CC BY
43
УДК 616.23/.25
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ AUTO- CPAP ТЕРАПИИ ПРИ OVERLAP-СИНДРОМЕ
А.М.Пак
АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Введение. Пациенты, страдающие ХОБЛ, могут иметь ночные дыхательные расстройства в виде синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [1,2]. У таких пациентов рисунок ночной десатурации совершенно другой: резкие падения Sa02 отмечаются не только во время быстрого сна, но и в другие стадии, когда присутствуют явления СОАС [3]. У пациентов, имеющих сочетание хронической обструктивной болезни легких с синдромом обструктивного апноэ сна (overlap syndrome — «синдром перекреста»), чаще развиваются такие осложнения, как легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность и гиперкапния, чем у пациентов имеющих только СОАС [4,5]. Кроме того, в отличие от пациентов с ХОБЛ, указанные осложнения у пациентов с «синдромом перекреста» развиваются в более ранние сроки [б].
Представляет интерес отработки режимов СРАР-терапии при СОАС в сочетании с ХОБЛ, т.е. при overlap-синдроме. Существуют публикации по эффективности комбинированного применения СРАР-терапии и длительной кислородотерапии у больных с тяжелым overlap-синдромом при наличие дневной гипоксемии [7,8]. В свою очередь, вопрос выбора вариантов СРАР-терапии у больных overlap -синдромом с признаками средне-тяжелой ХОБЛ, но без проявлений дневной гипоксемии остается дискутабельным.
Задачи исследования.
Оценит динамику ИАГ на фоне AUTO-СРАР терапии у больных overlap -синдромом;
Изучит влияние AUTO-СРАР - терапии на среднее содержание кислорода в крови во время сна у больных с overlap-синдромом;
Оценить динамику дневной сонливости на фоне AUTO-СРАР терапии;
Материалы и методы: В обследование были включены 15 мужчин больных средне-тяжелой ХОБЛ в возрасте от 41 до 65 лет имеющих СОАС с ИАГ>30. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев и классификации представленной в международной программе по диагностике и лечению ХОБЛ («GOLD-2009») [9]. СОАС диагностировался у больных ХОБЛ на основании наличия постоянного громкого храпа, избыточной дневной сонливости( более 10 баллов по Эпворт) и подтверждался методом КРМС с использованием аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника-04-3Р»(М). Тяжесть СОАС определялась согласно классификации Американской академии медицины сна(1999г) по индексу апноэ/гипопноэ(ИАГ) [10]. В исследование не включались: больные ХОБЛ в период обострения заболевания сопровождаемого усилением кашля препятствующего адекватному подбору автоматического лечебного давления СРАР-аппаратом; больные с тяжелым и крайне-тяжелым ХОБЛ имеющие дневную гипоксемию, требующую применения длительной кислородотерапии.
Для лечения СОАС использовался СРАР-аппарат «Somnobalance e», Weinmann, Германия. «Somnobalance e» относится к т.н. классу автоматических СРАР-аппаратов. Автоматические СРАР-аппараты способны без участия врача регулировать уровень положительного лечебное давления в верхних дыхательных путях(ВДП) пациента, что препятствует коллапсу мягких тканей ВДП, как во время вдоха, так и во время выдоха. Для подачи постоянного положительного давления в ВДП использовались носовые маски «Joyce», Weinmann, Германия.
Дизайн исследования предусматривал динамическую оценку ИАГ, среднего насыщения гемоглобина крови кислородом^02) - до и после ночного сеанса СРАР-терапии СОАС, а также оценку уровня избыточной дневной сонливости по опроснику Эпворт - до и через 15 дней после начала СРАР-терапии. Сатурация крови кислородом регистрировалась с помощью компьютерного пульсоксиметра. Исходный ИАГ рассчитывался во время проведения КРМС, а ИАГ в динамике - непосредственно во время СРАР-терапии.
Статическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программного пакета статистического анализа STATISTICA 6.1. Для сравнения связанных групп применялись непаметриче-ские методы статистического анализа (Z-критерий, критерий Вилкоксона).
Результаты: В таблице 1 представлена динамика ИАГ и среднего уровня насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO2) у обследованных пациентов.
Таблица 1 - Динамика ИАГ и SpO2 на фоне СРАР-терапии.
№ наблюдения Исходные показатели СРАР-терапия
ИАГ* SpO2%** ИАГ* SpO2%**
1 71 90,1 5,8 94,2
2 65 91,3 3,4 93,1
№ наблюдения Исходные показатели СРАР-терапия
ИАГ* SpO2%** ИАГ* SpO2%**
3 42 87,6 2,2 92,4
4 66 91,8 3,1 95,7
5 38 90,8 0,6 95,2
6 70 82,6 2,1 91,2
7 112 83,9 2,1 92,1
8 70 86,4 2,4 93,9
9 44 90,3 0,3 95,2
10 68 88,6 1,6 94,1
11 39 91,4 0,1 96,7
12 74 88 4,3 92,3
13 54 92 2,1 96,1
14 74 85,3 0,28 95,5
15 66 86,7 1,5 94
Ср.значения: 63,53 88,45 2,13 94,11
Примечание: *) Z=3,61, р<0,001; **) Z=3,61, р<0,001;
Как видно из таблицы 1, на фоне проведения СРАР терапии ИАГ нормализовался у 14 пациентов из 15. Только у 1 пациента на фоне СРАР-терапии ИАГ остался выше нормы - 5,8, но и это значение максимально приближено к норме.
Исходный средний уровень ночного SpO2 во всех 15 наблюдениях был ниже нормального - 95% уровня, причем у 8 пациентов его значение было ниже 90% порога уже являющегося показанием к длительной кислородотерапии. Уровень SpO2 на фоне СРАР-терапии достиг 95% порога у 6 паци-ентов(40%), у 10 пациентов(47,3%) он был в интервале 92 - 95% и только в 1 наблюдении (6,7%) SpO2 равнялся значению равному более 90%, но менее 92%.
Динамика уровня дневной сонливости по Эпворт отражена в таблице 2.
Таблица 2 - Динамика дневной сонливости на фоне СРАР-терапии*.
№ пациента До СРАР-терапии (в баллах) Через 15 дней СРАР-терапии (в баллах)
1 20 8
2 18 4
3 17 6
4 18 7
5 20 7
6 21 9
7 15 6
8 18 7
9 17 4
10 16 2
11 15 3
12 22 7
13 20 7
14 19 5
15 15 7
Ср.значение: 18,07 5,93
Примечание: *) Z=3,41, р<0,001
Как видно из представленной таблицы 2 у 13 пациентов на фоне курса СРАР-терапии зафиксировано достоверное (р<0,001) снижение дневной сонливости до уровня менее 8 баллов по Эпворт, что соответствует норме. И только у 2 пациентов дневная сонливость уменьшилась до 8 и 9 баллов, что соответствует пограничному уровню сонливости, хотя исходный уровень сонливости равнялся у них 20 и 21 балл соответственно.
Таким образом, СРАР-терапия тяжелого СОАС у больных средне-тяжелой ХОБЛ оказала положительный эффект во всех изученных случаях, причем у 84,6% пациентов дневная сонливость купировалась полностью, а в 15,4% случаев снизилась до пограничного с нормой уровня
Выводы: Результаты исследования позволяют сделать следующие выводы:
СРАР-терапия показала высокую эффективность у больных с overlap-синдромом включающим сочетание тяжелого СОАС и средне-тяжелой ХОБЛ, снизив до нормы частоту соннозависимых дыхательных расстройств во сне в 98% наблюдений;
СРАР-терапия привела к повышению сатурации кислородом крови до нормального и приемлемого уровня в 40 и 47,3% проанализированных случаев overlap-синдрома;
Снижение уровня избыточной дневной сонливости на фоне 15 дневного курса СРАР-терапии отмечено у всех пациентов с overlap-синдромом, причем у 86,7% сонливость исчезла полностью, а у 13,3% снизилась до уровня пограничной с нормальной.
Заключение: Таким образом, у пациентов с overlap-синдромом включающим признаки тяжелого СОАС и средне-тяжелой ХОБЛ без признаков дневной гипоксемии auto-СРАР терапия является высокоэффективным методом коррекции соннозависимых дыхательных расстройств. Необходимости дополнительного использования кислородотерапии у данной категории пациентов нет.
Литература
1. Guilleminault C, Cummiskey J, Motta J. Chronic obstructive airflow disease and sleep studies. Am Rev Respir Dis 1980;122:397-406.
2. Calderon-Osuna E., Carmona Bernal C., Arenas Cordillo M., Fuentes Pradera M. A., Sanchez Armengol A., Capote Gil F. A comparative study of patients with chronic obstructive pulmonary disease with and without obstructive sleep apnea syndrome // Arch. Bronconeumol. 1999. Vol. 35, № 11. Р. 539-543.
3. Чучалин А. Г. Хронические обструктивные болезни легких // М., 1998. 223 с
4. Bradley TD, Rutherford A, Grossmann RF, Lue F, Zamel N, Moldofsky H, Phillipson EA. Role of daytime hypoxemia in the pathogenesis of right heart failure in the obstructive sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 1985;131:835-839.
5. Bradley TD, Butherford A, Lue F, Moldofsky H, Grossmann RF, Zamel N, Phillipson EA. Role of diffuse airway obstruction in the hypercapnia of obstructive apnea. Am Rev Respir Dis1986;134:920-924.
6. Sanders MH, Newman AB, Haggerty CL, Redline S, Lebowitz M, Samet J, O'Connor GT, Punjabi NM, Shahar E for the Sleep Heart Health Study. Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:7-14.
7. Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med 1985;6:51-61.
8. 1-st, Abstracts. Warsaw. 1994. P. 48-49.10Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, Ifoundza T, Oswald M, Kessler R. Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 1995;151:82-86.
9. Global initiative for chronic Obstructive puLmonary Disease — Москва: Атмосфера, 2009. - 101 с.
10. American Academy of Sleep Medicine. Sleep related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999;22:667-689.
УДК [616.36-002.2-022.7:578.8]-091
БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ. ВОЗМОЖНОСТИ ННМЦ
Туганбекова С.К., К.С. Калиаскарова К.С., Шаймарданова Г М., Иманкулов С.Б., Криворучко Н.А.,
Горшкова Е.С., Кузембаева К.У., Конысбекова А.А.
АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Клинические последствия вирусных гепатитов, развитие которых можно ожидать в ближайшее десятилетие вызывает серьезное беспокойство. Результаты исследований свидетельствуют о том, что частота цирроза возрастёт на 61%, декомпенсированных заболеваний печени - на 279%, гепато-целлюлярной карциномы - на 68%, а потребность в трансплантации - более чем на 500%[1,2]
При острых заболеваниях печени, таких, как саморазрешающийся вирусный гепатит, фиброгенез уравновешен процессами фибринолиза. Данный баланс при повторных повреждениях, наблюдающихся при хронических заболеваниях печени, нарушается в «пользу» фиброгенеза, приводящего в итоге к фиброзу и циррозу [3].
Вирусы гепатита «В» и «С» являются главной причиной хронических заболеваний печени, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. В современных клинических исследованиях фиброз в био-птатах печени обычно оценивают с использованием цифровых систем Metavir и ^ак. Количественная оценка в системе Ме1ау^ использует пять стадии:
F 0 - норма;
F1 - портальный фиброз;
