CC BY
68
© БАЦИГОВ Х.А., САЙФУТДИНОВ Р. Г., КОЗЛОВ С.В., ЖЕРНАКОВ С.В.
СТРЕССОВАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ В ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Х.А. Баиигов. Р Г. Сайфутдинов. С.В. Козлов. С.В. Жернаков (МСЧ ОАО «Татнефть», гл. врач — М.Х. Закирзянов, Альметьевск, Казанская государственная Медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. М.К. Михайлов,
Городская клиническая больница № 33, Екатеринбург, гл. врач — к.м.н. В.Р. Лившиц)
Резюме. В статье проведена оценка течения острого инфаркта миокарда, его осложнений в зависимости от концентрации глюкозы крови при поступлении. Авторами впервые дана характеристика коронарной анатомии и результатов реваскуляризации миокарда при инфаркте в зависимости от концентрации глюкозы крови. Проведена сравнительная оценка прогнозирующего значения глюкозы крови с гемоглобином, возрастом, креатинином крови, использующихся в шкалах стратификации риска (TIMI, FRISK, CADILLAC, GUSTO — IV и др.).
Ключевые слова: стрессовая гипергликемия, острая гипергликемия, острый инфаркт миокарда, стратификация риска.
Стремительность событий, развивающихся при остром инфаркте миокарда (ОИМ), смещение эффективных диагностических и лечебных технологий на ранний период заболевания требует ранних маркеров риска и прогноза течения болезни.
В наиболее распространенных шкалах стратификации и оценки риска (TIMI, FRISK, CADILLAC, GUSTO — IV и др.) при ОИМ используются возраст, креатинин крови, гемоглобин, как возможные предикторы тяжести течения и неблагоприятного исхода [1,2,6,7,8]. Стрессовая гипергликемия, изучаемая с 30-х годов прошлого столетия, и на сегодняшний день остается всего лишь лабораторным феноменом, не имеющим применения в практической кардиологии [3,4,5,9,10,11]. Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности стрессовой гипергликемии при ОИМ, оценка его прогностического потенциала, сравнение с показателями из используемых шкал оценки риска: возрастом, креатинином, гемоглобином.
Материалы и методы
Нами обследовано 164 пациента в первые сутки ОИМ в возрасте от 22 до 84 лет (в среднем 55,7±0,95 лет), без сахарного диабета в анамнезе. Мужчин 130 чел. (79%) (52,5±0,93 лет), женщин — 34 чел. (21%) (68,±1,65 лет). Из них ОИМ с зубцом Q был у 127 пациентов (77%), повторный инфаркт миокарда — у 29 чел. (18%). Коронарография проведена 51 пациенту (31%), чрескожные коронарные вмешательства — 50 (30%), фибринолитическая терапия у 41 пациента (25%). Умерло 28 человек (17%).
Пациентов обследовали по общепринятым стандартам. Кровь на сывороточную глюкозу из вены забирали при поступлении, до начала лечебных мероприятий, на вторые и третьи сутки. Исследовали глюкозо-оксидазным методом. В зависимости от значения глюкозы крови при поступлении, пациенты были распределены на три группы:
1-я (контрольная) (п=45) — до 6,1 ммоль/л;
2-я (п=65) — от 6,1 до 8,0 ммоль/л;
3-я (п=54) — от 8,0 ммоль/л и более.
Обработку полученных результатов осуществляли методами статистического анализа данных (дисперсионный и корреляционный анализы, вычисление х2 для таблиц сопряженности), реализованных в пакете прикладных программ 51аИ8Иса
6.0 (51а15оЙ тс.иЭА).
Результаты и обсуждение
Уровень глюкозы крови при госпитализации у пациентов с ОИМ колебался от 3,7 до 24,5 ммоль/ л, составив в среднем 7,6±0,22 ммоль/л. При этом, время от последнего приема пищи до госпитализации и первого забора крови составило 5,6±0,66 часов, что исключает постпрандиальные влияния на уровень гликемии. У 72% больных этот показатель в первые сутки оказался выше 6,1 ммоль/л — уровень глюкозы, условно принятый за стрессовый, снизившись до 5,8±0,14 и 5,3±0,18 ммоль/л на вторые и третьи сутки, соответственно (р1 3<0,05).
Анализ групп по глюкозе крови:
— Первая группа — контрольная, 45 пациентов (глюкоза крови до 6,1 ммоль/л), средний возраст 52,3±1,78 года, мужчин — 39 (86%), женщин — 6 (14%) человек. Среднее значение глюкозы крови в группе составило 5,2±0,09 ммоль/л.
— Вторая группа — 65 пациентов (глюкоза крови 6,1 -8,0 ммоль/л). Средний возраст 56,2±1,56 лет, мужчин — 52 (80%), женщин — 13 человек (20%). Среднее значение уровня гликемии при поступлении — 6,9±0,06 ммоль/л.
— Третья группа — 54 пациента (глюкоза крови
8.1 ммоль/л и более). Средний возраст — 56,8±1,67 лет, мужчин — 40 (74%), женщин — 14 человек (26%). Средняя концентрация глюкозы в крови 10,4±0,40 ммоль/л.
Анализ основных клинических, гемодинамиче-ских и лабораторных показателей пациентов (пол, возраст, локализация зоны поражения, наличие или отсутствие зубца О) показал однородность групп по концентрации глюкозы крови (р>0,05). При этом появляются достоверные различия в группах по течению заболевания, осложнениям, летальности в зависимости от концентрации глюкозы крови при поступлении (табл. 1).
Таблиц І
Клинико-лабораторная характеристика групп
Критерий 5) -я 4 А II (n 5) я6 гч Н. 4) я5 ГО
Фракция выброса (%) 57,2±2,0 55,5±1,6 53,6±2,1 *
Продолжит, боли (часы) 4,7±0,8 6,0±1,2* 4,6±0,8
Ад с (мм рт.ст.) 118,7±5,5 129,5±5,1 100,5±7,5*
Лейкоциты (Ч109) 11,7±0,6 11,2±0,5 12,8±0,7
КФК (ед/л) 419±89 492±68 838±178*
Фибриноген (г/л) 4,0±0,27 3,9±0,2 3,9±0,5
ЛДГ (ед/л) 744±97 777±79 952±138*
Элевация БТ (мм) 3,1±0,5 2,8±0,2 3,6±0,4
Депрессия БТ (мм) 1,7±0,2 1,3±0,2 1,8±0,3
ОСН по КЛИр (1-4) 1,5±0,1 1,7±0,1* 2,2±0,2*
Тромболизис (%) 29 26 22
Интервенционные вмешательства (%) 11,9 23,1* 51,8*
Примечание: * — р<0,05 в сравнении с контролем (1-я группа)
Как видно из данной таблицы, в третьей группе выше класс острой сердечной недостаточности (ОСН) по ЮШр, больше уровень КФК, меньше значения фракции выброса и систолического артериального давления.
По показателям летальности, отека легких, аневризмы и внутриполостного тромбоза ЛЖ, третья группа в три и более раза превышают первую. Это свидетельство того, что пациенты третьей группы имеют высокий риск осложнений и летальности при ОИМ и резерв по их снижению находится в расширении объема и показаний для методов интервенционной реваскуляризации миокарда (табл. 2).
Таблиц 2
Сравнительная характеристика осложнений OИM в группах
Осложнения (%) Группы
1-я 2-я 3-я
Кардиогенный шок 5 15* 29*
Желудочковая тахикардия 7 9 33*
Фибрилляция желудочков 7 11 31*
Отек легких 7 23* 31*
Тромбоз ЛЖ 2 12* 13*
Аневризма ЛЖ 5 25* 9
Ранняя постинфарктная стенокардия 34 29 22*
Летальность 5 15 30*
Примечание: * — р<0,05 в сравнении с контролем (1-я группа)
Из данной таблицы видно, что осложнения инфаркта миокарда в первой группе характеризуются преобладанием малых степеней ОСН по ЮШр, высоким удельным весом пациентов с ранней постинфарктной стенокардией, меньшей летальностью. Наиболее наглядна разница между первой и третьей группами по фатальным нарушениям ритма сердца (фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия), внутриполостному тромбозу левого желудочка.
Ангиография выявила большие значения глюкозы крови (9,7±0,4 ммоль/л) у пациентов с no-reflow, в сравнении с восстановлением кровотока при интервенционном вмешательстве (8,4±0,4 ммоль/ л), р<0,05. Содержание глюкозы крови нарастает параллельно количеству вовлеченных сосудов. Так, при однососудистом поражении ее значение составило 7,7±0,4 ммоль/л, при двухсосудистом — 8,3±0,6 ммоль/л, трехсосудистом — 9,3±0,6 ммоль/ л (р.2-3<0,05).
Сравнение предсказующей ценности глюкозы крови с креатинином, возрастом, гемоглобином, использующимися в шкалах оценки риска FRISK, CADILLAC, TIMI, показало, что наибольшим потенциалом обладают глюкоза крови и возраст (табл. 3).
Таблица 3
Дисперсия средних величин глюкозы крови, гемоглобина, возраста и креатинина при осложнениях ОИМ
Осложнения Дисперсия средних величин
^еа- тинин Hb Возраст Глюкоза
Летальность *** - **** ***
Кардиогенный шок * - **** ****
Отек легких - - **** ***
Желудочковая тахикардия - - ** ****
Фибрилляция желудочков - - *** ****
Примечание: НЪ — гемоглобин; (-) — отсутствие дисперсии; * — р<0,05; ** -р<0,001; *** — р<0,0001; **** — р<0,00001.
Из данной таблицы видно, что дисперсия средних величин всех исследуемых параметров наблюдалась только при летальном исходе, за исключением гемоглобина. ОИМ. Более достоверна дисперсия при осложнениях ОИМ в группе возраста и глюкозы крови.
Значимая корреляция вышеперечисленных показателей с осложнениями ОИМ так же регистрируется с глюкозой крови и возрастом (табл. 4).
Таблица 4
Корреляция глюкозы, гемоглобина, возраста и креатинина с осложнениями ОИМ
Осложнения ^рреляция (rj при p<0,01
Kреa- тинин Hb Возраст Глюкоза
Летальность - - 0,36 0,26
Кардиогенный шок - - 0,36 0,32
Отек легких - - 0,36 0,26
Желудочковая тахикардия - - 0,23 0,31
Фибрилляция желудочков - - 0,29 0,30
Аневризма ЛЖ - - 0,34 -
Примечание: (-) — отсутствие корреляции; т — коэффициент корреляции Спирмэна, НЪ — гемоглобин.
Как следует из данной таблицы, осложнения ОИМ не имеют статистически значимой корреляции с креатинином крови и гемоглобином. Не выявлено взаимосвязи гемоглобина, эритроцитов, мочевины и креатинина ни с одним из ангиогра-фических показателей (р>0,05), в то время как возраст и глюкоза крови закономерно коррелируют с
количеством пораженных сосудов (г=0,33 и г=0,34, р<0,05), аневризмой ЛЖ (г=0,34, р<0,05).
Таким образом, тяжесть течения инфаркта миокарда, развитие его осложнений статистически достоверно связаны с уровнем глюкозы крови при поступлении. При ее значении более 8,0 ммоль/л
наблюдается увеличение случаев кардиогенно-го шока, отека легких, ЖТ и ФЖ, летальности. Гипергликемия также ассоциируется с тяжестью поражения коронарных артерий и худшими результатами при реваскуляризации миокарда интервенционными методами.
STRESS-HYPERGLYCEMIA IN EVALUATION OF SEVERITY DEGREE AND PROGNOSIS OF ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION
Kh.A. Batsigov, R.G. Saifutdinov, S.V. Kozlov, S.V. Zhernakov (Medical Academy, Kazan, Clinic of MSC «Tatneft» and Almetievsk, Clinic N 33, Yekaterinburg)
An evaluation of acute myocardial infarction and its comрlication deрending of glucose concentration in the moment of hosрitalization has been рerformed. ^ere are first correlations between coronary anatomy characteristics, myocardial revascularization results and glucose blood concentration. Comрarative assessment of рrogn-ostic meaning of glucose blood concentration and hemoglobin level, age, blood creatinin concentration used in stratification risk scales (TIMI, FRISK, CADILLAC, GUSTO — 1V and other) is рerformed.
ЛИТЕРАТУРА
1. Antman E., Cohen M., Bernink P TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making // JAMA. — 2000. — № 284. — P. 835-842.
2. Bazzino O., Fuselli J., Botto F And for the PACS group of investigators Relative value of N-terminal probrain natriuretic peptide, TIMI risk score, ACC/AHA prognostic classification and other risk markers in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes // Eur Heart J May 2. — 2004. — № 25. — P. 859-866.
3. Diaz R., Paolasso E. Metabolic modulation of acute myocardial Infarction. ^e ECLA (Estudios Cardiologicos Lathinoamerica) // Circulation. — 1997. — №98. — P. 22272234.
4. James S., Lindahl B., Siegbahn A. et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy // Circulation. — 2003.-№ 108. — P 275-281.
5. Capes S., Malmberg K., Gerstein H. Stress hyperglycae-mia and increased. Risk of death after myocardial infarction in patiets with and without diabetes: a Systematic overview // Lancet. — 2000. — Mar 4. — V. 355(9206). — P. 773-778 Review.
6. Cruikshank N. BMJ 1:618-619, 1931.
7. Morrow D., Murphy S. Elevations in troponin T and I are associated with abnormal tissue level perfusion: a TACTICS-TIMI 18 substudy: Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of ^erapy with an Invasive or Conservative Strategy-^rombolysis in Myocardial Infarction // Circulation. — 2002. — V.106. — P. 202-207.
8. Prognostic significance of the change in glucose level in the first 24 h after acute myocardial infarction: results from the CARDINAL study // Eur Heart J. — 2006. — Jun;27(11). — P. 1289-1297. Epub 2006 Apr 12. PMID: 16611669 [PubMed — in process]
9. Suleiman M., Hammerman H., Kapeliovich M., et al. Fasting glucose is a powerful independent risk factor for long-term mortality in patients with acute myocardial infarction. A prospective study // European Heart Journal. — 2005. — Vol. 26(Abstract Supplement). P. 247.
10. Stanley WS., Lopaschuk G.D. Glucose metabolism in the ischemic heart // Circulation. — 1997. № 95. — P. 313-315.
11. Fox K.A., Dabbous O.H., Goldberg R.J. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE) // British Medical Journal. — doi:10.1136/bmj.38985.646481.55 (published 10 October 2006).
© ПАНТЕЛЕЕВА Н.М., АРТАСЮК Е.М., ИЛЛАРИОНОВА Е.А., СЫРОВАТСКИИ И.П. — 2007
СПЕКТРОФОТОМЕТРИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПИРАЗИНАМИДА
Н.М. Пантелеева, Е.М. Артасюк, Е.А. Илларионова, И.П. Сыроватский (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д. м. н., проф. И. В. Малов, кафедра фармацевтической и токсикологической химии, зав. — д. х. н., проф. Е. А. Илларионова)
Резюме. Разработана унифицированная методика спектрофотометрического определения пиразина-мида в субстанции и таблетках, отличающаяся использованием в качестве стандартных образцов кислоты бензойной и хромата калия. Обоснованы оптимальные условия определения, растворители — вода очищенная, натрия гидроксид (для калия хромата), кислота хлористоводородная (для кислоты бензойной). Аналитическая длина волны — 268 нм. Определены коэффициенты пересчета, представлены уравнения градуировочных графиков. Относительное стандартное отклонение разработанной методики для субстанций составило менее 0,005, для таблеток 0,024.
Ключевые слова: спектрофотометрия, внешний образец сравнения, пиразинамид, коэффициент пересчета, кислота бензойная, калия хромат.
