CC BY
19
А. С. Масадыков, Т. К. Рахыпбеков, Т. А. Адылханов, А. М. Мусин
СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ У БОЛЬНЫХ СЕМЕЙСКОГО РЕГИОНА
Государственный медицинский университет (Семей)
Наличие эндемических зон йодной недостаточности, охватывающих значительную часть территории Земли как минимум с половиной всего ее населения, способствует формированию тиреоидных заболеваний, которые наблюдаются почти у половины лиц пожилого возраста и более чем в 10-15% у молодых людей [5, 7, 9]. Таким образом, тиреоидная патология относится к числу наиболее распространенных в современной цивилизации.
Существуют два основных подхода к оценке ее клинической значимости. Первый учитывает только непосредственную необходимость в лечении узловых и диффузных образований щитовидной железы, коррекции клинически значимого гипотиреоза. Второй - более обширный, предусматривает учет неблагоприятных эффектов куда более распространенного субклинического гипотиреоза, приводящего к задержке умственного и физического развития у детей и способствующего формированию ряда распространенных патологий у лиц среднего и пожилого возраста [2, 3]. Именно исходя из последнего, в большинстве развитых стран мира приняты национальные программы по коррекции йодного дефицита в воде и продуктах питания [4].
Несмотря на это, на территориях зобной эндемии и экологического неблагополучия частота тиреоидных заболеваний остается довольно высокой [8, 10]. К числу таких территорий относится восточный регион Республики Казахстан, где проблему патологии щитовидной железы рассматривают как одну из наиболее приоритетных в здравоохранении.
Однако до настоящего времени практически не осуществлялось исследований, направленных на оценку популяционных социально-значимых эффектов тиреоидной патологии, в частности - послеоперационного гипотиреоза.
Цель исследования - определить частоту развития основных осложнений, ассоциированных со снижением тиреоидного статуса у лиц, подвергавшихся оперативному лечению заболеваний щитовидной железы и потребность их в терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Осуществлено комплексное обследование 295 больных, перенесших оперативные вмешательства на щитовидной железе, у которых в послеоперационном периоде был диагностирован гипотиреоз различной степени. В их числе у 64
больных были проведены оперативные вмешательства, сопровождающиеся тотальным и субтотальным удалением паренхимы щитовидной железы (органоразрушающие), у 231 больного -органосохраняющие вмешательства, заключающиеся в большинстве случаев в гемитиреоидэк-томии.
Верификация наличия гипотиреоза осуществлялась посредством не менее чем двукратных определений содержания тироксина и тирео-тропного гормона в крови с интервалом не менее 5 сут и не более 1 мес. Определялся ряд параметров, характеризующих возможные осложнения снижения тиреоидной функции.
В частности, проанализированы наличие артериальной гипертензии и потребность в анти-гипертензивной терапии, частота проводимой медикаментозной коррекции гиперхолестерине-мии, частота осложненных форм ИБС, а также результаты анализа состояния минеральной плотности костной ткани, снижение которой расценивалось как осложнение заместительной терапии тиреоидными гормонами.
Источниками данных для анализа послужили амбулаторные карты, истории болезни стационарных больных, сведения о проведенном в амбулаторных и стационарных условиях монито-рировании АД, рентгеновской и ультрасоногра-фической денситометрии, а также Протоколы диагностики и лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Более 40% больных, подвергавшихся оперативному лечению узловых образований щитовидной железы, осуществленных с различным объемом удаления ее тканей, изолированно либо в сочетании со склерозирующей терапией, имели артериальную гипертонию различной степени.
Лечение данного заболевания, по современным представлениям, должно быть пожизненным, и только на самых ранних стадиях может осуществляться без применения медикаментов.
Роль снижения тиреоидного статуса в гене-зе артериальной гипертонии доказана в ряде исследований. Выделяют особое течение гипертонии при гипотиреозе, характеризующееся резистентностью к антигипертензивной терапии [2].
Пожизненная потребность в лечении, риск развития осложнений артериальной гипертонии делает ее ключевым осложнением гипотиреоза, имеющим наибольшее медико-социальное и экономическое значение. На этапах проведенного исследования проанализирована потребность в медикаментозной антигипертензивной терапии больных с артериальной гипертонией на фоне послеоперационного гипотиреоза (табл. 1).
Как видно из представленных данных, уже при I степени артериальной гипертонии на фоне гипотиреоза обследованные почти в половине случаев получали антигипертензивные препараты. Исходя из современных требований, лечение ограничивалось применением 1 препарата одного фармакологического класса (ингибиторы АПФ,
Таблица 1.
Потребность в медикаментозном лечении артериальной гипертонии у больных с гипотиреозом (п=295)
Число больных с АГ Число больных %
I ст., n=86
Антигипертензивная монотерапия 41 47,7±5,4
II ст., n=36
Антигипертензивная монотерапия 24 66,7±7,9
Комбинированная терапия 9 25,0±7,2
III ст., n=14
Антигипертензивная монотерапия 3 21,4±11,0
Комбинированная терапия 11 78,6±11,0
тиазидные мочегонные, комбинированные препараты).
В группе больных со II ст. артериальной гипертонии осуществлялось применение монотерапии антигипертензивным препаратом в 2/3 случаев и комбинированной терапии - в 1/4, у 3 больных медикаментозная терапия повышенного АД на момент обследования не осуществлялась, несмотря на наличие клинических показаний.
У больных с артериальной гипертонией III ст. во всех случаях проводилась антигипертен-зивная терапия, причем в 78,6% - комбинированная с использованием 2-3 препаратов, в том числе современных антагонистов ионов кальция и ß-адреноблокаторов. Следует указать, что эффективность терапии больных данной группы была невысокой.
Наличие гипотиреоза, как показывают литературные и собственные данные, закономерно приводит к повышению содержания холестерина в крови и повышению ее атерогенности. Данные изменения способствуют увеличению риска атеросклероза, основным клиническим проявлением которого является ишемическая болезнь сердца.
В настоящее время повышенный уровень холестерина с преобладанием его содержания в ЛПНП считается показанием к гипохолестери-немической терапии. Последняя проводится длительным курсами или пожизненно и имеет весьма высокую кумулятивную стоимость.
Нами проведен анализ осуществляющейся у больных с гипотиреозом обследованной группы гипохолестеринемической терапии с использованием статинов и/или фибратов (табл. 2).
Как следует из данных, приведенных в табл. 2, у пациентов, перенесших операции тотального (субтотального) удаления щитовидной железы, гипохолестеринемия развивается в большинстве случаев (82,8%).
Однако даже в этой группе гипохолестери-немическая терапия проводилась только в % случаев наличия повышенного содержания холестерина в крови, чаще (у 13 больных из 19) отдельными курсами. Среди 88 пациентов, перенесших органосохраняющие операции, с достоверно повышенным содержанием холестерина в крови только у 11 проводилась курсовая гипохолесте-ринемическая терапия.
Данные о частоте развития острых форм ИБС (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), требующих стационарного лечения, у обследованных больных представлены в табл. 3.
Видно, что большая распространенность ИБС у больных, перенесших органоразрушающие операции, соответствует и более высокой частоте случаев стационарного лечения, связанного с развитием острых форм. Всего на 1 больного группы органоразрушающих операций приходилось 1,64 случая госпитализации в год (общей продолжительностью в среднем 26,4±0,4 койко-дня), группы органосохраняющих операций -1,14 (общей продолжительностью 15,2±0,3 койко -дня).
В обследованной репрезентативной по половозрастному составу группе сравнения частота госпитализаций по поводу ИБС составила 0,30 на 1 обследованного в год, продолжительность - 2,8±0,1 койко-дня.
Таблица 2.
Частота медикаментозной коррекции уровня холестерина у больных с гипотиреозом
Группа больных Число больных с ги-перхолестеринемией Число больных, получающих терапию статинами (фибратами)
абс. % абс. %
Перенесшие органоразрушающие операции, п=64 53 82,8±4,7 19 29,7±5,7
Перенесшие органосохраняющие операции, п=231 88 38,1±3,2 11 4,8±1,4
Всего, п=295 141 47,8±3,1 30 10,2± 1,9
Таблица 3.
Частота острых форм ИБС у больных с гипотиреозом и потребность в стационарном лечении
Группа больных
Перенесшие органоразрушающие операции, n=64 Перенесшие органосохраняющие операции, n=231 Всего, n=295
Общее число больных с ИБС на фоне гипотиреоза Число случаев стационарного лечения больных с ИБС на фоне гипотиреоза (в пересчете на 1 г. наблюдения)
абс. % абс. на 1 больного
14 21,9±4,5 23 1,64
22 9,5±1,9 25 1,14
36 12,2±1,9 48 1,33
Снижение минеральной плотности костной ткани у больных, перенесших оперативное лечение узловой патологии щитовидной железы, является, согласно нашим данным, одним из наиболее частых осложнений. При этом наличие осте-опороза, а у лиц пожилого и старческого возраста - и остеопении [1] представляет собой важный независимый фактор риска повреждений костей, реализующийся чаще всего переломами нескольких локализаций: предплечья (лучевой кости в типичном месте); проксимального отдела бедра, позвоночника (компрессионные переломы).
Поскольку повреждения последней локализации (позвоночник) крайне редко диагностируются клинически, нами был проведен анализ частоты переломов 2 первых локализаций в анамнезе у больных, перенесших операции на щитовидной железе обследованной группы. Данные были получены на основании анализа амбулаторных карт и сведений, предоставленных больницей скорой медицинской помощи г. Семей (табл. 4).
В среднем на 1 больного из группы пациентов, перенесших органоразрушающие операции, приходилось 0,20 случая наличия перелома в дистальном отделе предплечья или проксимальном отделе бедра в анамнезе.
Аналогичный показатель у больных, перенесших органосохраняющие операции, составил 0,09 случая, в контрольной группе - 0,04 случая.
Таким образом, наличие клинически выраженного гипотиреоза способствует резкому повышению частоты остеопоротических переломов, что имеет большое медико-социальное и клинико -экономическое значение.
ВЫВОДЫ
1. У больных с послеоперационным гипо-
тиреозом наблюдается высокая частота артериальной гипертензии, требующей постоянной медикаментозной терапии.
2. Гиперхолестеринемия наблюдается в 40 -80% у больных, перенесших операции по поводу тиреоидной патологии с удалением значительной части ее паренхимы. Ее лечение проводится в небольшом числе случаев, однако сопряжено со значительными материальными затратами.
3. При послеоперационном гипотиреозе наблюдается значительное повышение частоты случаев ИБС, сопряженное с развитием острых ее форм, главным образом в случае органоразру-шающих операций.
4. Частота снижения МПКТ и остеопороти-ческих переломов четко связана с объемом оперативных вмешательств и во много раз повышается при тиреоидэктомии и субтотальной резекции.
5. Медико-социальная значимость осложнений послеоперационного гипотиреоза превышает непосредственную значимость хирургической тиреоидной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ботабаева А. С. Распространенность и характеристика остеопороза среди взрослого населения г. Семей: Автореф. дис. ...кан. мед. наук. -Семей, 2009. - 24 с.
2. Деланж Ф. Йодный дефицит в Европе - состояние проблемы на 2002 год //Thyroid International. - 2002. - №5.
3. Йодный дефицит в республиках Центральной Азии: Региональный бюллетень ВОЗ //WHO CAR News. - 2000. - №6 (23).
4. Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования соли: Метод. указания МЗ
Группабольных
Перенесшие органоразрушающие операции, n=64 Перенесшие органосохраняющие операции, n=231 Всего, n=295
Общее число больных со снижением МПКТ на фоне гипотиреоза Число случаев лечения больных с переломами при снижении МПКТ на фоне гипотиреоза (в пересчете на 1 год наблюдения)
абс. % абс. на 1 больного
25 39,1 5 0,20
44 19,0 4 0,09
69 23,4 9 0,13
Таблица 4.
Частота осложнений снижения МПКТ у больных с гипотиреозом
России. - М., 2001.
5. Мельниченко Г. А. Заболевания щитовидной железы /Г. А. Мельниченко, П. С. Ветшев. - М., 1996. - 46 с.
6. Особенности артериальной гипертонии при гипотиреозе. В кн. Актуальные проблемы современной эндокринологии /Г. Н. Варварина, Н. Н. Боровков, А. А. Шутова, А. В. Казаков. - СПб., 2000. - С. 278.
7. Пачес А. И. Рак щитовидной железы: 2-е изд. /А. И. Пачес, P. M. Пропп. - М.: Медицина, 1995. - 320 с.
8. Elimination of Iodine Deficiency Disorders in
Central and Eastern Europe, the Commonwealth of Independent States, and the Baltic States /F. Delange, A. Robertson, E. McLoughney et al. // Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT, 1998. - P. 1 - 168.
9. Gorlin J. B. Thyroid cancer in childhood /J. B. Gorlin, E. S. Sallan //Endocrinol Metab. Clin. North. Amer. - 1990. - V. 19. - P. 649.
10. Gutekunst R. Goitre epidemiology: Thyroid volume, iodine excretion, thyroglobulin and thyrotropin in Gemany and Sweden /R. Gutekunst, H. Smolarek, U. Hasenpuch //Acta Endocrinol. - 2006. - V. 112. -P. 494 - 501.
Поступила 15.06.10
A. S. Masadykov, T. K. Rakhypbekov, T. A. Adylkhanov, A. M. Musin
SOCIO-SIGNIFICANT COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH POSTOPERATIVE HYPOTHYROIDISM AT SEMEY REGION PATIENTS
Goal- to determine the frequency of major complications development associated with a reduction of thyroid status at patients undergoing surgical treatment of thyroid diseases and the need for them in therapy. The study of long-term results and complications at 295 patients, who underwent operative treatment for nodular thyroid pathology was conducted. The high prevalence of arterial hypertension, hypercholesterolemia, coronary heart disease and osteopenic syndrome was revealed. It is concluded that the medical and social significance of postoperative complications of hypothyroidism exceeds significance of surgical thyroid pathology.
д. С. Масадьщов, Т. К. Рахыпбеков, Т. А. ддшханов, А. М. Мусин
СЕМЕЙ 6ЩР1НДЕГ1 НАУКАСТАРДАРЫ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 ГИПОТИРЕОЗРА БАЙЛАНЫСТЫ дЛЕУМЕТТ1К МАЦЫЗДЫ АСКЫНУЛАР
Макаланыч максаты - калканша без обырына шалдырып, операция жасалран наукастардары тиреоидты статустыч тeмендеуiмен сэйкес келген непзп аскынулар жишНн аныктау жэне оларды емдеудщ кажеттшИ. Калканша бездщ тYЙiндi патологиясы бойынша операция жасалран 295 наукаска алшак нэтижелер мен аскынулары бойынша зерттеу жYргiзiлдi. Артериалды гипертензия, гиперхолестеринемия, жYректiч ишемиялык аурулары жэне остеопениялык белплердщ кеч таралраны аныкталды. Операциядан кейшп гипотиреоз аскынуларыныч медико-элеуметпк мэнi мен хирургиялык тиреоидты патологияныч тiкелей мачыздылыры туралы корытынды жасалды.
А.Т. Такирова
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
Кафедра общей врачебной практики с курсами фтизиатрии, психиатрии, акушерства и гинекологии, дерматовенерологии и инфекционных болезней ФНПР КГМУ (Караганда)
Сахарный диабет (СД) I типа у детей и подростков является важной медико-социальной проблемой клинической медицины как всего мира, так и Казахстана [2, 3, 6]. Актуальность проблемы объясняется высокой распространенностью и растущей заболеваемостью СД I типа в детской популяции, развитием ранней инвалиди-зации из-за возникновения тяжелых, нередко опасных для жизни проявлений болезни: кето-ацидотическая, гипогликемическая комы, сосудистые нарушения, энцефалопатии, микроангиопа-тии, ретинопатии, кардиопатии, нейропатии, нефропатии, гастропатии [3, 6, 8, 12, 15].
Несмотря на социальную значимость проблемы СД у детей, закономерности формирования инвалидности у данного контингента недостаточно изучены. Практически отсутствуют исследования по изучению качества жизни детей-инвалидов и подростков. Не разработаны адекватные реабилитационные программы по профилактике ранних осложнений, способствующих замедлению прогрессирования процесса на их доклинических стадиях [1, 4, 5, 8]. В настоящее время в мире все больше внимания уделяется изучению качества жизни (КЖ), о чем свидетельствует ежегодное увеличение числа подобных исследований [7, 9, 10, 11, 13, 14]. Разработка критерия КЖ сделала возможным учет субъективного мнения человека о своем благополучии (физическом, психическом, эмоциональном и пр.), что следует отнести к знаменательным научным событиям ХХ века [16, 17, 18]. Многие специалисты из разных стран едины во мнении, что показатель КЖ является достоверным критерием оценки здоровья ребенка и эффективности применяемых медицинских технологий. Основываясь на субъективном восприятии самого ребенка и его родителей, оценка КЖ является весьма чувствительным и информативным
