CC BY
25
радиочастотная термоаблация
при лапароскопической резекции почки
© И. В. Шевцов, М. И. Школьник, Д. Г. Прохоров, И. Ю. Лисицын
ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Цель исследования. Повысить эффективность лечения локализованного рака почки путем использования радиочастотной термоаблации при лапароскопическом доступе.
Материалы и методы. В период с 2010 года и по настоящее время в отделении оперативной урологии ФГБУ РНЦРХТ выполнено 47 лапароскопических резекций с использованием радиочастотной термоаблации пациентам с локализованными формами рака почки. На догоспитальном этапе всем пациентам выполнялась многофазная многослойная спиральная компьютерная томография брюшной полости и легких с внутривенным контрастированием и 3-D реконструкцией. После визуализации опухолевого узла одноигольчатым электродом диаметром 1,8 мм аппарата радиочастотной аблации Valleylab (Tyco Healthcare group LP) под контролем зрения выполняли вколы, отступя 3 мм от края опухоли по ее окружности. Также мы использовали интраоперационное УЗИ. Электрод располагали перпендикулярно опухоли, для более равномерного аблативного воздействия. Число вколов варьировало от 6 до 14. Количество
вколов, время экспозиции и угол наклона электрода зависели от размеров образования и инвазии в паренхиму почки, а также от близости к магистральным сосудам. Далее с использованием гармонического скальпеля производили отсепаровку образования по линии коагуляционного некроза.
Результаты. Осложнений, связанных с нестабильностью гемостаза, не было ни в одном случае. В трех случаях после получения гистологического заключения был выявлен положительный хирургический край резекции. Средний объем кровопо-тери составил 60 мл.
Выводы. Лапароскопическая резекция почки с использованием радиочастотной термоаблации отличается низкой кровопотерей, позволяет отказаться от выключения почечного кровотока, и, следовательно, избежать нежелательной гипертермии, осуществляет надежный как промежуточный, так и окончательный гемостаз, вызывает достоверно меньшие количество и тяжесть интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми резекциями почек. По радикальности лечения она не уступает открытым резекциям почки.
стриктуры уретры у больных раком предстательной железы как причина инконтиненции. опыт лазерной уретротомии
© М. И. Школьник, А. А. Лебединец, Д. А. Тимофеев, И. Ю. Лисицын
ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Одним из часто встречающихся осложнений лечения рака предстательной железы (РПЖ) являются стриктуры уретры. Наличие стриктуры уретры вызывает инфравезикальную обструкцию, приводит к увеличению объёма остаточной мочи, может проявляться недержанием мочи (парадоксальная ишурия) и, несомненно, снижает качество жизни пациентов. На сегодняшний день не существует единого стандарта лечения данного осложнения. Достижения в области лазерной хирургии и эндо-урологии привели к разработке альтернативного метода лечения стриктур уретры — эндоскопической лазерной уретротомии. Данный метод имеет ряд преимуществ — минимальная интраопераци-
онная травматизация и кровопотеря, сокращение сроков госпитализации. Метод применим при протяженных и множественных стриктурах, при облитерации шейки мочевого пузыря, стриктурах цистоуретроанастомоза.
Цель. Обоснование применения лазерной эндо-сокопической уретротомии у пациентов со стриктурами уретры после различных методов лечения РПЖ.
Материалы и методы. В урологическом отделении ФГБУ РНЦРХТ с 2012 г. осваивается данная методика. Выполнено 11 лазерных эндоскопических уретротомий. Этиология стриктур: 3 — после дистанционной лучевой терапии,
5 — после радикальной простатэктомии, 3 — после ТУРП. Локализация: 1-множественные стриктуры от висячего до простатического отделов; 3 — стриктура простатического отдела с облитерацией шейки мочевого пузыря; 5 — стриктура зоны везикоуретрального анастамо-за; 2 — стриктуры бульбозного и мембранозно-го отделов. У 5 пациентов к началу проведения лечения имелась эпицистостома. Максимальная длина стриктуры составляла 3,5 см. Для лечения применялся гольмиевый YAG-лазер Dornier® Medilas H20 в режиме максимальной мощности 20 W оптическим волокном 400цт контактно в режиме «bare fiber». После завершения операции устанавливался силиконовый катетер Фолея 22-24 Fr на срок, достаточный для заживления раневой поверхности. Помимо стандартной консервативной терапии в послеоперационном периоде для профилактики рецидива выполнялись инъекции противофибротических препаратов (лидаза, лонгидаза и т. д.).
Результаты. Всем пациентам на 10-е сутки был удалён уретральный катетер. После удаления уретрального катетера у 4 пациентов эпицистостома была пережата и оставлена в качестве страховки на случай острой задержки мочи. В связи с отсутствием вышеописанного осложнения через 6 суток эпицистостомический катетер у всех пациентов был удалён. Сразу после удаления уретрального катетера во всех случаях восстановилось самостоятельное мочеиспускание. УЗИ мочевого пузыря на 21-е сутки после операции показало отсутствие остаточной мочи у всех пациентов.
Заключение. Несомненным преимуществом лазерного воздействия является деструкция рубцовых тканей с одновременным выраженным ге-мостатическим эффектом и отсутствием влияния на окружающие ткани, что предотвращает последующее грубое рубцевание уретры. Лазерная эндоскопическая уретротомия — эффективный, минимально инвазивный и относительно безопасный метод лечения стриктур уретры.
профилактика осложнений тотальной «тепловой ишемии» при резекции почки
© И. С. Шорманов, М. С. Лось, А. Н. Чирков
ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Ярославль)
Необходимость создания интраоперационного «сухого поля» является провокатором острого ише-мического повреждения, выраженность которого прямо пропорциональна времени тепловой ишемии. Клинически нарушение кровоснабжения может проявляться развитием урологических осложнений. По данным литературы, в зависимости от нозологии и объема оперативного вмешательства, их частота встречаемости колеблется до 9 %. Развитие хронической почечной недостаточности III стадии и выше в отдаленные сроки после резекции почки составляет более 30 % и связано с про-грессированием нефросклероза, в том числе и на фоне интеркуррентных системных заболеваний. В связи с этим представляется важным сохранение как можно большего объема функционирующей почечной паренхимы, в том числе путем восстановления ишемически поврежденных нефронов.
Цель исследования. Улучшение результатов органосохраняющих операций на почке.
Материалы и методы. Органосохраняюще-му оперативному лечению при светлоклеточном почечно-клеточном раке в стадии под-
верглись 69 человек, которые были разделены на
2 группы: первая (34 человека) — пациенты со стандартной послеоперационной терапией (СПТ), вторая (35 человек) — вместе со СПТ получала сеансы гипербарической оксигенации в режиме 2,4 ата по 60 минут в течение 5 дней с 10 % масляным раствором а-токоферола ацетата per os по 150 мг в сутки в течение месяца.
Результаты. В 1-е сутки после операции происходило увеличение СОЭ и количества лейкоцитов крови практически в два раза, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) — в четыре раза. К 14-м суткам наблюдения продолжали нарастать количество лейкоцитов и СОЭ у пациентов со СПТ, в исследуемой группе уровень лейкоцитов не отличался от уровня первых суток, а рост СОЭ был в 1,7 раз менее выраженным (р < 0,05 между группами). К 28-м суткам наблюдалась нормализация количества лейкоцитов в обеих группах, а уровень СОЭ, не достигая дооперационных значений, более значимо снижался у больных второй группы с КПТ (р < 0,05). Снижение уровня ЛИИ к 5-м суткам в группе с КПТ было на 15,8 % более активным (р < 0,05). К 7-м суткам — нормализация в обеих группах. Нормализация количества лейкоцитов в моче на фоне КПТ к
