CC BY
150
УДК159.923
СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ПСИХОТЕРАПЕВТА И ПАЦИЕНТА/КЛИЕНТА
Казаков Юрий Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры акмеологии и психологии профессиональной деятельности Института общественных наук Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации (РАНХиГС); просп. Вернадского, 84, Москва, Россия, 119606; e-mail: kazakov-sm47@mail.ru
Исаева Ирина Эрнстовна — аспирант кафедры акмеологии и психологии профессиональной деятельности Института общественных наук Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации (РАНХиГС); просп. Вернадского, 84, Москва, Россия, 119606; e-mail: isayeva.irina@gmail.com
ЦА
Актуальность и социальная значимость проблемы взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента определяются быстро меняющимися условиями деятельности человека, необходимостью адаптации к изменениям в сферах профессиональной и личной реализации. Теоретическая значимость изучения проблемы взаимоотношений выявляется в познавательном и эмоциональном направлениях, где происходит изучение системных связей между психотерапевтом и пациентом/клиентом, в которых присутствуют симпатия и антипатия. Практическая значимость теоретической проблемы отражается в повышении возможностей психотерапевта в процессе терапевтической практики,
сокращением времени на формулирование проблемы пациента/клиента и достижение позитивного результата.
Психотерапевт — это подготовленный специалист, умеющий диагностировать и лечить заболевания, преимущественно психогенного происхождения, целенаправленно применяя в качестве лечебного средства психологическое воздействие [13]. Из-за специфики психотерапии он в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентаций и психотерапевтических технологий [12].
Пациент (лат. patiens — страдающий, от patior — страдать) — это больной,
клиент [15], лицо, которому оказывают медицинскую помощь [16]; больной, лечащийся у врача [12], в психологии — индивид в психотерапии [17]. Болезнь подразумевает больное место как часть тела, прикосновение к которой вызывает болезненное ощущение или, в переносном смысле, наиболее уязвимое для кого-либо, болезненно переживаемое состояние. Для врача-психотерапевта пациент (или пациентка) — это его больной, субъект, который нуждается в квалифицированной помощи, прежде всего с позиции болезненно переживаемого состояния [12]. К. Роджерс использовал понятие «клиент» наряду с понятием «пациент», тем самым подчёркивая признание потенциала самостоятельности, активности больного на всех этапах психотерапии, начиная с постановки задачи [12].
В структуре системы основных понятий, позволяющих выявить акмео-логические особенности взаимоотношений психотерапевта и пациента/ клиента, присутствуют понятия, отвечающие на вопросы «Что такое взаимоотношения психотерапевта и пациента/ клиента?», «Зачем эти взаимоотношения нужны?». Для ответов на эти вопросы отобран следующий понятийный ряд: элемент, множество, связь, отношение, взаимоотношения, свойства [11, С. 538]. При изучении взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента понятием «элемент» могут быть названы и пациент/клиент, и психотерапевт — как единицы соответствующего множества. В.А. Абабков полагает, что наиболее эффективными элементами в процессе взаимоотношений психоте-
РЕЗЮМЕ
В статье представлен анализ понятий, необходимых для раскрытия темы особенностей взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента как явления, отражающего определённые системные связи. Взаимоотношения в аспекте «явление» рассматриваются при помощи понятий: элемент, множество, связь, отношение, свойства; взаимоотношения как система рассматриваются при помощи понятий: изменения, обмен, развитие и формирование. На основе основополагающих факторов взаимоотношений представлены основные модели взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента, а также факторы успешности процесса взаимоотношений. Приведён перечень системных свойств, на которые указывают три группы показателей, позволяющих системе изменяться: системные, структурные и функциональные (поведенческие), среди них выделены наиболее важные. Проведённый обзор понятий позволяет обозначить понятийное поле исследования взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента с целью дальнейшего изучения особенностей данных взаимоотношений.
Ключевые слова: отношения, взаимоотношения, психотерапевт, пациент, клиент.
рапевта и пациента/клиента являются психотерапевтический союз (альянс), который ещё называют рабочим или помогающим союзом [1, С. 277], и индивидуальная психотерапия [1, С. 273].
Связь предполагает изменения психотерапевта и пациента/клиента в процессе взаимоотношений и, возможно, образование нового качественного состояния у обоих или нового множества. Взаимоотношения психотерапевта и пациента/клиента начинаются и развиваются как взаимоотношения между двумя людьми или живыми организмами, иначе множествами, обладающими социальными свойствами [11, С. 539]. Отношения — это мера изменения взаимозависимых элементов множества. Взаимоотношения психотерапевта и пациента/клиента невозможны без установления отношений, то есть упорядочивания множеств, между которыми существует связь в процессе взаимных изменений [11, С. 539].
Взаимоотношения — это отношения, возникающие в ответ на другие отношения. Отношения включают в себя три компонента проявления психики: когнитивный, аффективный и поведенческий [2, С. 131]. В основе таких проявлений лежит функциональный потенциал психической деятельности человека. Под функцией можно подразумевать назначение какой-либо деятельности, обязательность её выполнения или необходимость её для человека. Физиологические особенности человека позволяют выделить имплицитные функции (аффективные, гностические и праксические) и эксплицидные (коммуникативные, информационные, когнитивные, эмотив-ные, конативные и креативные). Отношения — это «интегративный феномен», который присущ эмотивной функции психики [3, С. 295]. М.И. Постников полагает, что отношения человека включают в себя актуальное и доминирующее состояние субъектов отношений. В свою очередь характер отношений отражается на особенностях психического состояния людей, на их настроении [2, С. 14].
Исходя из функциональных особенностей психической деятельности, взаимоотношения являются результатом и продолжением отношений. Взаимоотношения можно классифицировать по следующим основаниям проявления в психологической и социально-психологической реальности: деятельность, общение, отражение, наличие определённых прав и обязанностей в пра-
вовой и морально-нравственной сферах [3, С. 296].
В аспекте продолжения отношений взаимоотношения являются системой, в которой присутствуют личностные качества пациента (в частности, мотивация к изменению), личностные параметры психотерапевта и использование определённых психотерапевтических методов, что в итоге складывается в социально-психологический результат (продукт) общения [4, с. 75].
Системные связи позволяют осуществлять предметно-практические или ролевые взаимоотношения, результатом которых может быть возникновение сотрудничества либо соперничества и распределение ролей по типу ведущий — ведомый [14, С. 152]. В процессе продолжения отношений формируются когнитивные, эмоциональные и волевые взаимоотношения, результатом которых может стать понимание -непонимание, любовь — ненависть, независимость — подчинение [3, С. 296]. Таким образом, взаимоотношения являются связующим звеном между отношениями и взаимодействиями [11, С. 540].
Эмпатические терапевтические отношения способствуют снятию защит и обеспечивают доступ к проблемным чувствам пациента [5, С. 148]. Возможная в данном случае когнитивно-эмоциональная терапия (как терапевтические отношения) подразумевает установление контакта со здоровой взрослой частью пациента. Это возможно при возникновении конструктивного сотрудничества с пациентом и совместной ответственности за терапевтический процесс [5, С. 294]. Волевые взаимоотношения, как полагает К. Маданес, реализуются в рамках проблемы власти, «власть может выступать как возможность заботиться о другом человеке, поправлять и перевоспитывать его, думать о его комфорте, руководить его поступками» [6, С. 17]. Дж. Вайнберг пишет, что «отношения между психотерапевтом и пациентом — это своего рода деловой союз», который З. Фрейд определял как союз между психотерапевтом и «сознательной волей» пациента, направленный на борьбу с единственным противником — бессознательным пациента [7, С. 130].
Исследовательская сфера проблемы взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента расширяется понятиями, позволяющими ответить на вопросы «Как это происходит?»,«Каким образом осуществляются взаимоотношении психотерапевта и пациента/клиента? ». Дан-
ное понятийное поле объединяет следующее перечисление: изменения, обмен, развитие и формирование [11, С. 539].
Процесс — категория, характеризующая совокупность необратимых, взаимосвязанных, длительных изменений — как спонтанных, так и управляемых, как самоорганизованных, так и организуемых, — результатом которых является некое новшество [11, С. 541]. Изменение подразумевает способность множества взаимодействовать при условии наличия определённых свойств, необходимых для процесса изменения. Любое изменение социального множества есть следствие взаимодействий деятельности человека и его общения. Корень слова изменения — «мена» — говорит о том, что в процессе деятельности и общения происходит обмен, то есть взаимопереход элементов из одного множества в другое [18, С. 62]. Обмен элементами множеств возможен при помощи образа действия индивида, его производящего. Образ действия является проводником изменений [8]. У психотерапевта формируется образ пациента/клиента и интерпретируется им как наличие у пациента/клиента соответствующей модели реальности, отражающей восприятие пациентом/клиентом соотношения субъективных качеств и качеств объективно существующего мира. Такой же процесс происходит у пациента/клиента, только соотношение субъективности и объективности у него будет иным, поскольку психотерапевт — профессионал, реализующийся в поле профессиональной деятельности, а пациент/клиент испытывает некоторые затруднения в разных сферах реализации, возможно одновременно в нескольких [10, С. 24].
B.Д. Абабков считает, что «практика и план лечения должны соответствовать таким качествам и поведению психотерапевта, которые развивают психотерапевтические взаимоотношения» [1,
C. 272-273].
Развитие подразумевает собой такое изменение, которое даёт начало изменениям принципиально новой природы. Для того чтобы новое изменение стало возможным, необходимо новое свойство множества, состоящего из различных элементов. Появление нового свойства знаменует собой итог работы определённой системы, превращающей простое множество путём изменений в новую целостность или новое качество [9, С. 221]. Психотерапевтическое влияние многомерно и многогранно, оно преследует цель личностных
изменений, то есть изменение отношений, чувств и поведения пациента/клиента [4,с. 78].
Система представляет собой множество элементов, взаимодействующих на основе определённого отношения, делающего структуру данного множества необходимым и достаточным условием появления новой вещи (качества) — как элемента нового множества [9, С. 383]. Структура системы предполагает совокупность устойчивых связей множества, обеспечивающих её целостность и стабильность. Она отличается тем, что включает в себя как пространственные характеристики связей и отношений, так и их временную закономерность [9, С. 388]. Субъективные отношения — это объективная связь личности с её окружением [2, С. 16].
Система невозможна без системообразующего фактора — фактора, приводящего к образованию новой системы. В социальной системе таким фактором является отделение в сознании индивида психологического отношения от предмета [9, С. 384].
Существуют предпосылки взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента, которые можно обозначить как общая причинность или факторы данных взаимоотношений. К ним относятся: содержательные, информационные, функциональные и социально-психологические предпосылки. Кроме того, существуют факторы успешности процесса взаимоотношения. По мнению В.А. Абабкова, среди них — пациент, метод лечения, психотерапевт, контекст, взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом/клиентом [1, С. 163]. Оптимальные комбинации этих факторов (хороший подбор и соразмерность) также способствуют повышению эффективности лечения. Данные факторы необходимо определить для создания модели взаимоотношений психотерапевта с пациентом/клиентом и дальнейшего управления взаимоотношениями с учётом определённых условий.
В настоящее время выделены 4 модели взаимоотношений врач — пациент: инженерная, патерналистская, коллегиальная, контрактная. Движущей силой различных направлений психотерапии является система взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента, в которой могут присутствовать 4 модели взаимоотношений врач — пациент и общие факторы психотерапии, связанные со стилем и стратегией поведения психотерапевта, его восприяти-
ем пациента/клиента, интересом к нему и Т. д. В.А. Абабков, ссылаясь на данные зарубежных учёных, полагает, что союз (альянс) является пантеоретичес-ким фактором для различных типов психотерапии: когнитивно-поведенческой, интерперсональной, психодинамической и др. [1, С. 276].
Вне конкретных форм психотерапии, но с учётом её основополагающих факторов можно выделить некоторые обобщённые модели психотерапии ин-тегративного типа: гуманистическая, инструментально-интеграционная и инструментально-техническая. В рамках этих моделей можно на основе эмпирического исследования описать условия взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента и определить факторы оптимизации этих взаимоотношений [10, С. 29].
В гуманистической модели общими обязательными условиями оптимизации взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента являются понятность и искренность, для обоих — сочувствие и терпимость. Перечисленные параметры определяют наличие фактора эмпа-тии [10, С. 29-32].
В инструментально-интеграционной модели выявляется фактор договора (контракта), который будет действенным при условии доверия субъектов взаимоотношений. Можно сделать вывод, что решающим фактором данной модели является договор при условии доверия [10, С. 34].
Инструментально-техническая модель ориентируется на постановку поэтапных лечебных целей, и ведущим фактором в этом случае является результат.
Система имеет определённые свойства, возможно существенные и несущественные. Свойства можно распределить по следующим группам: общесистемные, структурные и функциональные (поведенческие). На наличие у множества свойств указывает показатель. Для общесистемных свойств возможны следующие показатели: целостность, устойчивость, наблюдаемость, управляемость, детерминированность, открытость, динамичность. В процессе взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента данные показатели имеют значение. Для структурных свойств присущи такие показатели: состав, связность, организация, сложность, масштабность, пространственный размах, централизованному объём; в процессе взаимоотношений более всего важны связность,
организация и сложность. Для функциональных (поведенческих) свойств характерны: результативность, ресурсоёмкому оперативность, активность, мощность, мобильность, производительность, быстродействие, готовность, работоспособность, точность, экономичность. Психотерапевт и пациент/ клиент в процессе психотерапевтических взаимоотношений ориентируются на показатели результативности и работоспособности, а также готовности к изменениям.
В гуманистической модели психотерапевтического процесса решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатичес-кая коммуникация, в инструментально-интеграционной модели — договор, в инструментально-технической модели — поэтапная постановка лечебных целей [4].
Формирование — это процесс приобретения объектом свойств элемента соответствующей системы. Формирование связано со структурированием системы и протекает в пределах очередного этапа развития. То, что для системы является периодом формирования, для отдельных её элементов является этапом развития [9, С. 389], поэтому, например, в аффективной сфере могут протекать два процесса формирования нового — оценочный процесс, основанный на реализации потребности, и процесс формирования личности, что является актуальным в процессе взаимоотношений психотерапевта и пациента/ клиента [2, С. 131].
Таким образом, проявление понятийного поля исследования взаимоотношений психотерапевта и пациента/ клиента позволяет выделить ряд категорий и понятий, с помощью которых можно определить данные взаимоотношения как системное явление, выявить основания этого системного явления, такие как множество и его элементы, связь и обмен, фактор и показатель, а также возможные устойчивые связи с целью дальнейшего исследования особенностей взаимоотношений психотерапевта и пациента/клиента. Кроме того, с помощью эмпирического исследования можно выявить системообразующие факторы, действующие в разных моделях интегративной психотерапии: эмпатию, договор и результат, а также основные показатели успешности, такие как результативность, работоспособность и готовность к изменениям.
ССЫЛКИ
[1]. Абабков В.А. Персонифицированная психотерапия: Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 512 с.
[2]. Постникова М.И. Психология отношений между поколениями: теоретико-методологический аспект. — Архангельск: Поморский университет, 2010. — 180 с.
[3]. Казаков Ю.Н., Колесов В.И. Общая психология: Учебное пособие. — М.: РАСН, 2015. — 295 с.
[4]. Исаева И.Э. Основные факторы взаимоотношений в системе «Психотерапевт — пациент» // Наука и образование в XXI веке. Ч. 13. Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции, 31 октября 2014 г. — С. 75-79.
[5]. Арнтц А., Якоб Г. Практическое руководство по схема-терапии. Методы работы с дисфункциональными режимами при личностных расстройствах / Пер. с англ. Е. Плотниковой; под науч. ред. А.В. Черникова. — М.: Научный мир, 2016.
[6]. Маданес К. Стратегическая семейная терапия / Пер. с англ. Г.В. Снегирёвой. — М.: Независимая фирма «Класс», 1999. — 273 с.
[7]. Вайнберг Дж. Психотерапия: путешествие в глубины сознания / Пер. с англ. С. Зинина. — М.: КРОН-ПРЕСС, 1998. — 288 с.
[8]. Философская энциклопедия. Словари и энциклопедии на Академике. http://dic.academic.ru/dic.nsf/ enc_philosophy/8949 (дата обращения 20.10.2016).
[9]. Сушков И.Р. Психология взаимоотношений. — М.: Академический проект, ИП РАН; Екатеринбург: Деловая книга,1990.
[10]. Казаков Ю.Н., Исаева И.Э. Оптимизация психологических взаимоотношений психотерапевта и пациента. — М.: РАСН, 2015. — 69 с.
[11]. Исаева И.Э. Акмеологические особенности взаимоотношений психотерапевта и пациента // Бюллетень науки и практики. — 2016. — № 4. — С.538-542.
[12]. Психотерапевтическая энциклопедия. [Электронный ресурс]. URL: http://slovaronline.com/search?word (дата обращения 11.11.2016).
[13]. Толковый словарь Ушакова. [Электронный ресурс]. URL: ic.academic. ru/dic.nsf/ushakov (дата обращения 11.11.2016).
[14]. Исаева И.Э. Характеристика ак-меологических условий продуктивных отношений психотерапевта с пациентами. Современные тенденции в образовании и науке. 31 октября 2013 г. Часть 10. — Тамбов, 2013. — С. 68-72.
[15]. Словарь русских синонимов и схожих по смыслу выражений. [Электронный ресурс]. URL: ynonym. slovaronline.com/n/nA/11285-PATSIENT (дата обращения 11.11.2016).
[16]. Словарь медицинских терминов. [Электронный ресурс]. URL: http:// medicinskie-terminy.slovaronline.com (дата обращения 11.11.2016).
[17]. Психологический словарь. [Электронный ресурс]. URL: http:// vslovare.ru/slovo/psihologicheskiij-slovar/patzient/231735 (дата обращения 11.11.2016).
[18]. Исаева И.Э. Акмеологические особенности взаимоотношений психотерапевта и пациента // Акмеология. — 2016. — Прил. к № 1. — С. 61.
REFERENCES
[1]. Ababkov V.A. Personificirovannaja psihoterapija; rukovodstvo [Personalized therapy; inerrelations] / A.V. Ababkov. — GJeOTAR-Media, 2016. — 512 p.
[2]. Postnikova M.I. Psihologija otnoshenij mezhdu pokolenijami: teoretiko-metodologicheskij aspekt [Psychology
of relations between the generations: theoretical and methodological aspect]. — Arkhangelsk: Pomorskij universitet, 2010. — 180 p.
[3]. KazakovJu.N., Kolesov V.I. Obshhaja psihologija. Uchebnoe posobie [General Psychology. Tutorial.] — Moscow: RASN, 2015. — 295 p.
[4]. Isaeva I.E. Osnovnye faktory vzaimootnoshenij v sisteme «Psihotera-pevt — pacient» [The main factors in the inerrelations «therapist — patient» system] // Trudy of International science-practic. Conference «Nauka i obrazovanie v XXI veke» [Proc. Int. Covf. «Science and education in the 21st century»]. — Part 13. — Tambov, 2014. — P.75-79.
[5]. Arntc A., Jakob G. Prakticheskoe rukovodstvo po shema-terapii. Metody raboty s disfunkcional'nymi rezhimami pri lichnostnyh rasstrojstvah [A practical guide to therapy scheme. Methods of working with dysfunctional regimes with personality disorders] / Per. s angl. E. Plotnikovoj; pod nauchnoj redakciej A.V. Chernikova. — Moscow: Nauchnyjmir, 2016.
[6]. Madanes K. Strategicheskaj asemejnaja terapija [Strategic Family Therapy] Per. s angl. G.V. Snegirevoj. — Moscow: Nezavisimaja firma «Klass», 1999. — 273 p.
[7]. Vajnberg Dzh. Psihoterapija: pute-shestvie v glubinysoznanija [Psychotherapy: A Journey into the depths of
STRUCTURE OF THE PSYCHOTHERAPIST AND PATIENT / CLIENT INERRELATIONS
Yuri N. Kazakov — Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Acmeology and Professional Psychology, Institute of Social Sciences, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration; 84, Vernadskogo Prosp., 119606, Moscow, Russia;e-mail: kazakov.yn@yandex.ru Irina E. Isaeva — Postgraduate, Department of Acmeology and Professional Psychology, Institute of Social Sciences, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration; 84, Vernadskogo Prosp, 119606, Moscow, Russia; email: isayeva.irina@gmail.com ABSTRACT
The article presents the analysis of the concepts required to disclose features of interrelations ofthe psychotherapist and the patient/client as a phenomenon reflecting certain systematic connection. Interrelationsas a phenomenon are considered by means of the concepts: element, set, relation, properties;interrelations as a system areconsidered by applying the concepts: change, exchange, development and formation. Main models of interrelations of the psychotherapist and the patient/client as well as factors of successfulness of the process are represented on the grounds of fundamental factors of interrelations. The article introduces the list of system properties, pointed out by the three groups of indicators,allowing the system to change: systematic, structural and functional (behavioral), the most important among them are highlighted. The concepts review allows identifying the conceptual field of the psychotherapist and the patient / client interrelations research with the aim ofthe further study of the characteristics of these relationships. Keywords: relations, interrelations, psychotherapist, patient, client.
consciousness] / Per. s angl. S. Zinina. — Moscow: KRON-PRESS, 1998. — 288 p.
[8]. Filosofskajaj enciklopedija [Philosophical encyclopedia] / Slovari i jencik-lopedii na Akademike. Available at: http:// dic.academic.ru/dic.nsf/enc_philosophy/ 8949 (accesse20 October 2016).
[9]. Sushkov I.R. Psihologija vzaimo-otnoshenij [InnerrelationsPsychology]. — Moscow: Akademicheskij proekt, IP RAN, Ekaterinburg; Delovaja kniga, 1990.
[10]. KazakovJu.N., Isaeva I.E. Opti-mizacija psihologicheskih vzaimootno-shenij psihoterapevta i pacienta [Optimizing the psychological inerrelations therapist and the patient]. — Moscow: RASN, 2015. — 69 p.
[11]. Isaeva I.E. Akmeologicheskie osobennosti vzaimootnoshenij psiho-
terapevta i pacienta [Subject of a psychtherapist and patient relations process] // Bjulleten' naukiipraktiki. Nauchnyj zhurnal [Publishing center «Science and practice»]. — 2016. — № 4(April). — P. 38-542
[12]. Psihoterapevticheskaja jencik-lopedija. Available at http://slovaronline. com/search?word (accessed 11 November 2016).
[13]. Tolkovyj slovar' Ushakova. Available at http ic.academic.ru/dic.nsfushakov (accessed 11 November 2016).
[14]. Isaeva 1^. Harakteristika akmeologicheskih uslovij produktivnyh otnoshenij psihoterapevta s pacientami [Feature akmeologicheskih conditions productiveinrrelations therapist with patients] // Trudy of International science-practic.Conference Sovremennye tendencii
v obrazovanii i nauke [Proc. Int. Modern Trends in Education and Science Conf.]. — Part 10. — Tambov, 2013. — P. 68-72
[15]. Slovar' russkih sinonimov i shozhih po smyslu vyrazhenij Available at http://. ynonym.slovaronline.com/P/ PA/1 12 85-PATSIENT (accessed 11 November 2016).
[16]. Slovar' medicinskih terminov. Available at http://http://medicinskie-terminy.slovaronline.com (accessed 11 November 2016).
[17]. Psihologicheskij slovar'. Available at http://vslovare.ru/slovo/psihologiches-kiij-slovar/patzient/231735 (accessed 11 November 2016).
[18]. Isaeva I.E. Akmeologicheskie osobennosti vzaimootnoshenij psihoterapevta i pacienta // Akmeologija. — 2016. — Pril. k vyp. № 1. — P. 61.
