Структура исходных морфометрических, оптических показателей роговицы у пациентов с миопией средней степени перед выполнением рефракционной операции. Соотносительность оптимальных и возможных условий хирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

218 ^tl практическая медицина

'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2

УДК 617.753.25

О.Ю. ТАТАНОВА1, Е.Л. СОРОКИН1-2, И.В. ДУТЧИН1

Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Дальневосточный государственный медицинский университет МЗ РФ, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35

Структура исходных морфометрических, оптических показателей роговицы у пациентов с миопией средней степени перед выполнением рефракционной операции. Соотносительность оптимальных и возможных условий хирургии

Татанова Ольга Юрьевна — врач-офтальмолог отделения рефракционной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru Сорокин Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: khvmntk@mail.ru

Дутчин Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением рефракционной хирургии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

Проведен анализ структуры морфометрических, анатомо-оптических показателей глаза у пациентов с миопией до 6,0 дптр перед выполнением рефракционной операции. Клинический материал составил 190 глаз (114 пациентов) со сфероэквивалентом миопической рефракции 6,0 дптр и астигматизмом до 1,75 дптр. Исследовались морфоме-трические, анатомо-оптические характеристики роговицы и оптической системы глаза (толщина центральной зоны роговицы; ее оптическая сила, диаметр; ширина зрачка в скотопических условиях; уровень аберраций высших порядков оптической системы глаза; угол Каппа; индексы кератотопографии роговицы, элевация задней поверхности роговицы). В 62,1% глаз выявлены оптимальные условия по всем исследуемым показателям, в 37,9% лишь по некоторым их них. В 10,5% структуры неоптимальных условий имелись отклонения по 1-2 признакам; в 27,4% — по трем и более показателям. С учетом выявленных исходных показателей в 37,9% случаев возникла необходимость вносить корректировки в ход операции: увеличить оптическую зону, выполнить персонализированные абляции, уменьшить толщину клапана, сместить зону абляции с учетом угла каппа. Наиболее часто встречающимися разновидностями отклонений от оптимальных показателей были: ширина зрачка в скотопических условиях, оптическая сила роговицы, уровень аберраций высших порядков, индекс SAI. Это создавало необходимость вносить соответствующие корректировки в ход операции.

Ключевые слова: сфероэквивалент миопической рефракции до 6,0 дптр, морфометрические показатели роговицы, анатомо-оптические показатели роговицы.

O.Yu. TATANOVA1, E.L. SOROKIN1-2, I.V. DUTCHIN1

1Khabarovsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033

2Far-Eastern State Medical University, 35 Muraviev-Amurskiy Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680000

Structure of initial morphometric, optical parameters of cornea in patients with medium degree myopia before refractive surgery. Parity of optimal and possible conditions of surgery

I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Tatanova O.Yu. — ophthalmologist of the Refractive Surgery Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru Sorokin E.L. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director for Science, Deputy Head of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

Dutchin I.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Surgery, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru

The analysis of the structure of morphometric, anatomical and optical ocular indicators in patients with myopia to 6.0 diopters before performing refractive surgery was made. Clinical material totaled 190 eyes (114 patients) with myopic refractive spheroequivalent of 6.0 diopters and astigmatism of 1.75 diopters. Morphometric and anatomical optic corneal characteristics and optical system of the eye were studied (thickness of the central corneal zone, and its optical power, diameter, width of the pupil in scotopic conditions, the level of higher-order aberrations eye optical system; angle Kappa; codes corneal topography corneal elevation posterior surface of the cornea). In 62.1% of the eyes, the optimal conditions for all investigated indices were determined, in 37.9% only for some of them. In 10.5% of the structure of non-optimal conditions there were deviations in 1-2 features; in 27,4% — on 3 and more indicators. Taking into account the identified baseline indicators, in 37.9% of cases there was a need to make adjustments in the course of operation: to increase the optical zone to perform personalized ablation, to reduce the thickness of valve, shift the ablation zone with the angle kappa. The most common species of deviations from the optimal parameters were: the width of the pupil in scotopic conditions, the optical power of the cornea, the level of higher-order aberrations, SAI index. This created the need to make appropriate adjustments to the course of the operation.

Key words: spheroequivalent of myopic refraction up to 6.0 dpt, morphometric parameters of the cornea, anatomical and optic corneal parameters.

В структуре пациентов, обращающихся в рефракционный отдел, значительную часть составляет ми-опическая рефракция со сфероэквивалентом до 6,0 дптр и миопическим астигматизмом слабой степени. Так, по данным нашей клиники, за 2016 год доля таких пациентов составила 62,1% среди всех пациентов рефракционного отдела.

Известно, что исходные условия морфометриче-ских параметров роговицы для выполнения рефракционной хирургии, в частности при миопии, бывают различными. В одних случаях они оптимальны, в других создают повышенный риск осложнений [1-5]. Наиболее значимыми из факторов, определяющих оптимальность/неоптимальность исходных условий, являются:

1. Толщина центральной зоны роговицы. Ее значения менее 500 мкм при коррекции миопии до 6,0 дптр повышают риск развития постоперационной кератэктазии [2, 6].

2. Оптическая сила роговицы: оптимальны ее значения от 42 до 45 дптр.

3. Диаметр роговицы: 11,2-12,5 мм [7-9]. Выходящие за эти пределы показатели преломляющей силы и диаметра роговицы при проведении LASIK создают риск потери вакуума и неадекватного формирования клапана, а при проведении Femto-LaSiK — риск развития непрозрачного пузырькового слоя. Плоская роговица затрудняет формирование роговичного клапана кератомом, поэтому он отличается большей толщиной, чем при стандартной или крутой роговице. Это, в свою очередь, также повышает риск ятрогенных кератэктазий. При крутой роговице затруднено формирование клапана с большим диаметром, а при малом его диаметре абляция может выходить за пределы сформированного ложа, что негативно повлияет на функциональный результат [10, 11].

4. Ширина зрачка в скотопических условиях от 7,0 мм и более формирует сферические аберрации высших порядков (RMS HOA), в среднем 1,05±0,47 мкм, влияя на формирование гало- и глэр-эффектов [12].

5. При исходном уровне аберраций высших порядков оптической системы глаза свыше 0,32 мкм для профилактики снижения сумеречного зрения необходимо выполнять персонализированные по волновому фронту абляции [13].

6. Степень смещения зрительной оси относительно центра зрачка (угол Каппа) свыше 0,2 мм [14, 15] создает риск снижения качества зрения [16-18].

7. Превышение индекса асимметрии поверхности SAI свыше 0,5 создает риск кератэктазии [19].

8. Индекс регулярности поверхности SRI более 1,0 создает риск кератэктазии [19].

9. Элевация задней поверхности роговицы (Pentacam) в оптимальных условиях не должна превышать 15 мкм над торическим эллипсоидом [20].

Но в повседневной клинической практике далеко не всегда все данные параметры в полной мере оцениваются рефракционными хирургами. Представилось целесообразным проанализировать частоту и структуру исходных морфометрических, анатомо-оптических показателей оптической системы глаза с позиций оптимального и возможного выполнения рефракционной хирургии у пациентов с миопиче-ской рефракцией до 6,0 дптр. Подобных работ в литературных источниках не встретили. Полученные данные помогут в прогнозировании интраопе-рационных и послеоперационных рисков развития осложнений.

Цель работы — анализ структуры морфометри-ческих, анатомо-оптических показателей глаза у пациентов с миопией средней степени перед выполнением рефракционной операции, соотношение частоты оптимальных и возможных условий для проведения кераторефракционной операции.

Материал и методы

Для данного исследования был проведен отбор пациентов, обратившихся в отдел рефракционной хирургии (метод сплошной выборки). Критерии отбора: миопическая рефракция со сфероэквивалентом до 6,0 дптр; роговичный астигматизм от 0,5 до 1,75 дптр; стабилизированное течение миопии, отсутствие сопутствующей глазной патологии. Согласно данным критериям, было отобрано 190 глаз (114 пациентов). Их возраст составил от 18 до 35 лет, в среднем 26,2±4,9 года. Среди них оказалось 68 женщин и 46 мужчин.

Сфероэквивалент миопической рефракции варьировал от 1,0 до 6,0 дптр, в среднем 3,5±1,4 дптр; роговичный астигматизм — от 0,5 до 1,75 дптр, в среднем 0,86±0,69 дптр. Показатель ПЗО глаз составил от 22,8 до 25,4 мм, в среднем 24,2±0,8 мм.

220 практическая медицина

'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2

Таблица.

Частота и структура неоптимальных анатомо-оптических показателей роговицы и оптической системы глаза во 2-й группе

Признак 1-я подгруппа n=20 абс. (%) 2-я подгруппа n=52 абс. (%)

Толщина роговицы менее 500 мкм 4 (5,6%) 27 (37,5%)

Оптическая сила роговицы менее 41 или более 45дптр 5 (6,9%) 37 (51,4%)

Диаметр роговицы 11,2-12,5 мм - 23 (31,9%

Ширина зрачка в скотопических условиях >7,0 мм 12 (16,7%) 55 (76,4%)

Аберрации высших порядков более 0,32 12 (16,7%) 27 (37,5%)

Угол каппа более 200 мкм 4 (5,6%) 18 (25%)

SAI >0,5 2 (2,8%) 29 (40,2%)

SRI <0,99 - -

Элевация по задней поверхности более +15 мкм 1 (1,4%) 4 (5,6%)

Всем пациентам, помимо стандартного офтальмологического обследования, дополнительно выполнялось: измерение толщины центральной зоны роговицы (ОКТ-Ангио AngioVue, Optovue, США); исследование оптической силы (кератотопограф Pentacam, Oculus, Германия); диаметр роговицы (УЗ А-скан IOL Master 700, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Германия). Ширина зрачка в скотопических условиях и уровень аберраций высших порядков измерялись на аберрометре WaveScan (Amo, США). Угол каппа исследовался непосредственно в операционной, перед началом операции, на эксимерном лазере «Микроскан Визум 300 Гц» (Оптосистемы, Россия) во время центрации с помощью прицеливания по роговичному рефлексу. Оценивалось также смещение зрительной оси относительно центра зрачка по оси Х и У. В расчет принималось большее значение, выраженное в мкм. Статистические индексы керато-топографии роговицы (SAI, SRI) оценивались с помощью кератотопографа сканирующего типа Tomey (Япония). Элевация задней поверхности роговицы измерялась с помощью кератотопографа проекционного типа Pentacam (Oculus, Германия).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Данные представлены в виде M±a, где M — среднее значение, a — стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение

Показатель толщины роговицы в центральной зоне варьировал от 445 до 607 мкм, в среднем 533±33 мкм. Оптическая сила роговицы составила от 39,8 до 49 дптр, в среднем 43±1,74 дптр. Диаметр роговицы варьировал от 10,8 до 13 мм, в среднем 11,9±0,4 мм. Ширина зрачка в скотопических условиях варьировала от 4,4 до 8,5 мм, в среднем 6,5±1,0 мм. Угол Каппа составил от 0 до 350 мкм, в среднем 62±70 мкм. Индексы SAI и SRI варьировали от 0,09 до 0,86 (в среднем 0,32±0,17) и от 0 до 0,64 (в среднем 0,15±0,14) соответственно. Уровень аберра-

ций высших порядков RMS HOA составил от 0,08 до 0,96 мкм, в среднем 0,28±0,15 мкм. Элевация задней поверхности роговицы составила от -5 до +20 мкм, в среднем 4,4±5,1 мкм.

В 1-ю группу мы включили глаза пациентов, в которых значения все 9 исследуемых признаков не выходили за пределы оптимальных показателей. Сюда вошло 118 глаз (62,1%).

Вторая группа была сформирована для глаз, где один и более признак выходил за пределы оптимальных значений. Сюда вошло 72 глаза (37,9%). Для углубленного понимания частоты и структуры встречаемости оптимальных и неоптимальных условий для выполнения рефракционной хирургии нами было сформировано две подгруппы: в 1-ю подгруппу были включены случаи с неоптимальными значениями 1-2 признаков (20 глаз, 10,5%); во 2-ю подгруппу, соответственно, вошли глаза с неоптимальными значениями от трех и более признаков (52 глаза, 27,4%).

Как видно из таблицы, толщина роговицы менее 500 мкм имела место в 31 глазу (16,3%). Показатель оптической силы роговицы свыше 45 дптр отмечен в 12 глазах (6,3%), менее 41 дптр — в 30 глазах (15,8%). Диаметр роговицы менее 11,2 мм имел место в 8 глазах (4,2%), более 12,5 мм — в 15 глазах (7,9%).

Диаметр зрачка в скотопических условиях от 7,0 мм и выше выявлен в 67 глазах (35,3%). Смещение зрительной оси по горизонтали и/или вертикали более 0,2 мм имело место в 22 глазах (11,6%). Керато-топографические статистические индексы SAI более 0,5 выявлены в 31 глазу (16,3%), SRI ни в одном глазу не превышал норму. Уровень аберраций высших порядков более 0,36 имел место в 39 глазах (20,5%). Элевация задней поверхности более +15 — в 5 глазах (2,6%).

Наиболее часто встречались следующие признаки: диаметр зрачка в скотопических условиях (67 глаз), оптическая сила роговицы (42 глаза), уровень аберраций высших порядков (39 глаз).

В 1-й подгруппе наиболее часто встречались неоптимальная ширина зрачка и уровень аберраций высших порядков. Во 2-й подгруппе наиболее часто: ширина зрачка, оптическая сила роговицы, уровень аберраций высших порядков, индекс SAI. Наличие неоптимальных показателей во 2-й группе создавала необходимость учитывать это при планировании рефракционной операции, в частности: увеличить оптическую зону при широком зрачке в скотопиче-ских условиях; выполнить персонализированную абляцию, оптимизированную по волновому фронту при наличии исходно высокого уровня аберраций высших порядков; уменьшить толщину клапана при тонкой роговице, сместить зону абляции относительно центра зрачка с учетом угла каппа при его больших значениях. При тонкой роговице, повышенных кератотопографических индексах и элевации задней поверхности выше среднестатистической нормы сделать выбор в пользу проведения рефракционной операции по технологии ФРК.

Выводы

1. В структуре глаз пациентов, планирующихся на рефракционную хирургию по поводу миопии слабой и средней степеней с роговичным астигматизмом не выше 1,75 дптр, взятую методом сплошной выборки, оптимальные условия для технического выполнения и прогнозирования высоких функциональных результатов по всем исследуемым показателям имели место в 62,1% глаз, неоптимальные условия — в 37,9% глаз.

2. В 10,5% глаз с исходно неоптимальными условиями имелись отклонения по 1-2 признакам; в 27,4% случаев — по трем и более.

3. Наиболее частые разновидности отклонений от оптимальных показателей составили: ширина зрачка в скотопических условиях, оптическая сила роговицы, уровень аберраций высших порядков, индекс SAI.

4. С учетом выявленных особенностей в 37,9% случаев возникала необходимость вносить корректировки в ход операции. Для расчета максимально точного прогноза и степени риска необходимо исходно углубленно оценивать все данные показатели, а также их соответствие оптимальным либо неоптимальным условиям.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. — СПб, 2009. — С. 152-153.

2. Guirao A. Theoretical elastic response of the cornea to refractive surgery: Risk factors for keratectasia // J. Refract. Surg. — 2005. — Vol. 21, №2. — P. 176-185.

3. Егоров В.В., Дутчин И.В., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л. Экс-имерлазерная хирургия и регенерация роговицы. Часть 1. Клиниче-

ские разновидности регенерации роговицы при коррекции миопии методами ФРК и ЛАСИК // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2006. — №3. — С. 4-9.

4. Егоров В.В., Дутчин И.В., Смолякова Г.П., Сорокин Е.Л. Экс-имерлазерная хирургия и регенерация роговицы. Часть 2. Клини-ко-иммунологические особенности фоторефракционной коррекции миопии и их значение в прогнозировании регенераторных нарушений роговицы // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2006. — №3. — С. 10-15.

5. Егоров B.B., Посвалюк В.Д., Сорокин Е.Л., Смолякова Г.П. Поиски возможностей повышения эффективности лечения тяжелых индуцированных дистрофий роговицы методом эксимерлазерной хирургии // Офтальмология. — 2008. — Т. 5, №3. — С. 35-40.

6. Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Кондакова О.И. Кератоконус и послеоперационная эктазия роговицы: мифы и реальность // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. — 2010: Сборник научных статей. — М., 2010. — С. 266-272.

7. Костенев С.В., Черных В.В. Клинико-функциональное исследование качества фемтодиссекции роговичного клапана и частоты возникновения непрозрачного пузырькового слоя при операции Фемто-Ласик в зависимости от анатомо-топографических характеристик роговицы // Современные технологии в офтальмологии. — 2014. — №3. — С. 164.

8. Качанов А.Б., Никулин С.А., Того Е.С. и др. Технология ReLEx® SMILE в рефракционной хирургии // Современные технологии в офтальмологии. — 2014. — №3. — С. 146.

9. Богуш И.В., Ходжаев Н.С. Значения эксцентриситета, асферичности и фактора формы нормальной роговицы // Офтальмохи-рургия. — 2011. — №1. — С. 6-9.

10. Binder P. Flap dimensions created with the IntraLase FS laser // J. Cataract Refract. Surg. — 2004. — Vol. 30, №1. — P. 26-32.

11. Zaldivar R., Oscherow S., Bains H.S. Five techniques for improving outcomes of hyperopic LASIK // J. Refract. Surg. — 2005. — Vol. 21, №5. — P. 628-632.

12. Chalita M.R., Finkental J., Xu M., Krueger R.R. LADARWave wavefront measurement in normal eyes // J. Refract. Surg. — 2004. — Vol. 20, №2. — P. 132-138.

13. Суханова Е.В. Оценка эффективности первичного оптимизированного LASIK: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — M., 2007. — 24 с.

14. Chan C., Boxer Wachler B. Centration analysis of ablation over the coaxial corneal light reflex for hyperopic LASIK // J. Refract. Surg. — 2006. — Vol. 22, №5. — P. 467-471.

15. Lafond G., Bonnet S., Solomon L. Treatment of previous decentered excimer laser ablation with combined myopic and hyperopic ablations // J. Refract. Surg. — 2004. — Vol. 20, №2. — P. 139-148.

16. Семенов А.Д., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В. и др. Результаты коррекции децентрации зоны абляции роговицы по технологии «Топографически ориентированная ФРК» // Практическая медицина. — 2012. — №4-1 (59). — С. 49-52.

17. Mrochen M., Krueger R., Bueeler M. et al. Aberration sensing and wave-front guided laser in situ keratomileusis: management of decentered ablation // J. Refractive surgery. — 2002. — №18. — Р. 418-429.

18. Маковкин Е.М. Значение соотношения анатомических параметров глаза в эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Волгоград, 2008. — 28 с.

19. Wang L., Koch D.D. Ocular high order aberrations in individuals screened for refractive surgery // J. Cataract Refr. Surg. — 2003. — Vol. 29, №10. — P. 1896-1903.

20. Holladay J.T. Detecting forme fruste keratoconus with the Pentacam // Cataract Refract. Surg. Today. — 2008. — Feb. — P. 11-12.