CC BY
16
В. Б. Пилат
СТРАХОВАНИЕ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ: ПРОТИВОРЕЧИЯ В ОПРЕДЕЛЕНИИ СУЩЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ
Рассматриваются противоречия в формировании условий страхования профессиональной ответственности медицинских организаций перед пациентами в проекте одноименного закона. Автор высказывает предложение о включении в закон способов определения размеров страхового взноса и источников их уплаты, что связано с укреплением национального здравоохранения и повышением качества медицинских услуг.
Ключевые слова и словосочетания: страхование профессиональной ответственности, медицинское страхование, медицинские организации, ответственность страховщика.
Проект Федерального закона от 2 сентября 2010 г. «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» (далее - Проект закона), опубликованный на сайте Минздрав-соцразвития России1, сопровождается пояснительной запиской и финансово-экономическим обоснованием (ФЭО), в которых содержится информация о прогнозных величинах страховых тарифов. Ее исследование позволяет предположить, что в указанных документах содержится некорректная с точки зрения страховой науки трактовка понятия «страховая сумма».
Страховой суммой обычно считается «денежная сумма, адекватная страховому интересу и страховому риску, на которую застрахованы материальные ценности, гражданская ответственность, жизнь и здоровье страховате-ля»2.
Статья 947 пункта 1 Гражданского кодекса уточняет эту словарную норму и указывает, что страховая сумма - это сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования. В практической деятельности страховая сумма всегда рассматривается в качестве базового показателя, необходимого для расчета страхового взноса (^в), который, как известно, определяется как произведение страховой суммы (5) на страховой тариф (Т):
Я = Я ■ Т.
В Проекте закона в статье 7 «Страховая сумма» указаны основания для выплаты страхового возмещения и его размер, который составляет:
1 URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/doc_projects/447
2 Ефимов С. Л. Энциклопедический словарь. Экономика и страхование. - М. : Церих-ПЭЛ, 1996. - С. 448.
1) в случае смерти потерпевшего - два миллиона рублей на каждого потерпевшего;
2) в случае ухудшения здоровья потерпевшего, повлекшего:
- установление инвалидности I группы - один миллион пятьсот тысяч рублей на каждого потерпевшего;
- установление инвалидности II группы - один миллион рублей на каждого потерпевшего;
- установление инвалидности III группы - пятьсот тысяч рублей на каждого потерпевшего.
Таким образом, указанные размеры страховой суммы можно рассматривать как лимит ответственности страховщика в зависимости от тяжести ущерба по каждому страховому случаю. Очевидно также и то, что в статье 7 Проекта закона речь идет не о страхователе, в качестве которого может выступать медицинская организация или индивидуальные предприниматели, осуществляющие частную медицинскую деятельность, поскольку именно они могут заключать со страховщиком договор обязательного страхования. Указанные выше выплаты касаются потерпевшего, однако он является третьей стороной в договоре страхования профессиональной медицинской ответственности.
Следовательно, описанные в статье 7 признаки страховой суммы имеют к ней лишь косвенное отношение. На их основании невозможно определить размер страхового взноса (^в), поскольку невозможно точно определить, сколько страховых случаев и каких именно произойдет за время действия договора страхования. В этот период медицинская организация может неоднократно попадать в ситуацию, когда ее пациенты (или их наследники) в результате судебных разбирательств будут требовать выплаты страхового возмещения или вообще избегать таких ситуаций. Поэтому логично предположить, что сумма, на которую она будет застрахована, должна быть выше, чем страховое возмещение на одного пострадавшего пациента, указанного в статье 7.
В статье 947 ГК РФ дается ограничение размера страховой суммы для договоров страхования имущества или предпринимательского риска размером действительной (или страховой) стоимости. Для договоров личного страхования и страхования гражданской ответственности указано, что она определяется сторонами по их усмотрению. Однако критериев ограничения для этих договоров не дано, хотя можно предположить, что такие критерии все же существуют. Например, в добровольных договорах страхования ответственности медицинских работников в некоторых российских страховых компаниях указывается конкретная сумма, которая затем используется для определения страхового взноса. В частности, в страховых компаниях Курска предлагается застраховать в добровольном порядке профессиональную ответственность не только врачей, но и медицинского персонала, узких специалистов и санитаров1. При этом разработаны страховые тарифы и определены размеры страховых сумм, позволяющие рассчитать размер ответственности или размер стра-
1 Страхование профессиональной ответственности врачей и медицинских работников г. Курска. - URL: http://kursk2009.ucoz.ru/index/0-392
хового взноса, который необходимо внести при заключении страхового договора.
В финансово-экономическом обосновании к Проекту закона указано, что базовый тариф на обязательное страхование гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами должен быть установлен на уровне 2%, однако к какой базе применять этот тариф в ней не отмечено. Иными словами, остается неясным, что же считать страховой суммой для застрахованной медицинской организации? По косвенным признакам в качестве нее должен выступать общий доход медицинской организации. Поэтому ключевым объектом исследования должен быть именно он.
Проведенный нами анализ показывает, что доход медицинской организации как поток денег, поступающий в результате осуществления ею лицензионной деятельности, прямо связан с источниками ее финансирования. В настоящее время существует несколько таких источников: бюджетное финансирование, финансирование по каналам обязательного и добровольного медицинского страхования и коммерческая деятельность организации, связанная с предоставлением платных медицинских услуг.
Бюджетное финансирование, как правило, включает в себя финансирование из федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов, а также средства из Федерального фонда социального страхования. В специальной медицинской литературе, которая касается вопросов экономики медицинской деятельности, все бюджетные источники чаще всего объединяются в один. Полученные доходы определенным образом распределяются. Причем, как указывают эксперты, «распределение доходов, полученных из бюджета, осуществляется в соответствии со сметой, отражающей лимиты бюджетных ассигнований. Распределение доходов, полученных в системе ОМС, осуществляется по смете, в основу которой положены доходы и их постатейная структура в соответствии с утвержденными нормативами. Распределение доходов, полученных от оказания платных услуг, имеет своей спецификой то, что в составе распределяемых доходов фигурирует прибыль»1.
Подчеркнем, что до сих пор ни в бюджетной смете, ни в сметах ОМС никогда не планировались статьи, целевым назначением которых могли бы быть расходы на страхование профессиональной ответственности. Что же касается доходов от платных медицинских услуг, то их распределение осуществляется по нескольким направлениям, часть которых может быть связана со страховой защитой.
Приведем пример этого распределения, описанный в монографии одного из специалистов по оценке эффективности деятельности медицинских учреждений Ф. Н. Кадырова. На рисунке выделен цветом Резервный фонд, который может оказаться в будущем источником взносов на страхование профессиональной ответственности медицинской организации.
1 Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. - М. : ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. - С. 95.
По определению Ф. Н. Кадырова, «резервный фонд - часть прибыли, временно или навсегда выбывающая как из процесса расширения производства, так и потребления, и рассчитанная на непредвиденные ситуации»1.
Рис. Распределение дохода от оказания платных услуг
Проведенный нами анализ соотношения указанных источников финансирования организаций здравоохранения показывает, что среди них государственная система финансирования до сих пор стоит на первом месте (таблица).
Структура финансового обеспечения здравоохранения по источникам финансирования за период 2001-2006 гг.*
Показатели % к итогу
Государственное финансирование 54
В том числе:
федеральный бюджет 15
территориальные бюджеты 22
средства системы ОМС 17
Расходы населения на медицинские нужды 44
Расходы на добровольное медицинское страхование 1
Расходы ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений 2
* Составлено по: Финансы бюджетных организаций : учебник. - 2-е изд. - М. : ЮНИТИ-ДАНА, 2011. -С. 257.
1 Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. - С. 97.
В то же время некоторые авторы, которые исследуют экономическую оценку деятельности медицинских организаций, указывают иное соотношение источников финансирования. В частности, Ф. Н. Кадыров отмечает, что в отдельных лечебно-профилактических учреждениях обязательное медицинское страхование обеспечивает наибольший удельный вес всех денежных поступлений - до 81%. Из бюджетов всех уровней в медицинские организации выделяется примерно 15%, а остальная сумма (~ 4-5%) - это доходы от оказания платных услуг1.
Если предположить, что только за счет средств последнего вида дохода может формироваться источник для оплаты страхования профессиональной ответственности, то становится очевидным, что его явно недостаточно. По прогнозам экспертов, представивших в 2009 г. финансово-экономическое обоснование Проекта закона, общий размер выплат, связанных со страховым обеспечением пострадавших пациентов и экспертизой дефектов оказания медицинской помощи, может составлять 23,2 млрд рублей в год. Объем платных медицинских услуг населению в 2009 г. составлял 52,2 млрд рублей2. Следовательно, больше 50% всех средств медицинских организаций от предоставления ими платных услуг должно будет направляться в Резервный фонд для оплаты страховых услуг. В таком случае формирование фондов оплаты труда, производственного развития, материального поощрения и социального развития становится для медицинских организаций проблематичным.
Отметим, что указанные выше экспертные данные формировались на основании отчетности по форме № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» за 2009 г. Использовать для аналогичной цели параметры сборников государственной статистики в разделе «Здравоохранение в России» не представляется возможным, поскольку в них большая часть информации представлена в агрегированном виде. Агрегирование статистических показателей позволяет учитывать общие расходы не только на финансирование медицинской помощи населению, но и на санаторно-курортные услуги, физкультуру и спорт. Доля расходов Фондов социального страхования и обязательного медицинского страхования показывается в них по направлениям деятельности этих фондов без разделения на статьи, указывающие на предоставление непосредственно медицинской помощи.
В сборниках Федеральной службы государственной статистики не выделяются расходы медицинских организаций по добровольному медицинскому страхованию, прочим источникам финансирования. Между тем эксперты, подготовившие Проект закона, оперируют именно этими статьями. По их мнению, страховой взнос, который должны будут уплачивать медицинские организации при страховании своей ответственности, должен будет рассчитываться как произведение страхового тарифа на общий объем оказанных медицинских услуг, профинансированных из всех возможных источников. В связи
1 Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. - С. 302.
Пояснительная записка к проекту Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». - URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/modernization/3
с этим отметим, что форма статистической отчетности № 62 формируется медицинскими организациями раз в год и предоставляется после отчетного года. Поэтому можно предположить, что точные данные для определения страховой суммы и страхового взноса при заключении договора страхования на очередной финансовый год будут отсутствовать.
Существенным выводом проведенного нами анализа мы считаем констатацию того, что в Проекте закона вообще отсутствует статья, связанная с методом определения страхового взноса для застрахованной медицинской организации. Объяснить это можно лишь тем, что чаще всего этот раздел присутствует в Правилах страхования, но в Проекте закона в пункте 1 статьи 5 «Правила обязательного страхования» указано, что «порядок реализации... прав и обязанностей сторон по договору обязательного страхования устанавливается Правительством Российской Федерации в правилах обязательного страхования». В то же время в пункте 2 статьи 5, где перечисляются пункты правил страхования, пункт о способах (методах) определения размера страхового взноса пока отсутствует.
Изложенные нами аргументы, свидетельствующие о противоречивости проектных законодательных норм в части определения в них страховой суммы и страхового взноса застрахованных медицинских организаций, могут вызывать вопрос о финансовых источниках для уплаты этого взноса. Мы полагаем, что его решение должно быть связано с выделением дополнительных средств из бюджетных источников, причем эти средства должны обладать статусом целевых и расходоваться исключительно на уплату медицинскими учреждениями страховых взносов.
Таким образом, Проект Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами» требует существенной корректировки, поскольку в нем имеется противоречивая норма: вместо понятия «лимит ответственности страховщика по одному страховому случаю» используется понятие «страховая сумма», что противоречит положениям ГК РФ о формировании существенных условий договора страхования. Кроме того, в Проекте закона отсутствуют указания на способы, при помощи которых будут определяться размеры страхового взноса, а также источники средств, из которых они будут уплачиваться.
Список литературы
1. Ахвледиани Ю. Т. Развитие страхового рынка в условиях инновационной экономики // Вестник Российского экономического университета имени Г. В. Плеханова. - 2012. - № 4 (46).
2. Кадыров Ф. Н. Экономические методы оценки эффективности деятельности медицинских учреждений. - М. : ИД «Менеджер здравоохранения», 2011.
3. Страхование профессиональной ответственности врачей и медицинских работников г. Курска. - URL: http://kursk2009.ucoz.ru/index/0-392
