CC BY
38
трансплантации фетальных хондроцитов в зависимости от стадии, активности и методов лечения ревматоидного артрита.
Dynamics of sinovia morphological changes in patients with rheumatoid arthritis after fetal
chondrocytes transplantation
Krivoruchko N.A.
Quoted data testify the expediency and perspective of application of fetal chondrocytes in combined therapy of rheumatic arthritis. According to the investigations of scientific protocols there are developed criteria of effectiveness and indication for application of transplantation of fetal chondrocytes depending on stage, activity and methods of treatment of rheumatic arthritis.
УДК 616.23/.25
СТРУКТУРА СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА У БОЛЬНЫХ ХОБЛ
А.М. Пак
АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Введение. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, характеризующееся наличием храпа, периодическим спаданием верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна, избыточной дневной сонливостью, гемодинамическими расстройствами и нестабильной сердечной деятельностью[1].
Распространенность нарушений дыхания во сне составляет около 5-7% в общей взрослой популяции и достигает 15% у пациентов терапевтического профиля в стационаре [2,3]. Тяжелыми формами нарушений дыхания во сне страдают 1-2% соматических пациентов [4,5].
При ряде заболеваний распространенность нарушений дыхания во сне может достигать 30%. Как правило, расстройства дыхания во время сна сочетаются с различными хроническими соматическими заболеваниями. Наиболее частое сочетание расстройств дыхания во время сна с ожирением 2 степени и выше (индекс массы тела >35), артериальной гипертензией 2 степени и выше (особенно ночная и утренняя), сердечной недостаточностью 2 степени и выше, дыхательной недостаточностью 2 степени и выше, легочным сердцем, метаболическим синдромом, гипотиреозом, пиквикским синдромом и с ХОБЛ [6,7,8,9].
Комбинация СОАС с ХОБЛ получило название overlap-syndrome (синдром перекреста), являющегося по свой сути синдромом взаимного отягощения. Взаимное отягощение ХОБЛ и СОАС связанно с необратимой бронхиальной обструкцией и хроническим переутомлением дыхательной мускулатуры при ХОБЛ в сочетание с периодической обструкцией на уровне ротоглотки при СОАС [10]. По отдельным данным подобное сочетание может наблюдаться у 11-13% больных СОАС [11].
Целью настоящего исследования было изучение и анализ соннозависимых нарушений дыхания у больных ХОБЛ с использованием шкалы дневной сонливости Эпворт и метода кардио-респиратор-ного мониторинга сна(КРМС).
Материалы и методы: Были обследованы 43 мужчины(ср.возраст 43,2 года) со средне-тяжелой ХОБЛ с признаками возможно указывающими на СОАС(громкий прерывистый храп, остановки дыхания(апноэ) во сне, дневная сонливость). Диагноз ХОБЛ обследуемым пациентам выставлялся на основании критериев и классификации представленной в международной программе по диагностике и лечению ХОБЛ («GOLD-2009»)[12].
Для оценки степени дневной сонливости использовался Эпвортский опросник представленный в таблице 1[13].
Таблица 1 - Эпвортский опросник
Ситуация Баллы
1. Чтение сидя
2. Просмотр телепередач
3. Пассивное участие в общественных мероприятиях
4. Как пассажир в машине
5. Если прилечь после обеда в отсутствие других дел
6. Сидя или разговаривая с кем-либо
Ситуация Баллы
7. Сидя спокойно после обеда
8. За рулем автомобиля, остановившегося на несколько минут, в дорожной пробке или во время короткого перерыва в работе
Интерпретация результатов опроса
<10 баллов Нет признаков избыточной дневной сонливости.
>10 и < 14 баллов Умеренна дневная сонливость.
>14 и < 20 баллов Значительная дневная сонливость.
>20 баллов Тяжелая дневная сонливость
Пациенту предлагалось оценить возможность задремать или даже уснуть в различных ситуациях и оценить вероятность этого в баллах (0 - никогда, 1 - небольшая вероятность, 2 - умеренная вероятность, 3 - высокая вероятность).
Для выявления расстройств дыхания во время сна использовался КРМС с использованием носимого регистратора «Кардиотехника-04-3Р»(М), Инкарт, Россия(Рисунок 1).
Рисунок 1 - Носимый кардио-респираторный регистратор «Кардиотехника-04-3Р»(М), Инкарт, Россия.
С помощью носимого регистратора «Кардиотехника-04-3Р»(М) регистрировались следующие физиологические параметры: храп, спирограмма, пульсоксиграмма, реоплетизмограмма, ЭКГ(3-12 отведений), положение тела. Для обработки результатов мониторинга сна применялся прикладной программный пакет «KTResult2».
Для оценки тяжести СОАС использовался индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) и классификация обструктивного апноэ сна Американской академии медицины сна представленная в таблице 1 [14].
Таблица 1- Классификация СОАС Американской академии медицины сна (1999 г).
Тяжесть СОАС ИАГ
Легкая форма от >5 до <15
Умеренная форма от >15 и <30
Тяжелая форма 30 и более
Результаты: Опрос пациентов с помощью Эпвортского опросника показал, что избыточная дневная сонливость обнаружена у 34(79%) больных overlap-синдромом, причем признаки значительной и тяжелой формы дневной сонливости были у 10(23%) и 13(30%) пациентов соответственно(Рисунок 2).
нет
тяжелая сонливости сонливость 21%
30%
умеренная сонливость
значительная
26%
сонливость
23%
Рисунок 2 - Распределение пациентов с overlap-синдромом по степени выраженности дневной сонливости
В результате проведения КРМС признаки расстройств дыхания во сне обнаружены у всех 13 больным overlap-синдромом с признаками резкой дневной сонливости. Из них эпизоды обструктивного апноэ во сне с храпом и сохраняющимися дыхательными усилиями обнаружены у 10 (77%) пациентов. Смешанные нарушения дыхания - сочетание центрального и обструктивного апноэ сна обнаружены у 3 (23%) пациентов. Изолированные центральные формы апноэ во сне не обнаружены.
По индексу апноэ/гипопноэ(ИАГ) согласно Американской классификации СОАС вышеуказанные пациенты распределились следующим образом: тяжелый синдром обструктивного апноэ сна выявлен у 9 (69%) пациентов, средне-тяжелый у 4(31%) пациентов. Легкая форма СОАС у больных overlap-синдромом имеющих тяжелую дневную сонливость не отмечена.
Выводы. На основании изучения больных с overlap-синдромом можно сделать следующие выводы:
1. У 79% больных ХОБЛ имевших постоянный храп, указания на апноэ во сне и избыточную массу тела были обнаружены признаки патологической дневной сонливости, причем в -30% случаев её степень была тяжелой;
2. У всех больных overlap-синдромом с признаками тяжелой дневной сонливости обнаружена обструктивная форма апноэ сна, которая в 23% случаев сочеталась с центральной;
3. При выраженной дневной сонливости у больных overlap-синдромом тяжелая форма СОАС отмечена в - 69 % случаев.
Заключение: Таким образом, больным ХОБЛ имеющим значимые клинические признаки нарушений дыхания во сне необходимо проведение оценки степени дневной сонливости и проведение КРМС для исключения синдрома взаимного отягощения - overlap-синдрома.
Литература
1. Guilleminault C., Dement W. Sleep apnea syndromes and related sleep disorders. Sleep disorders: Diagnosis and treatment.New York: Wiley; 1978.9-28
2. Eriksson H., Wilhelmsen L., Caidahl K., Svardsudd K. Epidemiology and prognosis of heart failure // Z. Kardiol.- 1991.- Vol. 80 (Suppl 8).- P. 1-6.
3. Lavie P., Ben Yosef R., Rubin A.E. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension // Am. Heart. J.- 1984.- Vol. 108.- P. 373-376.
4. Lindberg E., Elmasry A., Gislason T. et al. Evolution of sleep apnea syndrome in sleepy snorers: a population-based prospective study // Am. J. Respir. Crit // Care Med.- 1999.- Vol. 159.- P. 6024-6027.
5. Marin J.M., Gascon J.M., Carrizo S., Gispert J. Prevalence of sleep apnoea syndrome in the Spanish adult population // Int. J. Epidemiol.- 1997.- Vol. 26.- P. 381-386.
6. Weitzman E., Boyar R., Kapen S. at al The relationship of sleep and sleep stages to neuroendocrine secretion and biological rhythsm in man // Recent. Prog. Horm. Res.- 1975.- Vol. 3
7. Wessendorf T.E., Teschler H., Wang Y.M. et al. Sleep-disordered breathing among patients with first-ever stroke // J. Neurol.- 2000.-Vol. 247.- P. 41-47.
8. Dealberto M-J., Ferber C., Garma L. et al. Factors related to sleep apnea syndrome in sleep clinic patients // Chest.- 1994.- Vol. 105.- P. 1753-1758.
9. Wilcox I., Grunstein R.R., Hedner J.A. et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure during sleep on 24-hour blood pressure in obstructive sleep apnea // Sleep.- 1993.- Vol. 16.- P. 539-544.
10. Бабак С. Л., Голубев Л.А., Григорьянц Р.А. Расстройства дыхания во время сна / Под ред. А.ГЧучалина. - М., 1999.- C. 136.
11. Белов А. М. Обструктивные нарушения дыхания сна: методологические основы диагностики, синдром «перекреста», кардиоваскулярные проявления: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук.- М.- 1998.
12. Global initiative for chronic Obstructive puLmonary Disease — Москва: Атмосфера, 2009. - 101 с.
13. Вейн А.М., Елиугашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне - Эйдос Медиа, 2002.
14. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for Syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22:667-689.
УДК 616.15;615.38
СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ КОМПОНЕНТНОЙ ГЕМОТЕРАПИИ
А.С. Уваисова
Национальный научный кардиохирургический центр, г. Астана
Основным методом лечения острой кровопотери и ее последствий является инфузионно-транс-фузионная терапия. Естественно, что она проводится после остановки кровотечения либо одновременно с ней (например, во время операции) [1].
Первая задача трансфузионной терапии при кровопотере состоит в устранении гиповолемии и нормализации гемодинамики. Это связано с тем, что человеческий организм неодинаково реагирует на дефицит плазмы и эритроцитов. Известно, что человек может пережить потерю 70% эритроцитов, но потеря 30% плазмы уже смертельна. Поэтому одной из физиологических компенсаторных реакций является аутогемодилюция - увеличение плазменного объема за счет перехода жидкости из интер-стициального пространства в сосудистое русло. Причем сначала в сосудистое русло поступает безбелковая жидкость, которая быстро выводится почками, и лишь через несколько часов объем плазмы восстанавливается тканевой жидкостью, содержащей белок [2].
Переливание крови (гемотрансфузия) — лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) компонентов крови, заготовленных от донора или от самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).
Основу принципа компонентной гемотерапии составляет дифференцированное получение от донора крови необходимых компонентов клеточного состава или плазмы крови и замещение ими недостающих компонентов крови у больного. Такой подход позволяет экономить ресурсы донорской крови (кровь одного донора может приносить пользу сразу нескольким больным) и обеспечивает оптимальный метод гемотрансфузии пациентам, требующим большого количества того или иного специфического компонента крови [3].
К переливанию компонентов крови необходимо относиться как к серьезной медицинской инва-зивной процедуре — операции, могущей иметь как непосредственные, так и отдаленные осложнения и последствия. В каждом конкретном случае врач назначает и применяет тот компонент крови, который наиболее необходим данному пациенту. Использование отдельных компонентов крови — компонентная гемотерапия, выполняющаяся на основании клинических и лабораторных показателей, значительно повышает лечебную эффективность гемотерапии, снижает риск и опасность реакций и осложнений [4].
Современная трансфузионная гемотерапия базируется преимущественно на принципе заместительного и (или) гемостатического лечебного эффекта соответствующего компонента крови. Так, в условиях анемизации при острой кровопотере о заместительном действии гемотрансфузии эритроцит-ной массы свидетельствует улучшение клинического состояния пациента, сопровождающееся повышением уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, насыщения крови кислородом и нормализации артериовенозной разницы.
Лечебные мероприятия, проводимые с помощью препаратов и компонентов крови, должны осуществляться на основании анализа всей совокупности клинических и лабораторных данных, который дает врачу четкое представление о степени дефицита отдельных факторов дефицита крови и особенностях состояния больного. Подобный анализ позволяет достичь необходимого лечебного эффекта с минимальными объемами трансфузионных средств.
Толерантность больных к тому или иному уровню дефицита компонентов крови при той или иной патологии может быть разной, что определяется многими причинами: состоянием сердечно-сосудистой системы, компенсаторными возможностями организма, характером и длительностью заболевания, травмой, величиной кровопотери, наличием или отсутствием осложняющих факторов и др. При
