Оперативное лечение болезни Грейвса: Суперсубтотальная резекция щитовидной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эндокринная хирургия

© Х.Курихара, 2006

УДК 616.594.1-002.3-08::616.441-089.873

X.Курихара

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА: СУПЕРСУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клиника хирургии щитовидной железы Х.Курихары, Япония

Ключевые слова: щитовидная железа, диффузный токсический зоб, оперативное лечение.

Введение. В европейских странах количество операций по поводу болезни Грейвса постепенно уменьшается, а радиойодтерапия назначается для лечения даже молодых пациентов. В Японии, однако, подобная тактика не применяется, что обусловлено печальным опытом радиационного поражения во время Второй мировой войны. Этот опыт показал, что щитовидная железа (ЩЖ) у детей и молодых людей очень чувствительна к воздействию ионизирующей радиации. Даже в Соединенных Штатах Америки молодой возраст стал одним из противопоказаний к этому виду лечения после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г. [2]. Мы считаем, что хирургический способ должен быть методом выбора при лечении молодых пациентов, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной, а радиойодтерапия применяться не должна.

Задачами настоящего исследования явились определение идеальной массы тиреоидного остатка, при которой не возникает гипертиреоза при сильной тиреоидной стимуляции и не развивается тяжелый послеоперационный гипотиреоз, даже если левотироксин принимается нерегулярно, а также выяснение причин хирургических осложнений и улучшение хирургического метода и техники операции.

Материалы и методы . Максимальная масса тиреоидного остатка, которая надежно предотвращает развитие рецидива после операции, была изучена следующими

методами: 1) проанализированы 109 наблюдений рецидива заболевания среди больных, посещавших нашу клинику после операции; 2) проведены статистические исследования 495 случаев оперативного лечения пациентов с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) в клинике.

Результаты и обсуждение. Проведен клинический анализ 109 наблюдений рецидива тиреотоксикоза после хирургического лечения в клинике в течение последних 10 лет. Установлено, что более чем в половине случаев (58 из 109, или 53,2%) гипертиреоз развился раньше, чем через 10 лет после операции. Причем среди больных, которым операция была произведена в подростковом возрасте, этот период был короче, чем у пациентов старше 20 лет. Кроме того, было установлено, что перенесшие операцию в подростковом возрасте обладали более высоким риском развития рецидива, чем оперированные в более старшем возрасте. Это обстоятельство отражало общую тенденцию при сравнении с другими исследованными группами пациентов, оперированных в Японии по поводу ДТЗ [2]. Масса тиреоидного остатка была определена у 32 из 109 больных, оперированных по поводу рецидива ДТЗ. Ни одного случая рецидива не было выявлено среди пациентов, масса оставленной тиреоидной ткани у которых превышала 2 г.

Среди 495 пациентов, которые были оперированы в клинике, были сформированы три статистические группы: 1-я — 205 больных, оперированных до 1981 г.; 2-я — 103 пациента, оперированных с 1982 по 1991 г.; 3-я — 187 больных, оперированных с 1992 по 1996 г.

Средняя масса ЩЖ (около 50 г) не различалась значительно среди трех исследованных групп, а средняя масса тиреоидного остатка со временем последовательно уменьшалась в группах с 1-й по 3-ю соответственно с 6,2 до 1,9 г. Частота рецидивов в течение первых 5 лет после операции составила 3,0% в 1-й группе (5 случаев явного гипертиреоза среди 165 больных); 1,9% — во 2-й (2 случая скрытого гипертиреоза среди 93 пациентов из 103 наблюдений); в 3-й группе не было ни одного рецидива тиреотоксикоза, но во всех наблюдениях имел место явный или скрытый гипотиреоз. Частота рецидивов через 10 лет после операции составила 6,1% — в 1-й и 4,3% — во 2-й группе. Через 20 лет после операции уровень рецидивов в 1-й группе составил 8,5%.

Относительно осложнений оперативного лечения среди этих 495 наблюдений не было ни одного случая переливания крови во время операции, ни одной повторной операции из-за послеоперационного кровотечения, не отмечалось осиплости голоса или гипокальциемии, за исключением одного случая раневой инфекции. Как было указано выше, в 3-й группе у всех пациентов, перенесших суперсубтотальную резекцию ЩЖ с оставлением менее 2 г ткани, развился явный или скрытый гипотиреоз. Предельно низкий уровень свободного Т4 сыворотки отмечался только в 2 случаях. У 38 из 187 больных 3-й группы отмечался явный гипотиреоз, но ни у одного из них не было симптомов тяжелого гипотиреоза, даже если левотироксин принимался нерегулярно.

Показания к хирургическому лечению болезни Грейвса в нашей клинике ограничены кругом пациентов, которые или не могут, или не хотят лечиться при помощи других видов терапии. Необходимыми условиями оперативного лечения болезни Грейвса являются гарантия отсутствия рецидива гипертиреоза, отсутствие тяжелого гипотиреоза и послеоперационных осложнений.

Тиреоидный статус после операции зависит от следующих трех факторов: 1) активность ти-реостимулирующих антител; 2) функциональная активность ЩЖ в ответ на эти стимуляторы; 3) масса тиреоидного остатка.

Однако хирурги могут контролировать только массу тиреоидного остатка. Активность ти-реостимулирующих антител и функциональная производительность ЩЖ в ответ на эти стимуляторы являются неконтролируемыми и непредсказуемыми факторами. Масса тиреоидного остатка не должна быть столь большой, чтобы привести к гипертиреозу, даже под воздей-

ствием тиреостимулирующих антител и увеличенной тиреотропной стимуляции, но не должна быть и столь малой, чтобы привести к тяжелому гипотиреозу после операции.

После анализа 109 случаев послеоперационного рецидива тиреотоксикоза у больных, посетивших нашу клинику, и статистической обработки 487 наблюдений хирургического лечения пациентов было определено, что масса оставляемой ткани ЩЖ не должна превышать 2 г. Около 1,0—1,5 г ткани может быть достаточно для профилактики рецидива тиреотоксикоза и предотвращения тяжелого гипотиреоза после операции. Молодые пациенты, перенесшие операцию в подростковом возрасте, имеют более высокий риск развития рецидива тиреотоксикоза и более короткий период между операцией и его развитием, чем больные более старшего возраста. Поэтому особое внимание должно быть уделено массе оставляемой ткани ЩЖ у молодых больных для профилактики рецидива заболевания, где она не должна превышать 1,5 г.

Суперсубтотальная резекция ЩЖ с оставлением не более 2 г ткани требует высокого уровня хирургических навыков и может быть выполнена успешно, если оператор придерживается следующих представлений: 1) возвратный гортанный нерв расположен латеро-дорсально от связки Веггу и вне ЩЖ, как впервые описал J. Веггу в 1887 г. [1] и подтвердил недавно S. Sasou и соавт. [5];

2) крайне редко все паращитовидные железы погружены в ЩЖ [3];

3) паращитовидная железа может быть успешно трансплантирована в мышцу или под кожу пациенту, если она повреждена в процессе операции [4].

Метод визуального контроля требует более тщательной техники и большего времени для выделения паращитовидных желез и возвратных нервов, чем обычная субтотальная тиреоид-эктомия. Однако риск специфических хирургических осложнений в виде осиплости голоса и (или) гипокальциемии может быть ниже, чем излагалось ранее.

Существуют два метода выполнения супер-субтотальной резекции ЩЖ для оставления маленького тиреоидного остатка. Первый — это билатеральная субтотальная лобэктомия, а другой — унилатеральная тотальная лобэктомия с контралатеральной субтотальной лобэктомией с оставлением 1,0—1,5 г ткани ЩЖ. Если паращитовидные железы располагаются близко от связки Berry с обеих сторон, билатеральная субтотальная лобэктомия более безопасна для со-

хранения функции паращитовидных желез. С другой стороны, тотальная и субтотальная лобэктомия более проста, так как нет необходимости ушивать две культи остатков тиреоидной ткани.

Выводы. 1. В хирургическом лечении болезни Грейвса (ДТЗ) существенным является избежание рецидива гипертиреоза и тяжелой микседемы после операции.

2. Суперсубтотальная тиреоидэктомия с оставлением малого количества тиреоидной ткани (около 1,0—1,5 г) должна рассматриваться как наилучший хирургический метод для полного предотвращения рецидивов тиреотоксикоза, сохраняющий функцию ЩЖ, максимально приближенную к эутиреозу, а также значительно уменьшающий риск хирургических осложнений, таких как гипокальциемия и парез возвратного нерва.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Berry J. Suspensory ligaments of the thyroid gland // Proc. Anat. Soc. Gr. Britain and Ireland.—1887.—Vol. 7.—P. 22-45.

2. Matoba N. Surgery for Graves' disease in Japan // Lecture at the 23rd Conference of the Japanese Society of Thyroid Surgery.—1991.—P. 218-221.

3. Nobori M. Anatomy of the parathyroid glands // Geka-Shinryo [Surgical Diagnosis and Therapy, Tokyo].—1987.—Vol. 29.— P. 14-21.

4. Sasaki J., Tada Т., Saito K., Kurihara H. How to prevent hypoparathyroidism in total thyroidectomy // Endocrine Surgery.—1989.—Vol. 6.—P. 84-86.

5. Sasou S., Nakamura S., Kurihara H. Suspensory ligament of Berry: it's relationship to recurrent laryngeal nerve and anatomic examination of 24 autopsies // Head Neck.—1998.— Vol. 26.—P. 695-698.

Поступила в редакцию 16.02.2005 г.

H.Kurihara

OPERATIVE TREATMENT OF GRAVES' DISEASE: SUPERSUBTOTAL RESECTION OF THE THYROID GLAND

The article is devoted to an actual problem — decision on the volume of resection of the thyroid gland in patients with diffuse toxic goiter. On the basis of an analysis of long-tern results of surgical treatment of 604 patients preference is given to supersubtotal thyroidectomy with 2 g of the thyroid tissue left after surgery since it prevents the development of recurrent thyrotoxicosis as well as of a severe hypothyrosis even with a not regular taking levothyroxin. It was found that in children and adolescents the risk of the development of thyrotoxicosis is higher than in adults.

The details of surgical operations responsible for preservation of the recurrent nerves and parathyroid glands are considered.