CC BY
68
УДК 616.314-08
СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭНДОДОНТО-ПАРОДОНТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НАПРАВЛЕННОЙ ТКАНЕВОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ
Мороз П.В., Атаева С.В., Биркина Ю.А.
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г.Ростов-на-Дону, Российская Федерация.
Аннотация: в статье обобщен опыт использования направленной тканевой регенерации (НТР) тканей при лечении комбинированных эндодонто-пародонтальных поражений (ЭПП) и разработана общая стратегия лечения, которая условно разделена на 4 этапа: дохирургическая оценка, этап эндодонтического исследования, оценка в процессе хирургического вмешательства и постоперационные результаты. Обобщены 52 случая с ЭПП. При сочетанном поражении эндодонта и пародонта осуществление НТР на начальном этапе позволило обеспечить благоприятную динамику последующего лечения ЭПП. Комбинация НТР с эндодонтическим, хирургическим и пародонтологическим лечением обеспечивает повышение эффективности клинико-рентгенологической реконвалесценции.
Ключевые слова: эндодонто-пародонтальные поражения, направленная тканевая регенерация, эффективность лечения, эн-додонтическое лечение, пародонтологическое лечение.
Эндодонто-пародонтальные поражения являются результатом взаимосвязи воспалительных изменений пульпы и воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта. Патогенетической основой объединения двух патологических процессов является наличие общих путей распространения инфекции - апикальное отверстие, боковые, вспомогательные каналы и дентинные канальцы [1]. При эндодонтических поражениях каскад воспалительных реакций приводит к сложному взаимодействию между эндотелиальными клетками, полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами, лимфоцитами и остеокластами, что заканчивается остеолизисом костных структур пародонта [2]. Повреждения эндодонта сопряжены с бактериальной контаминацией пульпы зуба, ее воспалением и некрозом, развитием воспаления в периапикальной области, периапикальной костной резорбцией и формированием гранулемы или кисты [3]. При пародонтитах бактериальные биопленки в области десневой борозды и зубного налета ведут к воспалению десны и костной резорбции с формированием пародонтальных карманов [1]. Таким образом, патогенез двух заболеваний имеет общие черты, связанные с резорбцией кости, увеличением числа остеокластов и их активации после бактериального воспаления мягких тканей.
Классификация Simon's ЭПП основывается на этиологии, диагностике, прогнозе и лечении при эндо-пародонтальном синдроме [4]. Согласно этой классификации выделяют: первичное поражение эндодонта;
первичное поражение эндодонта с вторичным вовлечением пародонта; первичное поражение пародонта; первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта; комбинированные поражения, которые имеют место, когда некроз пульпы и пародонтит прогрессируют одновременно и поражают один и тот же зуб. Дифференциальный диагноз ЭПП с пониманием первичности процесса или его комбинированного характера труден, так как чаще всего врачи не имеют полной картины болезни в динамике и сталкиваются с больным на финишном этапе. Диагностический маршрут при обследовании пациента с ЭПП должен включать сбор стоматологических жалоб, визуальный осмотр локального статуса с оценкой тяжести воспаления, реставрационных и анатомических аномалий, радиографический контроль, клинические результаты, включая перкуссию, пальпацию, величину подвижности зубов, глубины пародонтальных карманов, значений теста на проверку жизнеспособности пульпы. Диагностические ошибки при первичном осмотре связны в основном с исследованием многокорневых зубов с частичным некрозом пульпы [5].
Ключевыми аспектами лечения эндодонто-паро-донтальных комбинированных поражений являются эндодонтическое лечение, так и направленная регенерация тканей пародонта. Успешность лечения ЭПП без сопутствующеей регенеративной терапии колеблется в диапазоне от 27% до 37% [6]. Это значительно ниже, чем 95% показатель эффективности лечения при ис-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
пользовании направленной тканевой регенерации тканей пародонта [7]. Направленная тканевая регенерация - НТР (Guided Tissue Regeneration - GTR), методика восстановления костной ткани, основывается на задании требуемого объема восстановления костной ткани за счет установки барьерной мембраны между мягкими и твердыми тканями, что способствует предотвращению зарастания мягких тканей между гранулами аугментированного костного материала, и, следовательно, негативного влияния на формирование костной ткани [8]. Для направленной тканевой регенерации используются резорбируемые и нерезорбируемые мембраны. Резорбируемые мембраны рассасываются в период от 2 до 6 месяцев и не требуют дополнительного вмешательства по удалению. Нерезорбируемые мембраны необходимо удалять в период от 6 до 9 месяцев. Нерезорбируемые мембраны позволяют восстанавливать костную ткань в строго заданном объеме и траектории, включая обширные поражения [8].
Целью исследования явилось обобщить опыт использования направленной тканевой регенерации тканей при лечении комбинированных ЭПП и выработать общую стратегию лечения.
Материалы и методы исследования. В работе были обобщены 52 случая с ЭПП. Возраст больных в 1 группе колебался от 21 до 57 лет, в среднем составив 44,2±1,5 лет. Количество женщин было 23 (44,2%), а мужчин - 29 (55,8%). Локализация ЭПП была следующей: верхнечелюстные резцы -3 (5,8%), верхнечелюстные премоляры - 11 (21,2%), верхнечелюстные моляры - 12 (23,1%), нижнечелюстные резцы- 5 (9,6%), нижнечелюстные премоляры -9 (17,3%), нижнечелюстные моляры - 12 (23,1%). Для НТР использовали коллагеновую резорбируемую мембрану "BioGide" (Geistlich, Швейцария) и Резолют (W.L. Gore, США).
У всех больных наблюдался хронический апикальный периодонтит: у 11 51(21,2%) - фиброзный, 27 (51,9%) - гранулематозный и 14 (26,9%) больных - гранулирующий. Таким образом, деструктивные формы периодонтита преобладали над фиброзным процессом (78,8% против 21,2%). У всех пациентов имел место хронический генерализованный пародонтит: средней тяжести у 42 (80,8%) и тяжелый пародонтит у 10 (19,2%) больных. Частота клинико-рентгенологиче-ских симптомов у пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1
Частота клинико-рентгенологических симптомов у пациентов
Симптом Абсолютное число %
Периапикальное разряжение на рентгенограмме 26 100,0
Глубокие пародонтальные карманы 12 46,2
Неглубокие пародонтальные карманы 1 3,8
Отек 6 23,1
Фистула, синусовый тракт 7 26,9
Гноетечение 1 3,8
Острая боль 2 7,7
Подвижность зубов 4 15,4
Нежизнеспособная пульпа 25 96,2
Нормальные ответы на витальность пульпы 1 3,8
Чувствительность при перкуссии 2 7,7
Постоянный дискомфорт 1 3,8
Кровоточивость десен 1 3,8
Перфорация корня 2 7,7
Как видно, наиболее распространенными клиническими/радиографическими симптомами ЭПП являются периапекальное разрежение кости и большая глубина пародонтальных карманов с пульпой в нежизнеспособном состоянии (Таблица 1).
Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США).
Результаты и обсуждение. ЭПП представляет собой непростую задачу. Тактика ее ведения требует полного понимания процесса заживления раны, включая эндодонтный и периодонтный комплексы. Kim E.
et al. (2008) при использовании микроскопического контроля установили, что в случае эндодонто-перио-донтного комбинированного поражения уровень успешности лечения гораздо ниже, чем в случае отдельных эндодонтных поражений. Из 40 больных с ЭПП, только у 57% наблюдалось полное излечение с восстановлением компактной пластинки альвеолы (lamina dura) [9]. Таким образом, признание трудности лечения, и необходимости применения стратегического подхода являются ключевыми компонентами в лечении эндодонто-пародонтальных комбинированных поражений.
Стратегия лечения ЭПП с применением регенеративных процедур представлена на рисунке 1. Принятие тактического решения происходит в результате придерживания следующей этапности: дохирургическая оценка, этап эндодонтического исследования, оценка в процессе хирургического вмешательства и постоперационные результаты. Факторы, оказывающие влияние на результаты лечения также следует рассматривать на каждом уровне по следующим категориям: пациент-специфические, дефект-специфические и степени заживления. Дохирургическая оценка включает определение состояния и жизнеспособного пульпы, степень тяжести поражения пародонта и лечебный прогноз для планируемых регенеративных процедур. При этом следует отличать эндодонто-пародонтальное комбинированное поражение от вертикального перелома корня зуба. Локализованный глубокий карман после зондирования с минимальной подвижностью зуба может иметь благоприятные клинические результаты после регенеративной процедуры. Со11еШт P. et а! (2001) настаивают на шинировании подвижного
связь между исходной подвижностью зуба и меньшим клиническим повышением уровня прикрепления, наблюдаемым после НТР [10].
Если установлен благоприятный прогноз для проведения НТР процедуры, выполняется эндодонтиче-ское лечение. В случае периапекального разрежения кости необходим более длительный период заживления, чтобы дать достаточно времени для регенерации ткани [11]. Размер периапекального поражения в случае изолированного эндодонтного поражения не оказывает отрицательного воздействия на клинические результаты [9]. Однако, это положение не выполняется при ЭПП. Неудовлетворительные результаты лечения после эндодонтического лечения сказываются на эффективности пародонтологического лечения [12]. Альтернативным решением в случае неэффективного эндодонтического лечения является удаление зуба, особенно в случае значительного повышения клинической подвижности. После успешного завершения лечения канала корня зуба, далее оценивается подвижность зуба для определения необходимости шинирования.
зуба перед НТР-процедурой, поскольку установили
Рис. 1. Стратегия лечения ЭПП с применением НТР.
Оценка в процессе хирургического вмешательства включает определение типа дефекта пародонта, выбор материала, чтобы запломбировать дефект и стимулировать заживляемость тканей, контроль за гигиеной полости рта пациента, а также стабилизацию раны.
Из 52 больных НТР в комплексе лечения была использована у 35 больных. Распределение больных с ЭПП в зависимости от результатов лечения с учетом использования НТР представлено в таблице 1. Позитивный ком-плайнс, клиническое и клинико-рентгенологическое выздоровление при использовании НТР в комплексе терапии встречалось достоверно чаще (р<0,05).
Таблица 2
Распределение больных 1 и 2 групп в зависимости от результатов лечения
Результат лечения НТР в составе лечения группа(n=35) НТР отсутствовала (n=17) Р
Абс. % Абс. %
Позитивный комплайнс через 1 мес. 25 71,4 7 41,2 0,04
Клиническое выздоровление через 12 мес. 29 82,9 9 52,9 0,02
Клинико- рентгенологическое выздоровление через 18 мес. 32 91,4 11 64,7 0,02
Таким образом, НТР является необходимой частью комплексного лечения эндодонто-пародонтального синдрома, способствует более быстрому купированию воспалительных процессов в пародонте. При ЭПП использование НТР в лечении сопровождалось тем, что процессы регенерации в пародонте развивались вдвое быстрее и достигалась устойчивая ремиссия воспаления пародонта.
Выводы
1. При сочетанном поражении эндодонта и паро-донта осуществление НТР на начальном этапе позволяет обеспечить благоприятную динамику последующего лечения ЭПП.
2. Лечение ЭПП многоэтапный, процесс, требующий комбинации НТР, эндодонтического, хирургического и пародонтологического лечения, а также мониторинга состояния больного в течение 18 мес. от начала лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галеева З.Р. Морфофункциональные и этиопатогене-тические связи при патологии эндодонта и пародонта // Эн-додонтия today. 2012. № 2. С. 3-7.
2. Vera J., Trope M., Barnett F., Serota K. Тактика ведения больных с эндодонто-периодонтальным лизисом тканей // Клиническая стоматология. 2011. №3. С.4-6.
3. Максимова О.П. Две стороны эндодонтии // Клиническая стоматология. 2012. №1. С.32-34.
4. Simon J.H.S., Glick D.H., Frank A.L. The relationship of endodontic-periodontal lesions // J. Endod. 1972. Vol.43. P.202-208.
5. Schwartz S.A., Koch M.A., Deas D.E., Powell C.A. Combined endodontic-periodontic treatment of a palatal groove: a case report. // J. Endod. 2006. Vol. 32. P.573-578.
6. Rotstein I., Simon J.H. Diagnosis, prognosis and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodon-tic lesions. // Periodontal. 2000. Vol.2004 (34). P.165-203.
7. Bowers G.M., Schallhorn R.G., McClain P.K., Morrison G.M., Morgan R., Reynolds M.A. Factors influencing the outcome of regenerative therapy in mandibular class II furcations: part I. // J. Periodontal. 2003. Vol.74. P.1255-1268.
8. Bashutski J.D., Wang H.L. Periodontal and endodontic regeneration. // J. Endod. 2009. Vol.35. P.321-328.
9. Kim E., Song J.S., Jung I.Y., Lee S.J., Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. // J. Endod. 2008. Vol.34. P.546-551.
10. Cortellini P., Tonetti M.S., Lang N.P. et al. The simplified papilla preservation flap in the regenerative treatment of deep in-trabony defects: clinical outcomes and postoperative morbidity. // J. Periodontal. 2001. Vol.72. P.1702-1712.
11. Zehnder M., Gold S.I., Hasselgren G. Pathologic interactions in pulpal and periodontal tissues. // J. Clin. Periodontal. 2002. Vol.29. P.663-671.
12. Мороз П.В., Проходная В.А., Ломова А.С. Особенности динамики состояния пародонта у пациентов с эндопаро-донтальными очагами инфекции при комбинированном лечении // Медицинский вестник Юга России. 2014. №1. С.75-79.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
STRATEGY OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ENDODONT-PARODONTAL DISEASES WITH APPLICATION OF DIRECTIONAL TISSUE REGENERATION
Moroz P.V., Ataeva S.V., Birkina Y.A.
Rostov State Medical University, Health Ministry Russia, Rostov-on-Don, Russian Federation.
Annotation: The article summarizes the experience of the use of directed tissue regeneration (HTP) in the treatment of combined endodonto-periodontal lesions (EPP) and the general strategy of treatment, which is conditionally divided into 4 stages: pre-surgical evaluation, endodontic examination, evaluation during surgical intervention, and postoperative results. 52 cases with EPP are summarized. When combined endodontic damage and periodontal effects of STP at the initial stage of vertebral support favorable dynamics of subsequent treatment of EPP. The combination of STP with endodontic, surgical and periodontological treatment ensures an increase in the effectiveness of clinico-radiologic reconvalescence.
Key words: endodonto-periodontal lesions, directed tissue tissue regeneration, treatment effectiveness, endodontic treatment, periodontal treatment.
REFERENCES
1. Galeyeva Z.R. Morphofunctional and etiopathogenetic connections in endodontic and periodontal pathology. Endodon-tiya today. 2012. № 2. P. 3-7 (in Russian).
2. Vera J., Trope M., Barnett F., Serota K. Tactics of management of patients with endodonto- periodontal lysis of tissues. Klinicheskaya stomatologiya. 2011. №3. P.4-6 (in Russian).
3. Maksimova O.P. Two sides of endodontics. Klinicheskaya stomatologiya. 2012. №1. P.32-34 (in Russian).
4. Simon J.H.S., Glick D.H., Frank A.L. The relationship of endodontic-periodontal lesions. J. Endod. 1972. Vol.43. P.202-208.
5. Schwartz S.A., Koch M.A., Deas D.E., Powell C.A. Combined endodontic-periodontic treatment of a palatal groove: a case report. J. Endod. 2006. Vol. 32. P.573-578.
6. Rotstein I., Simon J.H. Diagnosis, prognosis and decision-making in the treatment of combined periodontal-endodontic lesions. Periodontal. 2000. Vol.2004(34). P.165-203.
7. Bowers G.M., Schallhorn R.G., McClain P.K., Morrison G.M., Morgan R., Reynolds M.A. Factors influencing the outcome of regenerative therapy in mandibular class II furcations: part I. J. Periodontal. 2003. Vol.74. P.1255-1268.
8. Bashutski J.D., Wang H.L. Periodontal and endodontic regeneration. J. Endod. 2009. Vol.35. P.321-328.
9. Kim E., Song J.S., Jung I.Y., Lee S.J., Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J. Endod. 2008. Vol.34. P.546-551.
10. Cortellini P., Tonetti M.S., Lang N.P. et al. The simplified papilla preservation flap in the regenerative treatment of deep in-trabony defects: clinical outcomes and postoperative morbidity. J. Periodontal. 2001. Vol.72. P.1702-1712.
11. Zehnder M., Gold S.I., Hasselgren G. Pathologic interactions in pulpal and periodontal tissues. J. Clin. Periodontal. 2002. Vol.29. P.663-671.
12. Moroz P.V., Prokhodnaya V.A., Lomova A.S. Peculiarities of the dynamics of the state of the parodont in patients with endoparidontal foci of infection in combination therapy. Med-itsinskiy vestnik Yuga Rossii. 2014. №1. P.75-79 (in Russian).
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
