СистДЛА, мм рт.ст. 29,88±1,4 35,85±1,09 л 34,82±1,62 л 39,38±2,55 л 38,35±1,36 л
денными Приказом Минздрава России № 266 от 19.06.2003 г. Все обследованные лица дали информированное согласие на участие в исследовании.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel. Определяли среднюю арифметическую и ошибку средней (М±т). Для определения статистической значимости различий использовали критерий Стьюдента. Различия считали существенными при уровне значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ показателей левых отделов сердца и сократительной их функции (табл. 1) показал, что у шахтеров с ППЛ в сочетании с ИБС имеется эксцентрическое ремоделирование и снижение функции ЛЖ (увеличение объемных показателей ЛЖ при меньшей толщине стенок ЛЖ в сравнении с шахтерами с ППЛ в сочетании с АГ и с шахтерами с ППЛ в сочетании с ИБС и АГ) и значительное увеличение ИС (по сравнению со всеми другими группами), а ФВ ЛЖ - также по сравнению в группах с изолированным ППЛ, с ППЛ в сочетании с АГ и с контрольной группой. У шахтеров с ППЛ в сочетании с АГ и у шахтеров с ППЛ в сочетании с ИБС и АГ отме-
Таблица 1
Показатели левых отделов сердца у шахтеров с пылевой патологией легких в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией (М±т)
Показатель Контрольная группа (n=77) ППЛ (n=211) ППЛ с АГ (n=101) ППЛ с ИБС (n=43) ППЛ с ИБС и АГ (n=74)
ИКДО ЛЖ, мл/м2 60,67±0,99 62,69±0,81 66,31±1,45 л, * 68,19±2,53 л,* 67,26±1,42 л,*
ФВ ЛЖ, % 64,75±0,89 64,19±0,52 62,2±0,79 л,* 58,55±1,06 л,*,** 60,78±0,93 л,*
ТМЖП, см 0,92±0,01 0,98±0,008 л 1,06±0,01 л,* 0,98±0,01 ** 1,08±0,02 л,*,***
ТЗСЛЖ, см 0,92±0,01 0,98±0,008 л 1,06±0,01 л,* 0,99±0,02 л 1,09±0,01 л, *,**, ***
ИММЛЖ, г/м2 95,81±2,54 107,63±1,62 л 121,53±2,73 л,* 118,56±5,25 л,* 131,96±3,49 л,*,**,***
ИС ЛЖ 0,58±0,005 0,59±0,004 0,61±0,006 л,* 0,68±0,008 л,*,** 0,61±0,006 л,*,***
ИОТС ЛЖ 37,47±0,58 39,77±0,36 л 41,28±0,69 л,*,*** 38,84±0,74 41,66±0,64 л,*,***
Примечания: п - количество обследованных шахтеров; л - статистическая значимость различия показателя (р<0,05) с контролем; * - статистическая значимость различия показателя (р<0,05) с ППЛ; ** -статистическая значимость различия показателя (р<0,05) с ППЛ в сочетании с АГ; *** - статистическая значимость различия показателя (р<0,05) с ППЛ в сочетании с ИБС.
Гипертрофия миокарда ПЖ сопровождается значимым, но невыраженным нарастанием СрДЛА и СистДЛА, что, согласно современным подходам, является признаком хронического легочного сердца.
Системное артериальное давление у шахтеров с ППЛ в сочетании с АГ обладает потенцирующим влиянием на гипертензиогенную реакцию малого круга кровообращения. Повышенное сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения обусловлено спастическими эффектами вазоактивных субстанций, которые оказывают и ремоделирующее воздействие не только на левый, но и на правый желудочек [2,3,6,8]. Д.В. Дупляков и соавт. [5] отмечают, что гипертоническая болезнь статистически значимо чаще встречается при неблагоприятном течении ИБС с признаками хронической сердечной недостаточности.
Гипертрофию миокарда ПЖ в данном случае можно рассматривать как признак его ремоделирования в ответ не только на увеличение постнагрузки, но и на увеличение миокардиального стресса на стенку ПЖ, которое возникает при сопутствующей ИБС у шахтеров с ППЛ. Вероятнее всего к структурной перестройке ПЖ при ИБС приводит ишемическая дисфункция, межжелудочковое взаимодействие и как ранние, так и поздние нейрогумораль-ные воздействия.
Таким образом, типы ремоделирования миокарда правого и левого желудочков при сочетании пылевой патологии легких с ИБС и артериальной гипертензией в большей степени связаны с наличием или отсутствием артериальной гипертензии. У шахтеров с пылевой патологией легких в сочетании с ИБС без артериальной
гипертензии развивается эксцентрическое ремодели-рование левого желудочка и концентрическое ремоде-лирование правого желудочка. При сочетании пылевой
патологии легких с артериальной гипертензией вне зависимости от наличия ИБС отмечается концентрическое ремоделирование левого и правого желудочков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ажиметова Г.Н., Карабалин С.А., Исмаилова А.А. и др. Анализ заболеваемости пневмокониозами у работников угольных шахт на основе автоматизированной базы данных // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - №2.
- С.42-44.
2. ВасюкЮ.А. Возможности и ограничения эхокардиогра-фического исследования в оценке ремоделирования левого желудочка при ХСН // Журнал сердечная недостаточность.
- 2003. - №2. - С.107-110.
3. Коротенко О.Ю., ПаневН.И., ЗахаренковВ.В., Филимонов С.Н. Влияние сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемической болезни сердца и артериальной гипер-тензии) на изменения правых отделов сердца у шахтеров с хронической обструктивной болезнью легких // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2012. -№5-2. - С.31-33.
4. Захаренков В.В., Виблая И.В., Олещенко А.М. Проблемы общественного здоровья в Сибирском федеральном округе и пути их решения // Вестник Российской академии естественных наук. - 2011. - Вып. 13. - С.39-40.
5. Дупляков Д.В., Емельяненко В.М., Сысуенкова Е.В. и др. Прогнозирование течения стабильной ишемической болезни сердца с помощью стресс-эхокардиографии с велоэргоме-трией // Кардиология. - 2004. - №10. - С.19-25.
6. Панев Н.И., СергееваЛ.И., Коротенко О.Ю. Структурно-функциональные изменения миокарда при сочетании хронического пылевого бронхита с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - 2008. -№5. - С.127-133.
7. Панев Н.И., Коротенко О.Ю., Филимонов С.Н. и др. Структурно-функциональные изменения миокарда в покое и после нагрузочной пробы у больных пылевым бронхитом в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Медицина труда и промышленная экология.
- 2009. - №11. - С.43-48.
8. Фоменко Д.В., Горохова Л.Г., Панев Н.И. и др. Клинико-экспериментальные исследования метаболического ответа организма на хроническое воздействие угольно-породной пыли // Медицина труда и промышленная экология. - 2011.
- №2. - С.15-21.
9. Kitabatake A., Inoue M., Asao M., et al. Non-invasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique // Circulation. - 1983. - Vol. 68. - P.302-309.
10. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. Relation of hemodynamic load to left ventricular тhypertrophy and performance in hypertension // Am. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51.
- Р.171-176.
REFERENCES
1. Ajimetova G.N., Embalm S.K., Ismailova A.A., Kroylor Yu.A. Automated database in analysis of pneumoconiosis prevalence in coal miners // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2008. - №2. - P.42-44. (in Russian)
2. Vasyuk Yu.A. Possibilities and limitations of echocardiographic studies in evaluation remodeling of the left ventricle in heart failure// Zhurnal serdechnaya nedostatochnost. - 2003. - №2. - P. 107-110. (in Russian)
3. Korotenko O.Yu., Panev N.I., Zakharenkov V.V., Filimonov S.N. The influence of concomitant cardiovascular pathology (ischemic heart disease and arterial hypertension) on the changes of right ventricle of heart in miners with chronic obstructive pulmonary disease // Byulleten' Vostochno-Sibirskogo Nauchnogo Tstntra Sibirskogo Otdelenia RAMN. - 2012. - №5-2. - P.31-33. (in Russian)
4. Zakharenkov V.V., Viblaya I.V., Oleshchenko A.M. Public health problems in the Siberian Federal district and the ways of their solution //Vestnik Rossiyskoy akademii Estestvennykh nauk. - 2011. - №13. - P.39. (in Russian)
5. Duplyakov D.V., EmelyanenkoV.M., Sysuenkova E.V., et al. Prognostication of the Course of Stable Ischemic Heart Disease by Exercise Stress Echocardiography // Kardiologia. - 2004. - №10.
- P. 19-25. (in Russian)
6. Panyov N.I., Sergeeva L.I., Korotenko O.Yu. Structural-Functional Myocardium Changes in Combination of Chronic Mechanic Bronchitis with Ischemic Heart Disease and Arterial Hypertension // Byulleten' Sibirskogo Otdelenia RAMN. - 2008.
- №5. - P.127-133. (in Russian)
7. Panev N.I., Korotenko O.Yu., Filimonov S.N., et al. Structural and functional changes in myocardium at rest and under exertional test in dust bronchitis patients having coronary heart disease and arterial hypertension // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2009. - №11. - P.43-48. (in Russian)
8. Fomenko D.V., Gorokhova L.G., Panev N.I., et al. Clinical and experimental researches of metabolic response of an organism to chronic exposure to coal dust // Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. - 2011. - №2. - P.15-21. (in Russian)
9. Kitabatake A., Inoue M., Asao M., et al. Non-invasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique // Circulation. - 1983. - Vol. 68. - P.302-309.
10. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. Relation of hemodynamic load to left ventricular Thypertrophy and performance in hypertension // Am. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51.
- P.171-176.
Информация об авторах:
Панев Николай Иванович - руководитель отдела медицины труда, к.м.н., 654041, г. Новокузнецк, ул. Кутузова, 23, тел. (3843) 796659, e-mail: panevni@gmail.com; Коротенко Ольга Юрьевна - заведующая отделением функциональной и ультразвуковой диагностики клиники, к.м.н., e-mail: olgakorotenko@yandex.ru; Захаренков Василий Васильевич - директор, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, тел. (3843) 796987, e-mail: vasiliy.zaharenkov@mail.ru; Панева Наталия Яковлевна -младший научный сотрудник лаборатории охраны здоровья работающего населения, тел. (3843) 796659,
e-mail: panevni@gmail.com; Попова Елена Владимировна - аспирант, e-mail: popovpo@mail.ru; Корчагина Юлия Сергеевна - аспирант, тел. (3843) 796659, e-mail: korchagina.floreschamomillae@yandex.ru
Information About the Authors:
Panev Nikolay Ivanovich - head of the department for occupational medicine, candidate of medical sciences, 654041, Novokuznetsk,
Kutuzov street, 23, phone (3843) 796659, e-mail: panevni@gmail.com; Korotenko Olga Yuryevna - head of the Department of functional and ultrasound diagnostics clinic, candidate of medical sciences, e-mail: olgakorotenko@yandex.ru; Zakharenkov Vasily Vasilievich - director, honored doctor of the Russian Federation, MD, Professor, e-mail: vasiliy.zaharenkov@mail.ru; Paneva Natalia Yakovlevna - junior researcher, laboratory of health protection of the working population, e-mail: panevni@gmail.com; Popova Elena Vladimirovna. - graduate student, e-mail: popovpo@mail.ru; Korchagina Yuliya Sergeevna - graduate student, phone (3843) 796659,
e-mail: korchagina.floreschamomillae@yandex.ru.
