CC BY
97
анальгезии предполагает дозы, угнетающие сознание, что в свою очередь затрудняет проведение своевременного полноценного неврологического осмотра.
Полученные данные опросника Мак-Гилла и недостаточный эффект от использованной схемы лечения позволяют нам предположить наличие нейропатического компонента головной боли при НСАК и необходимости включения в схему обезболивания адъювантов (габапентин, нефопам).
Таким образом, мы пришли к выводу, что общепринятые методы и схемы лечения головной боли являются не достаточно эффективными. В связи с этим необходимо разработать протокол оценки головной боли и схемы лечения, учитывая патогенетические механизмы возникновения боли при субарахноидальном кровоизлиянии и основываясь на использовании современных анальгетических препаратов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 2-8 см. REFERENCES)
1. Хирургия аневризм головного мозга / Под ред. В.В. Крылова. М.;
2011; т. 1.
REFERENCES
1. Surgery of Brain Aneurysms / Ed. V.V. Krylov. Moscow; 2011; Vol. 1. (in Russian)
2. Mahon P., Smith B., Browne J., Hawkshaw S., McEvoy L., Greene K. et al. Effective headache management in the aneurysmal subarachnoid patient: a literature review. Br. J. Neurosci. Nurs. 2012; 8 (2): 89-93.
3. Linn F.H.H., Rinkel G.J.E., Algra A., van Gijn J. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998; 65 (5): 791-3.
4. Dhakal L.P., Hodge D.O., Nagal J. et al. Safety and Tolerability of Gabapentin for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (SAH) Headache and Meningismus. Neurocrit. Care. 2015; 22: 414-21.
5. Lewin J.J. III, Goodwin H.E., Mirski M.A. Sedation and Analgesia in Critically Ill Neurologic Patients. Neurocritical Care Society Practice Update; 2013.
6. Swope R., Glover K., Gokun Y., Fraser J.F., Cook A.M. Evaluation of headache severity after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Interdisciplinary Neurosurg.: Advanc. Techniq. Case Manag. 2014; 1 (4): 119-22.
7. McMahon S.B., Koltzenburg M., Tracey I., Turk D.C. Wall & Mel-zack's Textbook of Pain. 2013.
8. Dhakal L.P., Harriott A.M., Capobianco D.J., Freeman W.D. Headache and its approach in today's neurointensive care unit. Neurocrit. Care. 2016: 1-15.
Поступила 25.08.16 Принята к печати 07.12.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 615.214.24.03-616.83-02:617-089.168.1].015.4
Махлай А.В.1, Пасечник И.Н.2, Губайдуллин Р.Р.1,2, Онегин М.А.1
СТРАТЕГИИ СЕДАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ДЕЛИРИЕМ
ФГБУ Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации, 107150, Москва, Россия; 2ФГБУДПО Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации, 121359, Москва, Россия
Проведено сравнение седации пациентов с послеоперационным делирием галоперидолом и дексмедетомидином. В исследование включено 78 больных на самостоятельном дыхании после обширных операций на брюшной полости. Пациенты рандомизированы на 2 группы. В 1-й группе седация проводилась галоперидолом, во 2-й -дексмедетомидином. Оценивались следующие показатели: эффективность седации, время наступления эффекта от начала терапии, продолжительность делирия и времени пребывания в ОРИТ, а также побочные эффекты. Дексмедетомидин показал хороший седативный эффект, который наступал раньше, чем в группе с галопери-долом. Использование дексмедетомидина приводит к уменьшению длительности делирия и сроков пребывания в ОРИТ. К преимуществам дексмедетомидина следует отнести лучшее взаимодействие пациентов с персоналом. К особенностям применения дексмедетомидина следует отнести снижение ЧСС вплоть до развития брадикардии.
Ключевые слова: послеоперационный делирий; седация; галоперидол; дексмедетомидин.
Для цитирования: Махлай А.В., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Онегин М.А. Стратегии седативной терапии у пациентов с послеоперационным делирием. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 152-157. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-152-157
Makhlay A.V.1, Pasechnik I.N.2, Gubaydullin R.R.12, Onegin M.A.1 STRATEGY SEDATION IN PATIENTS WITH POSTOPERATIVE DELIRIUM
'Federal State Budget Institution "President Clinic" Office of the President of the Russian Federation, '07150, Moscow, Russia; 2Federal State Budget Institution of additional "Central State Medical Academy", the Office of the President of the Russian Federation, '21359, Moscow, Russia
The article devote to comparison of sedation ofpatients with postoperative delirium with haloperidol and dexmedetomi-dine. The study included 78 patients with spontaneous breathing after major abdominal surgery. Patients randomized into 2 groups. In the first group sedation was performed haloperidol, second dexmedetomidine. We evaluated the following indicators: the effectiveness of sedation, time of onset of effect of therapy, delirium duration and time of stay in the ICU, as well as side effects. Dexmedetomidine showed a good sedative effect which occurs earlier than in the group in which sedation was performed with haloperidol. Use of dexmedetomidine reduces the duration of delirium and the duration of stay in the ICU. Also, the benefits of dexmedetomidine should include better communication of patients with the staff. The specialfeatures of the use of dexmedetomidine should include reduction in heart rate up to the development of bradycardia.
Keywords: postoperative delirium, sedation, haloperidol, dexmedetomidine.
For citation: Makhlay A.V., Pasechnik I.N., Gubaydullin R.R., Onegin M.A. Strategy sedation in patients with postoperative delirium.
Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology). 2017; 62(2): 152-157. (In Russ.).
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-152-157
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 12.07.16
Accepted 07.12.16
152
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-152-157 Оригинальная статья
Введение. Нарушения сознания после обширных операций на брюшной полости нередкое явление, которое чаще всего развивается у пациентов пожилого возраста. В связи с увеличением продолжительности жизни количество пациентов пожилого возраста в хирургических стационарах неуклонно растет. Последние достижения в области медицины критических состояний и хирургии улучшили выживаемость пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ). Исторически врачи интенсивной терапии уделяли наибольшее внимание дисфункции легких, сердца и почечной недостаточности как основным причинам смерти пациентов в ОРИТ, но недооценивали влияние мозговой дисфункции [1]. Делирий является распространенным проявлением мозговой дисфункции у пациентов в критическом состоянии и ассоциируется с неблагоприятными осложнениями как в краткосрочном периоде, так и через несколько лет после пребывания в ОРИТ [2-4]. Послеоперационный делирий (ПД) всегда является приходящим (временным) функциональным состоянием и связан с увеличением смертности, продолжительности госпитализации, расходов на лечение, а также с необходимостью помещения пациентов в специализированные учреждения для длительного ухода [5].
Факторов, связанных с увеличением вероятности развития ПД, много: сенсорная депривация (зрительная и слуховая), лишение сна, социальная изоляция, ограничение физической активности, наличие катетеров и дренажей, по-липрагмазия, использование психоактивных веществ, сопутствующие заболевания, тяжелые болезни (особенно инфекционные, переломы, инсульт), нарушения температуры тела (лихорадка или гипотермия), гиповолемия, гипоалимента-ция, низкий уровень альбумина в сыворотке крови [6, 7].
Для ПД характерны кратковременность (от нескольких часов до 2-3 сут), колебания глубины нарушения сознания и галлюцинаторно-бредовой симптоматики в течение суток. В первой половине дня оглушение с явлениями психомоторной заторможенности, неполной ориентировкой в месте и времени, а к вечеру и в первой половине ночи по мере усугубления помрачения сознания нарастает психомоторное возбуждение с вербальными и зрительными галлюцинациями [1]. Проявления ПД разнообразны и могут меняться, пациенты могут проявлять гипер-, ги-поактивность, а также встречаются смешанные гипер- и гипоактивные варианты. У гиперактивных пациентов увеличена психомоторная активность, речь ускорена, они раздражены, беспокойны, дезориентированы во времени, агрессивны по отношению к персоналу. Эти признаки очевидны для персонала и быстро выявляются. Гипоактивные пациенты, напротив, обычно проявляют спокойствие в сочетании с невнимательностью, снижение двигательной активности и испытывают трудности при ответе на простые вопросы относительно ориентации. Гипоактивный делирий может быть ошибочно принят за депрессию, что может иметь фатальные последствия [8-10].
Лечение делирия основывается на фармакологических и нефармакологических мероприятиях [11-16]. К нефармакологическим мероприятиям относят своевременное выявление и коррекцию потенциальных причин и состояний, которые провоцируют делирий. Нефармакологическая стратегия является основной в лечении делирия и может рассматриваться как продолжение набора антиде-
Для корреспонденции:
Махлай Анна Викторовна, врач отд. анестезиологии-реаниамто-логии ФГБУ Клиническая больница. E-mail: [email protected] For correspondence:
Anna V. Makhlay, anesthesiologist , anaestesiology-ICU department President clinic Research Center. E-mail: [email protected] Information about authors: Pasechnik I.N., http://orcid.org/0000-0002-8121-4160.
лириозных мер на протяжении всего пребывания пациента в стационаре. Это включает, например, предотвращение препятствия сну и назначения нескольких психоактивных препаратов, активизацию, поддержку ориентации (очки, слуховые аппараты), достаточную объемную нагрузку и целевое управление седацией и болью [11, 15-19]. Провести коррекцию всех факторов не всегда можно. К некорриги-руемым факторам относится, например предшествующая критическому состоянию деменция или старческий возраст. Однако на большинство факторов все же можно повлиять. Это гомеостатические нарушения, инфекционные осложнения, болевой синдром и все ятрогенные факторы. Следует ограничить седацию пациента и уменьшить использование бензодиазепинов [20].
В настоящее время эффективность всех препаратов, используемых для купирования делирия, не превышает категории доказательности С [21]. На протяжении многих лет фармакологическое лечение делирия с таким психотическим синдромом, как галлюцинации, типично проводится галоперидолом. В большинстве руководств он остается препаратом первой линии [21, 22]. Основной механизм действия галоперидола - блокада дофаминергических рецепторов [23]. Но как известно галоперидол дает значительное количество побочных эффектов. Вот побочные эффекты галоперидола, которые встречаются чаще всего: избыточная седация, экстрапирамидные симптомы, злокачественный нейролептический синдром, удлинение интервала QT с переходом в трепетание (мерцание) желудочков, респираторные осложнения, дистонии и усиление бреда. Альтернативой галоперидолу служат оланзапин и рисперидон [22].
В последнее время немало публикаций о применении агонистов а2-адренорецепторов в анестезиологии и отделениях интенсивной терапии. Агонисты а2-адренорецепторов имеют ряд полезных свойств, что делает их полезными в периоперационном периоде. Они обладают центральным симпатолитическим действием, тем самым улучшая стабильность гемодинамики в ответ на интубацию трахеи и хирургический стресс, уменьшая потребность в опиоидах, а также дают седативный, анксиолитический и обезболивающий эффект. Кроме того, агонисты а2-адренорецепторов имеют преимущества в профилактике и лечении периопе-рационой ишемии миокарда [24].
Дексмедетомидин - препарат из группы агонистов а2-адренорецепторов, применяется в США с конца 1999 г. для послеоперационной седации в интенсивной терапии, если необходима седация до 24 ч [24]. В отличие от кло-нидина дексмедетомидин с высокой степенью сродства связывается с а2-адренорецепторами всех трех подтипов (a2A, a2B и a2C) и является их полным агонистом. Седатив-ный эффект достигается ингибированием норадренергиче-ских нейронов голубого пятна, где сосредоточено наибольшее количество а2-адренорецепторов [24].
Исходя из вышеизложенного, представляется необходимым оценить эффективность дексмедетомидина для лечения ПД.
Материал и методы. Основу работы составили материалы собственных наблюдений пациентов, перенесших обширные операции на брюшной полости в ФГБУ Клиническая больница Управления делами Президента РФ.
Мы включили в исследование 78 пациентов, у которых была необходимость оперативного вмешательства на брюшной полости в условиях общей (мультимодальной) анестезии с ИВЛ посредством срединной лапаротомии в плановом порядке. Степень риска по ASA не более III класса. Исследование было открытым проспективным и рандомизированным.
Критериями включения пациентов в исследования были: возраст старше 18 лет; оперативное вмешательство на брюшной полости посредством срединной лапаротомии; все операции выполнялись в условиях мультимодальной анестезии с ИВЛ; ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 сут); послеоперационный период, осложнившийся делирием; больные на самостоятельном дыхании; пациенты, у которых
153
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-152-157 Original article
Т а б л и ц а 1
Сроки возникновения делирия в обследуемых группах
Т а б л и ц а 2
Сравнение эффективности седативной терапии (М±п)
Сутки после 1-я группа 2-я группа Обе группы Критерии эффективности 1-я группа (n = 40) 2-я группа (n = 38)
операции (n = 40) (n = 38) (n = 78) Продолжительно сть делирия, ч 86,8±36,39 60,79±32,36*
0-е 1 (2,5) 0 1 (1,28)
1-е 13 (32,5) 16 (42,11) 29 (37,18) Количество суток в отделении 5,45±2,12 4,316±2,01*
2-е 11 (27,5) 10 (26,32) 21 (26,92) анестезиологии и реанимации
3-е 10 (25) 9 (23,68) 19 (24,35) Время от начала введения 3,275±1,5 1,237±1,076*
4-е 4 (10) 3(7,89) 7 (8,97) препарата до достижения RASS от 0 до -2, ч
5-е 1 (2,5) 0 1 (1,28) Доза мидазолама, которая потребовалась для начального 4,71±3,078 3,93±2,168*
Примечание. В скобках - процент.
отсутствовала брадикардия до операции; клиническая необходимость в медикаментозной седации.
Все пациенты (78) были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы (40) седация проводилась галоперидолом по 2,5-5 мг каждые 6 ч в/в дробно, но не более 35 мг/сут. Пациентам 2-й группы (38) седация проводилась дексмедетомидином по 0,2-1,4 мкг/кг/ч в виде продленной в/в инфузии. В 1-ю группу вошли пациенты от 44 до 88 лет, во 2-ю - от 51 до 91 года. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 69,25±14,09 года, а во 2-й группе - 68,21±11,25 года. Достоверной разницы между группами по возрасту нет (p = 0,721), по гендерному составу группы не различались (p = 0,616).
Для диагностики делирия мы использовали метод оценки спутанности сознания для пациентов в ОРИТ - CAM-ICU и специальный контрольный лист - ICDSC. Для определения целевого уровня седации мы применяли Ричмондскую шкалу ажитации и седации (RASS), а в качестве дополнения - инструментальный мониторинг: индекс вызванных слуховых потенциалов (AEP) и биспектральный индекс (BIS) для снижения количества ошибок, вызванных субъективным компонентом при использовании шкалы. Целевым уровнем седации мы считали 0-2 балла по RASS, что соответствовало 66-70 баллам по BIS или 25-32 баллам по AEP.
Послеоперационная базовая комплексная интенсивная терапия во всех группах проводилась согласно протоколу, основанному на международных и национальных рекомендациях. Коррекцию волемических и электролитных нарушений осуществляли рациональной корригирующей инфузионной терапией, согласно рекомендациям национальных и европейских стандартов. С целью снижения частоты послеоперационных осложнений, в том числе и нарушений сознания в виде послеоперационного делирия, у всех пациентов проводилась программа, принятая в клинике, направленная на раннюю активизацию. Программа включает вопросы адекватного послеоперационного обезболивания, рациональной нутритивной терапии, охранительного ночного режима, комплекса лечебной физкультуры, а также методы направленные на снижение сенсорной депривации и социальной изоляции.
Для решения поставленных в работе задач была специально разработана форма, в которую заносились первичные данные пациентов и данные, полученные в ходе исследования, которая в последующем была трансформирована в электронную базу данных в среде программных средств пакета Microsoft Office (Access 2007 и Excel 2007). Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета статистических программ Excel и Statistica 6.0 для Windows XP. Проверка соответствия распределения показателей нормальному закону проводилась по величине коэффициентов асимметрии и эксцесса и критерию Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении значения определялись среднее (М) и стандартное отклонение (о). При распределении, отличном от нормального, определяли медиану (Ме) и интерквартильный размах (25-й процентиль, 75-й процентиль). Для сравнения количественных показателей разных групп пациентов для нормально распределенных переменных использовался /-критерий Стьюдента. Непараметрические статистические методы (критерий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона) применялись в тех случаях, когда закон распределения величин отличался от нормального. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок проводилась при уровне значимости не выше р < 0,05.
Результаты. В исследование мы включили тех пациентов, у которых ПД развивался начиная с нулевых суток после операции и заканчивая 7-ми сутками. Распределение
купирования возбуждения, мг
Примечание. * - достоверность различий между группами (р < 0,05).
пациентов по суткам начала делирия представлено в табл. 1.
В обеих группах медиана начала ПД пришлась на 2-е сутки, а среднее - 2,2±1,181 и 1,97±0,99 сут соответственно, статистически достоверной разницы в этом не наблюдалось (р = 0,365).
Одним из условий включения пациентов в исследование было наличие клинической необходимости в проведении медикаментозной седации, поэтому пациенты с гипоактив-ной формой делирия в исследования не попали. В нашей работе приняли участие пациенты с гиперактивной либо со смешанной формой ПД.
Продолжительность ПД измеряли в часах, начиная от момента выявления (постановки диагноза) и заканчивая прекращением седации в связи с отсутствием делирия, подтвержденным по шкале САМ-1Си и контрольному листу ICDSC. Оценка проводилась каждые 8 ч. В группе, получавшей галоперидол, средняя продолжительность делирия составила 86,8±36,97 ч, что существенно больше, чем в группе, получавшей дексмедетомидин, где делирий продолжался 60,79±32,62 ч (р = 0,002) (табл. 2).
Продолжительность пребывания в ОРИТ измерялась в сутках, начиная с суток постановки диагноза ПД и заканчивая сутками перевода в отделение. Пациенты, которые получали дексмедетомидин, были выписаны из отделения интенсивной терапии раньше, чем пациенты, получавшие галоперидол. Так, во 2-й группе среднее количество суток, проведенных в ОРИТ, составило 4,32±2,015, а в 1-й группе -5,45±2,12 (р = 0,018) (см. табл. 2).
Пациенты 2-й группы, как правило, раньше достигали удовлетворительного седативного эффекта (RASS 0-2). Хотя все пациенты нуждались в мягкой фиксации на какое-то время, в 1-й группе это время было меньше. Время от начала терапии до наступления желаемого уровня седации (RASS
0-2) составило 1,237±1,076 ч во 2-й группе и 3,275±1,5 ч во 2-й группе (р = 0,000) (см. таблицу). Так как целевой уровень седации наступал не сразу, для купирования возбуждения некоторым пациентам назначался мидазолам в/м по 2,5-5 мг болюсно до достижения эффекта. Мы сравнили средние дозировки мидазолама, которые назначались пациентам, и получили следующие результаты: в 1-й группе -4,71±3,078 мг, а во 2-й группе - 3,93±2,168 мг, это различие было недостоверным (р = 0,237) (см. табл. 2).
С другой стороны, время, в течение которого поддерживался целевой уровень медикаментозного угнетения сознания в процентах относительно всего времени седации, достоверно различалось в обеих группах и было меньше во 2-й группе (р = 0,000). В среднем процент времени поддержания седации на уровне, соответствующем целевому, без использования экстренной терапии был равен 52,85±5,036 в
1-й группе и 63,74±7,116 во 2-й (рис. 1).
Следовательно, из полученных результатов можно сделать вывод, что использование дексмедетомидина для седа-ции пациентов с ПД по сравнению с галоперидолом при-
154
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-152-157 Оригинальная статья
70-1 6050403020100
63,7
Т а б л и ц а 3
Влияние различных методов седации на ЧДД (p > 0,05)
52,8
Дексмедетомидин Галоперидол
Рис. 1. Время поддержания целевого уровня седации (RASS 0-2) без применения дополнительного препарата, % (р < 0,05). Ось ординат - время поддержания седации на уровне, соответствующем целевому, ось абсцисс - две группы (дексмедетомидин и галоперидол). Над столбцами указан процент времени (63,7 и 52,8) соответственно.
водит к уменьшению длительности делирия и сроков пребывания в ОРИТ.
Мы получили интересные результаты при анализе способности пациентов к взаимодействию с персоналом, которые оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Медицинские сестры после предварительного инструктажа оценивали способность пациентов информировать персонал по 100-балльной шкале. Во 2-й группе этот показатель составил 61,11±7,926 балла, а в 1-й группе - 33,4±8,23 балла (p < 0,005). Похожие результаты мы получили и с другими показателями. Так, при оценке легкости пробуждения достоверно лучше показатели были у пациентов, седация которым проводилась дексмедетомидином: 59,21±4,73 балла по сравнению с другой группой, где этот показатель равнялся 36,62±6,03 балла (p < 0,005). В следующем тесте, оценивающем возможность сообщить о боли, баллы были выше во 2-й группе: 58,97±5,18, тогда как в 1-й группе этот показатель составил 30,17±8,86 (p < 0,005). Результаты исследования представлены на рис. 2.
Приведенные данные позволяют сделать заключение, что в условиях седации дексмедетомидином достигается лучшее взаимодействие персонала с пациентом. Это является существенным преимуществом, так как позволяет более объективно оценить качество обезболивания пациента и диагностировать потенциальные послеоперационные осложнения.
Безопасность терапии ПД мы оценивали по следующим критериям: дыхательные нарушения, значительные изменения АД, развитие аритмий, изменение интервала QT или любой другой побочный эффект.
70 1 6050403020100-
59
37
Способность пациента информировать персонал р < 0,01
Легкость пробуждения р < 0,01
Дексмедетомидин
Возможность пациента сообщить о боли р < 0,01
| Галоперидол
Рис. 2. Способность пациента к взаимодействию с персоналом по шкале ВАШ.
Ось ординат - баллы от 1 до 100, которые присваивались пациентам средним медицинским персоналом, ось абсцисс - две группы (дексмедетомидин и галоперидол) по трем показателям: способность пациента информировать персонал, легкость пробуждения и возможность сообщить о боли. На столбцами указан средний балл для каждой группы.
ЧДД 1-я группа (n = 40) 2-я группа (n = 38)
Исходная ЧДД, в мин 16,52±2,71 17,11±2,93
ЧДД на фоне седации, в мин 16,25±2,529 16,71±2,76
Ни в одной группе мы не наблюдали угнетения дыхания, которое бы потребовало остановить терапию или начать ИВЛ, 5 пациентам 1-й группы потребовалось применение воздуховода. При анализе изменений ЧДД на фоне проведения седации мы не выявили существенной разницы ни в одной группе. Так, в 1-й группе ЧДД до начала проведения седации составила 16,52±2,71, а во 2-й - 17,11±2,93 (p = 0,368), во время терапии в 1-й группе ЧДД составила 16,25±2,529, а во 2-й - 16,71±2,76 (p = 0,444) (табл. 3).
При сравнении ЧДД до лечения и во время лечения в группах достоверной разницы не выявлено; так, в 1-й группе p = 0,548, а во 2-й p = 0,641. Из чего можно сделать вывод, что ни галоперидол, ни дексмедетомидин при применении в терапевтических концентрациях не оказывают влияния на ЧДД.
Со стороны сердечно-сосудистой системы во 2-й группе мы наблюдали снижение АД после начала терапии, но ни у одного пациента не было снижения САД больше чем на 20 % от исходного уровня. В 1-й группе также было отмечено некоторое снижение САД, но оно было менее выраженным по сравнению с другой группой. В 1-й группе снижение САД составило 5,324±12,66%, а во 2-й группе - 10,3±4,034%. Исходный уровень САД у пациентов, включенных в исследование, различий не имел и составлял 95,45±10,58 в 1-й группе и 91,25±9,07 во 2-й группе. Ни одному из пациентов во время исследования не потребовалась инфузия вазотропных препаратов. Данные о динамике САД представлены в табл. 4.
Таким образом, мы пришли к заключению, что применение дексмедетомидина в дозах, не превышающих рекомендованные производителем, у больных с исходно нормальным или повышенным уровнем АД, является безопасным.
В 1-й группе перед началом лечения среднее значение ЧСС составляло 82,55±16,79, а во 2-й группе - 76±13,56, достоверных различий по уровню ЧСС на исходном этапе не было. Во время проведения седации у 4 (10%) пациентов 1-й группы наблюдали увеличение ЧСС более 100 в 1 мин. При сравнении ЧСС на фоне проводимой терапии во 2-й группе ЧСС заметно снижалась, а в 1-й группе нет (рис. 3 и 4). Снижение ЧСС во 2-й группе создавало более благоприятный гемодинамический профиль. Принимая во внимание возраст пациентов и тот факт, что у многих из них имеется сопутствующая сердечно-сосудистая патология, нормализация ЧСС предотвращает развитие осложнений. У 16 (42%) больных 2-й группы отметили уменьшение ЧСС до менее 60 в 1 мин (см. рис. 4). Опасного снижения ЧСС более чем на 20% от исходного уровня ни у одного из пациентов не выявлено. Также мы не зарегистрировали снижение ЧСС ниже 50 в 1 мин и гемодинамических изменений, которые потребовали бы коррекции.
Т а б л и ц а 4
Динамика уровня САДс (М±п)
1-я группа 2-я группа
(n = 40) (n = 38)
Исходный уровень АДс, мм рт. ст. 95,45±10,58 91,25±9,07
АДс во время лечения, мм рт. ст. 90,75±12,73 82,32±8,721*
% изменения АДс 5,324±12,66 10,3±4,034*
Примечание. Здесь и в табл. 5, 6: * - достоверность различий между группами (р < 0,05).
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-152-157 Original article
155
Рис. 3. Динамика ЧСС в группе дексмедетомидина (n = 38, р < 0,05). Здесь и на рис. 4: ось ординат - ЧСС у пациентов. Ромбы указывают ЧСС до начала седации, квадраты - ЧСС на фоне седации.
Средняя ЧСС на фоне лечения в 1-й группе была 77,2±12,59 в 1 мин, а во 2-й группе - 61,89±7,714 в 1 мин (p < 0,005). Данные об изменении ЧСС представлены в табл. 5.
Исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что применение дексмедетомидина в указанных дозах является безопасным.
Ни у одного из пациентов, включенных во второй этап исследования, не зарегистрировано эпизодов мерцательной аритмии, AV-блокады или других жизнеугрожающих нарушений ритма.
Изменение интервала QTc - очень важный показатель, отражающий безопасность проводимого лечения. До начала лечения группы не имели существенных различий по длине интервала QTc. В 1-й группе средняя величина его была 0,38±0,03 с, а во 2-й группе - 0,39±0,03 с (p = 0,156). На фоне лечения мы отметили, что во 2-й группе не произошло существенного изменения интервала QTc и он составлял в среднем 0,39±0,02 с (p = 0,814 по сравнению с исходными данными), а в группе с галоперидолом удлинение было достоверно значимым. У одного пациента, получавшего галоперидол, наблюдали удлинение интервала QTc > 0,45 c, в связи с чем потребовалось снижение вводимой дозы галоперидола, что сказалось на качестве седации. Средние значения QTc в 1-й группе на фоне лечения составили 0,413±0,23 с, что достоверно больше, чем во 2-й группе (p = 0,000) (табл. 6).
Другим очень грозным осложнением при применении галоперидола является злокачественный нейролептический синдром. Ни у одного пациента, включенного в исследование, злокачественный нейролептический синдром не развился.
Заключение
Результаты, полученные нами в ходе исследования, подтвердили актуальность поиска более рациональной стратегии по отношению к седации пациентов с послеоперационным делирием. Использование дексмедетомидина для седации пациентов с ПД в сравнении с галоперидолом под
Рис. 4. Средние значения ЧСС на фоне лечения (n = 78, р < 0,05).
156
Т а б л и ц а 5 Уровень ЧСС до начала и во время седации (М±п)
ЧСС 1-я группа (n = 40) 2-я группа (n = 38)
Исходный уровень ЧСС 82,55±16,79 76±13,56
ЧСС на фоне лечения 77,2±12,59 61,89±7,714*
% изменения ЧСС 5,38±8,48 13,59±8,7*
Т а б л и ц а 6
Динамика интервала QTc (М±п)
Интервал QTc 1-я группа (n = 40) 2-я группа (n = 38)
Средние значения интервала QTc до начала лечения, с 0,38±0,03 0,39±0,03
Средние значения интервала QTc во время начала лечения, с 0,413±0,23 0,39±0,02*
инструментальным мониторингом приводит к уменьшению длительности делирия и сроков пребывания в ОРИТ. Дек-смедетомидин показал хороший седативный эффект, который наступал раньше, по сравнению с галоперидолом. К преимуществам дексмедетомидина следует отнести лучшее взаимодействие пациентов с персоналом. При применении дексмедетомидина следует иметь настороженность в отношении урежения ЧСС вплоть до развития брадикардии. Несмотря на тот факт, что мы отметили снижение ЧСС у пациентов, получавших дексмедетомидин, мы считаем, что в этой группе был более благоприятный гемодинами-ческий профиль, что немаловажно, так как наиболее часто ПД развивается у лиц пожилого и старческого возраста, для которых характерна ИБС в виде сопутствующей патологии, а после обширных операций на брюшной полости могут быть ограничения в кардиальной терапии, что может привести к гипертензии и тахикардии, чему также способствует периоперационный стресс.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р АТ У РА (пп. 5, 6, 8-19, 22-24 см. REFERENCES)
1. Иванов С.В. Психические расстройства, связанные с хирургическими вмешательствами на открытом сердце. Психиатрия и психофармакотерапия. 2005; (3): 122-8.
2. Корячкин В.А. Послеоперационный делирий: факторы риска и профилактика в ортопедо-травматологической практике (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2013; (2): 128-35.
3. Лозенко С.П., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р., Скобелев Е.И. Оптимизация уровня седации у травматологических больных, оперированных в условиях регионарной анестезии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2012; (1): 21-7.
4. Овезов А.М., Лобов М.А., Надькина Е.Д. и др. Церебропротекция в профилактике ранней послеоперационной когнитивной дисфункции при тотальной внутривенной анестезии. Лечащий врач. 2013; (3): 66-71.
7. Микиртумов Б.Е., Лебединский К.М., Ибрагимов Н.Ю. Послеоперационный делирий: критерии и факторы риска. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008; (4): 124-7.
20. Попугаев К.А. и др. Делирий в реаниматологической практике. Обзор литературы. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (4): 19-27.
21. Овечкин А.М. Анальгезия и седация в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 2009; (1): 21-6.
REFERENCES
1. Ivanov S.V. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya. 2013; (2): 128-35. (in Russian)
2. Koryachkin V.A. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2013; (2): 12835. (in Russian)
3. Lozenko S.P., Pasechnik I.N., Gubaydullin R.R., Skobelev E.I. Region-arnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2012; (1): 21-7. (in Russian)
4. Ovezov A.M., Lobov M.A., Nad'kina E.D. et al. Lechashchiy vrach. 2013; (3): 66-71. (in Russian)
5. Demeure M.J., Fain M.J. The elderly surgical patient and postoperative delirium. J. Am. Coll. Surg. 2006; 203 (5): 752-7.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-152-157 Оригинальная статья
6. Siddiqi N. et al. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane Database Syst. Rev. [electronic resource]. - 18 apr. 2007. - URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD005563.pub2/full.
7. Mikirtumov B.E., Lebedinskiy K.M., Ibragimov N.Yu. Vestnik khirur-gii im. I.I. Grekova. 2008; (4): 124-7. (in Russian)
8. Meagher D.J. et al. Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2000; 12 (1): 51-6.
9. Spiller J.A., Keen J.C. Hypoactive delirium: assessing the extent of the problem for inpatient specialist palliative care. Palliat. Med. 2006; 20 (1): 17-23.
10. Pandharipande P. et al. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med. 2007; 33 (10): 1726-31.
11. Inouye S.K. et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N. Engl. J. Med. 1999; 340 (9): 669-76.
12. Lundstrom M. et al. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53 (4): 622-8.
13. Weinhouse G.L., Watson P.L. Sedation and sleep disturbances in the ICU. Crit. Care Clin. 2009; 25 (3): 539-49.
14. Lonergan E., Luxenberg J., Sastre A.A. Benzodiazepines for delirium. Cochrane Database Syst. Rev. [electronic resource]. - 7 oct. 2009. - URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD006379.pub3/abstract.
15. Lutz A. et al. Different assessment tools for intensive care unit delirium: which score to use? Crit. Care Med. 2010; 38 (2): 409-18.
16. Martin J. et al. Evidence and consensus-based German guidelines for the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care: short version. Germ. Med. Sci. [electronic resource]. - 2 feb. 2010. - URL: http://www. egms.de/static/en/journals/gms/2010-8/000091.shtml.
17. Sauder P. et al. The evidence and consensus-based UK delirium guideline is one of the most important cornerstones for prevention, detection and treatment delirium. Sedation and analgesia in intensive care. Ann. Fr. Anesth. Réanim. 2008; 27: 541-51.
18. Young J. et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance. Br. Med. J. 2010; 341: 3704.
19. Spronk P.E. et al. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med. 2009; 35 (7): 1276-80.
20. Popugaev K.A. et al. Anesteziol. i reanimatol. 2012; (4): 19-27. (in Russian)
21. Ovechkin A.M. Vestnik intensivnoy terapii. 2009; (1): 21-6. (in Russian)
22. Lonergan E., Britton A.M., Luxenberg J. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst. Rev. [electronic resource]. - 18 apr. 2007. - URL: http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005594.pub2/abstract.
23. Kapur S. et al. High levels of Dopamine D2 receptor occupancy with low-dose haloperidol treatment: A PET study. Am. J. Psychiatry. 1996; 153 (7): 948-50.
24. Tonner P.H. Alfha 2-adrenoceptor agonists in anaesthesia. In: Euroan-aesthesia: Refresher Course Lectures. Glasgow; 2003: 43-9.
Поступила 12.07.16 Принята к печати 07.12.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 617-089.5-031.83.03:616.8-009.7-02:616.24-006.04-089]-084
Хороненко В.Э., Баскаков Д.С., Маланова А.С., Абузарова Г.Р., Рябов А.Б., Пикин О.В.
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕГИОНАРНЫХ БЛОКАД В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСТТОРАКОТОМИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОТКРЫТЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ
МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ НМИРЦМинздрава России, 125284, Москва, Россия
Исследование посвящено оценке эффективность и безопасность грудной эпидуральной анестезии/анальгезии, паравертебральной и межреберной блокад в сочетании с антиконвульсантами и антагонистами NMDA-рецепторов в профилактике острого постторакотомического болевого синдрома при открытых торакальных онкологических операциях.
Ключевые слова: онкохирургия; постторакотомический болевой синдром; эпидуральная анестезия; паравертебраль-ная блокада; межреберная блокада.
Для цитирования: Хороненко В.Э., Баскаков Д.С., Маланова А.С., Абузарова Г.Р., Рябов А.Б., Пикин О.В. Сравнение эффективности регионарных блокад в профилактике постторакотомического болевого синдрома при открытых онкологических операциях на легких. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(2): 157-161. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-157-161
Khoronenko V.E., Baskakov D.S., Malanova A.S., Abuzarova G.R., Ryabov A.B., Pikin O.V. COMPARISON OF THE EFFECTIVENESS OF REGIONAL BLOCKADES IN THE PREVENTION POSTTHORACOTOMY PAIN IN OPEN CANCER OPERATIONS FOR LUNG
P. Hertzen Moscow oncology research institute - branch of the National medical research radiological Centre of the Ministry of health of the Russian Federation, 125284, Moscow, Russian Federation The study devoted to assessing the efficacy and safety of thoracic epidural anesthesia/analgesia, intercostal and paravertebral blockades combined with anticonvulsants and NMDA-receptor antagonists in the prevention of acute posttho-racotomy pain (PTBS) with open thoracic cancer surgery.
Keywords: oncosurgery; postthoracotomy pain ; epidural; paravertebral blocks; intercostal blockade.
For citation: Khoronenko V.E., Baskakov D.S., Malanova A.S., Abuzarova G.R., Ryabov A.B., Pikin O.V. Comparison of the effectiveness of regional blockades in the prevention postthoracotomy pain in open cancer operations for lung. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal ofAnaesthesiology andReanimatology). 2017; 62(2): 157-161. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-157-161 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 22.08.16 Accepted 07.12.16
Для корреспонденции:
Маланова Анна Сергеевна, мл. науч. сотр. отд. анестезиологии и реанимации МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России. E-mail: [email protected] For correspondence:
Anna S. Malanova, Moscow Scientific Research Oncology Institute, Dept of Anaesthesiology & Intensive Care, Moscow, Russian Federation. E-mail: [email protected]
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(2)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-2-157-161 Original article
157
