CC BY
35
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 1, 2009
ятий без первичной профилактики рубцеобразования по различным причинам. Во второй группе 34 пациентам со второго дня после травмы начат комплекс превентивных мероприятий параллельно с лечением ран: магни-тотерапия №10, гель Контрактубекс с нанесением вокруг зоны травмы 1 раз в день. При завершенной эпите-лизации (14-23 сутки) - ультрафонофорез с Контрактубексом №10, повязки с ферментом на слабом растворе димексида 14 дней. Применение геля Контрактубекс продолжалось самостоятельно в течение 6 месяцев 3 раза в день. Идентичная схема применялась в качестве вторичной профилактики 9 пациентам после удаления рубцов с пластикой. 6 больных после пластики специфической профилактики не получали.
Результат отслеживался в каждом случае не менее 7 месяцев.
В группе контроля отмечено развитие избыточной соединительной ткани в 23 случаях, в то время как у 29 пациентов, которым проводилась профилактика, раны зажили с формированием нормотрофического рубца, не деформирующего ткани и не доставляющего дискомфорта пациентам. У 6 больных первой группы отмечено заживление нормотрофическим рубцом, а у 5 больных 2-ой группы рубцы носили слабо-гипертрофический характер с умеренной деформацией окружающих тканей и косметическим дефектом. У детей, перенесших пластику рубцов, также отмечен значительный положительный эффект при применении курса превентивной терапии. Из 9 пациентов только у двоих отмечен повторный рост избыточной рубцовой ткани. У остальных семи рубцы носили нормотрофический характер. Аллергических реакций у данных больных на проводимое лечение не наблюдалось.
Также стоит отметить, что спустя 6 месяцев, год и более рекомендован повтор курсов физиотерапии и энзи-мотерапии в связи с особенностями регенерации тканей в детском возрасте.
На основе данного опыта сделан вывод о целесообразности проведения ранней профилактики рубцеобразования с периодичными повторами курсов для предотвращения избыточного роста соединительной ткани и улучшения результатов заживления ран после ожогов и пластики рубцов с использованием комплекса на основе геля Контрактубекс.
УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ КАК ВАРИАНТ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
А.В. Великанов, Н.А. Цап, В.И. Чукреев, П.А. Макаров Детская городская клиническая больница №9, Екатеринбург, Российская Федерация
Паховые грыжи у детей, особенно младшего возраста, осложняются довольно часто осложняются ущемлением. Наиболее типичным ущемленным органом является петля кишки у мальчиков, придаток матки - у девочек. Механизм ущемления петли кишки в грыжевых воротах соответствует странгуляционной кишечной непроходимости, что и диктует принцип экстренности в оказании хирургической помощи ребенку во избежание развития некроза ущемленной кишки.
Известно, что для устранения ущемления грыжевого содержимого существует 2 пути: радикальный оперативный и паллиативный консервативный. Решение дилеммы - оперировать ребенка в экстренном порядке либо избрать консервативную тактику и попытаться вправить в брюшную полость ущемленный орган - должно опираться на строгие показания и противопоказания к экстренному грыжесечению.
Цель работы: анализ обращаемости, госпитализаций, лечебной тактики и её результатов у детей с ущемленной паховой грыжей за последние 10 лет.
Количество обратившихся за помощью детей (713) имеет ежегодную тенденцию к росту, за анализируемый период- в 2,1 раза, в основном это мальчики (93%). Средний возраст обратившихся -19 месяцев. Достоверная диагностика паховой грыжи состоялась в среднем за 6,5 месяца до момента ущемления. Длительность ущемления до момента обращения составила от 1 до 52 часов (в среднем 7 часов 45 мин).
При длительности ущемления до 12 часов, отсутствии воспалительных изменений грыжевого выпячивания и наличии сопутствующей соматической патологии (ОРВИ, кишечная инфекция), мы придерживаемся консервативной тактики: после введения спазмолитиков, анальгетиков, седативных средств производим ненасильственное вправление грыжевого содержимого с последующим динамическим наблюдением. Эффективность манипуляции - 96,8%. Госпитализированы и оперированы в отсроченном порядке 105 детей (14,7%), основной способ грыжесечения Дюамель - 1.
Экстренное оперативное вмешательство выполнено у 23 детей: при неэффективности консервативных мероприятий, при длительности ущемления более 14 часов (средний срок ущемления 18 часов). По результатам интраоперационной оценки изменений в стенке ранее ущемленной кишки удалось избежать резекции кишки во всех случаях. Осложнений и летальных исходов не было.
Таким образом, в экстренном лечении ущемленных паховых грыж есть место для разумного консервативного разущемления содержимого грыжи; при оперативной ревизии ущемленной кишки устанавливается её жизнеспособность, что и не потребовало органоуносящих вмешательств.
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДИВЕРТИКУЛОМ МЕККЕЛЯ
А.В. Великанов, Н.А. Цап, И.П. Огарков, В.И. Чукреев Уральская государственная медицинская академия, Детская городская клиническая больница №9, Екатеринбург, Российская Федерация
Представляет интерес такой вид странгуляционной кишечной непроходимости у детей, причиной которой является фиксированный фиброзным тяжом дивертикул Меккеля. Такой механизм странгуляции не имеет патогно-моничной клинико-анамнестической картины, частота его в популяции детского населения низка.
Цель исследования: клинико-статистический анализ 14 случаев странгуляционной кишечной непроходимос-
ти, обусловленной фиксированным дивертикулом Меккеля. Клинический материал представлен детьми от 7 суток до 14 лет (средний возраст - 6 лет), наблюдавшихся в клинике детской хирургии за последние 10 лет, среди них преобладают пациенты мужского пола - 86%. Данный вид непроходимости проявляется клинически типичными симптомами: у всех пациентов отмечались периодические боли в животе и многократная рвота, у 71% детей отмечено вздутие живота, в единичных случаях - «шум плеска», перитонеальные симптомы. Дифференциальнодиагностические сложности привели к диагностическим и тактическим ошибкам на до - и госпитальном этапах: у 4 пациентов при первичном осмотре хирургическая патология была исключена, в 8 случаях отмечались длительные сроки динамического наблюдения от 12 до 48 часов. Всем детям выполнены лучевые методы обследования и, в частности, контрастная рентгенография путем пассажа бария по желудочно-кишечному тракту, диагностирована непроходимость на уровне тонкой кишки.
Интраоперационно установлены патанатомические варианты данного вида непроходимости. Наиболее часто встречается фиксация верхушки дивертикула Меккеля тяжом к брыжейке подвздошной кишки, и в образованное при этом «окно» внедрялись петли тонкой кишки - 11 случаев, реже дивертикул с тяжом от верхушки был фиксирован к пупку с заворотом вокруг тяжа петли кишки - 3 случая. При сравнении групп ранней и поздней диагностики закономерно выявлено во 2-ой группе превышение количества по следующим критериям выборки: некроз кишки с резекцией (4 против 1), несостоятельность кишечного анастомоза (1), формирование двуствольной кишечной стомы (1).
Более, чем у 1/3 пациентов выполнена диагностическая лапароскопия. Максимально использованы её преимущества: завершена лапароскопической дивертикулэктомией (1), конверсионный переход к минилапарото-мии (4). Рациональность эндоскопических технологий при данном сложном виде кишечной непроходимости не вызывает сомнений, так как позволяет своевременно определить причину непроходимости, решить вопрос о минимально инвазивном вмешательстве и избежать протяженной резекции кишечника.
СОВРЕМЕННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ
В.Н. Галкин, М.П. Разин, В.А. Скобелев, С.В. Игнатьев, А.А. Мохирев Кировская государственная медицинская академия, Киров, Российская Федерация
Инвагинация кишечника как один из видов приобретенной кишечной непроходимости встречается и во взрослой практике, но гораздо чаще она поражает детское население, что связано с анатомо-физиологическими особенностями организма ребенка. Если у взрослых больных внедрение одного отдела кишечника в другой обусловлено, в основном, органической патологией (опухоли, полипы кишечника) или гиперперестальтикой различного генеза (кишечные инфекции), то в детском возрасте причиной инвагинации кишечника является дискоординация в работе продольной и кольцевидной гладкой мускулатуры кишечника, спровоцированная алиментарными факторами, резкими качественными и/или количественными изменениями пищевого рациона ребенка.
Нами был проведен анализ диагностики и лечения 110 больных инвагинацией кишечника от 0 до 13 лет, наблюдавшихся в детской хирургической клинике Кировской ГМА, за период с 1993 по 2008 гг. Мальчики составили 64%, девочки - 36%. Новорожденных среди них было четверо (3,6%), детей от 1 месяца до года- 57 (51,9%), от года до трех - 32 (29%), старше трех лет - 17 (15,5%).
В подавляющем большинстве случаев (95,5%) приходилось сталкиваться с илеоцекальной инвагинацией. Диагноз ставился по данным анамнеза, клиники, физикального обследования и верифицировался с помощью ирригографии, выполненной под контролем рентгенотелевизионного экрана или нескольких рентгеновских снимков. Большинство больных поступали в специализированный стационар на небольшом сроке от начала заболевания (без перитонеальной симптоматики), поэтому 86% из них инвагинацию удалось расправить консервативно. Оперативным путем были пролечены дети, поступившие в стационар на заведомо большем сроке от начала заболевания, а также те больные, у которых консервативная дезинвагинация оказалась неэффективна (10%). Оперативная дезинвагинация была выполнена 9% больных (семерым из них лапароскопически), резекция кишечника при некрозе его участка с наложением анастомоза «конец в конец» или «конец в бок» по Витебскому (при некрозе илеоцекального угла) - 3,2% больных. У четверых детей диагноз инвагинации не удалось поставить до операции, он был установлен интраоперационно, во всех этих случаях имела место тонко-тонкокишечная инвагинация. Послеоперационная летальность составила 0,9% (одна больная 13 лет с множественными инвагинациями, тотальным полипозом кишечника, возникшем как осложнение лучевой терапии, проведенной в младшем возрасте по поводу опухоли Вильмса).
Несмотря на глубокие научные изыскания и практические успехи последних десятилетий, инвагинация кишечника в детской практике по-прежнему представляет собой существенную медико-социальную проблему, что обусловлено как частотой поражения детского населения, так и тяжестью возможных осложнений.
СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ ПРИОБРЕТЕННОЙ КИШЕЧ НОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Г.А. Гаджимирзаев, Н.А. Шарипов, А.Д. Магомедов, С.Ш. Магомедов Дагестанская государственная медицинская академия,
Махачкала, Российская Федерация
В клинику детской хирургии Дагестанской государственной медицинской академии за 20 лет госпитализированы 438 детей с клиникой приобретенной кишечной непроходимости. По формам непроходимости больные распределились следующим образом: спаечная кишечная непроходимость -206 (47%); инвагинация кишечника -186 (42,5%); обтурационная кишечная непроходимость -29 (6,6%); заворот и узлообразование-17 (3,9%).
Спаечная кишечная непроходимость остается серьезной проблемой хирургии вообще, в том числе - и хирур-
