CC BY
23
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
45
вой ткани после лазерной уретротомии эпителий уретры был переходно-клеточный с наличием небольшого количества коллагеновых волокон и низкой активностью фибробластов, имелись сосуды мелкого и среднего калибров.
В препаратах вновь образовавшейся рубцовой ткани после уретротомии электроножом (ТУР) микроскопически определялась метаплазия переходно-клеточного эпителия в многослойный плоский. Субэпителиально отмечалась выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой, за которой отмечалось массивное разрастание грубой соединительной ткани с очагами склероза, гиалиноза и отёка.
Вышеприведенные данные морфологического исследования убедительно доказывает преимущество высокоэнергетического лазера перед электрорезекцией при уретротомиях. Хотя, после воздействия лазера и образуется рубцовая ткань, она является более эластичной, о чём свидетельствует низкая активность фибробластов при эпителизации. Вероятно, это является следствием более щадящего по сравнению с ТУР термического воздействия лазера на перистриктуральные ткани.
Таким образом, на основании анализа результатов лечения двух видов операций при стриктуре уретры, мы убедились в преимуществе вмешательств с применением высокоэнергетического лазера. Однако, во избежание дискредитации этого метода необходимы чёткие показания для его использования. В связи с указанными на основании результатов собственных исследований мы разработали показания и противопоказания (относительные и абсолютные) к выполнению лазерной уретротомии у мужчин при стриктуре.
Показания к выполнению лазерной уретротомии:
- короткой и средней длины стриктуры уретры независимо от этиологического фактора ее образования;
- первичные стриктуры простатического, мембранозного и бульбозного отделов уретры.
Относительные противопоказания к лазерной уретротомии:
- протяженные (свыше 1,5 см, но не более 2,0 см) стриктуры уретры независимо от этиологии;
- стриктуры с наличием ложных ходов уретры;
- облитерации уретры;
- стриктуры петельного отдела уретры независимо от этиологии;
- рецидивные стриктуры уретры.
Абсолютные противопоказания к лазерной уретротомии:
- протяженные (свыше 2,0 см) стриктуры уретры вне зависимости от этиологии и локализации.
Литература:
1. Altwein J.E. Benign prostatic hyperplasia: a diagnosis and treatment primer. - Oxford. - 1992. - 37p.
2. Карпенко В.С., Стаховский Э.А. Трансуретральная резекция при аденоме, раке и склерозе предстательной железы // Новые методы эндоскопической диагностики и лечения. Матер. симп. -Курск,1991. - С.12-14.
3. Мартов А.Г., Кильчуков З.И. Интерстициальная лазерная коагуляция у больных с аденомой предстательной железы // Урол. и не-фрол. - 1996. - С.19-32.
4. Неймарк А.И. Трансуретральная термотерапия в лечении ДГПЖ. - Барнаул, 1995 - 51с.
5. Гориловский Л.М. Эндоскопическая хирургия в оперативной урологии больных пожилого и старческого возраста // Новые методы эндоскопической диагностики и лечения. Матер. симп. - Курск, 1991. - С.14-15.
6. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. - М., 1991.
7. Лопаткин Н.А., Горюнов В.Г. Актуальные проблемы современной клинической урологии //Клин. мед. - 1986. - Т.64. - № 4. - С.5-9.
8. Алчинбаев М.К., Миланов Н.О., Макажанов М.А., Сарсебеков Е.К., Мамбеталин Е.С., Баймагамбетов Ж.К. Диагностика, микрохирургическая коррекция уретры и диспансеризация больных (методические рекомендации). - Алматы, 1997. - 12с.
Особенности техники проведения лазерной уретротомии у больных со стриктурой уретры
Алчинбаев М.К., Малих М.А., Омаров Е.С., Сенгирбаев Д.И., Каимбаев А.И., Сичинава Г.В., Романова С.А., Бакиев И. Т., Кожанов К.Ш.
АО «НЦ урологии им. Б. У. Джарбусынова» г. Алматы
Нами обследовано 85 больных со стриктурами уретры, которые находились на стационарном лечении в НЦ урологии с 2008 по 2010 гг Для выполнения лазерной уретротомии нами использован комплект эндоскопического инструментария фирмы "Karl Storz" и хирургическая высокоэнергетическая лазерная установка '^11агр1ап". Мы решили целесообразным остановиться на принципиальных отличиях, имеющих место при выполнении лазерной уретротомии. Так, например, в набор инструментов обязательно должны входить уретроцистоскопы малых диаметров (12-14 по Shar), струны - проводники и дополнительный источник света. Последний необходим в тех случаях, когда требуется сочетанный доступ к стриктуре уретры через эпицистостому и трансуретрально.
Для выполнения лазерной уретротомии необходимо правильно подобрать мощность излучения. Используя свой предыдущий опыт, полученный во время эксперимента на аденоматозных узлах, мы пришли к выводу, что для выполнения лазерной уретротомии предпочтение нужно отдать мощности излучения 40 Вт. Наше предположение основывалось на том, что при данных показателях глубина проникновения лазерного излучения в ткани меньше, чем при 60 Вт. Поэтому становится ясным, что с уменьшением глубины проникновения его побочное термическое воздействие на окружающие ткани минимально. Это обстоятельство является важным при работе на таком органе, как уретра. Ведь слишком глубокое проникновение лазерного луча в данном случае чревато перфорацией
и повреждением кавернозных тел полового члена.
После анализа литературы мы установили, что лазерная уретротомия может выполняться как контактным, так и бесконтактным способом. В своей работе мы пользовались сочетанием двух указанных способов.
Лазерная уретротомия выполнялась с соблюдением медицинским персоналом стандартных мер предосторожности, описанных выше. После спинномозговой анестезии пациента укладывали на операционном столе, как при цистоскопии. После трехразовой обработки наружных половых органов спиртовым раствором йодоната и спирта укрывали больного стерильным бельем. Через наружное отверстие уретры вводили несколько миллилитров препарата "Катеджель" для лучшего продвижения инструментов. При слишком узком наружном отверстии уретры выполняли сначала меатотомию. Затем под визуальным контролем проводили по уретре уретроцистоскоп №12 по ЭИаг с оптикой 0°.
Следует особо обратить внимание на то, что первичный осмотр уретры нужно осуществлять инструментом с минимальным диаметром. Как показал наш опыт, такое начало операции является оправданным, т.к. позволяет хирургу без дополнительной травматизации стенок уретры определиться с локализацией стриктуры и выявить наличие ложных ходов. Применение уретроцистоскопов с большим диаметром в самом начале операции может привести к возникновению уретрорра-гии, что значительно удлиняет время манипуляции.
46
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
В качестве омывающего раствора мы использовали 5% раствор глюкозы. Необходимо, чтобы ирригационная жидкость была тёплой, поскольку холодная вызывает спазм уретры и затрудняет продвижение инструментов.
Итак, уретроцистоскоп №12 по ЭИаг вводится под визуальным контролем до суженного участка и оценивается его диаметр. При наличии ложного хода для более чёткой ориентации по ходу уретры предпосылали струну - проводник, являющуюся ориентиром. После этого меняли уретроцистоскоп на больший по диаметру (14 или 16). На лазерной установке "Э11агр1ап" набирали нужную программу и после появления световой индикации на дистальном конце световода, последний вводили через инструментальный канал уретроцистоскопа. Дистальный конец световода устанавливали в прямом контакте с тканью и проводили лазерную уретротомию, начиная от центра уретры к периферии. Таким способом добивались расширения просвета уретры для того, чтобы в последующем выполнить аблацию рубцовой ткани по периметру. Во всех случаях мощность излучения была 40 Вт, а время воздействия колебалась от 100 до 575 сек. Суммарное количество энергии на одну процедуру варьировало от 4000 до 23000 Дж. В данном случае общее количество энергии напрямую зависело от выраженности руб-цового процесса в уретре (таблица 1).
Таблица 1. Зависимость расхода лазерной энергии и времени воздействия от выраженности рубцового процесса в уретре
Длина стриктур, см Диапазон энергии, Дж. Диапазон времени воздействия, сек
0,3 - 0,7 (короткие) 0,8 - 1,5 (средние) свыше 1,5 4000 - 8400 9000 - 19600 20000 - 23000 100 - 210 225 - 490 500 - 575
Из таблицы 1 видно, что энергия больше расходовалась при длинных стриктурах. Лазерное иссечение рубцов проводилось до формирования чёткого просвета уретры, которая могла бы пропускать инструменты, соответствующие её физиологическому диаметру. Как и при лазерной деструкции ДГПЖ, весь ход операции передавался посредством видеокамеры на монитор, что облегчало работу хирурга и давало возможность советоваться с присутствующими коллегами.
При выполнении лазерной уретротомии в нескольких случаях мы столкнулись с неординарными ситуациями. Здесь имеются ввиду варианты стриктур с полной облитерацией просвета уретры и случаи, когда не удалось чётко отдифференцировать истинный ход уретры. Такие операции выполнялись сочетанным доступом - через эпицистостому и трансуретрально. Приводим одно_из таких наблюдений:
Больной Е., 20 л., история болезни № 1092\226 в клинику поступил 19.04.2010 г. с жалобами на отсутствие самостоятельного мочеиспускания, наличие эпицистостомы. В анамнезе 2 года назад автодорожная травма с переломом костей таза.
В 2008 и 2009 гг. выполнялись операции ТУР-стриктуры. Самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, наложена троакарная эпицистостома. При уретроскопии - облитерация мембранозного отдела уретры с деформацией хода. Больной взят на лазерную уретротомию. В связи с наличием эпицистостомы решено провести чрезфистульный доступ к заднему отделу уретры. При осмотре простатический отдел склерозирован. Параллельно через уретру к мембранозному отделу подведен уретроцистоскоп и, ориентируясь на световое пятно, проведена лазерная уретротомия до образования чёткого просвета уретры. Аналогичной была тактика операции в случае наличия множества ложных ходов. Отличие состояло в том, чрезфистульным доступом антеградно проводилась струна-проводник, а затем по ней трансуретрально выполнялась лазерная уретротомия по вышеописанной методике.
Все операции завершали дренированием уретры катетером на различные сроки.
Анализируя литературные данные по ведению послеоперационного периода у больных со стриктурой уретры прооперированных с помощью высокоэнергетического лазера, мы отметили разноречивость мнений по этому вопросу. Общими оказались направления, в которых проводились исследования - предотвращение адгезии стенок уретры и предотвращение рецидивов рубцевания. Этих же принципов придерживались также и мы по ведению больных в послеоперационном периоде.
Для решения этого вопроса были изучены значение и сроки послеоперационного дренирования уретры и роль местной инстилляционной терапии.
Как было указано выше, все лазерные уретротомии завершались установкой уретрального катетера Фолея на различные сроки. Учитывая разноречивость литературных данных о сроках дренирования уретры, мы разделили обследованных нами больных на 2 группы. Каждая группа больных отличалась длительностью дренирования уретры. Так, сроки дренирования у больных 1-группы составили 7 дней, во 2-группе - 14 дней.
С целью предотвращения рецидивного рубцевания всем больным после выполнения лазерной уретротомии проводилась антибактериальная, рассасывающая терапия и инсталляция уретры. Назначение антибиотиков было обязательным для всех больных, т.к. инфицированность мочи у них была доказана результатами бакпосева. Наличие микробной флоры в большинстве случаев было обусловлено предшествующими катетеризациями или бужированием стриктуры.
Следует отметить, что предварительная антибактериальная терапия полностью не избавила больных от инфекции. Это дало нам основание предположить, что рубцовая ткань уретры является резервуаром микробной флоры. Поэтому проведение местной инстилляционной терапии мы считаем важным компонентом в комплексе послеоперационной реабилитации больных, перенёсших лазерную уретротомию. Для инстилляции уретры применялся раствор мирамистина, который вводился мимо уретрального катетера ежедневно после предварительной обработки наружного отверстия уретры раствором фурацилли-на. Параллельно назначалось внутримышечное введение 64 Ед. лидазы. Все эти мероприятия проводились, как во время нахождения в уретре катетера, так и после его удаления.
Таким образом, лазерная уретротомия результативна в условиях вапоризации и аблации при коротких и средней длины стриктурах простатического и мембранозного отделов уретры и независит от этиологического фактора.
Литература:
1. Aitwein J.E. Benign prostatic hyperplasia: a diagnosis and treatment primer. - Oxford. - 1992. - 37p.
2. Карпенко В.С., Стаховский Э.А. Трансуретральная резекция при аденоме, раке и склерозе предстательной железы ff Новые методы эндоскопической диагностики и лечения. Матер. симп. -Курск,1991. - С.12-14.
3. Мартов А.Г., Кильчуков З.И. Интерстициальная лазерная коагуляция у больных с аденомой предстательной железы ff Урол. и не-фрол. - 1996. - С.19-32.
4. Неймарк А.И. Трансуретральная термотерапия в лечении ДГПЖ. - Барнаул, 1995 - 51с.
5. Гэриловский Л.М. Эндоскопическая хирургия в оперативной урологии больных пожилого и старческого возраста ff Новые методы эндоскопической диагностики и лечения. Матер. симп. - Курск, 1991. - С.14-15.
6. Costeiio A., Bolton D., Ellis D., Crowe H. Histopathoiogicai changes in human prostatic adenoma following neodymium: YAG laser ablation therapy ff J. Urol. - 1994. - Nov. -152 (5 pt 1). - Р. 1526-9.
7. Gottifriend H.M., Krautschick A., Hefty R., Weber H.W., Frohneberg O., Hautmann R.E. Transurethral laser ablation of prostate (TVLAP). initial results with 188 patients ff Urol. A. - 1995. - Mar. - 34(2). - Р. 132-7.
8. Kabaiin J., Butler E. Costs of minimally invasive laser surgery compared with transurethecai electrocautery resection of the prostate ff West J. Med. - 1995. - 162(5). - Р.426-9.
9. Mauermayer W. Transurethral Surgery. - Berlin: Springer - Verlag, 1983. - 454p. - References. - Р.455-464.
