CC BY
82
ЛИТЕРАТУРА
1. Герасименко Н. Ф. Кризис здоровья и здравоохранения как угроза национальной безопасности страны // Вестн. ТАМН. - 1998. - № 4. - С.58-62.
2. Грошев В.Н., Иванова Н.В., Попова Н.В. Педиатрическая помощь юношам-подросткам при подготовке их к военной службе // Здравоохранение Рос. Федерации.
- 2001. - № 5. - С.57.
3. Клишин М.В. Прогрессирующая деградация призывного контингента // Независимое военное обозрение. -1997. - № 19. - С.1-4.
ти нервно-психической заболеваемости призывных контингентов // Воен.-мед. журн. - 1999. - № 1. - С.17-20.
5. Лещенко Я.А., Бодиенкова Г.М., Руковишников В.С. и др. Условия жизни и здоровье населения Иркутской области / Под ред. Я.А. Лещенко. - Иркутск: ВСНЦ СО РАМН, 2001. - 224 с.
6. Погодин Ю.И., Новиков В. С., Боченков А.А. Психофизиологическое обеспечение профессиональной деятельности военнослужащих // Воен.-мед. журн. - 1988.
- № 11. - С.27-35.
7. Уровень жизни населения Иркутской области / Иркутский обл. комитет гос. статистики. - Иркутск, 2000. -90 с.
4. Куликов В.В., Тарасов А.А., Чернов А.Э. Клинико-эпидемиологические и врачебно-экспертные особеннос-
Адрес для переписки:
664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1, ИГМУ, кафедра военной и экстремальной медицины, Белогоров Сергей Борисович - заведующий кафедрой, доцент, к.м.н.
© БИДЕНКО М.А., ШПРАХ В.В., МАРТЫНЕНКО Е.А. - 2008
СТРУКТУРА, ИСХОДЫ И ФАКТОРЫ РИСКА МОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТОВ ПО ДАННЫМ ГОСПИТАЛЬНОГО РЕГИСТРА В Г.ИРКУТСКЕ
М.А. Биденко, В.В. Шпрах, Е.А. Мартыненко
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра неврологии и нейрохирургии, зав. - д.м.н., проф. В.В. Шпрах)
Резюме. В статье приведены результаты изучения факторов риска, структуры и исходов мозговых инсультов по данным госпитального регистра инсульта в г. Иркутске у лиц различного пола и возраста. Всего проанализировано 1082 случаев инсульта, средний возраст больных составил 73,5±12,2 года. Все больные были распределены по возрастным группам согласно критериям ВОЗ. Было установлено, что доля ишемического инсульта преобладала в различных возрастных группах как у мужчин, так и у женщин, увеличивалась с возрастом; доля внутримозгового и субарахноидаль-ного кровоизлияний была максимальной у лиц молодого возраста, уменьшалась с возрастом. Артериальная гипертензия преобладала в структуре факторов риска мозгового инсульта в различных возрастных группах, доля ее увеличивалась с возрастом. Летальность при внутримозговом кровоизлиянии в острейшем и остром периоде была значимо выше в сравнении с ишемическим инсультом.
Ключевые слова: госпитальный регистр инсульта, мозговой инсульт, факторы риска инсульта.
THE STRUCTURE, OUTCOMES AND RISK FACTORS OF CEREBRAL STROKE ON THE DATA OF HOSPITAL REGISTER IN IRKUTSK
M.A. Bidenko, V.V. Sprah, E.A. Martynenko (Irkutsk State Institute for Medical Advanced Studies)
This report presents results of study of risk, structure and outcomes cerebral stroke on the data of hospital register in Irkutsk in the persons of different sex and age. Were examined 1082 patients with cerebral insult average age 73,5+12,2 years. All patients were categorized by age-specific groups in accordance with criyeria of World Health Organization. The part of ischemic stroke are predominated in different age-specific groups and risen with age. The part of intracerebral and subarachnoidal haemorrhages are maximal in young-age group and dwindled with age. Arterial hypertensiwas predominated in different age-specific groups and increased with age. Death rate of intracerebral haemorrhages is higher relatively in ischemic stroke in acute period.
Key words: hospital register of an insult, a brain insult, risk factors of an insult.
Мозговой инсульт имеет большое медицинское и вторных инсультов составляет 3-5% в течение месяца и
социальное значение, поскольку является второй по 10% в течение года [4,5].
частоте причиной смерти в России (24,6%), уступая Возникновение инсульта, как и любого другого сер-
только сердечно-сосудистым заболеваниям (в структу- дечно-сосудистого заболевания, зависит от определен-
ре общей смертности от сосудистых заболеваний ин- ных факторов риска, оценка действия которых позво-
сульт составляет 39%). При этом Россия занимает пер- ляет прогнозировать вероятность возникновения ин-
вое место в мире по уровню смертности как от инсуль- сульта у каждого больного, а воздействие на эти факто-
тов, так и от сердечно-сосудистых заболеваний в целом ры является чрезвычайно важной мерой профилакти-
[5], летальность же в остром периоде инсульта состав- ки острых нарушений мозгового кровообращения. При
ляет 34,6% [1,3,10,11]. этом доказанными и модифицируемыми факторами
Известно, что 67-81% инсультов имеют ишемичес- риска инсульта являются артериальная гипертензия, кукую природу, в 7-21% инсульт обусловлен первичным рение, сахарный диабет, дислипидемия, фибрилляция
внутримозговым кровоизлиянием, субарахноидальные предсердий, стеноз каротидных артерий, серповидно-
кровоизлияния обусловливают 1-7% инсультов [6]. В 2- клеточная анемия, ожирение, малоподвижный образ
15% случаев этиологию инсульта установить невозмож- жизни [5,7,9,10].
но, зачастую ввиду отсутствия методов нейровизуали- Госпитальный регистр инсульта — это одномомент-
зации. Поэтому исключительно важным является ана- ное исследование, целью которого является изучение
лиз процента охвата больных методами нейровизуали- структуры церебральных инсультов и факторов риска,
зации; в настоящее время он не превышает 20% [6]. к ним приводящих, летальности в остром периоде ин-
По данным литературы, относительное число по- сульта, а также качества оказания медицинской помо-
щи больным с данной патологией, предполагающее использование стандартных методик и унифицированных протоколов обследования [1,2,7].
Целью работы явилось изучить структуру, факторы риска и исходы мозговых инсультов, их соотношение и динамику у больных с госпитальным инсультом различного пола и возраста в г. Иркутске.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе неврологических отделений трех многопрофильных клинических больниц г. Иркутска: МУЗ КБ № 1, МУЗ КБ № 10, МСЧ ИАПО. Методом регистра изучались все случаи госпитального инсульта за период с 01.01.2007 по 31.12.2007 включительно с использованием стандартной формы НАБИ «Госпитальный регистр инсульта». Всего проанализировано 1082 случаев инсульта, 448 (41,4%) — у мужчин и 634 (58,6%) — у женщин. Средний возраст больных составил 73,5+12,2 года. Все больные были распределены по следующим возрастным группам согласно критериям ВОЗ: в возрасте до 44 лет — молодой возраст, 45-59 лет — средний возраст, 6074 года — пожилой возраст, 75-89 лет — старческий возраст и более 90 лет — долгожители.
Группа больных молодого возраста насчитывала 43 (4,1%), при этом средний возраст составил 37,1+6,9 года, группа среднего возраста — 284 (26,2%) больных, средний возраст 54,1+3,7 года, группа пожилого возраста — 432 (39,9%), средний возраст 67,4+4,1 года, группа старческого возраста — 313 (28,9%), средний возраст 79,9+3,6 года, долгожители — 10 (0,9%) больных, средний возраст 91,9+1,7 года.
Для верификации случаев инсульта применялись ней-ровизуализационные методы (КТ или МРТ головного мозга), с помощью которых верифицирован диагноз у 478 (44,2%) больных, из них у 224 (50%) мужчин и 254 (40%) женщин, и аутопсия, выполненная у 130 (11,9%) умерших от инсульта больных, из них у 51 (11,4%) мужчины и 79 (12,5%) женщин.
Из факторов риска изучались артериальная гипертензия, гиперлипидемия, фибрилляция предсердий, сахарный диабет.
Больные включались в группу с артериальной гипертензией в случае регистрации у них по крайней мере трижды на протяжении пребывания в стационаре цифр АД больше 140 мм рт.ст. для среднего систолического АД или больше 90 мм рт.ст. для диастолического, а также больные, принимавшие на момент исследования антигипертензивные препараты. ЭКГ осуществлялась по общепринятой методике. Больные с выявленной патологией сердца осматривались кардиологом. Диагноз конкретной формы заболевания сердца (например, фибрилляции предсердий) считался уточненным, если он был документирован записями врача — кардиолога в истории болезни.
Гиперхолестеринемия диагностировалась при повышении уровня общего холестерина более 5,5 ммоль/л или липопротеидов низкой плотности более 3,6 ммоль/л, а также в случаях приема больным липидснижающих препаратов.
Сахарный диабет определялся при наличии сахарного диабета до инсульта, если по словам больного или медицинским записям у него есть сахарный диабет, или если больной принимал противодиабетические препараты. В эту категорию включались и больные, у которых сахарный диабет был впервые выявлен в больнице.
При заполнении анкет использовались: анамнез и данные объективного осмотра больного, сообщения лечащего врача, членов семьи, родственников, очевидцев заболевания, анализ медицинской документации: историй болезни, выписных справок, карточек вызова врача скорой помощи, протоколов вскрытия.
Статистическая обработка: критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение
Структура инсульта по данным клинико-неврологического обследования, результатам нейровизуализации и аутопсии в целом представлена следующим образом: ишемический инсульт установлен в 80,6% случаев, внутримозговое кровоизлияние — в 11,4%, суба-рахноидальное кровоизлияние — в 1,6%; в 6,4% случаев тип инсульта установить не удалось.
У лиц молодого возраста структура мозгового ин-
сульта выглядела следующим образом: ишемический инсульт установлен в 19 (44,2%) случаях, внутримозговое кровоизлияние - в 13 (30,2%), субарахноидальное кровоизлияние - в 8 (18,6%), неуточненный инсульт -в 3 (7%) случаях, при этом у мужчин - в 14 (54%), 6 (23%), 3 (11,5%), 3 (11,5%), у женщин - в 5 (29,4%), 7 (41,2%), 5 (29,4%) случаях соответственно.
У лиц среднего возраста ишемический инсульт установлен в 221 (77,8%) случаев, внутримозговое кровоизлияние - в 51 (18%), субарахноидальное кровоизлияние - в 5 (1,8%), неуточненный инсульт - в 7 (2,4%) случаях. У мужчин этой возрастной группы структура инсульта была следующей: 107 (78,1%), 21 (15,3%), 4 (2,9%), 5 (3,7%), у женщин - 114 (77,6%), 30 (20,4%), 1 (0,7%), 2 (1,4%) соответственно.
Число больных пожилого возраста с ишемическим инсультом составило 367 (85%), внутримозговым кровоизлиянием - 37 (8,6%), субарахноидальным кровоизлиянием - 4 (0,9%), неуточненным инсультом - 24 (5,5%), при этом у мужчин - 161 (85,6%), 17 (9%), 1 (0,5%), 9 (4,9%), у женщин - 206 (84,4%), 20 (8,2%), 3 (1,2%), 15 (6,2%) соответственно.
В старческом возрасте число больных с ишемическим инсультом составило 257 (82,1%), внутримозговым кровоизлиянием - 22 (7%), субарахноидальным кровоизлиянием - 2 (0,6%), неуточненным инсультом - 32 (10,3%), у мужчин - 80 (84,2%), 4 (4,2%), 2 (2,1%), 9 (9,5%) соответственно, у женщин этой возрастной группы число больных с ишемическим инсультом составило 177 (81,2%), внутримозговым кровоизлиянием - 18 (8,3%), неуточненным инсультом - 23 (10,5%).
В возрасте долгожителей число больных с ишемическим инсультом составило 8 (80%), неуточненным инсультом - 2 (20%). При этом у мужчин было выявлено 2 (100% от популяции) случая ишемического инсульта, у женщин - 6 (75%) случаев ишемического инсульта и 2 (25%) случая неуточненного инсульта (табл. 1).
Как видно из вышеприведенных данных, доля больных с ишемическим инсультом увеличивается с возрастом, достигая максимума у лиц пожилого возраста, в дальнейшем уменьшается, причем как у мужчин, так и у женщин; в молодом возрасте доля больных ишемическим инсультом преобладала у мужчин. Максимальная доля больных геморрагическим инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием отмечалась у лиц молодого возраста, уменьшалась с возрастом, однако у мужчин она преобладала у лиц старческого возраста в сравнении с пожилым, у женщин - у лиц пожилого возраста в сравнении со средним.
Структура факторов риска инсульта в целом выглядела следующим образом: артериальная гипертензия встречалась в 95,1%, сахарный диабет - в 16,6%, фибрилляция предсердий - в 23,2%, гиперхолестеринемия
- в 29,6% случаев. В молодом возрасте артериальная гипертензия диагностирована у 60,5% больных (у 16 (61,5%) мужчин и 10 (58,8%) женщин), сахарный диабет - у 2,3% (у 1 (5,9%) женщины), гиперхолестеринемия - у 18,6% (у 8 (30,8%) мужчин и 4 (23,5%) женщин). В среднем возрасте артериальная гипертензия встречалась в 96,5% (у 132 (96,4%) мужчин и 141 (95,9%) женщин), сахарный диабет - в 13,1% (у 13 (9,5%) мужчин и 24 (16,3%) женщин, фибрилляция предсердий - в 8,5% (у 16 (11,7%) мужчин и 8 (5,4%) женщин), гиперхолестеринемия - в 31,8% (у 40 (29,2%) мужчин и 50 (34%) женщин; в пожилом возрасте - в 96,3% (у 182 (96,4%) мужчин и 235 (96,3%) женщин), 19,9% (у 25 (13,3%) мужчин и 61 (25%) женщин), 29,6% (у 45 (23,9%) мужчин и 48 (19,7%) женщин, 19,2% (у 54 (28,7%) мужчин и 80 (32,8%) женщин); в старческом возрасте - в 97,1% (у 92 (96,8%) мужчин и 211 (96,8%) женщин), 17,9% (у 11 (11,6%) мужчин и 45 (20,6%) женщин), 40,9% (у 35 (36,8%) мужчин и 93 (42,7%) женщин), 26,5% (у 22 (23,2%) мужчин и 61 (28%) женщин) случаев соответственно (табл. 2). У больных ишемическим инсультом артериальная гипертензия встречалась в 838 (96,1%),
Структура мозгового инсульта в зависимости от возраста и пола
—^Тип инсульта Ишемический инсульт Внутримозговое кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние Неуточненный инсульт
Возраст больнй^^ Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего
Молодой 14 (54%) 5 (29,4%) 19 (44,2%) 6 (23%) 7 (41,2%) 13 (30,2%) 3 (11,5%) 5 (29,4%) 8 (18,6%) 3 (11,5%) - 3 (7%)
(п=26) (п=17) (п=43) (п=26) (п=17) (п=43) (п=26) (п=17) (п=43) (п=26) (п=43)
Средний 107 (78,1%) (11=137) 114 (77,6%) (п=147) 221 (77,8%) (п=284) 21 (15,3%) (п=137) 30 (20,4%) (п=147) 51 (18%) (п=284) 4 (2,9%) (п=137) 1 (0,7%) (п=147) 5 (1,8%) (п=284) 5 (3,7%) (п=137) 2 (1,4%) (п=147) 7 (2,4%) (п=284)
Пожилой 161 (85,6%) (п=188) 206 (84,4%) (п=244) 367 (85%) (п=432) 17 (9%) (п=188) 20 (8,2%) (п=244) 37 (8,6) (п=432) 1 (0,5%) (п=188) 3 (1,2%) (п=244) 4 (0,9%) (п=432) 9 (4,9%) (п=188) 15 (6,2%) (п=244) 24 (5,5%) (п=432)
Старческий 80 (84,2%) (п=95) 177 (81,2%) (п=218) 257 (82,1%) (п=313) 4 (4,2%) (п=95) 18 (8,3%) (п=218) 22 (7%) (п=313) 2(2,1%) (п=95) - 2 (0,6%) (п=313) 9 (9,5%) (п=95) 23 (10,5%) (п=218) 32(10,3%) (п=313)
Долгожители 2(100%) (п=2) 6 (75%) (п=8) 8 (80%) (п=10) _ _ _ _ 2 (25%) (п=8) 2 (20%) (п=10)
Всего 872 (80,6%) (п=1082) 123(11,4%) (11=1082) 19(1,6%) (п=1082) 68 (6,4%) (п=1082)
и>
Таблица 2
Структура факторов риска мозгового инсульта в зависимости от возраста и пола
'^'^факгоры риска Артериальная гипертензия Сахарный диабет Фибрилляция предсердий Гиперхолестеринемия
Возраст больнБгх^^ Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего
Молодой 16 (61,5%) (п=26) 10 (58,8%) (п=17) 26 (60,5%) (п=43) - 1 (5,9%) (п=17) 1 (2,3%) (п=43) - - - 8 (30,8%) (п=26) 4 (23,5%) (п=17) 12 (27,9%) (п=43)
Средний 132 (96,4%) (п=137) 141 (95,9%) (п=147) 273 (96,1%) (п=284) 13 (9,5%) (п=137) 24(16,3%) (п=147) 37 (13%) (п=284) 16 (11,7%) (п=137) 8 (5,4%) (п=147) 24 (8,5%) (п=284) 40 (29,2%) (п=137) 50(34%) (п=147) 90 (31,7%) (п=284)
Пожилой 182 (96,8%) (п=188) 235 (96,3%) (п=244) 417 (96,5%) (п=432) 25 (13,3%) (п=188) 61 (25%) (п=244) 86 (19,9) (п=432) 45 (23,9%) (п=188) 48 (19,7%) (п=244) 93 (21,5%) (п=432) 54 (28,7%) (п=188) 80 (32,8%) (п=244) 134 (31%) (п=432)
Старческий 92 (96,8%) (п=95) 211 (96,8%) (п=218) 303 (96,8%) (п=313) 11 (11,6%) (п=95) 45 (20,6%) (п=218) 56 (18%) (п=313) 35 (36,8%) (п=95) 93 (42,7%) (п=218) 128 (40,9%) (п=313) 22 (23,2%) (п=95) 61 (28%) (п=218) 83 (26,5%) (п=313)
Долгожители 2(100%) (п=2) 8 (100%) (п=8) 10 (100%) (п=10) _ _ 1 (50%) (п=2) 5 (62,5%) (п=8) 6 (60%) (п=10) 1 (12,5%) (п=8) 1 (10%) (11=10)
Всего 1029 (95,1%) (п=1082) 180(16,6%) (п=1082) 251 (23,2%) (п=1082) 320 (29,6%) (п=1082)
Сибирский медицинский журнал, 2008, № 4
сахарный диабет — в 159 (18,2%), фибрилляция предсердий — в 210 (24%), гиперхолестеринемия — в 285 (32,7%) случаях, у больных внутримозговым кровоизлиянием - в 116 (94,3%), 10 (8,1%), 22 (17,9%), 18 (14,6%) случаях соответственно.
Таблица 3
Летальность в остром периоде инсульта в зависимости от пола и типа инсульта
" Пол Летальность Мужчины Женщины
Ишемический инсульт 56 (15,4%) n=364 91 (17,9%) n=508
Внутримозговое кровоизлияние 28 (58,3%) n=48 44 (58,7%) n=75
Всего 93 (20,8%) n=448 156 (24,6%) n=634
Из приведенных данных следует, что доля артериальной гипертензии в структуре факторов риска мозгового инсульта увеличивается с возрастом, как в общем, так и у мужчин и женщин в отдельности. Та же закономерность прослеживается и в отношении фибрилляции предсердий. Что касается сахарного диабета, максимальная доля его в структуре факторов риска выявлялась у больных пожилого возраста, у мужчин и женщин в равной степени. Доля гиперхолестеринемии в разных возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин, значимо не отличалась (р<0,93). Доля артериальной гипертензии как фактора риска развития ишемического инсульта и внутримозгового кровоизлияния также значимо не отличалась (р<0,84).
Изучение исходов инсульта в остром периоде (28 дней) выявило 249 (23%) случаев с летальным исходом, из них — 93 (20,8%) у мужчин и 156 (24,6%) — у женщин. Летальность у больных с ишемическим инсультом составила в целом 147 (16,9%) случаев, 56 (15,4%) — у мужчин и 91 (17,9%) случаев у женщин. У больных с геморрагическим инсультом летальность в целом соста-
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, приложение «Инсульт». — 2001. — Вып. 1. — С.34-40.
2. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова, приложение «Инсульт». - 2003. - № 9. - С.3-5.
3. Гусев Е.И, Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
- 2003. - № 8. - С.4-9.
4. Гусев Е.И, Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др. Эпидемиология инсульта в России // Consilium medicum. Неврология. - 2003.- № 5. -С.5-7.
5. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Профилактика инсульта как заболевания, обусловленного атеросклерозом // Лечение нервных
вила 72 (58,5%) случая, 28 (58,3%) — у мужчин и 44 (58,7%) — у женщин (табл. 3).
Как видно из приведенных данных, летальность в остром периоде инсульта у мужчин и женщин значимо не отличалась (р>0,05).
В острейшем (1-7 сутки) периоде инсульта летальность у больных с ишемическим инсультом составила 82 (9,4%) случая, с внутримозговым кровоизлиянием — 58 (47,2%), с неуточненным инсультом — 29 (42,6%) случаев (табл. 4).
При этом в острейшем и остром периоде инсульта летальность в группе больных с внутримозговым кровоизлиянием была значимо выше (р<0,001).
Таким образом, при изучении структуры, факторов риска и исходов мозговых инсультов методом госпитального регистра в г. Иркутске установлено, что доля ишемического инсульта преобладала в различных возрастных группах как у мужчин, так и у женщин, увели-
Таблица 4
Летальность в острейшем периоде инсульта в зависимости от типа инсульта
Тип инсульта Летальность
Ишемический инсульт (n=872) 82 (9,4%)
Внутримозговое кровоизлияние (n=123) 58 (47,2%)
Неуточненный инсульт (n=68) 29 (42,6%)
чивалась с возрастом; доля внутримозгового и субарах-ноидального кровоизлияний была максимальной у лиц молодого возраста, уменьшалась с возрастом. В структуре факторов риска мозгового инсульта в различных возрастных группах как у мужчин, так и у женщин преобладала артериальная гипертензия, доля ее увеличивалась с возрастом, как и доля фибрилляции предсердий. Летальность в остром периоде инсульта у мужчин и женщин значимо не отличалась, но была значимо выше у лиц с геморрагическим инсультом в сравнении с ишемическим, та же закономерность отмечалась в острейшем периоде инсульта.
болезней. - 2007. - № 2. -С.1-4.
6. Ермошкина Н.Ю. Влияние сроков госпитализации и начала лечения на исходы инсульта: Автореф. канд. мед. наук. - М., 2007. - С.2-4.
7. Регистр инсульта. Методические рекомендации по проведению исследования.- М., 2001. - С.2-4.
8. Скворцова В.И., Чазова И.Е, Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта.- М., 2002. - С.42-45.
9. Чирва Н.И. Индивидуальное прогнозирование развития повторного инсульта и его вторичная профилактика: Автореф. канд. мед. наук.- М., 2005. - С.2-3.
10. Stegmayr В., Vinogradova Т., Malyutina S. Widening gap of stroke between east and west. Eight-year trends in occurrence and risk factors in Russia and Sweden // Stroke. -2000. - Vol. 31. - P.2-8.
11. The World Health Report 2003: shaping the future. - Geneva: World Health Organization, 2003.
Адрес для переписки:
664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100, e-mail: [email protected]. Биденко Марк Александрович - аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии.
