CC BY
0Оригинальные исследования
«Стоматологические маркеры» болезни Крона
И.Г. Романенко, Д.Ю. Крючков, А.А. Джерелей, С.А. Бобкова, А.Г. Крячко, З.М. Закирова
"Dental markers" of Crohn's disease
I.G. Romanenko, D.Yu. Kryuchkov, A.A. Dzherelei, S.A. Bobkova, A.G. Kryachko, Z.M. Zakirova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Ключевые слова: рецидивирующие афты, хейлит, глоссит, слизистая оболочка рта, болезнь Крона, клиника, диагностика
Резюме
«Стоматологические маркеры» болезни Крона
И.Г. Романенко, Д.Ю. Крючков, А.А. Джерелей, С.А. Бобкова, А.Г Крячко, З.М. Закирова
Обследовано 189 пациентов с афтами полости рта (как с впервые появившимися, так и с рецидивирующими) в возрасте от 9 до 69 лет, из них городских жителей - 122 (64,6%), сельских - 67 (35,4%), женщин - 111 (58,7%), мужчин - 78 (41,3%). Наличие патологии ЖКТ по результатам анамнеза выявлено у 126 (66,7%) пациентов, у 63 (33,3%) больных установил гастроэнтеролог после консультации по направлению стоматологом. Согласно классификации ВОЗ, были диагностированы следующие формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита: фибринозная (классические афты Микулича) у - 184 пациентов, рубцующаяся (афты Сеттона) - у 3 больных и деформирующая - у 2 обследованных, выявлены стрепто-стафилококковая форма ангулярного хейлита у 130 (68,8%) пациентов (женщин - 87 (66,9%), мужчин - 43 (33,1%)): в 70% наблюдений (91 больной) поражение было двусторонним - у 79 (86,8%) женщин и у 36 (39,6%) мужчин, у 39 пациентов (30%) - односторонним: у 8 (0,9%) женщин и 7 (0,8%) мужчин и десквамативный глоссит у 113 (59,8%) больных (женщин - 74 (65,5%), мужчин - 39 (34,5%)). Мигрирующая форма зафиксирована у 61 (53,9%) женщины и у 32 (28,3%) мужчин, фиксированная форма - у 13 (11,5%) женщин и 7 (6,2%) мужчин. Диагностические критерии рецидивирующих афт складываются из совокупности полученных данных при сборе анамнеза, видимых клинических проявлений и результатов дополнительных методов обследования. Однако, знание и умение выявить у пациента, так
Романенко Инесса Геннадьевна - д.мед.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени (ОТКЗ) Медицинского института им. С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени
B.И. Вернадского». Контактная информация: 295051, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7, Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им.
C.И. Георгиевского, e-mail: Romanenko-inessa@maiI.ru
Крючков Дмитрий Юрьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Контактная информация: dmitri.kryuchkov@maiI.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Джерелей Андрей Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Контактная информация: andru2605@maiI.ru, 2950051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского»
Бобкова Светлана Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский институт им. С.И. Георгиевского» Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского». Контактная информация: dantistbobkova@gmaiI.com, 295051; Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, ОТКЗ Медицинский институт имени С.И. Георгиевского
Крячко Андрей Григорьевич - кандидат медицинских наук, врач-ординатор отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ городская больница N1 им. Н.И. Пирогова г. Севастополя. Контактная информация: е-maiI: sevadnavy@maiI.ru
Закирова Зекие Маратовна - студентка 5 курса стоматологического факультета, Контактная информация: e-maiI: zekiye.zakirova@bk.ru
-Крымский терапевтический журнал-
называемые «маркеры» патологии ЖКТ, энтероколита или болезни Крона, в частности, (рецидивирующие афты полости рта, ангулярный хейлит, атрофический глоссит), а особенно их сочетание, значительно облегчает работу врача-стоматолога в практическом здравоохранении и определяет необходимость проведения углубленного обследования данной категории больных гастроэнтерологом для оптимизации результатов лечения.
Ключевые слова: рецидивирующие афты, хейлит, глоссит, слизистая оболочка рта, болезнь Крона, клиника, диагностика
Abstract.
"Dental markers" of Crohn's disease
I.G. Romanenko, D.Yu. Kryuchkov, A.A. Dzherelei, S.A. Bobkova, A.G. Kryachko, Z.M. Zakirova
We examined 189 patients with oral aphthae (both new and recurrent) aged from 9 to 69 years, of which 122 (64.6%) were urban residents, 67 (35.4%) were rural residents, women - 111 (58.7%), men - 78 (41.3%). The presence of gastrointestinal pathology based on the results of the anamnesis was revealed in 126 (66.7%) patients; in 63 (33.3%) patients it was determined by a gastroenterologist after dentist's consultation. According to the WHO classification, the following forms of chronic recurrent aphthous stomatitis were diagnosed: fibrinous (classical aphthae of Mikulicz) in 184 patients, scarring (Setton's aphthae) in 3 patients and deforming in 2 patients; strepto-staphylococcal form of angular cheilitis was identified in 130 (68.8%) patients (women - 87 (66, 9%), men - 43 (33.1%)): in 70% of observations (91 patients), the lesion was bilateral - in 79 (86.8%) women and in 36 (39.6%) men, in 39 patients (30%) - unilateral: in 8 (0.9%) women and 7 (0.8%) men and desquamative glossitis in 113 (59.8%) patients (women - 74 (65.5%), men - 39 (34.5%)). The migratory form was recorded in 61 (53.9%) women and 32 (28.3%) men, the fixed form - in 13 (11.5%) women and 7 (6.2%) men. Diagnostic criteria for recurrent aphthae consist of the totality of data obtained during the collection of anamnesis, visible clinical manifestations and the results of additional examination methods. However, knowledge and ability to identify in a patient the so-called "markers" of gastrointestinal pathology, enterocolitis or Crohn's disease, in particular (recurrent oral aphthae, angular cheilitis, atrophic glossitis), and especially their combination, greatly facilitates the work of the dentist in practical healthcare and determines the need for an in-depth examination by a gastroenterologist of this category of patients to optimize treatment results.
Key words: recurrent aphthae, cheilitis, glossitis, oral mucosa, Crohn's disease, clinic, diagnosis
Актуальность
Заболевания слизистой оболочки рта (СОР) до настоящего времени самые малоизученные среди других стоматологических заболеваний с точки зрения этиологии, патогенеза, и особенно диагностики и лечения, хотя и находятся в центре внимания современной стоматологии. Большая их часть - не самостоятельные нозологии, а проявления патологии различных внутренних органов и систем. СОР -это «зеркало» (отражение), т.е. локальное проявление постоянного воздействия различных внешних и внутренних (патологии желудочно-кишечного тракта, в частности) факторов [3]. Болезнь Крона (БК) - одна из основных форм воспалительных заболеваний кишечника, при которой трансмураль-ное воспаление может затрагивать любой участок желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) от ротовой полости до прямой кишки, но чаще всего оно возникает в терминальном отделе подвздошной кишки или в толстом кишечнике. Клиника БК в активной стадии со стороны ЖКТ может проявляться хронической диареей, болью в животе, потерей веса, лихорадкой, тяжелыми гнойными осложнениями (кишечными свищами, внутрибрюшным абсцессом и проч.). В полости рта клинические проявления БК
(шифр по МКБ-10 К.50 (региональный энтерит)) делятся, как на специфические поражения (рельеф слизистой имеет вид «булыжной мостовой» («метки») - это отпечатки зубов по линии их смыкания на СО щек, которая отечна за счет хронического воспаления по всей длине ЖКТ, возможно появление глубоких линейных язв), так и неспецифические: афтозный стоматит, ангулярный хейлит или атрофический глоссит и др. [1].
Среди всех заболеваний СОР распространенность хронического рецидивирующего афтозного стоматита (ХРАС) от 2 до 10% среди 1/5 части всего населения, а частота проявлений в общей популяции колеблется в среднем от 10 до 20% случаев, однако при заболеваниях ЖКТ имеется тенденция к их повышению от 60 до 87,8% случаев обследований. Возраст большинства больных с патологией слизистой колеблется от 20 до 40 лет с преобладанием у лиц женского пола, реже у детей и пожилых [2, 4, 6, 8].
Цель работы
По результатам катамнеза и объективного обследования определить частоту проявления различных элементов поражения на СОР у больных энте-
роколитом и на основании анализа результатов выявить «маркеры» болезни Крона.
Материал и методы
Набор пациентов проводили в клинике «Мой стоматолог» г. Симферополя (база кафедры стоматологии ДПО Ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»).
При постановке диагноза ХРАС мы использовали классификацию ВОЗ, согласно которой выделены три клинические формы: фибринозная (классические афты Микулича), рубцующаяся (протекает с упорным течением и длительностью существования афт Сеттона) и деформирующая (еще более тяжелая в клиническом отношении). Шифр ХРАС, согласно МКБ - 10 К12.0 [7, 9].
Первичный осмотр пациента включал детальный сбор анамнеза, осмотр органов и тканей рта. Изучая жалобы больного, особо сосредотачивались на выяснении наследственных и сопутствующих заболеваний, имеющихся вредных привычках и их давности, узнавали о вредных профессиональных факторах. Отмечали положение зубных рядов и вид прикуса, оценивали состояние пародонта, качество и количество зубных отложений. Особое внимание уделяли состоянию СОР: устанавливали цвет, рельеф, степень увлажнённости, наличие гиперемии, отёчности, язв, эрозий, рубцов, папул и пустул различного генеза. Изучали состояние слюнных желез, их выводных протоков.
Результаты исследования
За период с 2018 по апрель 2024 года обратилось 189 пациентов с афтами рта (как с впервые появившимися, так и с рецидивирующими), из них городских жителей - 122 (64,6%), сельских - 67 (35,4%), гендерная дифференциация непропорциональна: женщин - 111 (58,7%), мужчин - 78 (41,3%), в возрасте от 9 до 69 лет.
Наличие патологии ЖКТ по результатам анамнеза выявлено у 126 (66,7%) пациентов, у 63 (33,3%) установил гастроэнтеролог после консультации по направлению стоматолога. Из анамнеза установлено наличие наследственности (патология ЖКТ у членов семьи) в 65,98% наблюдений (68 человек), сопутствующей соматической патологии: сердечно-сосудистой системы у 90 (47,6%) пациентов, эндокринной системы (сахарный диабет - 44 (23,3%) больных, патология щитовидной железы - 78 (41,3%) обследованных), вредных привычек - курение (более 10 лет) у 124 (65,6%) наблюдаемых, постоянное облизывание губ - у 13 (6,9%) пациентов. При объективном обследовании ротовой полости патология прикуса отмечена у 82 (43,4%) больных, заболевания пародонта у 106 (56,1%) обследованных. Уровень гигиены был различный: от неудовлетворительного - 59 (31,2%) больных до хорошего
- 51 (26,98%) пациент. Патологии слюнных желез, их выводных протоков выявлено не было.
Нами были диагностированы фибринозная у -184 пациентов (рис. 1-8), рубцующаяся - у 3 больных (рис. 9), деформирующая формы - у 2 обследованных (рис. 10).
Клиническая картина фибринозной формы ХРАС начинается с появления гиперемированного и болезненного пятна (диаметром до 1 см) круглой или овальной формы, через несколько часов пятно слегка приподнимается над окружающей слизистой оболочкой, на фоне развития острого воспаления образуется эрозия. Патоморфологически в течении рецидивирующих афт полости рта выделяют несколько стадий воспалительного процесса. В первой стадии на СОР появляется депигментированное и эритематозное пятно (рис. 5), которое постепенно переходит во вторую стадию - эрозивно-язвенную (рис. 4) и третью стадию заживления (рис. 12) [5].
При объективном осмотре афта покрыта серовато-белым фибринозным налетом, по периферии окружена тонким гиперемированным ободком, в основании афтозного элемента выявляется застойная гиперемия, инфильтрация очага некротическими массами серовато-белого цвета. При пальпации афта слабо болезненная. Высыпания чаще локализовались на слизистой оболочке губ и языка (на его кончике и боковых поверхностях), либо в сочетании (на губах и языке) (рис. 1-4, 7), реже на СО мягкого неба (рис. 6) и дна полости рта (рис. 8), а также щек [3, 5].
Нами диагностированы ангулярный хейлит (АХ) (шифр по МКБ-10 К13.00) у 130 (68,8%) пациентов (женщин - 87 (66,9%), мужчин - 43 (33,1%) (рис. 13) и десквамативный глоссит (по МКБ-10 шифр К14.1) у 113 (59,8%) больных (женщин - 74 (65,5%), мужчин - 39 (34,5%)) (рис. 14).
У всех пациентов с АХ выявлена стрепто-стафи-лококковая форма, которая вызывается бактериями Streptococcus pyogenes (ß-гемолитический стрептококк группы А) и Streptococcus aureus (золотистый стафилококк), реже Staphylococcus epidermidis (эпи-дермальный стафилококк) и Streptococcus salivarius (слюнной стафилококк). Больные предъявляли жалобы на сухость, покраснение, появление трещинок, иногда образование мелких язвочек, болезненность и боль, зуд, ощущение жжения. Объективно выявляли инфильтрацию эпителия и прилегающей кожи, классические признаки воспаления: гиперемию, отек и болезненные при пальпации участки кожи (за счет появления эрозий, покрытых корками желтого цвета) в уголках рта. Регионарные лимфатические узлы были слегка увеличены, при пальпации незначительно болезненны. У 91 (70%) пациентов поражение было двусторонним: у 79 (86,8%) женщин и у 36 (39,6%) мужчин, у 39 (30%) - односторонним: у 8 (0,9%) женщин и 7 (0,8%) мужчин.
При десквамативном глоссите жалобы отсутствовали в 59,3% наблюдений (у 67 пациентов выявили при осмотре), либо на необычный вид языка или
Рис. 3
Я
*г 1
Рис. 4
Рис. 5
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 8
Рис. 9
Рис. 10
Рис. 11
Рис. 12
Рис. 13
дискомфорт в виде болезненных ощущений и чувства жжения. Клинически объективно - участки отслаивающегося и слущивающегося эпителия в виде красных пятен разного размера со светлой каймой. Мигрирующая форма зафиксирована у 61 (53,98%) женщины и у 32 (28,32%) мужчин, фиксированная форма - у 13 (11,5%) женщин и 7 (6,2%) мужчин.
Из-за сходства клинической картины необходимо проведение дифференциальной диагностики рецидивирующих афт полости рта с проявлениями рецидивирующего герпеса, болезнью Бехчета, большим афтозом Турена, травматическими поражениями СОР, различными папулезными высыпаниями, а также стрепто-стафилококковой формы ангуляр-ного хейлита с микотической формой и сифилитической заедой, а десквамативного глоссита с вторичным сифилисом, лихеноидной формой красного плоского лишая, плоской формой лейкоплакии, болезнью Аддисона-Бирмера, системной склеродермией, арибофлавинозом, гальванозом, многоформной экссудативной эритемой.
прраб. и доп. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2016. 760 с.
8. Slezakova S, Borilova Linhartova P., Masopustova L. Association of the NOD-like receptor 3 (NLRP3) gene variability with recurrent aphthous stomatitis in the Czech population. JOral Pathol Med. 2018; 47(4): 434-439.
9. Edgar N. R., Saleh D., Miller R. A. Recurrent Aphthous Stomatitis: A Review. The Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2019; 10 (3):
Вывод
Диагностические критерии рецидивирующих афт, безусловно, складываются из совокупности полученных данных при сборе анамнеза, видимых клинических проявлений и результатов дополнительных методов обследования. Однако знание и умение выявить у пациента так называемые «маркеры» патологии ЖКТ, энтероколита или болезни Крона, в частности, (рецидивирующие афты рта, ангулярный хейлит, атрофический глоссит), а особенно их сочетание, значительно облегчает работу врача-стоматолога в практическом здравоохранении и определяет необходимость проведения углубленного обследования гастроэнтерологом данной категории больных для оптимизации результатов лечения.
Литература
1. Романенко И.Г., Халилова А.С., Полещук О.Ю., Крючков Д.Ю., ДжерелейАА, Крючкова О.Н. Изменения слюныу пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (обзор литературы). Крымский терапевтический журнал. 2023; 4: 25-29.
2. Гажва С. И., Горячева Т. П., Горячева И. П., Гажва Ю. В. Клини-ко-ориентированные технологии для ранней визуализации патологических состояний слизистой оболочки рта: учебное пособие. Н. Новгород, 2019. — 68 с.
3. Галимова И. А., Юнусова Р.Д., Лукманова Н. Н. Конышева ОА. Особенности стоматологического статуса полости рта у пациентов с рецидивирующими афтами полости рта на фоне кислотозависи-мых заболеваний желудочно-кишечного тракта. «Интернаука»: научный журнал. 2021; 1 (177); 1:44-47.
4. Робакидзе Н. С., Щукина О. Б. Патогенетические аспекты поражения полости рта при воспалительных заболеваниях кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019; 29 (4): 15-21.
5. Житкова Л. А., Камлук Е. Б., Монина Е. В. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения хронического афтозного стоматита. Здравоохранение Дальнего Востока. 2018; 1 (75): 44-46.
6. Акмалова Г. М., Чуйкин С. В., Чернышева Н. Д., Назмиева С. Ф. Структура соматической патологии у детей с афтозным стоматитом. Проблемы стоматологии. 2020; 16 (1): 93-97.
7. Янушевич, О. О. Терапевтическая стоматология: учебник. — 3-е изд.,
