CC BY
32
Вестник Университетам» 13, 2014
УДК 336.5.01
л.в. Токун СТРУКТУРА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК
ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
Аннотация. В Российской Федерации продолжается процесс модернизации здравоохранения. Важнейшей целью модернизации здравоохранения является повышение его эффективности. Одним из конкретных направлений модернизации является изменение структуры медицинской помощи - замещение стационарной медицинской помощи амбулаторной. Замещение затрагивает и финансовые вопросы. Дпя снижения риска падения уровня эффективности медицинской помощи следует обратить внимание на финансовый менеджмент процесса замещения: при планировании необходимо определить коэффициент замещения и стоимостное соотношение между видами медицинской помощи, учесть изменение источников финансирования и протяженность процесса замещения во времени.
Ключевые слова: модернизация здравоохранения, эффективность здравоохранения, структура медицинской помощи, стоимость медицинской помощи, финансовый менеджмент в здравоохранении, риск-ориентированный подход.
Ludmüa Tokoun THE STRUCTURE OF MEDICAL CARE AS A FACTOR
OF INCREASE ITS EFFECTIVENESS
Annotation. The process of modernization of healthcare continues in the Russian Federation. The most important objective the modernization of healthcare is to improve it of effectiveness. One of the particular directions of modernization is the changing structure of healthcare - the substitution of hospital care on the outpatient. The substitution is affects and financial questions. To reduce the risk of falling efficiency level of medical care should pay attention to financial management of the process of substitution: at the planning is necessary determine the replacement rate and the ratio of value between the types of medical care, consider changing funding sources and take into account the time of substitution process.
Keywords: modernization of healthcare, efficient healthcare, structure of medical care, cost of medical care, financial management in healthcare, risk-based approach.
В Российской Федерации продолжается процесс модернизации здравоохранения. Преобразования в здравоохранении носят системный характер, затрагивают различные аспекты его функционирования. Одной из характерных особенностей этого процесса является то, что работу здравоохранения приходится перестраивать «на полном ходу»: в виду особой социальной важности этой отрасли невозможно не только остановить, но даже и затормозить оказание ею услуг. Это привносит в модернизацию дополнительные трудности.
Важнейшей целью модернизации здравоохранения объявлено повышение его эффективности. Эффективность системы здравоохранения является понятием многогранным, имеет множество аспектов. Прежде всего потому, что отрасль занята оказанием большого количества различных госу -дарственных услуг, не только медицинской помощи, но и других услуг от санитарно-эпидемиологического надзора до администрирования лекарственного обеспечения населения. Объектом проводимого исследования, некоторые результаты которого отражены в статье, является процесс оказания медицинской помощи населению в рамках реализации государственных гарантий. А эффективность рассматривается только с точки зрения экономической и финансовой эффективности. Как отмечают специалисты, эффективность системы должна проявляться в достижении основного результата функционирования системы при расходовании минимального количества ресурсов, в том числе и финансовых [2]. Основным результатом функционирования системы здравоохранения является уровень здоровья населения, который косвенно определяется через показатели заболеваемости и смертности. Повышение эффективности здравоохранения предполагает положительную динамику
© Токун Л.В., 2014
изменения этих показателей, т.е. снижение смертности и заболеваемости. При этом следует сразу сделать оговорку, что и смертность, и заболеваемость в целом зависят от определенной совокупности факторов, из которых не все могут быть «управляемы» здравоохранением. Например, случаи вооруженных конфликтов, техногенных катастроф и тому подобных событий, оказывают существенное влияние на статистику этих показателей, особенно в местном масштабе. Также существенное влияние на абсолютную величину заболеваемости и смертности имеют образ жизни, традиции и привычки населения. В нормальных условиях снижение смертности и уровня заболеваемости считается положительным результатом деятельности системы здравоохранения, а повышение эффективности предполагает, что этот результат достигнут с использованием определенного, не избыточного, количества ресурсов, в том числе и финансовых. Здесь термин «минимальное количество ресурсов» не применен сознательно.
Одним из конкретных современных направлений модернизации здравоохранения является изменение структуры медицинской помощи, оказываемой населению в рамках реализации государственных гарантий, а именно замещение стационарной медицинской помощи на амбулаторную. Такое замещение обосновано не только экономически, оно продиктовано соображениями медицинской эффективности. Специалистами установлено, что расширение предложения услуг по оказанию амбулаторной помощи делает ее более доступной для населения. А большая часть заболеваний, выявленных в начальной стадии на первичном приеме, лучше поддается излечению, что не приводит к тяжелым последствиям, например, к инвалидности. Кроме того, именно амбулаторная медицинская помощь открывает широкие возможности для профилактики заболеваний. Что касается экономической эффективности, то надо обратить внимание на стоимость лечения. Если предположить, что один и тот же случай заболевания можно пролечить без потери медицинской эффективности в амбулаторных и стационарных условиях, то очевидно, что амбулаторное лечение обойдется системе здравоохранения дешевле за счет отсутствия затрат на пребывание пациента в стационаре: лекарственное обеспечение, питание, проживание, коммунальные услуги и др. При прочих равных условиях амбулаторная помощь значительно дешевле стационарной, поэтому замещение в целом должно привести к экономии расходов и принести экономический эффект.
Очевидно, что замещение затрагивает и финансовые вопросы. Первая группа вопросов касается определения количества денежных средств, которые надо «перенаправить» для изменения структуры медицинской помощи. Вторая группа вопросов касается изменения источников финансирования, поскольку финансирование стационарных и амбулаторных медицинских учреждений ведется из разных источников и на различных принципах. Третья группа вопросов касается администрирования движения денежных потоков, т.е. перераспределения обязанностей между организациями -участниками процесса финансирования, и изменения регламентов движения денежных средств. И, наконец, четвертая группа вопросов касается финансового контроля, как в процессе замещения, так и после его завершения и перехода к стадии операционной финансовой работы.
Следует заметить, что процесс замещения не может произойти моментально. Он имеет некоторую протяженность во времени, которая вызвана «технологическими» изменениями - необходимостью проведения подготовки для расширения амбулаторного вида услуг, а это предполагает изменения площадей, оборудования, инвентаря и, разумеется, кадров. В это время нельзя сразу сократить предложение стационарной помощи, поскольку снизится уровень доступности медпомощи. Поэтому в переходном периоде возникают дополнительные потребности в финансовых ресурсах. Должны быть также решены вопросы о рациональном использовании освободившихся зданий, оборудования медицинских стационаров после окончания замещения.
Несомненно, что процесс замещения требует планирования, в том числе и финансового. При реализации планов возникают отклонения, иногда значительные. Для снижения риска падения уров-
Вестник Университета№ 13, 2014
ня эффективности и возникновения непредвиденных/нештатных ситуаций следует обратить внимание на финансовый менеджмент, базирующийся на применении риск-ориентированного подхода.
Риск-ориентированный подход в управлении общественными финансами представляет собой технологию финансового менеджмента, в которой помимо существующих стандартных процедур управления (планирование - организация - контроль денежных потоков) включено определение точек риска, расчет возможных/вероятных отклонений параметров финансовых потоков от запланиро -ванного/базового сценария, разработка регламентов устранения отклонений. Риск-ориентированный финансовый менеджмент строится на изучении, усвоении и превращении в знания накопленного опыта управления финансами объекта. Для применения необходим анализ данных за определенный прошлый период, учет принципиальных отличий, значимых обстоятельств планируемого периода от прошедшего периода, моделирование количественных показателей и расчет их возможных отклонений. Собственно способы и инструменты устранения отклонений остаются широко известными и зависят от уровня, на котором реализуется управление. На суверенном (федеральном) уровне сущест-вует достаточно широкий спектр инструментов преодоления отклонений: резервирование, заимствования, увеличение налогов и, наконец, денежная и кредитная эмиссия. Приведенные в перечне инструменты позволяют нарастить входящий поток, т.е. доходы. Сокращение расходов достигается через секвестр или пересмотр государственных обязательств. На региональном и местном уровне перечень инструментов исключает эмиссию. Применение заимствований и увеличения налогов требует детальных межведомственных согласований, резервирование остается, но обычно его возможности ограничены. Вместе с тем на региональном и местном уровне появляется возможность использования трансфертов из бюджетов вышестоящего уровня. Наиболее непростая ситуация складывается на микроуровне, где в конечном итоге концентрируются риски общественных финансов, -на уровне тех учреждений и организаций, которые в своей деятельности контактируют непосредственно с гражданами в процессе оказания услуг населению. Именно для микроуровня более всего требуются разработка финансового менеджмента на базе риск-ориентированного подхода. Особую актуальность приобретает этот вопрос в условиях расширения самостоятельности организаций, которая обязательно сопровождается усилением их ответственности.
Риск-ориентированный подход отвечает современным требованиям к методологии и организации управления общественными финансами, изложенным в Государственной программе РФ «Управление государственными финансами» [1]. Целью Государственной программы является обеспечение долгосрочной сбалансированности и устойчивости бюджетной системы, повышение качества управления общественными финансами.
Рассмотрим некоторые вопросы организации процесса замещения с применением риск-ориентированного подхода. Замещение организуется в региональном разрезе. Для качественного методологического обеспечения планирования замещения необходимо определить нормы замещения. Норма замещения представляет собой соотношение между замещающим (амбулаторным) и замещаемым (стационарным) видами медпомощи в натуральных единицах. Норматив стационарной помощи определяется в койко-днях, амбулаторной - в посещениях, в расчете на одного жителя региона на год. Анализ, проведенный специалистами в области организации здравоохранения, показал, что снижение показателя стационарной помощи на 1 койко-день может быть замещено ростом амбулаторной на 4-4,55 посещения [2].
В 2010 г. стоимость одного амбулаторного посещения в среднем по РФ составила 221,5 руб., а одного койко-дня - 1368,1 руб. Расчеты показали, что с учетом рассчитанной нормы замещения эко-номия на одного жителя составляет 361-502 руб. Для определения общего объема экономии учитывается объем оказания медицинской помощи в расчете на одного жителя и численность населения региона. В приведенном примере взята Волгоградская область с численностью населения около
2,57 млн чел. и сделан вывод, что в расчете на данные 2010 г. экономия в целом по региону могла бы составить 462-642 млн руб. [2] Приведенный пример является убедительным аргументом в пользу замещения с экономической и медицинской точек зрения.
Следует добавить, что практически получить экономию в виде конкретного денежного потока не удастся, поэтому при планировании замещения необходимо учесть изменение источников финансирования. Понятно, что сокращение стационарной помощи приводит к сокращению расходов регионального бюджета, но одновременное увеличение расходов на амбулаторную помощь приводит к увеличению расходов регионального Фонда обязательного медицинского страхования. Чтобы не допускать снижения эффективности медицинской помощи, необходимо в регионе последовательно развести во времени процессы замены. Поскольку во многих регионах мощности амбулаторной помощи не соответствуют требованиям, то их надо наращивать до достижения заданного уровня. Таким образом, процесс сокращения мощностей стационарной помощи следует начинать только после достижения заданных параметров амбулаторной помощи [2].
Прежде чем появится возможность использовать освобождающиеся ресурсы, понадобятся капитальные вложения по наращиванию амбулаторной помощи. Поскольку освоение капитальных вложений и создание новых основных фондов в регионе может занять не один год, в течение периода расширения материальной базы амбулаторной помощи понадобятся дополнительные объемы финансирования. Это практически может привести к резкому увеличению потребности в финансировании. С позиции риск-ориентированного подхода увеличение потребности в финансовых ресурсах при неясном источнике финансирования и неопределенности результата во времени является точкой риска. Растянутость процесса на период больше одного года требует сохранения преемственности в бюджетном планировании и финансировании, увеличение объемов потоков требует увеличения расходов на контроль.
Риск несбалансированности финансовых потоков может проявиться в среднесрочном финансовом планировании в случае, когда сроки создания основных фондов для расширения мощностей амбулаторной помощи будут нарушены, что, к сожалению, на практике встречается довольно часто. При этом в финансовый план (бюджет) следующего периода закладывается увеличение операционного финансового потока по амбулаторной помощи, эти средства не будут востребованы, создается иллюзия экономии. Проявится этот риск в снижении эффективности, причем не экономической, а «технологической». В рассматриваемом случае риск проявится в снижении уровня доступности медицинской помощи и, как следствие, ухудшении здоровья населения.
Подводя итог, следует отметить, что поставленная в Государственной программе [1] задача повышения эффективности управления государственными финансами в условиях сокращения темпов экономического роста, вызванного мировыми финансовыми проблемами, решается путем перераспределения финансовых ресурсов на решение приоритетных социальных и экономических проблем. Перераспределение финансовых ресурсов требует решения многофакторных задач на основе современных научно обоснованных методологических подходов, одним из которых представляется риск-ориентированных подход.
Библиографический список
1. Государственная программа Российской Федерации «Управление государственными финансами» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.minfin.ru/common/img/uploaded/library/2013/03/ Upravlenie_gocudarstvennymi_finansami.pdf.
2. Карякин H.H. Оценка зависимости эффективности медицинской помощи от ее структуры // Вестник Университета (Государственный университет управления). - 2014. - № 8. - С. 115-119.
