CC BY
210
© О. О. САЛАГАИ, 2012 УДК 614.2:34(100)
О. О. САЛАГАЙ
Стратегические аспекты политики Европейского Союза в области охраны здоровья граждан
Департамент инновационной политики и науки Минздравсоцразвития России, Москва
Автор проводит изучение стратегии Европейского Союза в сфере охраны здоровья, сравнение ее с имеющимися стратегическими документами в Российской Федерации. На основании проведенного анализа приводятся обобщенные данные о стратегических подходах, целях и задачах Евросоюза, выдвигается ряд предложений по совершенствованию законодательства и политики РФ, а также интенсификации международного сотрудничества.
Ключевые слова: политика Европейского Союза в области охраны здоровья, стратегии Европейского Союза в области охраны здоровья, интенсификация международного сотрудничества
THE STRATEGIC ASPECTS OF EU POLICY IN THE AREA OF POPULATION HEALTH CARE
O.O. Salagay
The department of innovation policy and science ofMinzdravsocrazvitiya of Russia, Moscow The article presents the study of EU strategy in the area of health care and its comparison with the existing strategic documents of the Russian Federation. The data analysis provides the generalized results concerning the strategic approaches, goals and tasks of EU in health area. The proposals concerning the development of health legislation and health policy of the Russian Federation, including the intensification of international cooperation are discussed.
Key words: EU health policy, EU health strategy, intensification of international cooperation
Государствами-членами Европейского Союза достигнуты немалые успехи в защите здоровья граждан. Продолжительность жизни при рождении в странах ЕС с 1980 г. увеличилась на 6 лет, составив в среднем 74,3 года для мужчин и 80,8 года для женщин. При этом продолжительность здоровой жизни, т. е. количество лет, в течение которых каждодневная деятельность гражданина не ограничена по причинам, связанным со здоровьем, составляет 61,3 года для женщин и 60,1 года для мужчин [7]. Отмеченные успехи государств-членов ЕС во многом обусловлены растущим вниманием коммуни-тарных органов Европейского Союза к проблемам охраны здоровья. Такое внимание находит свое конкретное выражение в политиках Союза, заключенных в строгие правовые рамки, подчиненные общим принципам права ЕС. Особенности коммунитарного права, а также актуальность развития стратегического планирования в сфере здравоохранения делают исследования данной области политики и права ЕС интересными как в практическом, так и в теоретическом смысле. Нельзя не отметить также, что в соответствии с Концепцией внешней политики Российской Федерации Европейский Союз является одним из основных внешнеполитических партнеров России [1].
Целью настоящей работы явилось изучение стратегии Европейского Союза в сфере здравоохранения, сравнение ее с имеющимися стратегическими документами
в Российской Федерации, а также выработка отдельных предложений по их совершенствованию.
Первые попытки правового регулирования здравоохранения на коммунитарном уровне относятся еще к 50-м годам XX века и связаны с заключением Договора о Европейском объединении угля и стали и Договора об образовании Европейского экономического сообщества. В настоящее время конституционно-правовую основу Европейского Союза составляет так называемый Лиссабонский договор, изменивший Договор о Европейском Союзе и Договор об учреждении Европейского сообщества [9], которые с 2007 г. стали именоваться соответственно Договор о Европейском Союзе (ДЕС) и Договор о функционировании Европейского Союза (ДФЕС).
В соответствии со статьей 168 ДФЕС при определении и применении всех политик и действий Европейского Союза должен быть обеспечен высокий уровень защиты здоровья человека. Несмотря на то что в целом полномочия по развитию здравоохранения относятся к компетенции государств-членов, ряд вопросов не может быть решен лишь одними усилиями национальных властей. Данный факт создает предпосылки для формирования стратегических приоритетов политики охраны здоровья на уровне Европейского Союза.
В 2004 г. Комиссия Европейского Союза начала открытые консультации по вопросу необходимых действий со стороны Союза для укрепления здоровья граж-
Контактная информация: Салагай Олег Олегович, канд. мед. наук; e-mail:salagay@mail.ru
дан. В 2007 г. состоялся второй раунд консультаций, предметом которого были операционные аспекты и приоритеты будущей здравоохранительной стратегии ЕС [5]. Итогом данного процесса стало представление Комиссией Белой книги "Вместе для здоровья: стратегический подход ЕС на 2008—2013 годы", в которой было выделено 3 вызова для здравоохранения в Евросоюзе.
Прежде всего это демографические изменения, включая старение населения, которые меняют характер заболеваний и увеличивают давление на устойчивость систем здравоохранения в ЕС. Поддержание здорового старения включает как улучшение здоровья посредством влияния на образ жизни с целью предупреждения проблем со здоровьем и инвалидности с ранних лет, так и воздействие на неравенство в здравоохранении, сопряженное с социальными, экономическими факторами, а также факторами окружающей среды. Эти вопросы тесно связаны с общими целями Комиссии в области солидарности.
Во-вторых, это пандемии, крупные физические и биологические происшествия и биотерроризм, которые создают потенциальные крупные угрозы здоровью. Кроме того, изменение климата вызывает изменение характера инфекционных заболеваний. При таких обстоятельствах координация и быстрое реагирование на угрозы здоровью в глобальном масштабе, а также усиление соответствующих возможностей ЕС и третьих стран — ключевые аспекты роли Союза в области охраны здоровья. Сказанное соответствует стратегическим целям в области безопасности.
Третьим вызовом было определено внушительное развитие систем оказания медицинской помощи как частный случай быстрого развития новых технологий. К таким технологиям относятся информационные и коммуникационные технологии, инновации в геномике, биотехнологии и нанотехнологии. Это соответствует общим целям Комиссии в области благосостояния.
Принципами, на которых основаны действия Союза по охране здоровья, являются следующие тезисы: стратегия, базирующаяся на общих ценностях охраны здоровья; здоровье является главным богатством; здоровье человека во всех политиках; усиление голоса ЕС в глобальном здравоохранении. Нельзя не обратить внимание на важное для европейского здравоохранительного права понятие, содержащееся в первом принципе, — "общие ценности". В 2006 г. Совет Европейского Союза назвал такими ценностями универсальность, доступ к помощи хорошего качества, равенство и солидарность. Кроме того, Совет определил так называемые рабочие (оперативные) принципы, которые разделяются всеми членами ЕС. В целом данные принципы считаются приемлемыми в Российской Федерации, составляя идеологическую основу для целого ряда нормативных правовых актов. Однако в отечественном законодательстве эти принципы прямо не поименованы.
Остановимся более подробно на тех стратегических целях, которые в соответствии с изученными документами ставит перед собой Евросоюз.
Первой стратегической целью называется улучшение здоровья в стареющей Европе. Низкий уровень рождаемости, а также увеличение продолжительности жизни, по расчетам экспертов, приведут к 2050 г. к увеличению количества лиц старше 65 лет на 70%, лиц, старше 80 лет — на 170%. Это вызовет рост расходов на здравоохранение на 1—2% ВВП в государствах-членах и более чем на 25% в совокупном ВВП [6]. В то же время, под
подсчетам Еврокомиссии, сохранение здоровья стареющего населения позволяет наполовину сократить расходы на охрану здоровья [8].
Здоровое старение должно поддерживаться действиями, направленными на такие риски, как плохое питание, пониженная физическая активность, потребление алкоголя, наркотиков, табака, риски, сопряженные с экологией, дорожно-транспортные происшествия, бытовые происшествия. Улучшение здоровья детей, взрослых трудоспособного возраста и пожилых позволит создать здоровое население и поддерживать здоровое старение сегодня и в будущем. Важным направлением называется развитие гериатрии и паллиативного ухода, а также донорство крови, клеток, тканей и органов. Необходимыми действиями для достижения указанной цели Комиссия определяет принятие мер для обеспечения здоровья пожилых, рабочей силы и действий по сохранению здоровья детей и молодежи; разработку и проведение мероприятий по таким направлениям, как борьба с потреблением табака и алкоголя, улучшение питания, психическое здоровье и другие факторы, влияющие на здоровье. Должны быть подготовлены новые руководящие принципы по скринингу рака, а также анализ европейских действий в области борьбы с редкими заболеваниями. Кроме того, Комиссия призывает следовать установленным нормам в сфере донорства и трансплантации органов.
Второй стратегической целью европейской здравоохранительной политики является защита граждан от угроз их здоровью. Защита здоровья, как было указано выше, является обязательством Союза, проистекающим из статьи 168 ДФЕС. Действия на уровне ЕС, направленные на достижения данной цели, включают научную оценку рисков, обеспечение готовности и ответа на эпидемии и акты биотерроризма, разработку стратегии борьбы с отдельными заболеваниями и состояниями, предотвращение несчастных случаев и повреждений, повышение безопасности работников, обеспечение безопасности продуктов питания и защиту прав потребителей. Комиссия указала также, что внимание должно быть сосредоточено на новых рисках распространения инфекционных заболеваний, возникающих в связи с развитием торговли и путешествий. Борьба с эпидемиями и биологическими происшествиями, а также возможностью совершения актов биотерроризма требуют координации действий государств-членов и иных субъектов международных отношений. Без внимания не должны быть оставлены вопросы влияния изменений климата на здоровье, а также проблематика обеспечения безопасности пациентов. Для достижения указанного следует, по мнению Комиссии, усиливать механизмы наблюдения и ответа на угрозы здоровью граждан, включая совершенствование Европейского центра предупреждения и контроля заболеваний.
Третьей стратегической целью является поддержание динамики систем здравоохранения и развитие новых технологий. Новые технологии могут сделать революцию в организации здравоохранения. Геномика, биотехнологии, электронное здравоохранение могут улучшить профилактику, оказание медицинской помощи, а также обеспечить переход от госпитальной помощи к первичной [4]. Однако новые технологии должны быть тщательно оценены с тем, чтобы определить их эффективность и эргономичность. Должно быть также обеспечено равенство доступа этих технологий для пациентов и соответствующий уровень подготовки спе-
циалистов. Комиссия призывает учитывать тот факт, что ряд современных технологий порождает возникновение этических проблем. Действиями по достижению указанной стратегической цели Комиссия считает создание союзных рамок для безопасной, высококачественной и эффективной системы здравоохранения, поддержку государств-членов в управлении инновациями в системах здравоохранения, поддержку применения электронных решений в системах здравоохранения.
Осуществление стратегии происходит с соблюдением принципа субсидиарности, а также с учетом особой роли ЕС в охране здоровья граждан. Предполагается совершенствование существующей совокупности комиссий и комитетов, функционирующих в ЕС, с привлечением к процессу принятия решений государств-членов, а также развитие сотрудничества с такими организациями, как Форум здоровья, Европейский форум по здоровью и алкоголю. Платформа по диете, физической активности и здоровью.
Отметим также, что с целью активизации инвестиций в системы здравоохранения охрана здоровья была интегрирована в ряд инструментов, применение которых направлено на усиление роста ЕС, занятости и инноваций, — Лиссабонскую стратегию, 7-ю Рамочную программу исследований, включая Совместную технологическую инициативу по инновационной медицине, Программу состязательности и инноваций, а также региональную политику. Четкие рамки, установленные на коммунитарном уровне, позволили бы поддерживать динамику и стабильность систем здравоохранения посредством разъяснения применения норм права ЕС.
Стратегия реализуется в рамках так называемых программ действий Европейского Союза. Первой интегрированной программой такого рода была Программа действий Сообщества в области здравоохранения на 2003—2008 годы, утвержденная решением Европейского Парламента и Совета N° 1786/2002/ЕС. Затем решением Парламента и Совета № 1350/2007/ЕС была утверждена Вторая программа действий Сообщества в области здравоохранения, которая выполняется в настоящее время. Она направлена на поддержку и дополнение политик государств-членов и увеличение солидарности и благосостояния в Европейском Союзе при помощи защиты и продвижения здоровья граждан и безопасности посредством совершенствования здравоохранения. Целями Программы являются улучшение безопасности здоровья граждан, укрепление здоровья, включая сокращение связанного с ним неравенства, выработка и распространение информации и знаний по вопросам здравоохранения.
Улучшение безопасности осуществляется посредством развития потенциала ЕС и государств-членов по отражению угроз здоровью граждан (например, с помощью мер планирования и повышения готовности к чрезвычайным ситуациям в здравоохранении), а также действий, направленных на обеспечение безопасности пациентов, профилактику повреждений и несчастных случаев, оценку рисков и развитие законодательства Сообщества по крови, тканям и клеткам человека.
Укрепление здоровья, включая сокращение связанного с ним неравенства, планируется достичь посредством действий, направленных на факторы риска и детерминанты здоровья (питание, потребление алкоголя, табака, наркотиков, социальные и связанные с окружающей средой детерминанты), мер по предупреждению основных заболеваний и сокращению неравенств в ЕС,
а также мер по увеличению продолжительности здоровой жизни и улучшению здорового старения.
Выработка и распространение информации и знаний по вопросам здравоохранения реализуются посредством определения индикаторов здоровья и путей распространения информации среди граждан, а также фокусирования внимания на дополнительных действиях Союза по обмену знаниями в таких областях, как гендерные проблемы, здоровье детей и редкие заболевания.
Размер финансовых ассигнований, предусмотренных на мероприятия данной программы, составляет 321 500 000 евро. Механизмы финансирования включают софинансирование проектов, размещение заказов на совершение определенных действий, направленных на достижение целей Программы, софинансирование расходов неправительственных организаций или специализированных сетей, совместное финансирование общественных или неправительственных организаций Союзом или одним (несколькими) государством-членом, совместные действия, которые согласовывают данную и другие программы Союза. Программой определены также критерии поддержания проектов и правила их со-финансирования.
С целью обеспечения максимальной синергии все действия в рамках Программы осуществляются посредством применения совместных стратегий и действий, создающих взаимосвязь соответствующих политик и действий Союза. Поощряется также взаимодействие с третьими странами (особенно странами-членами Европейской ассоциации свободной торговли, государствами Западных Балкан, включенными в стабилизационный и ассоциационный процессы в соответствии с условиями соглашений) и международными организациями (в частности Всемирной организацией здравоохранения). Претворение Программы в жизнь выполняется путем принятия ежегодного плана действий, включающего приоритеты и конкретные меры.
Следует заметить, что несмотря на наличие общей стратегии, стратегические направления, по которым развивается европейская здравоохранительная политика, претерпевают изменения в зависимости от того, какое из государств-членов председательствует в ЕС в соответствующий полугодовой период, определяя приоритеты своих усилий в отдельных областях. Так, председательствующая во втором полугодии 2011 г. Польша делала акцент на сокращении разрывов в состоянии здоровья населения Евросоюза. В связи с этим внимание будет уделяться прежде всего детерминантам здоровья, особенно питанию и физической активности, усилению профилактики, пропаганды здорового образа жизни и образования. Кроме того, усилия председательствующей страны будут сосредоточены на профилактике и контроле заболеваний органов дыхания у детей, на выявлении и лечении расстройств коммуникации у детей. Будут также продолжены ранее начатые действия по предупреждению и лечению заболеваний мозга и нейро-дегенеративных расстройств, включая болезнь Альцгей-мера, что обусловлено старением населения в Европе и появляющимися в связи с этим новыми угрозами. Внимание также будет уделено проблемам формирования партнерства для инноваций по пропаганде здорового образа жизни и активного долголетия, электронному здравоохранению, проблемам антибиотикорезистентности и обеспечению информированности пациентов о выписываемых лекарственных средствах. Председательствовавшая в первом полугодии 2010 г. Испания ставила одним
из приоритетов принятие новой директивы, регулирующей трансплантацию органов человека.
Дав краткую характеристику стратегических подходов ЕС, остановимся на приоритетах здравоохранительной политики РФ. Прежде всего следует отметить, что в России отсутствует единый документ, определяющий всю совокупность угроз, целей и путей их достижения в сфере охраны здоровья. Ряд общих положений, также касающихся здравоохранения (например, приоритеты научного развития, социальные вопросы и т. д.), рассредоточены по различным документам.
Наиболее важным и детализованным актом по исследуемому вопросу в РФ следует безусловно назвать Стратегию национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года, утвержденную Указом Президента РФ от 12.05.2009 № 537 [2].
В соответствии с данной Стратегией стратегическими целями обеспечения национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются увеличение продолжительности жизни, снижение инвалидности и смертности; совершенствование профилактики и оказания своевременной квалифицированной первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи; совершенствование стандартов медицинской помощи, а также контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств. Среди главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации следует отметить масштабные эпидемии и пандемии, массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза, наркомании и алкоголизма, повышение доступности психоактивных и психотропных веществ.
Основными направлениями обеспечения национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации Российская Федерация на среднесрочную перспективу Стратегия определяет усиление профилактической направленности здравоохранения, ориентацию на сохранение здоровья человека, совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства.
Укреплению национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации будут способствовать повышение качества и доступности медицинского обслуживания за счет использования перспективных информационных и телекоммуникационных технологий, государственная поддержка перспективных разработок в области фармацевтики, биотехнологий и на-нотехнологий, а также модернизация экономических механизмов функционирования здравоохранения и развитие материально-технической базы государственной и муниципальной систем здравоохранения с учетом региональных особенностей. Для противодействия угрозам в сфере здравоохранения и здоровья нации силы национальной безопасности во взаимодействии с институтами гражданского общества обеспечивают эффективность государственно-правового регулирования в области стандартизации, лицензирования, сертификации медицинских услуг, аккредитации медицинских и фармацевтических учреждений, выполнения государственных гарантий в оказании медицинской помощи и модернизации системы обязательного медицинского страхования, определении единых критериев оценки работы лечебно-профилактических учреждений на уровне муниципальных образований и субъектов Российской Федерации.
Решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и
долгосрочной перспективе достигается путем формирования национальных программ (проектов) по лечению социально значимых заболеваний (онкологические, сердечно-сосудистые, диабетические, фтизиатрические заболевания, наркомания, алкоголизм) с разработкой единых общероссийских подходов к диагностике, лечению и реабилитации пациентов; развития системы управления качеством и доступностью медицинской помощи, подготовкой специалистов здравоохранения; обеспечения качественного изменения структуры заболеваний и ликвидации предпосылок эпидемий, в том числе вызванных особо опасными инфекционными патогенами, за счет разработки и реализации перспективных технологий и национальных программ государственной поддержки профилактики заболеваний.
Сравнивая изложенные выше стратегические положения Европейского Союза с российскими подходами в данной области, необходимо отметить, что стратегические цели во многом совпадают. Совпадают и ценности, на которых основываются стратегии, что дает основания для развития взаимовыгодного сотрудничества. В связи с этим представляется важным интенсифицировать взаимодействие с органами и организациями Европейского Союза по совпадающим стратегическим приоритетам охраны здоровья, наполняя его конкретным актуальным для России содержанием, в том числе в рамках соответствующего отраслевого диалога между Минздравсоцраз-вития России и Генеральным директоратом Еврокомис-сии по здравоохранению и правам потребителей.
Учитывая имеющийся опыт ЕС и принимая во внимание отсутствие единого концептуального документа относительно стратегических приоритетов при организации здравоохранения в Российской Федерации, следовало бы разработать и утвердить Стратегию охраны здоровья граждан в Российской Федерации на среднесрочную перспективу, а также сформировать государственные программы (федеральные целевые программы), направленные на ее реализацию. Такие программы, по нашему мнению, должны предусматривать также проведение передовых исследований в приоритетных отраслях медицинской науки и соответствующие механизмы правовой защиты полученных результатов. Нельзя не сказать, что определенные усилия по данному направлению уже предпринимаются (например, проект Концепции развития здравоохранения до 2020 года).
Что касается модификации собственно стратегических положений соответствующих документов РФ, то в данном вопросе, как показывают современные исследования [3], могут существовать различные подходы (в частности догоняющее развитие и асимметричный ответ), выбор которых является более широким политическим вопросом.
Представляется целесообразным при подготовке нормативных правовых актов Российской Федерации по вопросам здравоохранения использовать имеющиеся документы Европейского Союза. Особенно важно, по нашему мнению, использование опыта ЕС в тех областях, в которых законодательство РФ не сформировано должным образом или нуждается в актуализации, а Евросоюзом уже наработаны определенные подходы (оборот клеток и тканей человека, трансплантация органов, регистрация лекарственных средств и медицинской техники и др.). Это в полной мере соответствует курсу на сближение законодательств РФ и ЕС, взятому после заключения в 1994 г. Соглашения о партнерстве и сотрудничестве. Заметим, что в деятельности Мин-
здравсоцразвития России нормотворческий опыт ЕС уже используется.
В заключение следует обратить внимание на то, что по отдельным приоритетам ЕС (прежде всего связанным с передовыми научными разработками в области гено-мики и биотехнологий) Россия и государства-члены Евросоюза являются не только возможными партнерами, но и конкурентами (как в области гражданского использования результатов соответствующих изысканий, так и в военной сфере), что также необходимо учитывать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Концепция внешней политики Российской Федерации (утв. Президентом РФ 12.07.2008 № Пр-1440) // СПС " Консультант-Плюс".
2. Стратегия национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года (утв. Указом Президента РФ от 12.05.2009 № 537) // СПС "Консультант-Плюс".
3. Шишкин С. В. // Материалы Международной конф. "Россия и мир: в поисках инновационной стратегии" (круглый стол: Здоровье и среда обитания человека), Москва, 18 марта 2011 г
4. Communication from the Commission on the mid term review of the Strategy on Life Sciences and Biotechnology — COM (2007) 175.
5. Communication from the Commission COM (2007) 630.
6. Eurostat population projections published on the International Day of Older Persons 29 September 2006.
7. Health at a Glance: Europe 2010, OECD Publishing.
8. The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU25 Member States on pensions, health care, long term care, education and unemployment transfers (2004—2050), Economic Policy Committee and European Commission (DG ECFIN) 2006, European Economy, Special Report no. 1/2006.
9. Treaty of Lisbon amending the Treaty on European Union and the Treaty establishing the European Community // OJ C 306 of 17.12.2007.
Поступила 14.09.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:616-058(1-22)
А. А. КАЛИНИНСКАЯ1, А. К. ДЗУГАЕВ2, А. А. КУДРЯВЦЕВ1
Медико-демографическая и социально-гигиеническая характеристика сельского населения
'ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России; 2Государственный медико-стоматологический университет, Москва
Проведен сравнительный анализ смертности сельского населения Республики Башкортостан (РБ), Российской Федерации (РФ) и Приволжского федерального округа (ПФО) за 2000—2009 гг. Сравниваются показатели смертности сельского и городского населения РБ и по классам болезней. Проанализированы результаты социологических опросов населения РБ, проживающего в 4 сельских муниципальных районах. Всего было опрошено 1102 респондента. Представлен социально-гигиенический портрет сельского жителя, дана оценка его удовлетворенности медицинской помощью, профилактической работой, валеологической грамотности и медицинской активности жителей села.
Ключевые слова: смертность сельского населения, здравоохранение села, медико-демографическая ситуация, "пунктовые селения", "непунктовые селения"
THE MEDICAL DEMOGRAPHIC AND SOCIAL HYGIENIC CHARACTERISTICS OF RURAL
POPULATION
A.A. Kalininskaya, A.K. Dzugayev, A.A. Kudryavtsev
The Central research institute of organization and informatization ofpublic health of Minzdravsocrazvitiya of Russia, Moscow;
The state medical stomatological university, Moscow
The article presents the comparative analysis of mortality of rural population in the Republic of Bashkortostan, the Russian Federation and Privolzhskiy federal okrug in 2000-2009. The mortality rates of rural and urban population depending of classes of diseases in the Republic of Bashkortostan are compared. The results of sociological surveys ofpopulation dwelling in four rural municipal districts of the Republic of Bashkortostan are analyzed. The sampling consisted of 1102 respondents. The social hygienic portrait of rural resident is presented, including evaluation of satisfaction of medical care and preventive care, valeologic awareness and medical activity of rural population.
Key words: rural population mortality, rural public health, medical demographic situation, "aidstation settlement", non-aid-station settlement"
Вопросы охраны здоровья сельского населения весьма актуальны, поскольку медико-социальные проблемы, характерные для нашего общества, особенно ярко проявляются в сельской местности [1, 6].
Резкое сокращение бюджетного финансирования отрасли, особенно выраженное в период от начала 90-х годов прошлого века, и упадок сельского хозяйства крайне негативно сказались на состоянии здравоохранения се-
Контактная информация: Калининская Алефтина Александровна, д-р мед. наук, проф., рук. отд. 127254, Москва, ул. Добролюбова, д. 11; e-mail:akalinmskya@yandex.ra
