CC BY
17
B. N. Kosherova, R. S. Dosmagambetova, Y. L. Kolmogorova, A. A. Kim, Y. S. Zhunusov CLINIC-BIOCHIMICAL DISPLAY OF CHRONIC VIRUS HEPATITIS ON THE TERRITORY OF KARAGANDA REGION
There are results of examining patients living in Karaganda region with chronic virus hepatitis C in this work. Determined that there are predominate 1b and 3a genotypes of chronic virus hepatitis C on the territory of Karaganda region.
Among patients with 1b genotype predominate persons at the age from 46 to 55 years, men and women are ill equally, and infection is going on different degrees as while visiting dentist cabinet. There are frequently patients with 2a, 3a genotypes at the age from 26 to 35 years and infection is going during stomatological operations. Infection is often going during stomatological manipulation in the group of patients with non differential genotypes, tendency of disease was more difficult.
Б. Н. Кошерова, Р. С. ДосмаFамбетова, Е. Л. Колмогорова, А. А. Ким, Е. С. Жушсов СОЗЫЛМАЛЫ ВИРУСТЫ ГЕПАТИТТЩ КАРАГАНДЫ ОБЛЫСЫ ТЕРРИТОРИЯСЫНДАРЫ КЛИНИКО-БИОХИМИЯЛЬЩ К0Р1Н1СТЕР1
Бул жумыста Караганды обылысында туратын СВГС-пен наукастардьщ тексеру корытындысы берт-ген. Караганды территориясында СВГС 1в жэне 3а генотиптерi кездескен.
46-55 жастар арасында 1в генотит^ жи кездеседi, еркек жэне эйел адамдар бiркелкi ауырады, жуктыру гемотрансфузия жэне стоматолог кабине™де бiрдей жYредi. Генотип 2а, 3а 26-35 жас арасында журед^ негiзiнен стоматологиялык операция кез^де жуктырылады. Генотиптерi ажыртылмаран наукаста-рында журу жолы негiзiнен стоматологиялык манипуляциялар кезшде жYPдi, ауру арымы ауыр турде вттi.
Т. К. Рахыпбеков, Т. А. Адылханов, А. С. Масадыков
СТРАТЕГИЯ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ОСНОВЕ КРИТЕРИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
Государственный медицинский университет (Семей)
Большая часть заболеваний щитовидной железы носит четко определенный возрастной характер, т.е. они возникают в процессе жизни, претерпевают закономерную динамику развития и достигают пика частоты клинических проявлений в определенном возрасте.
Особенно чётко это проявляется в регионах, эндемичных по наличию тиреоидной патологии [2, 6]. Закономерности патогенеза эндемического зоба при отсутствии профилактики и лечения приводят к развитию его наиболее существенных клинических проявлений через 15-20 лет от начала формирования заболевания -обычно у лиц в возрасте старше 40 лет [4]. Имеющаяся тенденция к старению населения, наличие ухудшения качества жизни при клинически манифестированных формах патологий щитовидной железы, высокая стоимость методов диагностики и лечения превращают проблему своевременного выявления и выбора рациональной терапии узловой патологии щитовидной железы (УПЩЖ) в социально значимый фактор. При этом вопросы сохранения и повышения качества жизни больных в этой проблеме занимают особое место и тесно связаны с экономическими аспектами.
Функции управления здравоохранением за
последнее время претерпели существенное изменение, используются научно обоснованные рекомендации, методики, учитывается баланс между экономической целесообразностью, гуманистическими подходами и интересами государства [3].
Цель исследования: оценка диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы с учетом критерия качества жизни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы данные протоколов диагностики и лечения (утв. приказом МЗ РК №764 от 28.12.2007 г.), а также истории болезни (759) и амбулаторные карты (617) больных с различными узловыми заболеваниями щитовидной железы (узловой эутиреоидный и гипотиреоид-ный зоб - 860, аденома - 124 и дифференцированные формы рака щитовидной железы - 392), результаты анализа качества жизни с использованием методики SF36 (в 655 случаях) [1, 7].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный анализ имеющихся научных работ и клинических рекомендаций, посвященных диагностике и лечению основных форм узловой патологии щитовидной железы, позволил определить круг проблем, непосредственно связанных и существенно влияющих на качество этих процессов. К основным из них относятся:
1. Отсутствие системного подхода и четкой стратегии, направленной на своевременное выявление узловой патологии щитовидной железы.
2. Не определены показатели и не установлены критерии оценки качества диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы.
3. Отсутствие стройной системы управления качеством, интегрированной в общую систему управления ЛПУ и адаптированной к процессу диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы.
Как следствие - невозможность целенаправленного совершенствования самого процесса диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы.
4. Отсутствие четкой системы параметров, характеризующих вспомогательные процессы, обеспечивающие функционирование основного процесса - процесса диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы. К вспомогательным процессам в данном случае относятся процессы, связанные с формированием людских, материально-технических, и в первую очередь, финансовых ресурсов, необходимых для функционирования основного процесса.
5. Отсутствие использования критерия качества жизни больных в числе ведущих клинических параметров и его ассоциации с экономической эффективностью проводимой терапии.
Выявление заболеваний узловой патологии щитовидной железы может происходить в результате скрининга населения и при самостоятельном обращении к эндокринологу или врачу других специальностей.
Основываясь на таком подходе, можно предположить, что качество диагностики и организации лечебного процесса при узловой патологии щитовидной железы - многофакторная проблема, включающая в себя:
■ компетентность специалистов;
■ качество медицинских услуг и качество их организации;
■ качество аппаратуры, инструментария, лекарственных препаратов, информационного обеспечения.
При этом обеспечение необходимого качества возможно только при комплексном системном подходе, когда методология обеспечения качества реализована во всех сферах деятельности, имеющих отношение к проблеме диагностики и организации лечебного процесса при узловой патологии щитовидной железы.
Для каждой из стадий заболевания проводится ранжирование наиболее эффективных методов лечения по клинико-экономическим критериям. Предлагается использование также критериев качества жизни и анализа их связи с экономической эффективностью лечения [5]. Если наиболее предпочтительные методы лечения для нескольких стадий или форм заболевания совпадают, то эти стадии объединяются в одну группу. Отнесение больного к одной из этих групп и будет являться целью диагностики, поскольку более точное стадирование внутри группы (учитывая однородность методов лечения) является нецелесообразным.
При оказании медицинской помощи необходимо учитывать важнейший фактор - последствия лечения. Главная задача: обеспечение по возможности наилучшего результата с точки зрения качества жизни конкретного пациента, корректное прогнозирование этого результата и информирование пациента (или его родственни-
ков) о последствиях.
Клинические критерии эффективности в случаях отсутствия прямой угрозы жизни пациента имеют наибольшее значение при анализе причин неудовлетворенности пациента результатами лечения.
Следует выделить следующие причины неудовлетворенности и снижения качества жизни:
1. Несвоевременная диагностика.
2. Неадекватный выбор метода лечения для данной стадии или формы заболевания.
3. Несоблюдение методики в проведении диагностики или лечения.
4. Неспособность самого метода привести к улучшению качества жизни больного.
На основе анализа этих причин появляется возможность четко обосновывать необходимость внесения изменений в практику применения диагностических и лечебных методик.
Нами проведена оценка влияния особенностей медицинской помощи больным с послеоперационным гипотиреозом на качество жизни.
При этом у пациентов обследованной группы была проведена коррекция заместительной терапии на основании определения показателей содержания ТТГ в динамике. Полученные данные представлены в табл. 1 и 2.
Из представленных в табл. 1 данных видно, что проведение и оптимизация заместительной терапии у больных с субклиническим гипотиреозом, хотя и не привели к полной коррекции показателей качества жизни, но в значительной и достоверной степени сопособствовали их улучшению.
Практически все исследованные показатели были повышены. В частности, среднее значение по шкале ФА увеличилось через 6 мес. после первичного обследования на 13,0% (р<0,05), РФ
- на 42,5% (р<0,01), ТБ - на 26,3% (р<0,05), 03
- на 20,1% (р<0,05), ЖС - на 35,3% (р<0,05), ПЗ - на 48,0% (р<0,01), СС - на 20,6% (р<0,05). В наибольшей степени в результате повышения эффективности коррекции гипотиреоза увеличилось среднее значение показателя РЭ (на 58,2% относительно исходного, р<0,01) и в наименьшей - СА (недостоверно).
В то же время, достоверные различия с контрольной группой практически здоровых лиц отсутствовали через 6 месяцев лечения именно по шкале СА, а также ПЗ и СС. Показатель по шкале СС превысил уровень контрольной группы.
Степень коррекции показателей качества жизни у больных с исходно клинически выраженным гипотиреозом были менее значительными, чем при субклиническом. Это, на наш взгляд, связано с рядом особенностей пациентов данной группы, состояние здоровья которых препятствовало нормализации качества жизни, независимо от тиреоидного статуса, в частности: предшествующим проведением оперативных вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы (в 22% случа-
Таблица 1.
Динамика показателей качества жизни у больных, перенесших операции на щитовидной железе,
с исходным субклиническим гипотиреозом
Показатели шкал Контроль -здоровые лица Больные, перенесшие операции на ЩЖ, с исходным субклиническим гипотиреозом, п=392 Р1 Р2 РЗ
до коррекции заместительной терапии через 6 мес. после коррекции заместительной терапии
ФА 85,5±3,0 65,4±2,1 73,9±2,6 <0,01 <0,05 <0,05
РФ 77,1±3,2 39,5±1,5 56,3±2,3 <0,01 <0,01 <0,01
ТБ 78,3±2,7 47,7±1,5 60,2±2,1 <0,01 <0,01 <0,05
03 83,5±3,4 45,8±1,7 55,0±2,2 <0,01 <0,01 <0,05
же 74,9±3,2 46,7±1,9 63,2±2,7 <0,01 <0,05 <0,05
СА 80,7±3,1 71,1±2,6 76,5±2,9 <0,05 >0,05 >0,05
РЭ 67,8±2,8 31,0±1,2 49,1±2,0 <0,01 <0,01 <0,01
ПЗ 78,2±3,2 51,2±2,0 75,8±3,1 <0,01 >0,05 <0,01
СС 64,0±2,6 57,0±2,2 68,7±2,8 <0,05 >0,05 <0,05
ФА - физическая активность, РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ТБ - телесная боль, 03 - общее восприятие здоровья, ЖС - жизнеспособность, СА - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ - психическое здоровье, СС - сравнение самочувствия с предыдущим годом Р1 - степень достоверности различия между контролем и больными до коррекции заместительной терапии, Р2 -степень достоверности различия между контролем и больными через 6 мес. после коррекции заместительной терапии, РЗ - степень достоверности различия между больными до и после коррекции заместительной терапии
Таблица 2.
Динамика показателей качества жизни у больных, перенесших операции на щитовидной железе, исходно с клинически манифестированным гипотиреозом
Показатели шкал Контроль -здоровые лица Больные, перенесшие операции на ЩЖ с исходным клинически манифестированным гипотиреозом Р1 Р2 РЗ
до коррекции заместительной терапии через 6 мес. после коррекции заместительной терапии
ФА 85,5±3,0 53,2±1,8 64,9±2,2 <0,01 <0,01 <0,05
РФ 77,1±3,2 40,5±1,7 51,7±2,0 <0,01 <0,01 <0,05
ТБ 78,3±2,7 44,9±1,5 56,4±1,8 <0,01 <0,01 <0,05
ОЗ 83,5±3,4 41,0±1,6 53,2±Я,0 <0,01 <0,01 <0,05
ЖС 74,9±3,2 37,7±1,6 48,8±2,0 <0,01 <0,01 <0,05
СА 80,7±3,1 59,1±2,2 63,7±2,3 <0,01 <0,05 >0,05
РЭ 67,8±2,8 30,6±1,2 42,5±1,7 <0,01 <0,01 <0,01
ПЗ 78,2±3,2 48,4±1,9 56,4±2,2 <0,01 <0,01 <0,05
СС 64,0±2,6 36,7±1,5 49,0±1,9 <0,01 <0,05 <0,05
ФА - физическая активность, РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ТБ - телесная боль, 03 - общее восприятие здоровья, ЖС - жизнеспособность, СА - социальная активность, РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ - психическое здоровье, СС - сравнение самочувствия с предыдущим годом Р1 - степень достоверности различия между контролем и больными до коррекции заместительной терапии, Р2 - степень достоверности различия между контролем и больными через 6 мес. после коррекции заместительной терапии, РЗ - степень достоверности различия между больными до и после коррекции заместительной терапии
ев), более пожилым возрастом и соответствующим наличием тяжелой сопутствующей патологии (в 35,5% случаев), низким исходным социальным статусом и наличием психоэмоционального стресса, непосредственно не ассоциированного с патологией щитовидной железы.
В результате по всем показателям уровень качестве жизни в данной группе оказался достоверно ниже, чем в контроле. Тем не менее, до-
стоверное повышение КЖ было зарегистрировано по шкалам: ФА - на 22,0% (р<0,05); РФ - на 27,7% (р<0,05); ТБ - на 25,6% (р<0,05); 03 - на 29,8% (р<0,05); ЖС - на 29,4% (р<0,05); РЭ -на 38,9% (р<0,01); ПЗ - на 16,5% (р<0,05); СС -на 33,5% (р<0,05).
Не было достоверных различий с исходным уровнем только по шкале социальной активности.
Наиболее значительные различия с кон-
трольной группой сохранялись по шкале РЭ - на 37,3% и 03 - на 36,3% (р<0,01 в обоих случаях).
ВЫВОДЫ
Совершенствование качества медицинской помощи больным с узловой патологией щитовидной железы требуют учета качества жизни больных вне зависимости от стадии заболевания и примененного метода лечения.
Анализ качества жизни может быть сопряжен с оценкой экономической эффективности в рамках общей процедуры.
Разработка и внедрение стандартных подходов к лечению щитовидной железы должны учитывать необходимость оценки качества жизни и дифференцированного комплексного подхода к лечению на основании полученных результатов.
Коррекция заместительной терапии позволяет добиться повышения качества жизни больных, перенесших операции по поводу узловых образований щитовидной железы с формированием тиреоидной недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА 1. Бойцов Б. В. Качество жизни /Б. В. Бойцов,
Ю. В. Крянев, М. А. Кузнецов //Стандарты и качество. - 1997. -№8. - С. 18 - 19.
2. Болезни щитовидной железы //Под ред. Л. И. Бравермана. - М.: Медицина, 1999. - 419 с.
3. Вялков А. И. Здравоохранение Российской Федерации: Развитие медицины, основанной на доказательствах /А. И. Вялков, П. А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2001. - №1. - С. 90 - 91.
4. Фадеев В. В. Иододефицитные заболевания //Эндокринология. - 2002. - Т. 2, №4. - С. 173 - 174.
5. Шевченко Ю. Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России //Исследование качества жизни в медицине. Матер. науч. конф. - СПб., 2000. - С. 3 - 22.
6. Oppenheimer J. H. Thyroid hormone action 1994: the plot thickens /J. H. Oppenheimer, H. L. Schwartz, К. А. Strait //Eur. J. Endocronol. - 1994. - V. 130, №l. - P. 15 - 24.
7. Ware J. E. The MOS 36-item short health survey (SF-36). Conceptual framework and item selection /J. E. Ware, C. D. Sherbourne //Mod. Care.
Т. К. Rakhypbekov, T. A. Adylhanov, A. S. Masadykov
STRATEGY OF IMPROVEMENT OF QUALITY OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF NODULAR DISEASES OF THE THYROID GLAND ON THE BASIS OF CRITERION OF QUALITY OF LIFE
Research objective. Working out of organizational forms of improvement of quality of diagnostics and treatment of a nodular pathology of a thyroid gland taking into account quality of life criterion.
Orders and standard documents of Ministry of Health care of Kazakhstan, case records and out-patient cards of patients with various central diseases of a thyroid gland, results of the analysis of quality of life with use of technique SF-36 are analysed.
Perfection of quality of medical care by the patient with a central pathology of a thyroid gland demand the account of quality of life of patients without dependence from a stage of disease and the applied method of treatment.
The analysis of quality of life can be interfaced to an estimation of economic efficiency within the limits of the general procedure.
Working out and introduction of standard approaches to thyroid gland treatment should consider necessity of an estimation of quality of life and the differentiated complex approach to treatment on the basis of the received results.
Т. К- Рахыпбеков, Т. А. ддшханов, Ж. С. Масадыков
9М1Р СУРУ САПАСЫ КРИТЕРИЛЕР1 НЕГ1З1НДЕ КАЛКАНША БЕЗДЩ ТУЙ1НД1 АУРУЛАРЫН АНЬЩТАУ МЕН ЕМДЕУ САПАСЫН ЖОРАРЫЛАТУ СТРАТЕГИЯСЫ
6Mip CYpy сапасын есепке ала отырып, калканша бездщ туй^ патологиясын аныктау мен емдеу сапасын жаксартудыч уйымдастыру формаларын жасау.
Казакстан Республикасы денсаулык сактау министрлИнщ норматив™ кужаттары мен буйрыктары талданды, калканша бездщ эртYрлi тYЙiндi аурулары бар наукастардыч сыркатнамалары мен амбулаторлык карталары, SF-36 эдiсiн колданудары eмiр CYPУ сапасыныч нэтижелерi талданды.
Калканша бездщ туй^ патологиясы бар наукастарра медициналык кемек керсету сапасын жетiлдiру ауру сатысына жэне оран колданылран емдеу эдiсiне катысы болмайтын наукастардыч eмiр CYPУ сапасын есепке алуды талan етедг
6мiр CYPУ сапасын талдау жалпы процедура шечбер^де экономикалык тиiмдiлiк барасымен бiрге жYPуi мYмкiн.
Калканша бездi емдеудщ стандартты жолдарын жасау мен енпзуде eмiр CYPУ сапасын баралау кажеттiгi мен алынран нэтижелер непзшде емдеудщ дифференцирленген кешендi жолы ескер^ керек.
