CC BY
263
11. Chehab, M. On-label and off-label drugs used in the treatment of male infertility / M. Chehab, A. Madala, J. Trussell // Fertil. Steril. -2015. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.12.122.
12. Contemporary evidence on the physiological role of reactive oxygen species in human sperm function / S. Du Plessis [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. - 2015. DOI: 10.1007/s10815-014-0425-7.
13. Hamada, A. Male infertility: a critical review of pharmacologic management / A. Hamada, B. Montgomery, A. Agarwal // Expert Opin. Pharmacother. - 2012. - Vol. 13, № 17. - P. 2511-2531.
14. Influence of reactive oxygen species on human sperm functions and fertilizing capacity including therapeutical approaches / S. Chen [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2013. - Vol. 288, № 1. - P. 191-199.
15. Is there a place for nutritional supplements in the treatment of idiopathic male infertility? / D. Arcaniolo [et al.] // Arch. Ital. Urol. An-drol. - 2014. - Vol. 86, № 3. - P. 164-170.
16. Oxidative stress and fertility: incorrect assumptions and ineffective solutions? / Y. Menezo [et al.] // Zygote. - 2014. - Vol. 22, № 1. - P. 80-90.
17. The simmet lecture: new horizons on an old landscape - oxidative stress, DNA damage and apoptosis in the male germ line / R. Aitken [et al.] // Reprod. Domest. Anim. - 2012. - Vol. 47, suppl. 4. - P. 7-14.
УДК 616.643-007.271-089.85-089.844 © С.В. Котов, 2015
С.В. Котов
СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У МУЖЧИН - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», г. Москва
Вопросы лечения стриктур уретры относятся к наиболее сложным и актуальным разделам оперативной урологии. Определение причины образования стриктуры уретры наравне с оценкой локализации, протяженностью и степенью сужения мочеиспускательного канала является важным фактором, определяющим выбор варианта оперативного лечения. Варианты лечения стриктур уретры можно разделить на малоинвазивные (эндоскопические), которые в большинстве случаев являются паллиативными, и различные варианты уретропластик, которые делятся на анастомотические, аугментационные и заместительные методики. Эффективность внутренней оптической уретротомии, по данным литературы, колеблется от 10 до 90%. Уретропла-стика «конец в конец» демонстрирует высокую эффективность (90 - 99%) при коротких стриктурах бульбозного отдела уретры. Эффективность аугментационных методик с применением слизистой ротовой полости составляет 80-90%. Новые методики уретропластики направлены на максимальное сохранение кровотока по спонгиозному телу, но так же, как и применение тканевой инженерии, требуют более длительного наблюдения за большими группами пациентов.
Ключевые слова: стриктура уретры; уретропластика; внутренняя оптическая уретротомия.
S.V. Kotov
MALE URETHRAL STRICTURES - CURRENT STATE OF THE PROBLEM
Treatment of urethral strictures is one of the most complex and relevant sections of operative urology. Determining the cause of urethral stricture, along with the assessment of localization, extent and degree of narrowing of the urethra is an important factor in determining the choice of surgical treatment options. Treatment options for urethral strictures can be divided into minimally invasive (endoscopic), which in most cases are palliative, and various options for urethroplasty, which are divided into anastomotic, augmented and substitution methods. The effectiveness of the internal optical urethrotomy in the literature ranges from 10 to 90%. Urethroplasty "end to end" demonstrates the high efficiency (90% -99%) for short bulbar urethral strictures. Efficacy of augmented techniques with oral mucosa is 80-90%. New techniques of urethroplasty aimed at maximum preservation of blood flow to the corpus spogiosus, but, as well as the application of tissue engineering, require a longer observation for large groups of patients.
Key words: urethral stricture; urethroplasty; internal optical urethrotomy.
Стриктура уретры является заболеванием, проявляющимся симптомами нижних мочевых путей, рецидивирующей инфекцией мочевых путей, острой или хронической задержкой мочеиспускания, недержанием мочи, а иногда и почечной недостаточностью.
Заболеваемость стриктурой уретры у мужчин
Заболеваемость и распространённость стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин в Российской федерации точно не известна. В г. Москве статистический показатель по заболеваемости стриктурой уретры входит в данные по заболеваемости заболеваниями предстательной железы (код по МКБ N40-42) и в 2011 г. он составлял 291,1, а в 2012 г. - 275,0 на 100000 населения [1]. Нужно отметить, что в данную группу помимо стриктуры уретры входят такие более распро-
страненные заболевания, как доброкачественная гиперплазия предстательной железы и острый/хронический простатит.
Я. 8айисс1 и соавт. первыми опубликовали данные о частоте диагноза стриктура уретры среди медицинских обращений в США. По данным госпиталя ветеранов, в 1998 г. частота диагноза стриктура уретры составила 274 случая на 100000 всех обращений за медицинской помощью. К 2003 г. этот показатель снизился до 193 случаев на 100000 обращений [2]. Частота стриктуры уретры увеличивается с возрастом и составляет 0,6 % в возрасте от 65 до 69 лет и 1,9 % в возрасте старше 85 лет. Общая доля диагноза стриктура уретры в США за период с 1992 по 2001 гг. снизилась с 1,4 до 0,9%. Такое снижение объясняется двумя гипотезами: первая - более ранней диагностикой и правильным лечением заболеваний, переда-
ющихся половым путем, вторая - более широким распространением излечивающих методов лечения (различных вариантов уретропласти-ки) стриктуры уретры.
Этиология стриктур мочеиспускательного канала у мужчин
Установление причины образования стриктуры уретры наравне с оценкой локализации, протяженностью и степенью сужения мочеиспускательного канала является важным фактором, определяющим выбор варианта оперативного лечения.
Подавляющее большинство стриктур уретры, причину которых можно определить, являются приобретенными.
Ра1шт1ег1 и соавторы опубликовали характеристику 1439 мужчин со стриктурой уретры, обследованных и оперированных в период с 2000 по 2010 гг. [3]. Стриктура передней уретры (92,2%) преобладала над стенозом задней уретры (7,8%). При поражении переднего отдела уретры локализация стриктуры распределилась так: пенильный отдел -30,5%, бульбозный отдел - 46,9%, пенильный в сочетании с бульбозным отделом (мульти-локусная) - 9,9%, пануретральная - 4,9%. По частоте причин преобладали: ятрогенные структуры - 38,6%, идиопатические - 35,8%, результат лихен склероза или травмы - 13,4% и 10,8% соответственно.
Преобладание ятрогенных причин в доле этиологии стриктуры уретры было продемонстрировано и в других публикациях и составляло от 32 [4] до 45,5% [8].
Методы лечения стриктур уретры у мужчин
Варианты лечения стриктур уретры можно разделить на малоинвазивные эндоскопические, в большинстве случаев являющиеся паллиативными, и различные варианты уретропластик, которые можно разделить на анастомотические, аугментационные (увеличивающие просвет) и заместительные методики. Отдельно выделяется методика лечения дистракционного дефекта уретры после перелома костей таза. При невозможности восстановления проходимости уретры применяются методики перинеостомии или деривации мочи (континентные и инконтинентные).
Эндоурологические методы лечения стриктуры уретры
Бужирование уретры является самым старым методом лечения стриктур уретры. Во время этой манипуляции происходит постепенное прогрессивное растяжения зоны спон-гиофиброза. Но вместе с расширением просвета измененной части уретры неизбежно
происходят микронадрывы эпителиального слоя и рубца, что обязательно приводит к усугублению спонгиофибоза. По этим причинам бужирование может иметь только временный эффект улучшения обструкции, но, как правило, рецидив мочеиспускания происходит спустя 4-6 недель [5].
Бужирование уретры является возможным вариантом лечения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить уретропластику и/или провести анестезиологическое пособие операции.
Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) является самым распространенными методом лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Интраоперацион-но под оптическим контролем происходит рассечение рубца (зоны спонгиофиброза) на 12 часах условного циферблата, используя «холодный» нож или энергию лазера. Результатом становится расхождения краев стриктуры с последующим их заживлением посредством вторичного натяжения, что является причиной быстрых и частых рецидивов.
Современные положительные результаты внутренней оптической уретротомии по-прежнему остаются противоречивыми и колеблются от 10 до 90% спустя год после операции. А.Г. Мартов и соавт. в 2007 г. публикуют результаты лечения 644 пациентов, страдающих стриктурой уретры средней протяженностью 1,4 см (от 0,5 до 8,0 см), локализующейся в 66,1% случаев в бульбозном отделе уретры. Первичные положительные результаты ВОУТ в этой серии составили 80,4%. Повторная уретротомия была выполнена от 1 до 6 раз в 19,6% случаев, и общая частота положительного результата составила 95,1% [6]. В 2010 году 8ап1исс1 и Б18епЬе^ анализируют результаты ВОУТ, выполненной пациентам в период с 1994 по 2009 гг. и публикуют самый низкий современный безрецидивный результат после первой операции -8% с медианой рецидива 7 месяцев, после повторной уретротомии - 6% с медианой рецидива 9 месяцев. Положительные результаты после третьей уретротомии составили 9% (медиана рецидива 3 месяца), после четвертой и пятой - отсутствовали [7].
Проспективное сравнение результатов бужирования уретры и внутренней оптической уретротомии не выявило статистически достоверной разницы между этими методами лечения стриктур уретры [5].
Данная операция может применяться у пациентов со стриктурой уретры, локализующейся в бульбозном отделе или протяженно-
стью не более 1 см, не имеющих выраженного спонгиофиброза или рецидива после ранее выполненной ВОУТ.
Анастомотическая уретропластика «конец в конец»
Сегодня «золотым стандартом» лечения стриктур бульбозного отдела уретры протяженностью менее 2 см является операция пластика уретры «конец в конец». Другими вариантами названия данной операции являются: «анастомотическая уретропластика», «резекция уретры с концевым анастомозом», «операция Хольцова». При невоспалительных стриктурах операция имеет высокий показатель эффективности, составляющий около 95%.
Eltahawy и соавт. опубликовали 10-летний опыт операций у 260 пациентов, страдающих стриктурой бульбозного отдела уретры. Среднее время наблюдения составило 50,2 месяца. Средняя протяженность стриктуры 1,9 см. Положительные результаты были достигнуты у 98,8% больных [8].
Gupta и соавт. опубликовали результаты операций 114 пациентов со средним периодом наблюдения 26,7 месяца и средней протяженностью стриктуры 2,2 см. Отличные результаты были у 82,6% пациентов, приемлемые - у 13%, рецидив - у 4,3% [9].
Barbagli и соавт. достигли положительного результата в 90,8% случаев, выполнив операцию 153 пациентам со стриктурами различной этиологии и протяженностью от 1 до 5 см [10].
Michel и соавт. ретроспективно оценили результаты операции у 74 пациентов с протяженностью стриктуры менее 3 см и средним периодом наблюдения 60 месяцев. Безрецидивный результат был достигнут у 93% пациентов без значимых послеоперационных осложнений [11].
Таким образом, уретропластика «конец в конец» демонстрирует высокую эффективность при стриктурах бульбозного отдела уретры, реализуя основные принципы реконструктивной хирургии уретры: полное удаление рубцовой ткани, анастомоз здоровых краев и отсутствие натяжения в нем. Эффектив-
ность операции составляет 90-99%. Но при этом детальное изучение качества жизни пациента после операции в некоторых публикациях установило значимое влияние пересечения спонгиозного тела на различные аспекты сексуальной функции пациента.
Аугментационные варианты уретро-пластики
С конца XIX века и по настоящее время множество донорских тканей использовались в экспериментальных и клинических работах для пластических операций на уретре, включая свободные или с сохраненным собственным кровообращением кожные лоскуты, слизистую оболочку мочевого пузыря, буккальную слизистую, влагалищную оболочку яичка, брюшину, кишечный субмукозный графт и слизистую языка. Некоторые из этих методов применялись с ограниченным успехом или сопровождались высокой частотой осложнений и впоследствии были исключены. В течение последнего десятилетия широкое распространение при выполнении уретропластики получило использование слизистой внутренней поверхности щеки.
Использование слизистой оболочки ротовой полости имеет свою историю с 1884 г., когда метод был описан русским хирургом К.М. Сапежко. Однако работа не имела широкой известности в мировой литературе. Первооткрывателем использования слизистой оболочки полости рта в уретральной хирургии считается Humby, описавший технику операции в 1941 г. Позднее описанный метод вновь был забыт и повторно введен в педиатрическую урологическую практику в 1992 г. Burger и Dessanti. А пионером применения слизистой ротовой полости при стриктурах уретры у взрослых стал египетский уролог el-Kasaby с коллегами.
Одной из основных проблем анализа результатов использования слизистой полости рта является малое количество пациентов в группах и короткий период наблюдения. Поэтому особый интерес вызывают работы, авторы которых проводят систематический обзор результатов использования слизистой полости рта при уретропластике.
Таблица
Результаты применения слизистой ротовой полости по данным мета-анализа
Техника Количество пациентов, чел. Среднее время наблюдения, мес. Положительный результат уретропластики, %
Dorsal onlay бульбозный отдел 934 42,2 88,3
Ventral onlay бульбозный отдел 563 34,4 88,8
Lateral onlay бульбозный отдел 6 77,0 83,0
Asopa 89 28,9 86,7
Palminteri 53 21,9 90,6
Одноэтапная (пенильный отдел) 432 32,8 75,6
Двухэтапная (пенильный отдел) 129 22,2 90,5
Пануретральная стриктура 240 30,1 88,2
В 2011-2014 годах СИарр1е и соавт. опубликовали самые точные данные о применении слизистой ротовой полости при протяженных стриктурах различных отделов уретры [12,13] (см. таблицу).
Последнее время все популярнее становится использование при уретропластике слизистой нижней поверхности языка. Результаты этих операций оценены на небольших группах пациентов без длительного периода наблюдения и не входят ни в один из существующих обзоров. Эффективность оп1ау-техник с использованием слизистой языка колеблется от 76,6-100%.
Новые методики уретропластики передней уретры
Существующие сегодня методики уретропластик передней уретры, несмотря на свою высокую эффективность, имеют и недостатки. Так, при коротких стриктурах буль-бозного отдела уретры операция Хольцова высоко эффективна, но в некоторых случаях может приводить к различным видам сексуальной дисфункции - до 18% [10].
В 2012 г. Лп^сИ и Mundy [14] опубликовали результаты выполнения анастомотической уретропласткики бульбозного отдела уретры без пересечения спонгиозного тела у 22 пациентов. Методика заключалась в мобилизации бульбозного отдела уретры, рассечении мочеиспускательного канала продольно по дорзаль-ной поверхности в проекции стриктуры, циркулярном иссечении только пораженной слизистой, сшивании здоровых концов слизистой («стриктуропластика») и ушивании уретры в поперечном направлении по принципу Геника -Микулича. В течение периода наблюдения (более 1 года) среди 16 пациентов ни клинически, ни по данным урофлоуметрии рецидива стриктуры не было. У одного пациента по данным уретрографии было сужение мочеиспускательного канала на 20%. Таким образом, авторы делают вывод, что первичные результаты данной методики сравнимы с высокими результатами анастомотической уретропластики, но с меньшей травмой для мочеиспускательного канала. Точно не определен термин для данной операции. Возможными вариантами являются: «ана-стомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела», «стриктуропластика без пересечения спонгиозного тела», «уретро-/стриктуропластика по Генику - Микуличу».
Другая новая методика уретропластики предложена Ки1кагш и Barbag1i. Суть операции
заключается в мобилизации бульбозного отдела уретры только по одной полуокружности с одной латеральной и наполовину с дорзальной стороны, что позволяло сохранить существующее кровоснабжение с противоположной стороны. В 2012 г. Ки1кагш и соавт. публикуют результаты лечения одной из самых сложных групп пациентов, страдающих пануретральной структурой [15]. В период с 1998 по 2010 гг. 117 пациентам была применена методика аугмента-ционной дорзальной уретропластики с мобилизацией уретры только с одной стороны и из одного промежностного доступа. Для аугментации пенильного отдела половой член смещался в доступ на промежности, тем самым позволило избежать второго разреза. Средняя протяженность стриктуры уретры была 14 см, а время наблюдения - 59 месяцев. Общий положительный результат составил 83,7%: среди первично оперированных пациентов - 86,7%, среди пациентов с рецидивной стриктурой - 61,5%.
Самыми последними инновациями в уретральной хирургии является применение тканевой инженерии. Для уретропластики возможно использование двух вариантов выращенной ткани: из слизистой щеки и самой уретры. В 2004 году ВЬа^ауа, СИарр1е и соавторы описали методику выращивания слизистой ротовой полости для применения ее при уретро-пластике [16]. Первые результаты применения выращенных графтов для уретропластики имеют небольшое количество наблюдений с очень противоречивыми данными. Дальнейшие исследования помогут оценить место тканевой инженерии при лечении стриктур уретры, определив показания к применению выращенных графтов, виды уретропластик, подходящие для них, и проанализировав ранние и отдаленные результаты и осложнения.
Таким образом, лечение стриктур уретры относится к одной из самых трудоемких и до конца не изученных категорий реконструктивной урологии. Постепенное разочарование малоинвазивными методиками, такими как внутренняя оптическая уретротомия и стен-тирование уретры, подтолкнуло урологов к поиску новых техник и пластических материалов для уретропластики.
Развитие клеточных технологий является перспективным и очень обещающим направлением. Но, несмотря на это, хирургия мочеиспускательного канала в России по-прежнему остается доступной лишь малой группе урологов.
Сведения об авторе статьи:
Котов Сергей Владиславович - к.м.н., зав. урологическим отделением ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Адрес: 117049, г. Москва, Ленинский проспект, 8. E-mail: urokotov@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сборник среднемосковских основных показателей деятельности ГУЗ Департамента здравоохранения города Москвы за 20112012 гг. ГКУЗ города Москвы "Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы". Исх. № 46/1-исх. Дата 29.03.2013. - М., 2013.
2. Santucci, RA. Male urethral stricture disease / RA Santucci, GF Joyce, M.Wise // J Urol. - 2007. - Vol. 177. - P. 1667-1674.
3. Contemporary urethral stricture characteristics in the developed world / E. Palminteri [et al.] // Urology. - 2013. - Jan, Vol. 81, N 1. - P. 191-196.
4. Anterior urethral strictures: etiology and characteristics / AS Fenton [et al.] // Urology. - 2005. - Jun, Vol. 65, N 6. - P. 1055-1058.
5. Steenkamp, JW. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective,randomized comparison / JW Steenkamp, CF Heyns, ML de Kock // J Urol. - 1997. - Vol. 157. - P. 98-101.
6. Отдаленные результаты лечения стриктур уретры / А.Г. Мартов [и др.] // Урология. - 2007. - № 5. - С.27-32.
7. Santucci R, Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. / R Santucci, L Eisenberg //J Urol. - 2010. - May, Vol. 183, N 5. - P. 1859-1862.
8. Long-term follow up for excision and primary anastomosis for anterior urethral strictures / E.A. Eltahawy [et al.] // J Urol. - 2007. -Vol. 177. - P. 1803-1806.
9. Outcome of end-to-end urethroplasty: single-center experience / NP Gupta [et al.] // Urol Int. - 2009. - Vol. 82. - P. 179-182.
10. Long-term follow up of bulbar end-to-end anastomosis: a retrospective analysis of 153 patients in a single center experience / G. Bar-bagli [et al.] // J Urol. - 2007. - Vol. 178. - P. 2470-2473.
11. End-to-end urethroplasty: long-term results / E. Micheli [et al.] // BJU Int. - 2002. - Jul, Vol. 90, N 1. - P. 68-71.
12. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: The management of anterior urethral stricture disease using substitution urethroplasty / C. Chapple [et al.]// Urology. - 2014. - Mar, Vol. 83, 3 Suppl. - P. 31-47.
13. Mangera A.A systematic review of graft augmentation urethroplasty techniques for the treatment of anterior urethral strictures / A. Mangera, JM. Patterson, CR. Chapple // Eur Urol. - 2011. - May, Vol. 59, N 5. - P. 797-814.
14. Andrich DE. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report / DE Andrich , AR. Mundy // BJU Int. - 2012. -Apr, Vol. 109, N 7. P. 1090-1094.
15. Kulkarni SB. Management of panurethral stricture disease in India / SB Kulkarni, PM Joshi, K. Venkatesan // J Urol. - 2012. - Sep, Vol. 188, N 3. - P. 824-830.
16. Tissue-engineered buccal mucosa for substitution urethroplasty / S. Bhargava [et al.] // BJU Int. - 2004. - Apr, Vol. 93, N 6. P. 807-811.
УДК: 616.613-003.7-039.31
© М.М. Кутлуев, И.Л. Пулин, Р.Р. Фархутдинов, 2015
М.М. Кутлуев1, И.Л. Пулин1, Р.Р. Фархутдинов2 НОВЫЕ АСПЕКТЫ КАУЗАЛЬНОГО И ФОРМАЛЬНОГО ГЕНЕЗА УРОЛИТИАЗА
1ООО «Медсервис», г. Салават, 2ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В процессе образования конкрементов общепринятым считается каузальный и формальный генез уролитиаза. Одной из теорий уролитиаза является образование очагов кристаллизации кальция фосфата и повреждения уротелия собирательных трубочек нанобактериями (НБ) - нанобактериально зависимое образование конкрементов. Согласно кристаллизационной теории нарушение метастабильности мочи происходит при перенасыщении ее веществами. Наличие в моче коллоидов, таких как гликопротеин Тамма - Хорсфала, фибронектин, фактор роста бета-2 и гепарин, препятствует камнеобразованию. Известно, что в результате острой ишемии почки происходят нарушение микроциркуляции в системном кровотоке и ухудшение её же функции, что ведет к образованию медиаторов воспаления. Исследование антиоксидантной активности мочи при воспалительных заболеваниях верхних мочевых путей показало выраженное нарушение свободнорадикального окисления. При уролитиазе использование данных маркеров указывает на сопутствующий воспалительный процесс в ча-шечно-лоханочной системе почек, что может указывать на оксидативный и нитрат-оксидный стрессы при мочекаменной болезни. Таким образом, множество теорий патогенеза и этиологических факторов мочекаменной болезни (МКБ) не удовлетворяют тенденциям современного здравоохранения, поэтому требуется продолжение исследования генеза уролитов.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, уролитиаз, свободнорадикальное окисление, «оксидативный стресс», теории патогенеза уролитиаза, литотрипсия.
M.M. Kutluev, I.L. Pulin, R.R. Farkhutdinov NEW ASPECTS OF CAUSAL AND FORMAL GENESIS OF UROLITHIASIS
In the process of stones formation causal and formal genesis of urolithiasis is commonly distinguished. One of the theory of urolithiasis is the formation of centers of crystallization in calcium phosphate stones and damaged urothelium collecting tubules by nonobacteria (NB) - "NB-dependent formation of stones". According to the "theory of crystallization" it is necessary to violate met-astability of urine. The presence in urine of colloids such as: Tamm-Horsfala glycoprotein, Fibronectin, Growth Factor P-2, and the heparin prevents stones formation. We know that as a result of acute renal ischemia microcirculation in the systemic circulation is violated and its functioning worsens, leading to formation of inflammatory mediators. Investigation of antioxidant activity of urine at inflammatory diseases of the upper urinary tract indicates considerable disorder of free radical oxidation. The usage of these markers should indicate concomitant inflammation in kidney, which can indicate "oxidative stress" and "nitrate oxide stress" during urolithiasis. Thereby a lot of theories of pathogenesis and etiological factors of urolithiasis do not satisfy modern healthcare, and require continued research of stone pathogenesis.
Key words: stone disease, urolithiasis, free radical oxiditation, "oxidative stress", theory of urolithiasis pathogenesis, lithotripsy.
В процессе образования конкрементов общепринятыми считаются каузальный (причинный) генез и формальный генез (патогенез) камнеобразования. Ввиду множества тео-
рий камнеобразования, а также полиэтило-гичности заболевания к причинам формирования уролитиаза относят:
