CC BY
25
Опыт лечения больных с возрастным гипогонадизмом
Белоусов С. А.
КГП «Костанайская областная больница»
Конец ХХ века был отмечен значительным повышением внимания к проблемам старения у мужчин, однако единого подхода к диагностике и лечению андрогендефицитных состояний не разработано до сих пор.
Проблемы, касающиеся мужского здоровья, на сегодняшний день получили широкое распространение. Игнорирование проблем мужского здоровья привело к тому, что средняя продолжительность жизни мужчин за последние 20 лет сократилась в странах СНГ на 4-5 лет (в зависимости от региона).
По данным Массачусетского исследования, у мужчин ежегодное снижение общего тестостерона, начиная с третьей декады жизни, составляет 1,6% в год, снижение свободного тестостерона (активной фракции) еще больше - 2,8% в год. В ряде исследований доказано сочетание между андрогендефи-цитными состояниями и такими хроническими заболеваниями, как артериальная гипертензия - 35%, сахарный диабет - до 40%, метаболический синдром и ожирение сочетаются с андроген-дефицитными состояниями в 65-70% случаев. Это показывает актуальность изучения андрогендефицитных состояний и их влияние на продолжительность и качество жизни мужчин.
Обследовано 40 мужчин в возрасте от 60 до 80 лет, обратившихся на прием к урологу. Применялся опросник качества жизни (АМЭ), как клинически выявляющий андрогендефицит, и лабораторное исследование тестостерона в плазме крови. Выявлена прямая корреляционная связь андрогенного дефицита и расстройства эректильной функции. В возрасте 60 лет и старше клинические проявления андрогендефицита (эректильная дисфункция, депрессия, быстрая утомляемость) выявлялись у 70% мужчин, лабораторно подтвержденное снижение тестостерона выявлено у 55%. Средний уровень тестостерона составил 8,5 нмоль\л. После проведения урологического обследования (в т.ч. ректального пальцевого), исследования уровня простатического специфического антигена (ПСА) (и только при нормальном уровне ПСА) таким больным - 24 пациента- предлагалось проведение гормонозаместительной терапии пролонгированным препаратом тестостерона «НЕБИДО». Препарат вводился по общепринятой методике глубоко внутримышечно в течение 1 минуты, первые 2 инъекции препарата вводились с интервалом 6 недель, в последующем - вводился с интервалом в 12 недель, Уровень тестостерона у всех больных стабилизировался в пределах нормальных значений (12-28нмоль\л) к концу 2 недели после введения. Клинические эффекты тестостерона
проявлялись постепенно и вариабельно у различных пациентов. Усиление полового влечения наступало к 8-10 неделе лечения у 9 больных (40%), у остальных больных этот эффект наступал к 12-14 неделе лечения. Улучшение настроения и снижение симптомов депрессии, начиная с 6 недели лечения, отмечалось у 6 больных (25%) и к 22-24 неделе этот эффект отмечали 22 больных (90%). Снижение веса, уменьшение абдоминального ожирения отметили 10 больных (40%) к концу 36-38 неделе лечения. Появление и усиление спонтанных эрекций к 24-26 неделе лечения отметили 18 больных (75%), у 4 больных этот эффект появился к 36-38 неделе. Улучшение половой жизни отметили 10 пациентов (40%) к 24-26 неделе. Остальным 14 пациентам к гормонозаместительной терапии были добавлены ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил), что дало положительный эффект у еще 40% пациентов. Примерно 40% пациентов отметили к 48-50 неделе лечения снижение уровня АД, а также уровня глюкозы крови.
Выводы:
1. Андрогендефицитные состояния в старшей возрастной группе встречаются достаточно часто, нередко являются причиной эректильной дисфункции.
2. Эта группа больных требует назначения соответствующей заместительной терапии препаратами тестостерона.
3. Препарат «Небидо» показал себя как достаточно эффективное, безопасное и удобное в применении (1 раз в 12 недель) лекарственное средство для лечения возрастного гипогонадизма.
4. Эффекты гормонозаместительной терапии наступают вариабельно и поэтапно, приближаясь к максимальному после года применения.
5. В ряде случаев (40-50%) для лечения эректильной дисфункции требуется назначение ингибиторов ФДЭ-5.
Литература:
1. Гамидов С. И. и соав. Заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона.// Материалы пленума российского общества урологов. - Н-Новгород, 2009.
2. Гамидов С. И. и соав. Особенности эректильной дисфункции у пожилых мужчин.// Материалы пленума российского общества урологов. - Н-Новгород, 2009.
Клиническая эффективность лечения стриктур уретры с использованием высокоэнергетического Ш-УДв лазера
Алчинбаев М.К., Малих М.А., Омаров Е.С., Сенгирбаев Д.И., Каимбаев А.И., Сичинава Г.В., Бакиев И. Т., Кожанов К.Ш.
АО «<НЦ урологии им. Б. У. Джарбусынова» г. Алматы
Нами обследовано 85 больных со стриктурами уретры, которые находились на стационарном лечении в НЦ урологии с 2008 по 2012 гг.
Результаты восстановления проходимости уретры после лечения ее стриктуры высокоэнергетическим лазером оценивались нами по трехбальной шкале - хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно. Оценка проводилась в ранние (через 1,5 мес.) и отдалённые (через 12 мес.) сроки после операции. Критерий оценки включал в себя показатели урофлуометрии в совокупности с субъективным самочувствием больных.
За хороший результат лечения считалось стойкое вос-
становление просвета уретры с урофлоуметрическими показателями МОСПМ не менее 15 мл/сек. Удовлетворительным считался результат при показателях МОСПМ 8-15 мл/сек. и удовлетворительным самочувствием больного, который не нуждался в повторном вмешательстве или бужировании уретры. Неудовлетворительным - при плохом самочувствии больного, у которого на урофлоуметрии МОСПМ была менее 8 мл/сек.
Задачей-минимумом при любых эндоскопических уретро-томиях было достижение удовлетворительных результатов лечения. В отдалённом периоде результаты восстановления проходимости уретры оценивались в основном на основании
данных урофлуометрии и цистографии. Для проведения сравнительного анализа результатов лечения стриктур уретры с помощью высокоэнергетического ЫС-УАЗ лазера была взята контрольная группа пациентов, которым проводилась ТУР стриктуры. В эту группу объединялись однотипные больные в соответствии с принятыми критериями отбора.
В контрольную группу не случайно были взяты пациенты, которым проведена эндоскопическая уретротомия с помощью электроножа (ТУР), т.к. этот метод лечения предполагает также воздействие на ткань термического фактора, как и лазерное излучение. Поэтому для сравнения не брались пациенты, которым в этот же период проводилась внутренняя оптическая уретротомия ножом Коллинза.
Всего в анализ включены данные 85 эндоскопических уре-тротомий, из которых 45 при помощи высокоэнергетического ЫС-УАЗ лазера (основная группа) и 40 - при помощи электроножа - ТУР (контрольная группа).
Как было отмечено, лазерная уретротомия выполнялась контактным и бесконтактным способами при мощности 40 Вт. В первом случае достигался эффект вапоризации, во втором - аблации рубцовой ткани. По этиологическому фактору выделены 4 основных группы. В общей выборке основную часть пациентов составили больные с послеоперационными стриктурами. Локализация стриктур уретры была различной, но преобладали в основном, расположенные в простатическом отделе. Вариабельной была и протяжённость рубцового процесса. Однако, больше всего было стриктур средней протяжённости (0,8-1,5 см).
С целью изучения влияния высокоэнергетического ЫС-УАЗ лазера на гемостаз всем больным до и после операции проведено определение некоторых показателей общего анализа крови и коагулограммы (таблица 1).
Таблица 1. Динамика изменения некоторых показателей крови у больных после лазерной уретротомии
Показатели Вид Сроки
крови уретротомии до 1-е 7-е
сутки сутки
операции после после
операции операции
Эритроциты, 1 х 1012/л Лазерный 4,0±0,37 3,9±0,36 4,0±0,38
Контроль 4,1±0,39 3,9±0,38 4,0±0,37
Гемоглобин, г/л Общий фибриноген, г/л Лазерный 139±5,04 138±4,76 138±5,60
Контроль 138±6,03 135±5,18 136±5,32
Лазерный 4,2±0,40 4,3±0,37 4,1±0,34
Контроль 4,2±0,39 4,4±0,41 4,3±0,37
Полученные данные свидетельствуют о том, что после эндоскопической лазерной уретротомии не происходит значительных сдвигов в показателях крови по сравнению с исходными. Вероятно, это связано со сравнительно малой ин-траоперационной травматизацией и отсутствием кровопотери. В контрольной группе больных, перенесших ТУР-уретротомию, изменения показателей крови по сравнению с исходными были также незначительными, хотя отмечена умеренная гиперфибри-ногенемия, сохранившаяся до 7 суток после операции.
При исследовании результатов лечения стриктур уретры в раннем послеоперационном периоде оценивалась, в основном, структура осложнений, связанных с самим эндоскопическим вмешательством. Показатели урофлоуметрии, полученные непосредственно после восстановления самостоятельного мочеиспускания (удаления уретрального катетера), мы считаем не окончательными. Это связано с тем, что процесс эпителизации уретры после операции длится в среднем около двух месяцев. Поэтому для получения истинных результатов контрольная урофлоуметрия должна проводиться не ранее вышеуказанных сроков. К такому выводу нас подтолкнули результаты собственных наблюдений. Так, у 15 пациентов урофлоуметрия была проведена сразу после восстановления мочеиспускания. При
этом показатель МОСПМ у всех превысил 20 мл/сек. Однако, при контрольном обследовании через 1,5-2 месяца у 10 из них максимальная скорость мочеиспускания снизилась до 17-18 мл/сек., и лишь у 5 осталась на уровне 18-20 мл/сек. Это наблюдение наглядно демонстрирует необъективность урофлоу-метрических показателей, полученных сразу после удаления уретрального катетера.
С учетом вышеуказанных обстоятельств окончательная оценка показателей МОСПМ проведена нами через год после операции. Из 45 больных, которым осуществлялись эндоскопические уретротомии с применением ЫС-УАЗ лазера, 7 пациентов отказались от повторного обследования через 12 месяцев, мотивируя это своим хорошим самочувствием и нормальным мочеиспусканием. При оценке отдалённых результатов у оставшихся под наблюдением 38 больных получены следующие данные (таблица 2).
Таблица 2. Отдалённые результаты лечения после
эндоскопической лазерной уретротомии
Результат Количество больных
лечения абс. %
Хороший 26 68,4
Удовлетворительный 7 18,4
Неудовлетворительный 5 13,2
ВСЕГО 38 100
Как видно из таблицы 2, положительные (т.е. хорошие и удовлетворительные) результаты лечения стриктур уретры с использованием ЫС-УАЗ лазера отмечены в 33 (86,8 %) случаях с преобладанием среди них хороших.
Из 40 больных со стриктурами уретры, пролеченных методом ТУР, через 12 месяцев на контрольное обследование явились 31. Критерии оценки оставались такими же, как и у пациентов основной группы. Неудовлетворительный результат отмечен в 7 (22,5%) случаях. Все эти пациенты были не удовлетворены своим самочувствием, а показатели МОСПМ по данным урофлоуметрии у них не превышал 8 мл/сек. Во всех случаях возникновение рецидивов происходило в сроки до 6 месяцев после операции.
В контрольной группе положительные результаты лечения стриктур уретры зафиксированы у 24 (77,5%) больных.
Рецидив стриктуры у 5 пациентов возник в сроки от 3-х до 8 месяцев после операции. Это позволяет утверждать, что наблюдение за больными следует проводить не менее 1 года.
В ходе изучения результатов лечения с применением ЫС-УАЗ лазера была проверена их зависимость от сроков дренирования уретры катетером. Для этого пациенты основной группы были условно разделены на 2 подгруппы: в 1-й дренирование катетером не превышало 7 дней, во 2-й - 14 дней (таблица 3).
Таблица 3. Зависимость результатов эндоскопических лазерных уретротомий от сроков дренирования уретры
Сроки дренирования уретры До 7 дней Всего больных 18 Из них ре хорошие зультаты леч удовлетворительные 5ния неудовлетворительные
13 (72,2 %) 4 (22,2 %) 1 (5,6 %)
До 14 дней 20 7 (35,0 %) 9 (45,0 %) 4 (20,0 %)
Из таблицы 3 видно, что общее число положительных (хороших и удовлетворительных) результатов было выше (94,4%) в группе больных, у которых сроки дренирования уретры составили не более 7 дней, чем при 14-дневном дренировании (80%).
Интересной оказалась зависимость результатов лечения от протяжённости стриктуры (таблица 31). Было отмечено,
что лучшему лазерному лечению поддаются стриктуры с протяжённостью до 1,5 см. При более протяженных стриктурах удельный вес положительных результатов лазерной уретротоии заметно уменьшился.
Таблица 4. Зависимость результатов эндоскопических лазерных уре-тротомий от протяжённости стриктуры
Протяжённость стриктуры, см 0,3 - 0,7 Всего больных 8 Из них результат положительный лечения отрицательный
абс. % абс. %
8 100,0 - -
0,8 - 1,5 30 28 93,3 2 6,7
свыше 1,5 7 4 57,1 3 42,9
При анализе отрицательных результатов было отмечено, что худшему лазерному лечению поддаются поствоспалительные и посттравматические стриктуры уретры.
Из 5 рецидивов стриктур после лазерной уретротомии два случая были поствоспалительными и 3 - посттравматическими. Причём отмечалось, что травма сопровождалась переломом костей таза. Во всех 5 случаях протяжённость стриктур была свыше 1,0 см (1,3-2,2 см).
Локализация стриктуры также оказывала влияние на окончательный результат операции. Стриктуры висячего (пенильного) отдела хуже других в плане отдалённых результатов поддаются лазерному лечению. Из трех стриктур, расположенных в петельном отделе, в двух случаях после лазерной уретротомии отмечен рецидив уже через 2,5-3 месяца. Однако, следует отметить, что число наблюдений со стриктурами висячей части уретры было слишком мало, Поэтому утверждать в этой ситуации, что рецидив был обусловлен именно этой локализацией мы посчитали преждевременным.
Зависимость результатов эндоскопических лазерных уретро-томий от локализации стриктур отражены в таблице 5.
Таблица 5. Зависимость результатов лазерных уретротомий от локализации рубцового процесса
Локализация стриктуры уретры Пенильный отдел Всего больных 2 Из них результат положительный лечения отрицательный
абс. % абс. %
- - 2 100,0
Бульбозный отдел 3 2 66,7 1 33,3
Мембранозный отдел 10 9 90,0 1 10,0
Простатический отдел 30 29 96,6 1 3,4
Обобщая данные таблицы 5, можно отметить, что лучшими оказались результаты лечения лазерных операций при локализации стриктур в задних отделах уретры.
Мы не выявили выраженной зависимости результатов эндоскопических лазерных уретротомий от возраста пациентов. Так, большая часть (25) больных находилась в 6 и 7-й возрастных декадах. Даже в возрасте свыше 75 лет лазерная уретротомия имела положительные отдалённые результаты.
Таким образом, при анализе отдалённых результатов лечения стриктур уретры с применением высокоэнергетического лазера выявлена их зависимость от сроков послеоперационного дренирования, этиологии, протяжённости и локализации рубцового процесса.
В качестве примера хороших результатов лазерных уретротомий приводим несколько собственных клинических наблюдений.
Больной Ш., 74 года, история болезни № 1467/232, поступил в отделение эндоурологии 28.04.10 г. с жалобами на затруднённое вялой струёй мочеиспускание.
Из анамнеза: болен в течение 9-10 месяцев, когда впервые стал отмечать вышеуказанные жалобы. В декабре 2008 г. перенёс одномоментную чрезпузырную аденомэктомию. Спустя 3-4 мес. после операции стал отмечать плохое мочеиспускание. Не
обследовался, не лечился.
При поступлении: общий анализ крови - лейкоциты 2,6 х 109/л., СОЭ - 26 мм/ч., красная кровь - без особенностей. Биохимический анализ крови - в пределах нормы. Общий анализ мочи - лейкоциты 7-10, бакпосев мочи - роста нет.
На УЗИ - умеренная гипотония чашечно-лоханочной системы обеих почек. Мочевой пузырь без особенностей, объем остаточной мочи - 70 мл. По данным урофлоуметрии - МОСПМ = 3,8 мл/сек. На обзорно-экскреторной урограмме - функция почек с обеих сторон сохранена. На нисходящей цистоуретро-грамме - стриктура простатического отдела уретры до 1-1,2 см., склероз шейки мочевого пузыря. Сопутствующие заболевания: ИБС, диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, хронический холецистит, катаракта.
Стриктура простатического отдела уретры явилась показанием к лазерной уретротомии, выполненной 05.05.2010 г. Во время операции проведена лазерная абляция рубцовой ткани по периметру с контактным рассечением лазером склероза шейки мочевого пузыря на 6 часах. Катетер Фолея удалён после операции на 6-е сутки. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная терапия, инстилляции уретры раствором мирамистина, рассасывающая терапия. Выписан 11.05.10 г. с хорошим самочувствием.
При повторном осмотре через 3 месяца жалоб нет, мочеиспускание хорошей струёй. Через 1 год после операции проведено контрольное обследование: на урофлоуметрии - МОСПМ - 20,3 мл/сек., на уретроцистограмме - стриктура отсутствует. Со слов больного он чувствует себя хорошо.
Как видно из истории болезни данного больного, причиной образования стриктуры в простатическом отделе уретры послужила чрезпузырная аденомэктомия. Причём, стриктура сочеталась со склерозом шейки мочевого пузыря, поэтому проведено дополнительное рассечение шейки на 6 часах. Получен хороший отдалённый результат лечения.
В качестве примера хорошего отдалённого результата лечения рецидивной послеоперационной стриктуры приводим следующую выписку из истории болезни.
Больной С., 68 лет, история болезни № 2829/535 поступил в отделение андрологии в плановом порядке с жалобами на наличие эпицистостомы, отсутствие самостоятельного мочеиспускания.
Болен в течение двух лет, когда через 3 месяца после одномоментной чрезпузырной аденомэктомии диагностированы 2 стриктуры заднего отдела уретры, склероз шейки мочевого пузыря. Больной неоднократно бужировался, однако, самостоятельное мочеиспускание не восстанавливалось, в связи с чем установлена троакарная цистостома. В 2010 г. проводилась внутренняя оптическая уретротомия электропетлёй (ТУР). Тем не менее, операция не принесла успеха.
При поступлении: общий анализ крови - без особенностей, общий анализ мочи - плотность 1012, реакция нейтральная, лейкоциты - 25-27-25 в п/з., эритроциты - 5-6 в п/з.; биохимический анализ крови, коагулограмма - в пределах нормы; бакпосев мочи - 100 000 мкб. тел/мл. Е.соН. На УЗИ - умеренная гипотония чашечно-лоханочной системы обеих почек. На восходящей уретроцистограмме - 2 стриктуры бульбозного и мембранозного отделов уретры, склероз шейки мочевого пузыря. Урофлоу-метрия не проводилась в связи с наличием эпицистостомы. Наличие двух стриктур задней уретры длиной 1,0 и 1,2 см. и отсутствие самостоятельного мочеиспускания явились показанием к эндоскопической операции с применением Ыс1-УАО лазера. 08.07.09 г выполнена лазерная уретротомия с аблацией рубцовых тканей и контактным рассечением склероза шейки мочевого пузыря на 6; 9 и 3 часах. Катетер Фолея № 22 по ЭИаг установлен на 7 суток. Послеоперационный период - без особенностей. Проводилась местная инстилляционная терапия 0,1% раствором мирамистина, назначалась антибактериальная и рассасывающая терапия.
После удаления уретрального катетера на 7-е сутки восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Эпицистома
удалена на 12 сутки. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
При контрольном обследовании через 1 год на урофлоуметрии - МОСПМ = 26,8 мл/сек., на восходящей уретроцистограм-ме - стриктуры и склероз шейки мочевого пузыря отсутствуют. Пациент доволен своим самочувствием и мочеиспусканием.
Из представленных выше историй болезни видно, что стриктура уретры сочеталась со склерозом шейки мочевого пузыря. Оба этих заболевания явились результатом ранее выполненной аденомэктомии. Рубцовая ткань шейки мочевого пузыря подвергалась также лазерному иссечению. Такая тактика, на наш взгляд, является оправданной, так как стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря являются звеньями одного патологического процесса. Поэтому лечение только одного из заболеваний, по нашему мнению, неминуемо приведёт к рецидиву. Для подтверждения сказанного приводим один из примеров отрицательного результата лечения аналогичного сочетания патологий, когда из-за технических сложностей иссечение склерозированной ткани шейки мочевого пузыря было выполнено в очень ограниченном объёме.
Больной Е., история болезни № 1092\226, 20 лет, поступил 18.04.10 г. в плановом порядке с жалобами на отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие эпицистостомы.
Из анамнеза: в 1997 г получил автодорожную травму с переломом костей таза и повреждением уретры. После чего резко нарушилось мочеиспускание. В связи с этим больному была наложена троакарная цистостома. В 2008 и 2009 г выполнялись эндоскопические уретротомии с электрорезекцией рубцовой ткани, которые не избавили больного от эпицистостомы. Обратился повторно для оперативного лечения.
При обследовании: общий анализ крови - СОЭ 26 мм/ч. (остальные показатели в норме); биохимический анализ крови: мочевина - 8,6 млМоль/л., общий билирубин - 18,2 млМоль/л., тимоловая проба - 3,7 ед., сахар - 4,8 млМоль/л. Общий анализ мочи: уд.вес - 1010, реакция - слабощелочная, лейкоциты - 4045 в п./зр., соли - фосфаты ++.
На УЗИ - почки с гипотонией чашечно-лоханочной системой с обеих сторон, с наличием мелких конкрементов в нижних группах чашек (до 3-5 мм). Урофлоуметрия не выполнена ввиду наличия цистостомы. На уретроцистограмме - стриктура простатического отдела уретры.
23.04.10 г. больному выполнена лазерная уретротомия с абляцией рубцовой ткани и частичным иссечением рубцовой ткани шейки мочевого пузыря. Последняя выполнялась со-четанным доступом - через цистостому и трансуретрально. Катетер Фолея № 22 установлен на 14 суток. Проведена антибактериальная терапия, инстилляции уретры, рассасывающая терапия. После удаления уретрального катетера восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Цистостома удалена на 17 сутки. Больной выписан на амбулаторное лечение. Однако, через 3 месяца обратился повторно с затруднённым мочеиспусканием вялой струёй. При контрольном обследовании -показатели МОСПМ по данным урофлоуметрии = 8,2 мл/сек. На уретроцистограмме - простатический отдел резко сужен, склероз шейки мочевого пузыря.
Данный пример ярко демонстрирует отсутствие эффекта после лазерной уретротомии из-за того, что в полном объёме не было проведено удаление склеротической ткани в области шейки мочевого пузыря и, хотя больного удалось избавить от цистостомы, показатели урофлоуметрии остались неудовлетворительными. Данные рентгенобследования и урофлоуметрии больного Е. до и через 3 месяца после операции отражены на рисунках 26 и 27.
В октябре 2010 г больной Е. поступил повторно (история болезни № 3305\619) и ему успешно проведена лазерная уретротомия с абляцией рубцов в области шейки мочевого пузыря с хорошим результатом в ближайшем послеоперационном периоде.
В своей работе мы также столкнулись с ситуациями, когда стриктура сочеталась с " ложным" ходом уретры. В этих случаях
выполнение лазерной уретротомии было возможным только после распознавания истинного хода. В остальном техника операции не отличалась от вышеописанной.
Нами также встречен один больной со стриктурой неясной этиологии. Ему проведена лазерная уретротомия с хорошим отдалённым результатом. Приводим в качестве примера выписку из истории болезни данного больного.
Больной К., 14 лет, история болезни № 337\48, поступил с жалобами на затруднённое вялой струёй мочеиспускание, которое беспокоит его уже длительное время. Связь с травмой, воспалением и другими факторами отрицает и сам больной, и его родители. Ранее не обследовался и не лечился.
При обследовании: показатели общего и биохимического анализов крови - без патологии. Общий анализ мочи: уд.вес -1018, реакция кислая, лейкоциты - 12-15 в п/зр.
На УЗИ - почки с умеренной гипотонией чашечно-лоханочной системой с обеих сторон, мочевой пузырь и ПЖ - без особенностей. На урофлоуметрии - МОСПМ = 3,1 мл/сек., на уретроцистограмме - стриктура бульбозного отдела уретры, которая явилась показанием для эндоскопической операции. 02.02.10 г. выполнена лазерная уретротомия с абляцией рубцовой ткани. Послеоперационный период протекал гладко, катетер Фолея удалён на 6-е сутки. Восстановлено адекватное мочеиспускание.
При контрольном обследовании через год результат хороший: на урофлоуметрии - МОСПМ = 31,2 мл/сек., на микционной цистограмме - стриктура отсутствует.
При анализе литературы мы установили, что при эндоскопическом лечении стриктур уретры встречаются три основных вида ранних осложнений - уретроррагия, перфорация уретры, отёк полового члена и мошонки. При выполнении лазерных уретротомий мы не столкнулись ни с одним из вышеперечисленных осложнений. Кроме того, в ходе выполнения лазерных операций мы не наблюдали даже малейшего кровотечения из зоны воздействия, что говорит о хорошем первичном гемостазе при этих операциях.
Этого нельзя сказать о хирургических эндоскопических вмешательствах на уретре с применением электроножа (ТУР). Так, например, в контрольной группе больных при выполнении им электрорезекции рубцовой ткани уретры, в 4-х случаях были отмечены значительные кровотечения, которые увеличили время операций. Необходимо также отметить, что умеренная кровоточивость имела место почти при каждой операции с применением электроножа. Кроме вышеотмеченных, у одного больного контрольной группы был отмечен отёк наружных половых органов, который сохранялся в течении трех суток.
Из данных литературы было также известно, что среди поздних осложнений при эндоскопических операциях на уретре могут быть недержание мочи, нарушение эректильной функции, образование камней в уретре или мочевом пузыре. После лазерной уретротомии мы наблюдали только в одном случае неудержание мочи, которое было купировано в течение 12 дней после назначения консервативной терапии. В контрольной группе больных в двух случаях отмечено нарушение потенции в послеоперационном периоде, и в одном наблюдении - недержание мочи, ликвидированное медикаментозно. Еще у одного больного - развился эпидидимит.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют в пользу применения лазера при эндоскопическом лечении стриктур уретры.
Для выяснения причин преимущества лазерных уретротомий по сравнению с операциями, выполненными электроножом, нами было проведено морфологическое исследование рубцовой ткани, полученной у больных с рецидивами. Для этой цели во время повторных операций проводили резекцию вновь образовавшейся рубцовой ткани. Полученные образцы фиксировали в 10-ти процентном растворе формалина, заливали парафином и окрашивали гематоксилином и эозином по Ван Гизону.
При микроскопическом исследовании рецидивной рубцо-
вой ткани после лазерной уретротомии эпителий уретры был переходно-клеточный с наличием небольшого количества коллагеновых волокон и низкой активностью фибробластов, имелись сосуды мелкого и среднего калибров.
В препаратах вновь образовавшейся рубцовой ткани после уретротомии электроножом (ТУР) микроскопически определялась метаплазия переходно-клеточного эпителия в многослойный плоский. Субэпителиально отмечалась выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой, за которой отмечалось массивное разрастание грубой соединительной ткани с очагами склероза, гиалиноза и отёка.
Вышеприведенные данные морфологического исследования убедительно доказывает преимущество высокоэнергетического лазера перед электрорезекцией при уретротомиях. Хотя, после воздействия лазера и образуется рубцовая ткань, она является более эластичной, о чём свидетельствует низкая активность фибробластов при эпителизации. Вероятно, это является следствием более щадящего по сравнению с ТУР термического воздействия лазера на перистриктуральные ткани.
Таким образом, на основании анализа результатов лечения двух видов операций при стриктуре уретры, мы убедились в преимуществе вмешательств с применением высокоэнергетического лазера. Однако, во избежание дискредитации этого метода необходимы чёткие показания для его использования. В связи с указанными на основании результатов собственных исследований мы разработали показания и противопоказания (относительные и абсолютные) к выполнению лазерной уретротомии у мужчин при стриктуре.
Показания к выполнению лазерной уретротомии:
- короткой и средней длины стриктуры уретры независимо от этиологического фактора ее образования;
- первичные стриктуры простатического, мембранозного и бульбозного отделов уретры.
Относительные противопоказания к лазерной уретротомии:
- протяженные (свыше 1,5 см, но не более 2,0 см) стриктуры уретры независимо от этиологии;
- стриктуры с наличием ложных ходов уретры;
- облитерации уретры;
- стриктуры петельного отдела уретры независимо от этиологии;
- рецидивные стриктуры уретры.
Абсолютные противопоказания к лазерной уретротомии:
- протяженные (свыше 2,0 см) стриктуры уретры вне зависимости от этиологии и локализации.
Литература:
1. Altwein J.E. Benign prostatic hyperplasia: a diagnosis and treatment primer. - Oxford. - 1992. - 37p.
2. Карпенко В.С., Стаховский Э.А. Трансуретральная резекция при аденоме, раке и склерозе предстательной железы // Новые методы эндоскопической диагностики и лечения. Матер. симп. -Курск,1991. - С.12-14.
3. Мартов А.Г., Кильчуков З.И. Интерстициальная лазерная коагуляция у больных с аденомой предстательной железы // Урол. и не-фрол. - 1996. - С.19-32.
4. Неймарк А.И. Трансуретральная термотерапия в лечении ДГПЖ. - Барнаул, 1995 - 51с.
5. Гориловский Л.М. Эндоскопическая хирургия в оперативной урологии больных пожилого и старческого возраста // Новые методы эндоскопической диагностики и лечения. Матер. симп. - Курск, 1991. - С.14-15.
6. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. - М., 1991.
7. Лопаткин Н.А., Горюнов В.Г. Актуальные проблемы современной клинической урологии //Клин. мед. - 1986. - Т.64. - № 4. - С.5-9.
8. Алчинбаев М.К., Миланов Н.О., Макажанов М.А., Сарсебеков Е.К., Мамбеталин Е.С., Баймагамбетов Ж.К. Диагностика, микрохирургическая коррекция уретры и диспансеризация больных (методические рекомендации). - Алматы, 1997. - 12с.
Особенности техники проведения лазерной уретротомии у больных со стриктурой уретры
Алчинбаев М.К., Малих М.А., Омаров Е.С., Сенгирбаев Д.И., Каимбаев А.И., Сичинава Г.В., Романова С.А., Бакиев И. Т., Кожанов К.Ш.
АО «НЦ урологии им. Б. У. Джарбусынова» г. Алматы
Нами обследовано 85 больных со стриктурами уретры, которые находились на стационарном лечении в НЦ урологии с 2008 по 2010 гг Для выполнения лазерной уретротомии нами использован комплект эндоскопического инструментария фирмы "Karl Storz" и хирургическая высокоэнергетическая лазерная установка '^11агр1ап". Мы решили целесообразным остановиться на принципиальных отличиях, имеющих место при выполнении лазерной уретротомии. Так, например, в набор инструментов обязательно должны входить уретроцистоскопы малых диаметров (12-14 по Shar), струны - проводники и дополнительный источник света. Последний необходим в тех случаях, когда требуется сочетанный доступ к стриктуре уретры через эпицистостому и трансуретрально.
Для выполнения лазерной уретротомии необходимо правильно подобрать мощность излучения. Используя свой предыдущий опыт, полученный во время эксперимента на аденоматозных узлах, мы пришли к выводу, что для выполнения лазерной уретротомии предпочтение нужно отдать мощности излучения 40 Вт. Наше предположение основывалось на том, что при данных показателях глубина проникновения лазерного излучения в ткани меньше, чем при 60 Вт. Поэтому становится ясным, что с уменьшением глубины проникновения его побочное термическое воздействие на окружающие ткани минимально. Это обстоятельство является важным при работе на таком органе, как уретра. Ведь слишком глубокое проникновение лазерного луча в данном случае чревато перфорацией
и повреждением кавернозных тел полового члена.
После анализа литературы мы установили, что лазерная уретротомия может выполняться как контактным, так и бесконтактным способом. В своей работе мы пользовались сочетанием двух указанных способов.
Лазерная уретротомия выполнялась с соблюдением медицинским персоналом стандартных мер предосторожности, описанных выше. После спинномозговой анестезии пациента укладывали на операционном столе, как при цистоскопии. После трехразовой обработки наружных половых органов спиртовым раствором йодоната и спирта укрывали больного стерильным бельем. Через наружное отверстие уретры вводили несколько миллилитров препарата "Катеджель" для лучшего продвижения инструментов. При слишком узком наружном отверстии уретры выполняли сначала меатотомию. Затем под визуальным контролем проводили по уретре уретроцистоскоп №12 по ЭИаг с оптикой 0°.
Следует особо обратить внимание на то, что первичный осмотр уретры нужно осуществлять инструментом с минимальным диаметром. Как показал наш опыт, такое начало операции является оправданным, т.к. позволяет хирургу без дополнительной травматизации стенок уретры определиться с локализацией стриктуры и выявить наличие ложных ходов. Применение уретроцистоскопов с большим диаметром в самом начале операции может привести к возникновению уретрорра-гии, что значительно удлиняет время манипуляции.
