CC BY
27Стоматологическая реабилитация пациентов после трансплантации печени
Гажва Светлана Иосифовна,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии, ФДПО «Приволжский исследовательский медицинский университет»
E-mail: [email protected] Касумов Надир Садирович,
к.м.н.; врач стоматолог общей практики, руководитель «Стоматология на бульваре Мира» E-mail: [email protected]
Гажва Юлия Владимировна,
к.м.н., доцент кафедры стоматологии, ФДПО «Приволжский исследовательский медицинский университет» E-mail: [email protected]
Васильева Лидия Николаевна,
ординатор первого года обучения кафедры стоматологии, ФДПО «Приволжский исследовательский медицинский университет»
E-mail: [email protected] Пелин Олег Владимирович,
ординатор первого года обучения кафедры стоматологии, ФДПО «Приволжский исследовательский медицинский университет»
E-mail: [email protected]
В статье визуализирован рост диффузных поражений печени, которые часто заканчиваются терминальной стадией и требуют нестандартных методов лечения, среди которых наиболее эффективным является трансплантация печени. На примере пациентов, перенесших трансплантацию печени, рассмотрено влияние диффузных поражений печени на слизистую оболочку полости рта, проведен анализ стоматологических проявлений среди пациентов, не имеющих соматической патологии, и пациентов с коморбидной патологией. Отмечена роль иммуносу-прессивной терапии в возникновении заболеваний пародонта и особенности оказания стоматологической помощи на этапе реабилитации данной категории пациентов. Цель: выявление особенностей стоматологического статуса у пациентов, перенесших трансплантацию печени с целью снижения риска отторжения трансплантата и повышения качества стоматологической реабилитации.
Результаты исследования показывают, что у пациентов после трансплантации печени на фоне приема иммуносупрессивной терапии в структуре стоматологической заболеваемости доминируют ксеростомия, деструктивные заболевания тканей пародонта, очаги одонтогенной инфекции, удаленные зубы и пломбы в индексе КПУ, нормализуется уровень гигиены полости рта при относительно высоком уровне распространенности и интенсивности гиперестезии.
Ключевые слова: печень, пересадка органов, стоматологический статус, аутофлюорисцентная стоматоскопия, трансплантация.
в и
см со
Актуальность
Проблема трансплантации органов, в том числе, и печени, является мировой, до конца не решенной, и требует дальнейшего изучения с целью повышения эффективности лечения пациентов с тяжелой соматической патологией [1].
За последние годы и в Российской Федерации она стала актуальной в связи с увеличением частоты встречаемости заболеваний печени и не всегда успешным их лечение стандартными технологиями. Одним из перспективных и вселяющих надежду в тяжелобольных людей является трансплантация. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения количество таких операций за 2018 г увеличилось на 11,3% [2].
В настоящее время трансплантация печени является неотъемлемой частью лечения больных с диффузными поражениями печени в терминальной стадии. Показания к трансплантации печени в современном мире значительно расширились, что увеличивает шанс достижения максимально положительного результата в лечении данной патологии [3].
Потребность в трансплантации печени возникает ежегодно не менее чем у 30-40 человек на 1 миллион населения [4]. При сохраняющейся тенденции к ежегодному медленному росту количества операций трансплантации печени в России потребность использования органов как прижизненного, так и посмертного донорства возрастает [5].
После операции трансплантации печени выживаемость реципиентов в течение года составляет 85%-90%, в течение пяти лет -70% -75%, в течение десяти- 60%, в течение двадцати-40%. По данным статистики выживаемость реципиентов в Нижнем Новгороде составляет через 1 месяц 98,4%, 1 год - 84,7%, 3 года - 82,2%, 5 лет -82,2%, 10 лет - 82,2%. Выживаемость трансплантатов - 96,7%. Своевременное выполнение трансплантации печени и проведение в дальнейшем иммуносупрессивной терапии не только позволяет сохранить жизнь пациентам, но и меняет их качество жизни в 80% случаев, обеспечивая полное выздоровление реципиентов. Однако, такие пациенты требуют физической, социальной, и медицинской реабилитации в посттрансплантационном периоде [6].
По данным ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России г. Нижний Новгород, летальность после трансплантации печени составляет 13%. Согласно данным Е.Н. Рябовой и соавторов, отторжение печени чаще происходит в первый месяц после операции трансплантации.
Одним из факторов, способствующим развитию осложнений и неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде после пересадки органа являются очаги хронической одонтогенной инфекции в полости рта [6].
Цель исследования
Цель исследования - изучить стоматологический статус у пациентов, перенесших трансплантацию печени с целью снижения риска отторжения трансплантата и повышения качества стоматологической реабилитации у данной категории лиц.
Материалы и методы
Исследования проводились на базе кафедры стоматологии ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ и отделения трансплантации органов ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России (д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ В.Е Загайнов, С.А. Васенин, Е.Н. Рябова).
В исследовании приняли участие 40 пациентов обоего пола в возрасте 23-45 лет. Группы пациентов были стандартизированы по полу и возрасту.
Все пациенты были разделены на 2 основные группы:
1 группа (20 человек) - пациенты без соматической патологии (16 мужчин и 4 женщины);
2 группа (20 человек) - пациенты с уровнем системного здоровья ASA-I и ASA-II (классификация Physical Status Classification System - for Dental Patients Care, 2017), находящиеся в послеоперационном периоде адаптации от года до 3-х лет с момента проведения операции трансплантации (15 мужчин и 5 женщин).
При исследовании были использованы методы: социологический, клинический, цитологический, аутофлюорисцентная стоматоскопия, аналитический, статистический.
Клинический метод включал в себя сбор анамнеза для выявления симптомов в полости рта при болезнях печени, внешний осмотр, осмотр полости рта с целью оценки клинических очагов инфекции, определение индекса гигиены и КПУ. Для оценки стоматологического статуса использовались клинические индексы: ИГР-У, КПУ, CPITN, PMA, индекс кровоточивости.
У пациентов при наличии признаков изменения маргинальной десны использовался цитологический метод исследования для определения структуральных изменений в эпителии слизистой оболочки маргинальной десны.
Для выявления и лечения скрытых патологических процессов слизистой оболочки полости рта и прогнозирования их проявлений на фоне имму-носупрессивной терапии использовали аутофлюо-рисцентную стоматоскопию аппаратом АФС По-лироник (Москва), который позволяет в режиме реального времени определять изменения на клеточном уровне, предшествующим клиническим проявлениям (рис. 1). [7]
Рис. 1. Аутофлюорисцентная стоматоскопия
Результаты исследования
Поскольку заболевание и особенности его лечения накладывают отпечаток на психологическое здоровье пациентов согласно данным С.И. Гажва, Н.С. Касумова, 2019 г. врачу-стоматологу, необходимо выбрать интерпретационный вариант общения с данной категорией пациентов. Убеждение пациента в необходимости санации полости рта увеличивает мотивацию посещений врача-стоматолога и улучшает гигиену полости рта (рис. 2, 3).
Рис. 2. Гипертрофический гингивит периодонтит
Рис. 3. Острый апикальный
Сопоставление жалоб, отмеченных пациентами обеих групп, показало, что пациенты после операции трансплантации печени (группа 2) больше их предъявляют, по сравнению с пациентами первой группы. Из этого можно сделать вывод, что различие жалоб зависит от наличия у пациента общесоматической патологии (рис. 4).
Жалобы пациентов:
20
10 _■ _■ _■ _■
Гиперстезия Кровоточивость Ксеростомия
Неприятный запах
Подвижность зубов
I Группа 1
I Группа 2
<75 О
О
о —i
s e
о
<75
О e
Рис. 4. Частота жалоб в группах исследования
После сбора жалоб нами был проведен внешний осмотр, включающий осмотр кожных покровов. Во второй группе внешние проявления визуализировались бледностью кожных покровов. При
в u
CM
со
визуальном осмотре пациентов первой группы не выявлено патологических симптомов. Данные свидетельствуют о том, что внешние изменения кожных покровов характерны для больных с печеночной недостаточностью.
Для суждения о гигиеническом состоянии полости рта в алгоритм обследования был включен упрощенный индекс гигиены. У пациентов первой группы преимущественно удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Пациенты второй группы отличаются худшим уровнем гигиены полости рта и высокой скоростью образования зубного налета (рис. 5).
3 2 1 0
2,8
1,6
ИГР-У (баллы)
I группа 2 □ группа 1
Рис. 5. Гигиеническое состояние ротовой полости
Для оценки интенсивности кариеса зубов использовали индекс КПУ, и заключение каждого компонента в его структуре (рис. 6).
20 15 10 5 0
18,1
группа 2 группа 1
П
У
КПУ(з) К
Рис. 6. Индексное оценивание зубных рядов у пациентов
Элементы индекса распределись таким образом: у пациентов второй группы наблюдается увеличение индекса КПУ с преобладанием компонентов «Пломба», «Удаленный»; у пациентов первой группы - пломбированных.
Следующим этапом мы исследовали состояние тканей пародонта с помощью: папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, значения индекса кровоточивости десен при зондировании и индекса СР^ (табл. 1).
Таблица 1. Индексная оценка пародонтологического статуса пациентов
1 группа 2 группа
Инд. кровоточ.,%. 21,7±6,3 27,4±4,8
CPITN 1,3±0,76 1,6±0,67
PMA,% 19,5±6,3 36,5±5,4
При исследовании состояния тканей пародонта было выявлено, что пародонтологический статус у пациентов первой группы значительно лучше, чем у пациентов второй группы.
Для выявления скрытых процессов в слизистой оболочке полости рта использовалась аутофлуо-ресцентная стоматоскопия. У пациентов первой группы мы наблюдали зеленоватое свечение, что означало отсутствие патологических изменений на слизистой оболочке полости рта. При проведении исследования у пациентов второй группы мы имели темное поле-гашение свечения, что указывало на наличие очагов воспаления на слизистой оболочке щек, твердого неба. Поверхность языка почти у всех пациентов первой и второй групп имела яркую флуоресценцию красного цвета за счет налета, в состав которого входят микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности.
Для выявления морфологических изменений в тканях пародонта после трансплантации печени использовали цитологический метод исследования, направленный на изучение клеточных структур слизистой оболочки десны в мазках-отпечатках.
При цитологическом исследовании наблюдалось, что мазки-отпечатки маргинальной десны имели большое количество клеточных структур, которые были представлены эпителиальными клетками всех слоев эпителия, располагаясь одиночно или целыми пластами. Изучение изменений в подлежащих эпителию участках слизистой оболочки выявило развитие фиброза разной степени выраженности вплоть до гиалиноза коллагеновых волокон (рис. 7, 8).
Рис. 7. Фиброз тканей пародонта 2-ой группы
Рис. 8. Гиалиноз коллагеновых волокон тканей пародонта у пациента 2-ой группы
Всем пациентам была проведена санация полости рта в 100% случаев.
Второй группе пациентов после проведенной санации полости рта было рекомендовано: - проведение профосмотров 1 раз в 3 месяца, что связано с повышенным контролем за гигиеной полости рта у пациентов, перенесших трансплантацию печени;
- с целью поддержки стабильного уровня гигиены полости рта необходимо обязательное использование скребка для чистки языка и зубных паст для чувствительных зубов (Colgate Sensetive, гель Biorepair);
- при лечении ксеростомии использовать ополаскиватели, не содержащие спирт, жевательные резинки без сахара и заменители слюны.
Обсуждения
Появление жалоб, которые отмечены пациентами после проведения операции трансплантации печени, часто связано с употреблением лекарственных препаратов. И несмотря на то, что трансплантация печени влечет за собой увеличение слюноотделения и уменьшение проявления симптомов ксеростомии, больше всего жалоб у данных больных поступает непосредственно на сухость в ротовой полости. Объясняется это влиянием иммуносупрессивной терапии, для которой характерен побочный эффект в виде уменьшения секреции слюны.
Исследование пародонтологического статуса у больных после осуществления трансплантации также говорит о присутствии патологии тканей па-родонта в 100% случаев. В первой группе данный показатель определенно ниже.
Изменение соотношения составляющих «Кариес», «Пломба» и «Удаленный» в индексе КПУ, заключающееся в увеличении пломбированных зубов у больных после проведения трансплантации печени, зависит от их частоты посещения врачей всех специальностей с целью поддержания общего состояния здоровья, а также здоровья ротовой полости для уменьшения риска появления посттрансплантационных осложнений.
Заключение
Пациенты с диффузными поражениями печени нуждаются в санации полости рта на этапе подготовки к трансплантации и требуют динамического наблюдения за состоянием полости рта в послеоперационном периоде. Плановая санация полости рта у пациентов с заболеваниями печени снижает риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде.
Стоматологическая реабилитация пациентов с заболеваниями печени должна включать в себя системный и междисциплинарный подход с персонифицированным алгоритмом ее реализации в зависимости от вида соматической патологии, выбора медикаментозных схем лечения основного заболевания, с учетом уровня стоматологического здоровья, психологического статуса пациентов на основе мониторинга диагностических и прогностических критериев течения и исходов стоматологических симптомов основного заболевания.
Литература
1. Гажва С.И., Воронина А.И, Шкаред-ная О.В. Анализ клинико-иммунологического
статуса полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести при использовании антибактериальных средств. Стоматология. 2010.Т.89 № 3.С.30-33.
2. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2017 году. Сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018; XX(2):6-28.
3. Климушева Н.Ф., Бадаев Ф.И., Бессонова Е.Н., Столяр А.Г., Иофин А.И. Трансплантационные технологии в многопрофильной клинике: опыт и перспективы развития. Свердловская областная клиническая больница № 1, Екатеринбург, Россия, Том 6 № 3,2014; 82-92.
4. Готье, С.В. Оценка потребности населения в трансплантации органов, донорского ресурса и планирование эффективной сети центров трансплантации / С.В. Готье, С.М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2013. - Т. XV, № 3. - С. 11-24.
5. Onghena L., Develtere W., Poppe C. Et al. Quality of life after liver transplantation: State of the art. World J Hepatol. 2016;8(18):749-756.
6. Рябова Е.Н, Васенин С.А, Кукош В.М, Мурта-залиева М.С, Рыхтик П.И, Бельский В.А, За-гайнов В.Е, Романов С.В. Десятилетний опыт выполнения трансплантации печени в ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России//Медицина экстремальных ситуаций. - 2019;21(2) - 220.
7. Булгакова Н.Н, Волков Е.А., Позднякова Т.И. Аутофлуоресцентная стоматоскопия как метод онкоскрининга заболеваний слизистой оболочки полости рта. Российский стоматологический журнал. 2015; 19(1): 27-30.
DENTAL REHABILITATION PATIENT AFTER LIVER TRANSPLANTATION
Gazhva S.I., Kasumov N.S., Gazhva Yu.V., Vasileva L.N., Pelin O.V.
Volga Research Medical University, Dentistry on the Boulevard of the World
The article visualized the growth of diffuse liver lesions, which often end with terminal stage and require non-standard methods of treatment, among which the most effective is the liver transplantation. The influence of dental status on the risk of postoperative complications is shown on the example of patients who have liver transplantation, the analysis of dental manifestations among patients without somatic pathology and patients with comorbid pathology is analyzed. The role of immunosuppressive therapy in the occurrence of periodontal disease is noted. The features of the provision of dental care at the stage of rehabilitation of this category of patients are noted.
The aim of the study: to identify the features of the dental status of patients who suffered liver transplantation in order to reduce the risk of transplant rejection and improve the quality of dental rehabilitation. The results of the study show that in patients after liver transplantation while receiving immunosuppressive therapy, xerostomia, destructive diseases of periodontal tissues, foci of odontogenic infection, removed teeth and fillings in the CPI index dominate in the structure of dental morbidity, the level of oral hygiene is normalized with a relatively high level of prevalence and intensity of hyperes-thesia.
Keywords: liver, organ transplant, dental status, autofluorescence stomatoscopy, transplantation.
C3
о
о Л о
о сз о в
References
1. Gazhva S. I., Voronina A.I., Shkarednaya O.V. Analysis of the clinical and immunological status of the oral cavity in patients with chronic generalized periodontitis of mild and moderate severity using antibacterial agents. Dentistry.2010.T. 89, No. 3. Pp. 30-33.
2. Gautier S.V., Khomyakov S.M. Donorship and organ transplantation in the Russian Federation in 2017. Report from the register of the Russian Transplant Society. Herald of transplantology and artificial organs [Vestnik transplantologii i iskusstvennyh or-ganov]. 2018; XX(2):6-28.
3. Klimusheva N. F., Badaev F.I., Bessonova E.N., Stolyar A.G., Iofin A.I. Transplantation technologies in a multidisciplinary clinic: experience and prospects of development. Sverdlovsk regional clinical hospital No. 1, Yekaterinburg, Russia, Volume 6, No. 3,2014; 82-92.
4. Gautier, S.V. Assessment of the population's need for organ transplantation, donor resource and planning of an effective network of transplantation centers / S.V. Gautier, S.M. Khomyakov // Bulletin of Transplantology and artificial organs. - 2013. -T. XV, No. 3. - Pp. 11-24.
5. Onghena L., Develtere W., Poppe C. Et al. Quality of life after liver transplantation: State of the art. World J Hepatol. 2016;8(18):749-756.
6. Ryabova E. N., Vasenin S.A., Kukosh V.M., Murtazalieva M.S., Rykhtik P.I., Belsky V.A., Zagainov V.E., Romanov S.V. ten-Year experience of liver transplantation in fbuz "Volga district medical center" FMBA of Russia // Medicine of extreme situations. - 2019; 21(2) - 220.
7. Bulgakova N. N., Volkov E.A., Pozdnyakova T.I. Autofluorescence stomatoscopy as a method of cancer screening of diseases of the oral mucosa. Russian dental journal. 2015; 19(1): 27-30.
e
u
CM CO
