CC BY
39
период летальный исход произошел в двух случаях от ЗНО легких.
Таблица 1
Показатели вентиляционной функции легких у мужчин (М ± т)
Показатели Основная группа (п = 20) Группа сравнения (п = 12) Контрольная группа (п = 10)
ЖЕЛ (%) 111,7+4,1 113,4±5,2 112,3±3,б
ОФВ, (%) 104,4±7,9* 100,6±3,1** 11б,2±3,7
МОД (л/мин) 11,7±2,2** 10,9±1,8* 8,8±1,б
ПОС(%) 106,3±2,6 109,4±4,0 12б,1±2,3
МОС25 (%) 91,15±б,1* 92,4±4,б* 117,4±б,2
МОС5„ (%) 73,4±3,5* б4,б±4,9** 105,5±9,5
МОС75 (%) 49,3±3,4* 39,б±4,1** 79,4±4,7
ОЕЛ (%) 108,8±8,2 111,1±,4 104,1±7,5
ООЛ(%) 108,б±2,б 114,7±3,2 9б,3±9,9
ФОЕ (%) 109,5±2,8 109,б±3,9 101,5±2,4
R tot (%) 58,б±2,5 58,2±1,2 54,5±1,9
Примечание: *р - <0,05; **р - <0,01 уровень статистической значимости различий по сравнению с контрольной группой.
При исследовании ФВД вентиляционные показатели у мужчин основной группы и группы сравнения статистически значимо не различались (табл. 1). ОФВ1 в основной группе и группе сравнения был ниже показателя контрольной группы, но оставался в пределах нормы. В обеих группах МОД был выше, а показатели петли поток-объем ниже, чем в контрольной группе. Снижение МОС25, МОС50 достигало I степени, а МОС75 - II степени. ОЕЛ и ее составляющие, ЯШ были сопоставимы и не отличались от таковых в контрольной группе.
Таблица 2 Показатели вентиляционной функции легких у женщин (М ± т)
Показатели Основная группа (п = 1б) Контрольная группа (п = 9)
ЖЕЛ (%) 112,1 ±4,5 117,9 ± 5,3
ОФВ, (%) 107,б ± 9,2 111,б ± 10,0
МОД (л/мин) 9,б ± 1,1* 8,2 ± 0,7
ПОС (%) 100,1 ± 5,1 10б,8 ± 5,б
МОС25 (%) 98,б ± 4,8 10б,3 ± 4,7
МОС5„ (%) 81,3 ± 3,8 90,9 ± 7,8
МОС75 (%) бб,9 ± 2,1 б7,8 ± 1,9
ОЕЛ (%) 109,3 ± 13,б 111,7 ± 13,4
ОО (%) 114,б ± 2,4 100,3 ± 2,5
ФОЕ (%) 108,0 ± 4,3 97,8 ± 2,5
R tot (%) б9,7 ± 8,4 58,8 ± 9,3
Примечание: * р - <0,05 уровень статистической значимости различий по сравнению с контрольной группой.
У женщин основной группы установлено увеличение МОД, другие вентиляционные показатели не отличались от показателей в контрольной группе (табл. 2).
Показатели общей диффузионной способности легких (ТЬСО), удельная диффузия (ТЬСО/УЛ) у мужчин основной группы статистически значимо не отличались от показателей мужчин группы сравнения и были ниже этих показателей
Показатели диффузионной способности легких (ТЬСО), удельной диффузии (ТЬСО/УЛ), диффузионной способности легких корригированной по гемоглобину (ТЬСОс) мужчин и женщин (М ± т)
Показатели Мужчины Женщины
Основная группа (n=15) Группа сравнения (n=12) Контрольная группа (n=10) Основная группа (n=11) Контрольная группа (n=9)
TLCO, ммол/мин/кРа 9,59±0,42** 10,31±0,42* 11,74±0,50 8,22±0,38** 10,83±0,47
TLCO/VA, ммол/мин/кРа/L 1,36±0,07* 1,44±0,05* 1,63±0,06 1,52±0,07* 1,79±0,05
TLCOc, ммол/мин 9,81±0,55* 10,37±0,40 11,81±0,49 8,53±0,38** 10,67±0,49
Примечание: *р - <0,05; **р - <0,01 уровень статистической значимости различий по сравнению с контрольной группой.
группы контроля, в тоже время диффузионная способность легких, корригированная по гемоглобину (ТЬСОс), была ниже показателя группы контроля (табл. 3).
Дополнительно уменьшение у мужчин основной группы ТЬСОс по сравнению с контролем свидетельствует о нарушении диффузии через альвеолярно-капиллярные мембраны и исключает снижение ТЬСО вследствие внелегочных причин изменений концентрации гемоглобина.
Показатели ТЬСО, ТЬСО/УЛ, ТЬСОс у женщин основной группы были ниже по сравнению с таковыми в группе контроля (табл. 3).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой частоте патологии сердечно-сосудистой системы у проживающих в 30 км зоне влияния СХК, обследованных в 1995-1998 гг. и обратившихся за медицинской помощью в последние 5 лет. Это соответствует заболеваемости взрослого населения (старше 18 лет) в целом по Российской Федерации [6]. В то же время обращает внимание высокий процент заболеваемости органов пищеварения у жителей обследованных поселков, установленный при госпитализации в клинику и по обращаемости в поликлинику районной больницы (26% и 37,5% соответственно), тогда как болезни органов пищеварения у населения Российской Федерации в целом составляет менее 9% [6].
Данные поликлиники в период 2010-2014 гг. свидетельствуют о высокой заболеваемости и смертности от ЗНО у жителей обследованных поселков, что соответствует результатам проведенных ранее исследований. Так, по сведениям Томского областного онкологического диспансера и базы данных лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии СО РАМН онкологическая заболеваемость в населенных пунктах, расположенных в северном и северо-восточном направлении от комбината, выше, чем в контрольных районах, расположенных к югу (п. Победа, Шегарского района) и юго-западу (п. Лоскутово, Томского района) от СХК [22]. За 19932006 гг. в 6 населенных пунктах Наумовского поселкового совета, располагающихся в 30-км зоне действия СХК с наветренной стороны (с. Наумовка, д. Надежда, с. Петропавловка, д. Георгиевка, д. Бобровка, д. Михайловка), в структуре онкологической заболеваемости мужского населения лидирующие позиции занимают ЗНО легких (на которые приходится четверть всех больных мужчин) и рак желудка. У женщин на первом месте в структуре онкологической заболеваемости находится рак молочной железы (25,0%), по 12,5% приходится на рак желудка, печени и тела матки. Среди мужского населения преобладающей причиной смерти явились рак легкого (23,5%) и желудка (17,6%), среди женщин наибольшая смертность выявлена от рака печени (28,6%). В структуре причин смерти в Российской Федерации, напротив, ЗНО занимают второе место (15,4%), уступая болезням системы кровообращения (53,2%) [6]. Длительное наблюдение за заболеваемостью населения Алтайского края выявило взаимосвязь рака легкого с испытанием ядерных зарядов на Семипалатинском полигоне [32].
Установлено, что по степени опасности канцерогенные факторы, с которыми связана повышенная смертность от рака легкого в когорте персонала основного производства объединения «Маяк» (г. Озерск), располагаются в порядке убывания следующим образом: табакокурение, внутреннее облучение легких плутонием, внешнее гамма-облучение [25].
Для корректной оценки радиогенно-Таблица 3 го риска плутония у исследованного нами населения необходимы дополнительные данные и исследования, используемые в радиобиологических протоколах. Ими являются прижизненное измерение плутония по уровню его естественной экскреции с мочой, определение величины накопленной дозы в легких, сравнение полученных показателей заболеваемости и смертности с повозрастными показателями заболеваемости и смертности (в том числе от ЗНО органов вторичного депонирования - печень и скелет), характеризующих «фоновые» значения в исследуемой когорте, при отсутствии воздействующих факторов - радиогенного и курения. Наибольшие трудности
могут возникнуть относительно индивидуальных дозиметрических измерений. Вероятно поэтому даже для расширенной когорты персонала основных предприятий ядерного цикла России - Сибирского химического комбината, Горнохимического комбината и Производственного объединения «Маяк» отсутствуют данные о дозах инкорпорированного плутония, полученные единым унифицированным методом, что делает невозможной в настоящее время оценку риска от плутония в объединенной когорте [12].
Исследование ВФЛ является основным методом диагностики патологии легких в практической медицине. Причин для этого несколько: процедура не обременительна для больного, при ней отсутствует дополнительная лучевая нагрузка на организм человека, помогает спланировать дальнейшее обследование и лечение.
При определении показателей вентиляции у мужчин и женщин основной группы величина ЖЕЛ, характеризующая рестриктивные изменения, была в пределах нормы. Вентиляционные показатели ОФВ1, петли поток-объем, отражающие проходимость бронхов у мужчин основной группы и группы сравнения были в одинаковой степени снижены по сравнению с таковыми в контрольной группе, в то же время у мужчин обеих групп бронхиальное сопротивление (Ш:о1), которое не зависит от внелегочных причин и более точно характеризует обструктивный паттерн при функциональном тестировании, было в пределах нормы.
У женщин основной группы, показатели вентиляции не отличались от аналогичных в контрольной группе, за исключением повышения МОД. Повышение МОД могло быть обусловлено увеличением работы дыхания, что связано с возрастанием других легочных сопротивлений, которые не определялись данным методом исследования. Так снижение растяжимости легких было выявлено у некурящих жителей д. Георгиевка при изучении механических свойств легких [27]. Этот показатель является ранним, доклиническим признаком рестриктивных изменений в легких при еще нормальной ЖЕЛ.
Измерение диффузионной способности легких обычно проводят на втором этапе оценки ФВД после спирографии, пневмотахометрии и определения структуры легочных объемов. Установлена большая информативность исследования диффузионной способности легких по отношению показателей спирографии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС [21,29], работников, имевших профессиональный контакт с аэрозолями плутоний-239 [2].
Выделяют две основные причины снижения ТЬСО: уменьшение площади диффузионной поверхности и возможности альвеолярно-капиллярного барьера обеспечивать должную эффективность диффузии (мембранный компонент). Выделение мембранного компонента снижения ТЬСО представляет большие методические сложности. К настоящему времени Европейским респираторным обществом приняты правила стандартизации измерения ТЬСО. Для этого создано специальное оборудование [26].
Отсутствие изменений в интегральных показателях вентиляции легких (ЖЕЛ, ОЕЛ), величине бронхиального сопротивления (ЯШ) у мужчин и женщин основной группы по отношению к показателям контроля, позволяет исключить патологические процессы легких, протекающие с рестрик-тивными или обструктивными изменениями, приводящими к снижению площади диффузионной поверхности и уменьшению ТЬСО, ТЬСО/Уа.
К снижению ТЬСО и ТЬСО/Уа приводят интерстици-альные заболевания легких, при которых увеличивается толщина альвеолярно-капиллярной мембраны. Они подразделяются на системные заболевания с поражением легких и заболевания, при которых первично поражаются легкие, в том числе и радиационный фиброз [17,26].
Патофизиологический механизм, ограничивающий диффузию газов в легких, детально можно изучать с помощью морфологических методов исследования, как это сделано, например, при трансбронхиальной биопсии у работников Горно-химического предприятия [4], диагностике аэрозольных радионуклидных пневмопатий у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС [29]. С позиции функциональной диагностики задача врача состоит в определении наличия снижения ТЬСО. При сопоставлении с другими показателями это позволяет высказать гипотезу о причине
ее снижения.
Загрязнение окружающей среды вблизи СХК происходит в результате как плановых (штатных), так и аварийных газоаэрозольных выбросов и сбросов сточных вод, содержащих радионуклиды [7,16,23,33]. За весь период деятельности на комбинате произошло более 30 аварийных инцидентов, причем пять из них (включая аварию 1993 года) относятся к третьему уровню по международной шкале событий на атомных станциях и квалифицируются как серьёзные происшествия. Анализ пространственного распределения заболеваемости населения области показал, что она выше в районах, расположенных в северо-восточном направлении, в преобладающем движении воздушных потоков со стороны СХК по сравнению с жителями зон контроля [1,20,28].
Плутоний (Ри) - второй искусственно полученный элемент, который дал начало так называемым трансурановым элементам, входящим в группу актиноидов, т.е. элементов, обладающих радиоактивностью. На момент своего открытия в природе элемент не встречался. На сегодняшний день известно 15 (с учетом ядерных изомеров) изотопов Ри. Долгожителями (Т 1/2 > 1000 лет) среди них являются 244Ри, 242Ри, 241Ри, 239Ри и 240Ри альфа - активные нуклиды. Именно этим определяется высокая потенциальная опасность Ри для живых организмов.
Достоверная открытая информация о степени загрязненности района расположения СХК плутонием в настоящее время отсутствует, однако в образцах почвенно-растительного покрова, донных отложениях были обнаружены концентрации плутония, значительно превышающие уровни глобальных выпадений [7,16,23].
Эквивалентная доза облучения на легкие зависит от ряда факторов: растворимости соединений плутония, их естественной миграцией в почвах, величины аэрозольных частиц при вдыхании - активного медианного аэродинамического диаметра (АМАД), а также определяется различной радиочувствительностью отделов дыхательного тракта [19,24].
Проведенный в этом направлении анализ литературы (75 источников) показал, что на коэффициенты вторичного подъема аэрозолей долгоживущих альфа-активных нуклидов в нормальных климатических условиях на открытой местности влияет плотность поверхностного загрязнения, тип и структура почвы, дисперсность частиц, характер поверхности, механические и тепловые вмешательства. Концентрации радионуклидов за счет ветрового подъема могут значительно превышать «фоновые» при ветрах со скоростью более 15 метров в сек., повышая тем самым «фоновые» концентрации не только локально загрязненной территории, но и за ее пределами [30]. Количество «бурных» ветров (со скоростью 15 м/с и более, длительностью более 2 мин.) за последние 30-35 лет в Западной Сибири увеличилось на 30% [5].
Исследование пяти стационарных участков, расположенных в пределах 10-км зоны Чернобыльской АЭС, отличающихся агрохимическими показателями и уровнем радиоактивного загрязнения, показали тенденцию к росту уровня радиоактивного загрязнения в некоторых образцах почвы за 5-летие (по состоянию на 1992 год) кислоторастворимых соединений плутония [31].
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости учета многих факторов для определения лучевой нагрузки на легкие в условиях длительного проживания людей на радиационно-загрязненных территориях. Ситуация усложняется тем, что большая часть исследований, посвященных эффектам радиационного воздействия незначительно превышающего радиационный фон - «в малых дозах», в настоящее время страдает от недостатка дозиметрических данных и недостаточной точности в установлении диагнозов. Это не позволяет прямо использовать эти исследования для оценок радиационного риска.
Экспериментальные и клинические исследования, свидетельствуют о том, что одним из наиболее значимых неопухолевых эффектов в лёгких при инкорпорации плутония является радиационный пневмофиброз. Результаты биокинетических и дозиметрических моделей продемонстрировали значительную неравномерность облучения органов дыхания при ингаляции плутония и неопределенность поглощенной дозы в лёгких, обусловленную активностью плутония зафиксированного в склерозированной лёгочной ткани - в так называемом депо фиксации плутония, что может быть значи-
мым в формирующейся структуре заболеваний и их исходов у исследованных нами лиц.
Проведенное нами исследование лиц, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, показало:
1. Стабильно высокую заболеваемость сердечнососудистой системы и увеличение заболеваемости органов пищеварения и некоторую тенденцию к большему уровню смертности от ЗНО.
2. У мужчин основной группы и группы сравнения ВП и показатели ТЬСО, ТЬСО/Уа были в одинаковой степени ниже, чем в контрольной группе. Вероятно, это было обусловлено влиянием курения, что перекрывало результат воздействия малых доз ионизирующего излучения на бронхо-легочную систему. У женщин основной группы ВП были в пределах нормы.
3. Диффузионные расстройства оказались наиболее нарушенным компонентом респираторной функции у мужчин и женщин основной группы: ТЬСОс у мужчин и ТЬСО, ТЬСО/Уа, ТЬСОс у женщин были снижены по сравнению с контролем, вероятно, за счет развития периальвеолярного фиброза.
4. Длительное проживание в непосредственной близости от СХК, данные по радиационной обстановке на территории, установленный высокий уровень цитогенетической нестабильности у обследованных лиц позволяет предположить, что подобный характер диффузионных нарушений может быть обусловлен спецификой радиационного, в частности, радионуклидного поражения легких.
Малочисленность представленных групп позволяет с осторожностью экстраполировать полученные результаты на всех жителей населенных пунктов. Полученные данные могут быть ценным источником информации для выработки подходов при оценке вклада поглощенной дозы в легких в облучение организма от наиболее экологически опасного радионуклида. Наблюдение должно быть продолжено с использованием данных заболеваемости по обращаемости, онкологической смертности, результатов обследования выездных бригад врачей-специалистов, а также сопоставления функциональных легочных тестов с индивидуальным измерением всех действующих источников внешнего и внутреннего излучения.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Благодарность. Авторы выражают благодарность главному врачу ОГАУЗ «Светленская районная больница» И.Г. Андрееву за содействие при выполнении работы.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Авторы самостоятельно участвовали в разработке концепции, дизайна исследования и написании рукописи. Авторы не получали гонорар за исследование.
Работа поступила в редакцию: 26.11.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адищева Н.И., Матковская Т.В., Климов В.В. Влияние радиационно-химического загрязнения среды на здоровье и иммунитет // Клиническая иммунология и аллергология. -2005. - Т. 5. №3. - С.518.
2. Беляева З.Д., Окладникова Н.Д. Влияние плутония-239 и курения на показатели функции внешнего дыхания // Вопросы радиационной безопасности. - 2003. - №3. - С.67-73.
3. Булдаков Л.А., Любчинский Э.Р., Москалев Ю.И., Нифатов А.П. Проблемы токсикологии плутония. - М.: Атомиздат, 1969. - 368 с.
4. Бархина Т.Г., Али-Риза А.Э., Самсонова М.В. и др. Патоморфологические особенности сосудов микроцир-куляторного русла стенки бронхов у работников горнохимического предприятия // Бюл. эксп. биологии и медицины. - 2001. - Т. 132. №10. - С.459-463.
5. Волкова Е.С., Мельник М. А., Фузелла Т. Ш. К оценке природных опасностей для сферы аграрного природопользования южной тайги и западной Сибири // Фундаментальные исследования. - 2014. - №12. - С.153-157.
6. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014. - 129 с. - URL: http://www.rosminzdrav.ru/ministry/ programs/doklad-o-sostoyanii-zdorovya-naseleniya-i-organizatsii-zdravoohraneniya-po-itogam-deyatelnosti-organov-ispolnitelnoy-vlasti-subektov-rossiyskoy-federatsii-za-2014-god
7. Иванов А.Б., Герасимов Ю.С., Носов А.В. Основные результаты исследования радиоэкологической обстановки в районе г. Томск-7 после аварии на СХК // Радиоактивность и радиоактивные элементы в среде обитания человека: Материалы международной конференции. - Томск: Изд-во ТПУ, 1996. - С.290-293.
8. Исследование функции аппарата внешнего дыхания. Основы клинической физиологии дыхания: учебное пособие / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, К.Ф. Тетенев и др. - 2-е изд., доп. и испр. - Томск: Печатная мануфактура, 2008. - 164 с.
9. Коняшкин В.А., Зубков Ю.Г. Мокс-программа на Сибирском химическом комбинате. Дорога в будущее? Или путь в никуда? 2-е изд., перераб. и доп. - Томск: Дельтаплан, 2004. - 88 с.
10. Крупные радиационные аварии / Под ред. Л.А. Ильина и В.А. Губанова. - М., 2001. - 752 с.
11. Кузнецова И.С. Оценка канцерогенного риска в органах неосновного депонирования плутония // Вопросы радиационной безопасности. - 2001. - №4. - С.39-51.
12. Краткий отчет об итогах научно-практической дея-
тельности Южно-уральского института биофизики за 2013 год. Озерск. - 2014. - URL: http://pandia.ru/text/79/142/91051. php
13. Левкина Е. В. Количественная оценка микрораспределения плутония в органах основного депонирования: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. - М., 2012. - 26 с.
14. Москалев Ю.И. Радиобиология инкорпорированных радионуклидов. - М.: Энергоатомиздат, 1989. - 264 с.
15. Маслюк А.И., Богданов И.М., Симоненко П.Д. Особенности формирования доз внутреннего облучения персонала плутониевого производства Сибирского химического комбината // Бюллетень сибирской медицины. - 2005.
- Т. 4. №2. - С.124-127.
16. Меркулов В.Г., Глухов Г.Г., Резчиков В.Н. Использование пылеаэрозольных выпадений для радиационного мониторинга окружающей среды // Радиоактивность и радиоактивные элементы в среде обитания человека: Материалы международной конференции. - Томск: Изд-во ТПУ, 1996. - С.464-467.
17. Неклюдова Г.В. Черняк А.В. Клиническое значение исследования диффузионной способности легких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2013. - №4. - С.54-59.
18. Назаренко С.А., Попова Н.А., Назаренко Л.П., Пузырев В.П. Ядерно-химическое производство и генетическое здоровье. - Томск: Печатная мануфактура, 2004. - 272 с.
19. Окладникова Н.Д., Кудрявцева Т.И., Беляева З.Д. Плутониевый пневмосклероз, итоги многолетнего медицинского наблюдения // Вопросы радиационной безопасности.
- 2000. - №1. - С.42-49.
20. Попов А.Я. Сравнительная характеристика заболеваний среди населения проживающего в сельской местности на территориях, расположенных в северо-восточном и северозападном направлениях от г. Томска // Радиоактивность и радиоактивные элементы в среде обитания человека: Материалы международной конференции. - Томск: Изд-во ТПУ, 1996. - С.334-337.
21. Поровский Я.В., Завадовская В.Д., Тетенев Ф.Ф., Огородова Л.М. Изменения регионарной перфузии легких у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Пульмонология. - 2009. - №2. - С.70-73.
22. Писарева Л.Ф., Одинцова Л.Н., Бояркина А.П. и др. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения, проживающего в зоне влияния сибирского химического комбината // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - №6. - С.28-36.
23. Рихванов Л.П. Общие и региональные проблемы радиоэкологии. - Томск: ТПУ, 1997. - 384 с.
24. Романов С. А. Микрораспределение плутония в легких как основа коррекции дозиметрических моделей: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. - Озерск, 2003. - 25 с.
25. Сокольников М. Э. Оценка канцерогенного риска в органах основного депонирования плутония-239 при ингаляционном поступлении промышленных соединений радионуклида: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - Москва, 2004. -48 с.
26. Стандартизация легочных функциональных тестов. Европейское общество угля и стали // Пульмонология. -1993. - Прил. - С.5-44.
27. Тетенев К.Ф., Поровский Я.В. Механика дыхания у практически здоровых людей, проживающих в зоне воздействия малых доз радиации // Материалы международной научной конференции, посвященные 100-летию Политехнического Университета «Новые подходы к оценке влияния малых доз радиации на человека». - Томск, 1996. -С.117.
28. Тетенев Ф.Ф., Рыжов А.И., Поровский Я.В. Эволюция допустимых доз ионизирующего излучения и значение аварии 1993 года на Сибирском химическом комбинате в облучении населения // Бюллетень сибирской медицины. - 2008.
- Т. 7. №4. - С.104-110.
29. Чучалин А.Г., Черняев А.Л., Вуазен К. Патология органов дыхания у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.
- М.: Грантъ, 1998. - 272 с.
30. Щербакова Л.М. Вторичный подъем и ветровой перенос аэрозолей над загрязненной территорией // IV Международный симпозиум «Урал атомный, Урал промышленный». - Екатеринбург, 1997. - С.94.
31. Шуктомова И.И. Динамика мобильных форм изотопов плутония в почвенных разновидностях 10-км зоны Чернобыльской АЭС. IV Международный симпозиум «Урал атомный, Урал промышленный». - Екатеринбург, 1997. -С.91.
32. Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф. Рак легкого в Алтайском крае и некоторые вопросы его взаимосвязи с испытанием ядерных зарядов в атмосфере // Пульмонология. - 1993. - №3. -С.85-90.
33. Экологический мониторинг: состояние окружающей среды Томской области в 2003 г. / Под ред. А.М. Адама, О.Г. Нехорошева, Д.В. Волостнова. - Томск: Дельтаплан, 2004. -204 с.
34. Cotes J.E., Chinn D.J., Quanjer P.H., et al. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity) // European Respiratory Journal. - 1993. - Vol. 6. №16. - P.41-52.
35. Gauthier-Lafaye F., Pourcelot L., Eikenberg J., et al. Radioisotope contaminations from releases of the Tomsk-Seversk nuclear facility (Siberia, Russia) // Journal of environmental radioactivity. - 2008. - Vol. 99. №4. - P.680-693.
36. Ilyinskikh N.N, Ilyinskikh I.N. Porovsky Ya.V., et al. Biodosimetry result obtained various cytogenetic methods and electron spin resonance spectrometry among in habitants of radionuclide contaminated area around the Siberian Chemical Plant (Tonsk-7) // Mutagenesis. - 1999. - Vol. 14. №5. - Р.473-478.
37. Porfiriev B.N. Environmental aftermath of the radiation accident at Tomsk-7 // Environmental Management. - 1996. -Vol. 20. №1. - P.25-33.
38. Shershakov V.M., Vakulovski S.M., Borodin R.V., et al. Analysis and prognosis of radiation exposure following the accident at the Siberian chemical combine Tomsk-7 // Radiation protection dosimetry. - 1995. - Vol. 59. №2. - P.93-126.
39. Tcherkezian V., Galushkin B., Goryachenkova T., et al. Forms of contamination of the environment by radionuclides after the Tomsk accident (Russia, 1993) // Journal of environmental radioactivity. - 1995. - Vol. 27. №2. - P.133-139.
40. The radiological accident in the reprocessing plan at Tomsk / Int. Atom. Energy Agency. -Vienna: Int. Atom. Enercy, Agency, 1998. - 77 p.
REFERENCES
1. Аdishcheva N.I., Matkovskaya T.V., Klimov V.V. Effect of radiochemical pollution on health and immunity // Klinicheskaya immunologiya i allergologiya. - 2005. - Vol. 5. №3. - P.518. (in Russian)
2. Belyayeva Z.D., Okladnikova N.D. Influence of plutonium-239 and smoking on lung function // Voprosy radiatsionnoj bezopasnosti. - 2003. - №3. - P.67-73. (in Russian)
3. Buldakov L^., Lyubchinskiy E.R., Moskalev YU.I., Nifatov А.P. Problems of plutonium Toxicology. - Moscow: Atomizdat Publ., 1969. - 368 p. (in Russian)
4. Barkhina T.G., Аli-Riza А.E., Samsonova M.V., et al. Pathological features of microvasculature vessels of the bronchial wall of employees of mining and chemical plant // Bulleten Eksperimentalnoj Biologii i Meditsiny. - 2001. - Vol. 132. №10. -P.459-463. (in Russian)
5. Volkova E.S., Mel'nik M.А., Fuzella T.SH. Assessment of natural hazards to the scope of agricultural nature management and southern taiga of western Siberia // Fundamental'nyye issledovaniya. - 2014. - №12. - P.153-157. (in Russian)
6. Report about the state of health of the population and health organizations on the basis of the executive bodies of subjects of the Russian Federation for 2014]. 129 p. [http://www.rosminzdrav.ru/ ministry/programs/doklad-o-sostoyanii-zdorovya-naseleniya-i-organizatsii-zdravoohraneniya-po-itogam-deyatelnosti-organov-ispolnitelnoy-vlasti-subektov-rossiyskoy-federatsii-za-2014-god]. (in Russian)
7. Ivanov А.B., Gerasimov YU.S., Nosov А.V Basic results of research of the radioecological situation in the region of Tomsk-7 after the accident at SCC // Radioactivity and radioactive elements in human environment: Materials of international conference. -Tomsk: TPU Publ., 1996. - P.290-293. (in Russian)
8. Research of external breathing apparatus function. Fundamentals of Clinical Physiology of respiration: a tutorial / F.F. Tetenev, T.N. Bodrova, K.F. Tetenev, et al. - 2-nd ed. - Tomsk: Pechatnaya manufaktura Publ., 2008. - 164 p. (in Russian)
9. Konyashkin V^., Zubkov Yu.G. MOKS-program at the Siberian Chemical Combine. The road to the future? Or a road to nowhere. - 2-nd Ed. - Tomsk: Del'taplan Publ, 2004. - 88 p. (in Russian)
10. Large radiation accidents / Ed. L.A. Il'ina, V.A. Gubanova. - Moscow, 2001. - 752 p. (in Russian)
11. Kuznetsova I.S. Evaluation of the carcinogenic risk in organs of the minor deposit of plutonium //Vopr. radiats. bezopasnosti. - 2001. - №4. - P.39-51. (in Russian)
12. A brief report on the results of scientific and practical activities of the Southern Urals Biophysics Institute for 2013.
- Ozersk, 2014. [http://pandia.ru/text/79/142/91051.php]. (in Russian)
13. Levkina E.V. Quantitative assessment of microdistribution of plutonium in the organs of the main deposit: Dis. Cand. biol. Sci. - Moscow, 2012. - 26 p. (in Russian)
14. Moskalev Yu.I. Radiobiology ofincorporated radionuclides.
- Moscow: Energoatomizdat Publ., 1989. - 264 p. (in Russian)
15. Maslyuk А.I., Bogdanov I.M., Simonenko P.D. Features of formation of internal exposure doses of personnel plutonium production Siberian Chemical Plant // Bulleten Siberskoj Meditsiny. -2005. - Vol. 4. №2. - P.124-127. (in Russian)
16. Merkulov V.G., Glukhov G.G., Rezchikov V.N. Use of dust aerosol precipitation for environmental radiation monitoring // Radioactivity and radioactive elements in human environment: Materials of international conference. - Tomsk: TPU Publ., 1996.
- P.464-467. (in Russian)
17. Neklyudova G.V. CHernyak А.V The clinical significance of the study of the lung diffusion capacity // Atmosfera. Pul'monologiya i allergologiya. - 2013. - № 4. - P.54-59. (in Russian)
18. Nazarenko S.А., Popova N.А., Nazarenko L.P., Puzyrev V.P. Nuclear and chemical production and genetic health. - Tomsk: Pechatnaya manufaktura Publ., 2004. - 272 p. (in Russian)
19. Okladnikova N.D., Kudryavtseva T.I., Belyayeva Z.D. Plutonium pulmonary fibrosis, results of long-term medical monitoring // Voprosy radiatsionnoj bezopasnosti. - 2000. - №1.
- P.42-49. (in Russian)
20. Popov А.Y. Comparative characteristics of the disease among the population living in rural areas in the territories located in the north-east and north-west of the city of Tomsk // Radioactivity and radioactive elements in human environment: Materials of international conference. - Tomsk: TPU Publ., 1996.
- P.334-337. (in Russian)
21. Porovskiy Ya.V.,Zavadovskaya V.D., TetenevF.F., Ogorodova L.M. Changes in regional lung perfusion in liquidators of the Chernobyl accident // Pul'monologiya. - 2009. - №2. - P.70-73.
(in Russian)
22. PisarevaL.F., OdintsovaL.N., BoyarkinaА.P. etal. Morbidity and mortality from malignant neoplasms of the population living in the zone of influence of the Siberian Chemical Plant // Sibirskij Onkologicheskij Zhurnal. - 2009. - №6. - P.28-36. (in Russian)
23. Rikhvanov L.P. General and regional problems of radioecology. - Tomsk: TPU Publ., 1997. - 384 p. (in Russian)
24. Romanov S. А. Microdistribution of plutonium in the lungs as a basis for correction of dosimetric models: Thesis PhD (Biology). - Ozersk, 2003. - 25 p. (in Russian)
25. Sokol'nikov M. E. Assessment of carcinogenic risk in the organs of the main deposit of plutonium-239 in the inhalation of industrial compounds radionuclide: Thesis DSc (Medicine). -Moscow, 2004. - 48 p. (in Russian)
26. Standardization of pulmonary function tests. The European Coal and Steel Community // Pul'monologiya. - 1993. - Suppl. -P.5-44. (in Russian)
27. Tetenev K.F., Porovsky Ya.V. The mechanics of breathing in healthy people living in the zone of influence of small doses of radiation // Materials of international scientific conference devoted to the 100th anniversary of the Polytechnic University "New approaches to assessing the impact of small doses of radiation on the human". - Tomsk, 1996. - P. 117. (in Russian)
28. Tetenev F.F., Ryzhov А.I., Porovskiy Ya.V. Evolution of permissible doses of ionizing radiation and the value of 1993 accident at the Siberian Chemical Combine in the exposure of the population // Bulleten Siberskoj Meditsiny. - 2008. - Vol. 7. №4. - P.104-110. (in Russian)
29. Chuchalin А.G., CHernyayev А.L., Vuazen K. Respiratory diseases in liquidators of the Chernobyl accident. - Moscow: Grant Publ., 1998. - 272 p. (in Russian)
30. Shershakov V.M., Vakulovski S.M., Borodin R.V., et al. Analysis and prognosis of radiation exposure following the accident at the Siberian chemical combine Tomsk-7 // Radiation protection dosimetry. - 1995. - Vol. 59. №2. - P.93-126. (in Russian)
31. Shuktomova I.I. The dynamics of mobile forms of plutonium isotopes in the soil varieties of 10-km zone around
the Chernobyl nuclear power plant. International Symposium "Ural Atomic, Ural Industrial". - Yekaterinburg, 1997. - P.91. (in Russian)
32. Shoykhet Ya.N., Lazarev А.F. Lung cancer in the Altai region, and some questions of its relationship with the nuclear tests in the atmosphere // Pul'monologiya. - 1993. - №3. - P.85-90. (in Russian)
33. Ecological monitoring of the environmental situation of the Tomsk region in 2003. / Ed. A.M. Adam, O.G. Nekhoroshev, D.V. Volostnov. - Tomsk: Del'taplan Publ, 2004. - 204 p. (in Russian)
34. Cotes J.E., Chinn D.J., Quanjer P.H., et al. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity) // European Respiratory Journal. - 1993. - Vol. 6. №16. - P.41-52.
35. Gauthier-Lafaye F., Pourcelot L., Eikenberg J., et al. Radioisotope contaminations from releases of the Tomsk-Seversk nuclear facility (Siberia, Russia) // Journal of environmental radioactivity. - 2008. - Vol. 99. №4. - P.680-693.
36. Ilyinskikh N.N, Ilyinskikh I.N. Porovsky Ya.V., et al. Biodosimetry result obtained various cytogenetic methods and electron spin resonance spectrometry among in habitants of radionuclide contaminated area around the Siberian Chemical Plant (Tonsk-7) // Mutagenesis. - 1999. - Vol. 14. №5. - P.473-478.
37. Porfiriev B.N. Environmental aftermath of the radiation accident at Tomsk-7 // Environmental Management. - 1996. -Vol. 20. №1. - P.25-33.
38. Shershakov V.M., Vakulovski S.M., Borodin R.V., et al. Analysis and prognosis of radiation exposure following the accident at the Siberian chemical combine Tomsk-7 // Radiation protection dosimetry. - 1995. - Vol. 59. №2. - P.93-126.
39. Tcherkezian V., Galushkin B., Goryachenkova T., et al. Forms of contamination of the environment by radionuclides after the Tomsk accident (Russia, 1993) // Journal of environmental radioactivity. - 1995. - Vol. 27. №2. - P.133-139.
40. The radiological accident in the reprocessing plan at Tomsk / Int. Atom. Energy Agency. -Vienna: Int. Atom. Enercy, Agency, 1998. - 77 p.
информация об авторах:
Поровский Ярослав Витальевич - д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, 634050, г. Томск, Московский тр. 2, e-mail: [email protected]; Бодрова Тамара Николаевна - д.м.н., профессор кафедры
пропедевтики внутренних болезней; Тетенев Федор Федорович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней; Дубаков Алексей Владимирович - к.м.н., врач отделения функциональной диагностики; Диш Александра Юрьевна - к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части; Иванова Наталия Геннадьевна - к.м.н., заведующий отделением; Невдах Антон Евгеньевич - врач анестезиолог-реаниматолог.
Information About the Authors:
Porovsky Yaroslav Vital'yevich - Doctor of Medical Sciences Professor, Department of Internal Medicine Propaedeutics, Siberian State Medical University, 2 Moskovsky trakt, Tomsk, 634055, e-mail: [email protected]; Bodrova Tamara Nikolayevna -Doctor of Medical Sciences Professor, Department of Internal Medicine Propaedeutics, Siberian State Medical University; Tetenev Fedor Fedorovich - Doctor of Medical Sciences Professor, Head of Department of Internal Medicine Propaedeutics, Siberian State Medical University; Dubakov Aleksey Vladimirovich - Candidate of Medical Sciences, Doctor of functional diagnostics department of Siberian State Medical University; Dish Aleksandra Yur'yevna - Candidate of Medical Sciences, Deputy Chief Physician for Treatment, the Regional State Autonomic Health Institution "Svetlenskaya District Hospital"; Ivanova Nataliya Gennad'yevna - Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Paid Services, Siberian State Medical University; Nevdakh Anton Evgen'yevich - Anesthesiologist, Department of Anaesthesiology and Intensive Care,
Research Institute for Cardiology.
образ жизни. экология
© ПРОСТАКИШИНА Ю.М., ШАНГИНА O.A., КАМЕНЕВА Е.А. - 2016 УДК: 616-053.3+616-093
распространенность резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара
Юлия Михайловна Простакишина1, Ольга Анатольевна Шангина2, Евгения Александровна Каменева1-2 ('Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, Кемерово, гл. врач - А.В. Иванов; 2Кемеровская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. В.М. Ивойлов)
Резюме. Проведено исследование биотопов больных отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) многопрофильного стационара. Был проведён забор патологического материала из различных биотопов (бронхо-альвеолярный лаваж, содержимое дренаже, раневое отделяемое, моча, кал) больных с абдоминальной инфекцией, черепно-мозговой травмой, больных ОРИТ с проявлением назокомиальной инфекции, также проводилось определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В результате проведённого исследования выявлено преобладание грамотрицательной микрофлоры в этиологической структуре нозокомиальных инфекций в ОРИТ. При оценке стратификации групп риска больных с внутрибольничной инфекцией и инвазив-ного кандидоза, отмечено, что большинство больных соответствовали третьей группе данной стратификации. В ходе исследования выявлено, что 40% штаммов K. pneumonia и 25% E. coli являются продуцентами в- лактомазы расширенного спектра (БЛРС)
Ключевые слова: отделение реанимации и интенсивной терапии, стратификация групп риска, нозокомиальная инфекция, в-лактомазы расширенного спектра.
the prevalence of resistant nosocomial infections in the intensive care unit of a versatile hospital
Y.M. Prostakishina1, O.A. Shangina2, E.A. Kameneva1,2 ('Kemerovo City Clinical Hospital № 3 named after M.A. Podgorbunsky;
2Kemerovo State Medical Academy, Russia)
Summary. A study of biotypes of patients in intensive care unit (ICU) of a versatile hospital has been conducted. There has been conducted the taking of pathological material from different biotypes (bronchoalveolar lavage, the contents of drainage, wound discharge, urine, feces) of patients with abdominal infection, head injury, ICU patients with manifestation of nosocomial infections, as well as definition of sensitivity of microorganisms to antibiotics was also conducted. As a result of the study the prevalence of gram-negative microflora in the etiological structure of nosocomial infections in the ICU was revealed. In assessing the risk stratification of groups of patients with nosocomial infections and invasive candidiasis, it was noted that most of the patients corresponded to the third group of the stratification. The study revealed that 40% of strains of K. pneumonia and 25% E. coli are the producers of в-lactamase extended spectrum (ESBL).
Key words: intensive care unit, the stratification of risk, nosocomial infection, beta-lactamase of spread spectrum.
Нозокомиальные инфекции (НИ) продолжают оставаться одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Проблема инфекций, вызванных рези-стентыми микроорганизмами, актуальна для клиник во всем Мире [7]. В 2O0l г. ВОЗ была опубликована «Глобальная стратегия по антибактериальной резистентности», основным постулатом которой является тезис, что госпитальные инфекционные осложнения являются основной причиной летальности больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Сложности антибактериальной терапии НИ во многом обусловлены глобальным ростом резистентности госпитальной микрофлоры, отмеченным в последние 10-15 лет во всех странах мира [4-5]. По данным официальной статистики, эти госпитальные осложнения ежегодно становятся причиной смерти 90 тыс. человек и приводят к экономическим затратам 4,5 млрд долларов. Под эгидой Центра по контролю заболеваемости и профилактики США (Center for Disease Control and Prevention USA) организована система СОСА (Clinical Outreach and Communication Activity) - система сбора информации и оповещения обо всех случаях инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами [8]. Риск развития инфекционных осложнений в стационаре определяется тяжестью основной патологии, характером и выраженностью сопутствующих заболеваний, частотой использования инвазивных манипуляций, соблюдением мер профилактики [1-3]. Понятие «нозокомиальная инфекция» впервые разработано Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г. и предлагалось как «любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обраще-
ния в нее за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, возникшее вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от времени появления симптомов заболевания (до или во время пребывания в лечебном учреждении)» [4,6]. Риск развития инфекционных осложнений в стационаре определяется тяжестью основной патологии, характером сопутствующих заболеваний, частотой использования инвазивных манипуляций, соблюдением мер профилактики [1-3]. В большинстве клиник мира проводят эпидемиологические расследования инфекционных вспышек, инициированных микроорганизмами, которые плохо поддаются традиционной терапии [9]. Несмотря на тенденцию к возрастанию роли грамположи-тельных бактерий и грибков, полирезистентные штаммы гра-мотрицательных факультативных анаэробов по-прежнему составляют серьезную проблему и определяют тактику и стратегию лечения больных с НИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии по всему миру [4].
Цель исследования: определение основных возбудителей НИ в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара, проанализировать особенности их резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Создать универсальный алгоритм назначения антимикробных препаратов для стационара, на базе которого было проведено исследование.
Материалы и методы
Исследование выполнено на базе лаборатории микробиологии многопрофильного стационара (МБУЗ «Городская
клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского»), в течение трёх месяцев первого полугодия 2014 г. в отделении ОРИТ методом микробиологического мониторинга был произведён забор патологического материала из различ-
ных биотопов больных с абдоминальной инфекцией, что составило 151 микробиологическую пробу. В исследуемый материал были включены: бронхоальвеолярный лаваж, отделяемое из дренажей, раневое отделяемое, моча, кал, кровь. Посев исследуемого материала проводился рутинным методом, а именно применялся дискодиффузионный метод в соответствии с нормативно-технической документацией (МУК 4.2.1890-04 от 04.03.2004 г. «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания»), также ко всем пробам было проведено определение чувствительности к антибиотикам. При характеристике микроорганизмов использовались следующие категории: чувствительные, умеренно резистентные и резистентные. Для характеристики лекарственной устойчивости был использован термин «нечувствительные» или «устойчивые» штаммы, данный термин объединил как умеренно резистентные, так и резистентные микроорганизмы [3]. Наряду с этим был проведён ретроспективный анализ историй болезни больных, находящихся в ОРИТ в данный период. Согласно рекомендациям Y. Carmely [8] все больные были стратифицированы по следующим критериям: контакт с медицинской организацией, лечение антибиотиками, характеристика больного и риск наличия резистентных бактерий и инвазивного кандидоза (табл. 1).
Критериями включения в исследования послужили подтвержденные клинические, лабораторные, инструментальные признаки инфекционного процесса в ОРИТ, длительность нахождения в ОРИТ составило более 48 ч от момента поступления в стационар. С учетом рода выделенного микроорганизма проводилось определение чувствительности к следующим препаратам: имепенему, меропенему, цефта-зидиму, цефперазону, цефоперазону/сульбактаму, цефо-таксиму, ципрофлоксацину, левофлоксацину, гентамицину, амикацину, полимиксину В (для P. аешдтоБа), оксациллину и ванкомицину (для S. аигеш). Далее проводилась стратификация госпитализированных больных по риску наличия резистентных возбудителей и инвазивного кандидоза с целью определения тактики эмпирической антимикробной терапии (табл. 1).
Результаты исследования обрабатывали с использованием стандартного пакета программ Statistica 10,0 (StatSoft, USA) и пакета программ Ехсе1 2007 методом определения относительного значения параметра, для всех выборок проверяли гипотезу нормальности распределения по методу Колмогорова-Смирнова. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.
результаты и обсуждения
Согласно критериям включения в исследование вошло 77 бактериологических проб из 151 представленной. В 65% слу-
чаев посев был положительный, в 35% - роста микрофлоры не наблюдалось. Основными выделенными возбудителями НИ в ОРИТ вне зависимости от биотопа были: Staphylococcus aureus (11,4%), Klebsiella pneumoniae (17,2%), Escherichia coli
(22,8%), Pseudomonas aeruginosa (11,4%), Enterococcus faecalis (11,2%), Acinetobacter calcoaceticus (8,57%). В ходе исследования согласно стратификации риска были выявлены больные всех групп, наиболее часто встречались больные по риску наличия множественно резистентных штаммов (МРШ) и инвазивного кандидоза (ИК) третьей группы по стратификации риска. Особенностью высева возбудителей первой группы по стратификации риска МРШ явилось то, что все возбудители были получены в равных долях вне зависимости от биотопа (рис. 1).
^ staphylococcus haemolyticus 25%
's Staphylococcus aureus 25%
■t Staphylococcus saprophytics 25%
3 Acinetobacter calcoaceticus 25%
Рис. 1. Возбудители инфекций.
Удельный вес встречаемости равен 25%, при этом в 4 пробах роста микрофлоры вывялено не было.
Несмотря на то, что удельный вес встречаемости возбудителей инфекции второго типа в ОРИТ согласно стратификации МРШ также распределился в равных долях и составил 25%, изменился качественный состав микрофлоры. Были выделены: K. pneumoniae, St. aureus, были получены типичные представители флоры отделений интенсивной терапии E.coli, P. aeruginosa, что соответствует общемировым тенденциям [4].
Примечателен тот факт, что при анализе возбудителей по стратификации МРШ в ОРИТ третьего типа ведущую роль играет E. coli, на втором месте по распространённости - K. pneumoniae (табл. 2).
В 17 пробах роста микроорганизмов получено не было.
При оценке возбудителей инфекции по стратификации МРШ четвёртого типа ведущую роль в обсемененности биотопов играет Pseudomonas aeruginosa (28,6%). Такие возбудители, как: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Acinetobacter calcoaceticus высеялись в равной степени, что составило 14,3%. Также был получен грибок Candida krusei в 14,3%.
Параллельно определялась чувствительность выделенных штаммов к антимикробным препаратам. Определялась
Таблица 1
Стратификация госпитализированных больных по риску наличия резистентных возбудителей и ИК с целью определения тактики эмпирической антимикробной терапии (АМТ)*
Тип 1 Тип 2 Тип 3 Тип 4
1) Не было обращений за медицинской помощью в течение последних 6 мес 2) Не было АБТ в течение последних 90 дней 3) Больные без сопутствующей патологии 1) Обращение за медицинской помощью (госпитализация в предыдущие 6 мес, стационар на дому, гемодиализ и т.д.) 2)Предшествующая АБТ (в последние 90 дней) 3) Множественная сопутствующая патология 1) Длительная госпитализация или инфекция, последующая за инвазивными процедурами 2) Предшествующая АБТ 3) Тяжелое течение основного заболевания или наличие коморбидности Больные 3 типа с лихорадкой длительностью более 4-6 дней, резистентной с адекватной АБТ и наличием след факторов: 1)колонизация Candida spp > 2 локусов 2) наличие риска 2 и более факторов риска инвазивного кандидоза: -в/в катетер -хирургическое вмешательство -выраженный мукозит -полное парентеральное питание - прием ГКС или иммуносупрессантов
Нет факторов риска БЛРС-продуценты БЛРС, ГОНФБ, MRSA БЛРС, ГОНФБ, MRSA + Candida spp.
Примечание: ""[адаптировано из 6, 8, 11, 14].
