CC BY
30
УДК: 616.71-001. 5-089. 22-053. 2
СТЕРЖНЕВАЯ НАРУЖНАЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕАОМАХ ДАИННЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
И.Ю.ХОДЖАНОВ, И.Э.ХУЖАНАЗАРОВ
Pivotal external fixation at fractures of the long bones of children
I.YU.HODJANOV, I.E.HUJANAZAROV
НИИ травматологии и ортопелии
Использование аппаратов внешней фиксации является одним из перспективных направлений в лечении переломов длинных костей. Стержневые аппараты имеют разные наружные опоры, которые в основном отвечают за стабильность стержней в системе "кость-фиксатор". В республике разрабатывается большое число наружных фиксаторов с некоторыми изменениями наружных опор. Уточнение деталей этого вида остеосинтеза послужит хорошей предпосылкой для разработки таких систем для педиатрической практики.
One of the perspective directions in treatment fractures of long bones is an using device of external fixation. The pivotal devices have a different externally full tilts, which basically responsible for stability of the "bone- fixative" system. In the our Republic many types of bone fixation was developed. The variety of externally full tilt is not an essential advantage of these systems. So we have solved to elaborate the detail of this type of fixation in pediatric practice. We think that this will come in well premises for developer in their further work.
Ключевые слова: перелом трубчатых костей, стержневая наружная фиксация, аппараты наружной фиксации, остеосинтез.
Важным направлением, повлиявшим на улучшение результатов лечения травматологических больных, было создание различных аппаратов и устройств внешней фиксации костных отломков. Все чаше публикуются работы, посвяшенные лечению сложных, высокоэнергетических переломов костей конечностей у детей и взрослых спице-стержневыми наружными фиксаторами. Широкое внедрение аппаратов внешней фиксации привело к значительному уменьшению частоты неудовлетворительных исходов повреждений опорно-двигательного аппарата. Они стали незаменимыми при лечении тяжелых открытых переломов, при которых другие известные оперативные и консервативные методы не могли обеспечить положительный результат. Было достигнуто значительное снижение гнойно-некротических осложнений открытых переломов, улучшены исходы, снижена инвалидность больных [2,3,7,13,15,31].
Сушествуюшие аппараты отличаются друг от друга конструкцией и формой наружных опор, чрескостных фиксаторов и конструктивными особенностями соеди-няюших элементов. Разработаны аркадные системы наружной фиксации для многоплоскостной стабилизации. Имеются гибридные системы, состояшие из кольцевых опор (аппараты Илизарова, Калнберза и др.), скомпонованных стержнями. Они обеспечивают более устойчивую стабильность в системе «кость-фиксатор», обладают высокими репонируюшими возможностями. Каждая система имеет свои преимушества и, конечно ж, недостатки [1,4-6,14,21,24,26].
В ходе изучения патентно-информационной литературы, посвяшенной стержневым устройствам наружной фиксации, выявлено большое количество конструктивных решений, систематизация которых облегчила бы сравнительный анализ.
Приведем некоторые классификации, разработанные разными авторами. Классификация Э.РОР-ЕуапБ:
1. Одноплоскостные аппараты.
2. Двухплоскостные аппараты.
3. Трехплоскостные аппараты.
4. Четырехугольные аппараты.
5. Полукольцевые аппараты.
6. Кольцевые аппараты.
Классификация Харьковского научно-исследовательского института позвоночника и крупных суставов им М.И. Ситенко (ХНИИП и КС):
1. Стержневые наружные аппараты (СНА) транссегментарного проведения стержней:
1.1. СНА, содержащие шарнирные узлы.
1.2. СНА, содержащие одноплоскостные поворотные механизмы.
1.3. СНА, не содержащие устройств для репозиции.
2. СНА одноплоскостного проведения стержней:
2.1. СНА, содержащие шарнирные узлы.
2.2. СНА, содержащие одноплоскостные поворотные механизмы.
2.3. СНА с использованием в качестве внешних опор быстротвердеющих материалов.
2.4. СНА, не содержащие устройств для репозиции.
Для практического врача более приемлема первая
квалификация. Стержневые фиксаторы делятся по структуре наружных опор, которые существенного травматологического внимания не требуют. Костная часть и часть соединения фиксатора с опорными стойками нуждается в пристальном изучении [16,25].
В первом элементе конструкции по классификации ХНИИП и КС, на наш взгляд, существенным разграничительным признаком является способ установки: транссегментарный или односторонний. При транссегментарном проведении стержней мягкие ткани перфорируются как до кости, так и за нею; при этом внешние опоры расположены по обе стороны сегмента.
При одностороннем проведении стержней мягкие ткани перфорируют лишь до кости, а стержни фиксируются в кости своей резьбовой частью. Соответственно при этом внешние опоры располагаются по одну сторону сегмента.
Второй неотъемлемый элемент конструкции наружных фиксаторов - внешние опоры: они выполняют
функцию стабилизации и во многих случаях - репозиции отломков костей.
В диалектической взаимосвязи репонируюших и стабилизирующих возможностей рождались конструкции наружных аппаратов; в одних был предусмотрен максимум удобств для репозиции, другие выполняли только стабилизирующую роль: одни являются сложными механизмами, учитываюшими все возможные моменты репозиции, другие представляют собой простую пластину для соединения состоящих из сегмента концов стержней [12,14,15,21].
Главное преимущество односторонней фиксации заключается в принципе односторонности. Стержень, имеющий резьбовую часть, вводят в кость, выполняя одну перфорацию мягких тканей. Проведение стержня с одной перфорацией мягких тканей дает возможность установить их без учета анатомических образований, лежащих за костью; это увеличивает свободу выбора места введения стержней. При этом хирург думает не о том, как бы не повредить нерв или крупный сосуд; на первый план выступают соображения биомеханики и стабильности фиксации, сохранения функций смежных суставов [8,11, 13,20].
Медико-технический анализ конструкций стержневых аппаратов для внеочагового остеосинтеза показывает, что эти устройства в целом обладают широкими возможностями для интраоперационной фиксации костных отломков, закрытых манипуляций фрагментами с целью репозиции, коррекции возмещения костных дефектов [16,17,22,23].
Благодаря своим качествам стержневые аппараты с успехом применяются в детской травматологии. Проведен информационный поиск по литературным данным о клиническом использовании наружных фиксаторов в детской практике. Педиатрическое ортопедическое общество Медицинского центра Рамбам г. Хайфы приводит результаты лечения 18 детей со смещенными переломами бедренной (13) и большеберцовой кости (5) после дорожно-транспортных происшествий методом наружной фиксации по Вингеру. Через 2 года у 80% детей получены хорошие результаты. Медицинский центр рекомендует наружную стержневую фиксацию для лечения детей с сочетанными переломами и политравмой. Аналогичные данные приводит отдел ортопедической хирургии Университета здоровья и Научного центра штата Вирджиния (США), детская ортопедическая клиника Афин, а также ортопедическая клиника Варшавы [40].
Во всем мире наружные стержневые фиксаторы чаще используются при повреждениях нижних конечностей. Об этом свидетельствуют данные детской ортопедо-травматологической службы при первом госпитале Парижского университета. У 72 больных детей (25 с повреждением бедра, 47 - костей голени) использование внешних фиксаторов явилось незаменимым методом остеосинтеза при открытых переломах, серьезных повреждениях мягких тканей, множественных переломах и политравмах. Об этом пишут и немецкие травматологи, располагающие опытом лечения 262 детей [30,37,38].
Лечение открытых переломов наружными фиксаторами использовано в отделении травматологической и чрезвычайной хирургии Левинского Католического уни-
верситета (Бельгия) у 57 детей с открытыми переломами бедренных костей. Случаев "глубокого заражения" (остеомиелита) не наблюдалось. Такие же результаты получены и в отделе травматологического Центрального военного госпиталя немецких Федеральных Вооруженных сил и университета в Бонне [33].
Ретроспективные исследования, проведенные в хирургической клинике Бернского университета у 40 больных с сочетанными травмами, у которых установлена наружная стержневая фиксация, показали уменьшение сроков лечения на 7,7 дня, при этом в 88% получены хорошие и в 12% удовлетворительные результаты [39].
Давосский центр (Швейцария) приводит результаты лечения 24 псевдоартрозных берцовых и бедренных костей у детей, у которых использовались наружные стержневые фиксаторы. У больных проведено удлинение конечностей с хорошим результатом [36].
Из этого следует, что наружные стержневые фиксаторы за рубежом используются при всех переломах, деформациях и удлинении конечностей в детской травматологической практике. В настоящее время стержневые аппараты внешней фиксации широко применяются при лечении ложных суставов, посттравматических дефектов костей, медленно срастающихся и инфицированных переломах, артродезировании суставов и т.д. [9,10,18,19].
В то же время среди специалистов за рубежом нет единого мнения относительно плоскости построения опорных фиксаторов. Высказываются сомнения в жест-костных способностях одноплоскостных фиксаторов. Одни авторы отдают предпочтение одноплоскостным фиксаторам. По их мнению, имеющаяся микроподвижность как бы стимулирует репарацию костных отломков. Однако в действительности у больных крупного телосложения требуется дополнительная фиксация или дополнительная плоскость для фиксации. Применение устойчивых систем уменьшает воспаление мягких тканей. В связи с использованием при стержневом остео-синтезе стержней большего диаметра поперечного сечения учащаются случаи переломов в области проведенных стержней или повторных переломов, которые варьируют в пределах от 7 до 11% [10,24,35].
В связи с ростом автодорожного травматизма и с учетом особенностей этого вида повреждений стержневым аппаратам внешней фиксации будет отведено особое место. Остаются нерешенными вопросы упрощения монтажа и конструкции аппаратов, снижения их стоимости, поиска новых материалов для устройства и стержней к ним. Изучаются возможности использования эффективных средств и способов антикоррозийных покрытий, теоретического и биомеханического обоснования различного исполнения устройств и схем их построения, возможностей использования стержневых аппаратов с целью лечебной и лечебно-транспортной иммобилизации при оказании помощи в условиях массового поступления больных, при открытых переломах, сочетан-ной и комбинированной травме [25, 27, 29,34].
Стержневой остеосинтез с успехом применяется и у нас в республике. Разработано множество аппаратов и фиксаторов для стабилизации и репозиции костных отломков при переломах (Валиев Э.Ю., Шодиев Б.У., Ход-жанов И.Ю., Кадыров М.Ф., Дурсунов A.M., Золотова
H.H., Умаров Ш.). Широкое распространение получили только два из них. С помощью этих аппаратов пролечены более 500 больных (около 250 операций у взрослых -Умаров Ш. и столько же детей - Ходжанов И.Ю.). Они использовались во всех сегментах конечностей благодаря репозиционным качествам и огромным фиксационным способностям. Но до промышленного изготовления дошел только стержневой аппарат, разработанный Ш.Умаровым [41-46].
Для другой группы аппаратов наружной фиксации (Золотова H.H., 2007) характерна замкнутость опоры, которая может иметь форму кольца. Они обладают многократными прочностными свойствами наружных опор, фиксируют весь сегмент, но создают некоторые трудности при осуществлении остеосинтеза открытых переломов.
Важной характеристикой аппаратов наружной фиксации служит диапазон клинического применения. Появились серия аппаратов целенаправленного применения для определенной патологии или области сегмента. В 2007 г. был предложен аппарат Э.Ю. Валиева для лечения переломов костей таза, в 2002 г. - аппарат Б.У.-Шодыева для лечения переломов костей предплечья и аппарат М.Ф.Кадырова (1998) для лечения переломов в области голеностопного сустава и заднего края боль-шеберцовой кости и другие конструкции (Дурсунов А.М., 2000).
Несколько слов о стержнях. В настоящее время в аппаратах внешней фиксации широко используются следующие конструкции стержней: Steinmann pinswith Tread диаметром от 3 до 5 мм и длиной 150-300 мм с центральной винтовой нарезкой; Schanr Screws диаметром от 4 до 6 мм и длиной 60-250 мм. Эти конструкции стержней выпускаются швейцарской фирмой Synthes. Существуют и другие типы стержней, мало отличающиеся от указанных и выпускаемых другими фирмами. Несмотря на то, что конструкции стержней содержат самозас-верливающиеся заточки, они не являются совершенными и требуют, как правило, предварительного сверления отверстий в кости при наложении аппарата внешней фиксации. Материалы, из которых изготавливают стержни, обладают свойствами высокой жесткости и коррозионной устойчивостью. В настоящее время используются высококачественная сталь, титан, хромоко-бальтмолибденовые сплавы и даже рентгенопрозрач-ная пластмасса, которые отличаются большой мягкостью и высокой прочностью и удобны для больных. В конструкциях аппаратов используются и пластмассы. Причем стержни прикрепляются с помощью быстротвердеюще-го цемента. Существуют конусообразные голые стержни, адаптированные к детскому организму, с диаметром сечения 3,4 - 4 мм. Дополнительную прочность стержню придает система конуса. Важным требованием стержневой фиксации является введение стержней в кость. Создание оптимальных углов введения стержней в кость в системе «кость-фиксатор» и подбор оптимальных углов между двумя стержнями или всеми стержнями в системе является принципиальным требованием проведения стержневого остеосинтеза. Это особенно важно при проведении стержневого остеосинтеза при помощи голых стержней. Научные исследования по созданию стрежневых фиксаторов должны решить эти
принципиальные вопросы [23,26,28].
В отношении названных устройств и проводимого ос-теосинтеза с ними следует, по-видимому, более точно определиться в названии. Термин "аппараты для вне-очагового остеосинтеза", бытующий в практике ортопедии и травматологии, с точки зрения авторов этих методов прямо или косвенно подразумевает устройства, конструктивно содержащие возможности закрытых этапных механических манипуляций отломками, возможности создания значительных силовых нагрузок на встречную, встречно-боковую, боковую компрессию или дистракцию.
Односторонние стержневые устройства для нейтрального внеочагового остеосинтеза не предусматривают таких широких возможностей; их основная функция -фиксация репонированных костных отломков, хотя возможны некоторые действия путем ручных манипуляций [3,17,28,32].
С нашей точки зрения правильнее называть эти устройства не "стержневые аппараты", а "стержневые наружные фиксаторы" (СНФ). Стержневые наружные фиксаторы дополняют арсенал травматолога при оказании помощи детям со сложными повреждениями.
Таким образом, мы рассмотрели технологические аспекты изготовления и принципиальные вопросы стержневого остеосинтеза, применения СНФ при оказании помощи детям с переломами костей. Анализ показал, что СНФ занимают существенное место в фиксации костей при переломах и ортопедической патологии. Предполагается использование СНФ в качестве средств внеочаговой фиксации отломков в процессе первичной хирургической обработки открытых переломов, после ручной репозиции закрытых переломов, а также после открытой репозиции закрытых переломов, при внутри-и околосуставных переломах, остеомиелитах и неправильно сросшихся переломах длинных костей. В связи с ростом технико-технологических возможностей и выпуском современных сплавов на основе нанотехнологий этот процесс имеет шансы для дальнейшего развития, что свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости продолжения полномасштабных поисковых исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аблурахманов А.Ж., Анашев Т.С., Орловский Н.Б. Применение стержневых аппаратов внеочаговой фиксации для лечения диафизарных переломов длинных костей. Здравоохр Казахстана 1991; 7: 71-72.
2. Анкин А.Н., Голлис В.А., Пархоменко О.И. Аппараты внешней фиксации с полыми стержнями. Ортопед травматол 1991; 7: 51-52.
3. Анкин А.Н., Шипунов Г.П., Анкин Н.А. Применение аппаратов внешней фиксации в клинике травматологии. Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го семинара. Рига 1989; 20.
4. Афаунов А.И., Афаунов А.А. Внешний остеосинтез
аппаратом с поперечной анкерно-стержневой фиксацией отломков спицами Киршнера. Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го междунар. семинара. Рига
1989; 5.
5. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. Комбинированный напряженный остеосинтез в ортопедии и травматологии. Ортопед травматол 1992; 4: 16-19.
6. Бейлик О.В. Спиие-стержневой наружный чрес-костный остеосинтез в лечении некоторых деформаций конечностей: Автореф. дис.... канд.мед наук. Самара 1996; 18.
7. Беи Г.В. Остеосинтез при помощи стержневых наружных фиксаторов в ургентной травматологии: Автореф. дис.. д-ра мед. наук. Киев 1991; 37.
8. Бобровский Н.Г. Лечение переломов длинных костей при тяжелых сочетанных травмах универсальными стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1: Автореф. дис.. канд. мед. наук. СПб 1996; 16.
9. Боровченков В.В., Зимин В.А. Первые итоги применения СНФ при лечении длинных трубчатых костей. Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Н.Новгород 1991; 151-154.
10. Бурнейко Я.Н., Конеикий А.А., Клечковский Г.В. Стержневая фиксации переломов бедра. Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го междунар. семинара. Рига 1989; 49.
11. Ввеленский С.П. Классификация компрессионно-дистракционных аппаратови некоторыетехнически-еразработки новых устройств. Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. М 1993; 50-54.
12. Ввеленский СП., Тычилина Н.Б. Спице-стержневой КДО при лечении больных с переломами и деформациями бедренной кости. Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го междунар. семинара. Рига 1989; 37.
13. Власенко В.Е., Попов И.Ф., Березка Н.И. Функциональное лечение переломов лодыжек аппаратами внешней фиксации на стержневой основе. Ортопед травматол 1993; 3: 10-13.
14. Калнберз В.К., Стулерс П.Я., Лобелис М.А. Сравнительное исследование жесткости спиц Киршнера, стержней Штеймана и винтов Шанца в единичных экспериментальных условиях и в клинике. Ортопед травматол 1988; 12: 33-35.
15. Ковтун В.В., Макаревич С.П., Карчебный Н.Н. Опыт
применения аппаратов внешней фиксации при лечении переломов костей конечностей, их последствий и осложнений. Ортопед травматол 1990; 10: 36-37.
16. Костюк А.Н. Лечение переломов длинных костей стержневыми аппаратами автора: Автореф. дис.. канд. мед. наук М 1990; 25.
17. Краснов С.А., Лубров В.Э., Колесников В.Н. Применения внеочагового остеосинтеза у больных с открытыми переломами костей голени. Вестн травматол и ортопед 1997; 2: 30-33.
18. Маколенеи В.И., Мельник В.В., Хмызов С.А. Возможности использования метода Риодораку для профилактики осложнений при применении спице-стер-жневых аппаратов. Ортопед травматол 1995; 1: 7378.
19. Михович М.С. Стержневой компрессионно-дистрак-
ционный аппарат. Ортопед травматол 1992; 1: 5354.
20. Осыпов Б.А., Иванов O.K. Некоторые аспекты создания полифракционных стержней для аппаратов и устройств внешней фиксации. Ортопед травматол 1989; 6: 16-20.
21. Попсуйшапка А.К. Стержневой аппарат для функционального лечения переломов костей голени. Ортопед травматол 1994; 2: 61-64.
22. Применение стержневых аппаратов внешней фиксации при переломах: Метод. рекомендации. Харьков 1988; 21.
23. Пронь С.В. Лечение переломов длинных костей у детей с помощи стержневого КДА автора: Автореф. дис.. канд.мед.наук. М 1996.
24. Пустовойт М.И., Аулий П.Ф. Спице-стержневой чрескостный аппарат. Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: Материалы 3-го междунар. семинара. Рига 1989; 189.
25. Фурлюк В.В. Остеосинтез переломов длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами при политравме. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М 1992; 21.
26. Хмызов С.А., Махашабле А.Х. Клинические обоснование применения стержневых аппаратов внешней фиксации у детей младших возрастных групп. Ортопед травматол 1998; 2: 22-24.
27. Шевченко С.А., Хмызов С.А., Аемченко А.В. Перспективы использования стержневых аппаратов внешней фиксации при политравме у детей. Ортопед травматол 1998; 2: 60-64.
28. Шишук В.А. Стержневая фиксация при лечении переломов плечевой кости: Автореф. дис.. канд. мед.наук. Харьков 1994; 16.
29. Davis N.J., Topping R.E., Blanco J.S. External fixation of pediatric femoral fractures. Clin Orthop (USA) 1995; 318: 191-198.
30. Hammer R.R., Roosser В., Lidman D. Simplified external fixation for primary management of severe musculosckeletal injuries under war and pease time conditions. J Orthop Trauma 1996; 10 (8): 545-554.
31. Hessman V., Mattens M., Rumbauf J. Use of the unilateral external fixator in fracture treatment : experiense in fractures. Unfallchirurg 1994; 97 (10): 511-517.
32. Mohr V.D.,Eickhoff U., Haaker R. External fixation of open femoral shaft fractures J. Trauma 1995; 38 (4): 648-652.
33. Mostafavi H.R., Tornetta P. Open fractures of the humerus treated with external fixation. Clin Ortnop (Bern) 1997; 337: 187-197.
34. Norman D., Bialin K. External fixation of the lower limb in children //Pediatr.Orthop.Unit< Rambal Medical Center. Haifa 1995; 129 (3-4): 103-107, 158.
35. Norman D., Hamoud K., Ries D. External humeral fixation in war injuries. Harefuah 1996; 131 (9): 310312, 375.
36. Oberli H., Frigg R., Schenc R. External fixator: surgical techngue, pinless fixator,change in prosedure. Helv Chir Acta. Switzerland (Davos cent.) 1994; 60 (6): 1073-1080.
37. Pasinski M., Ostrovski M., Kwiatkowski H. Use of Hammer type external fixators for pelvic fractures— case report. Chir Orthop Pol 1997; 62 (4): 319-322.
38. Siguier Т., Longlais J., Roureau P. External fixation in fractures of the lower limb in childrenV/Service d,orthop. Et Trauma. Pediat. De 1, Hospital R.Poincare, Univers. Parij. Rev. Chir.Orthop Reparatik Appac mot 1995; 91 (2): 157-162.
39. Slongo Т., Schmid Т., Wilkins K., Joeris A. Lateral External Fixation—A New Surgical Technique for Displaced Unreducible Supracondylar Humeral Fractures in Children. Investigation performed at the Department of Surgical Pediatrics, Children's Hospital, University of Berne, Berne, Switzerland.
40. Wroblewski P., Zavadzinski S.,Granovski R. Polfix fixator in treating fractures anddisoders of long bone healing - introductory report. Chir Ortop Pol 1994; 59(1): 27-33.
41. Патент 4 4830, от 20.01.98 г. Устройство для остеосинтеза длинных костей. Авторы: Дурсунов A.M., Кодиров Р.С., Асамов M.C., Хасанов Т.А., Умаров Ш.Р., Шукуров Э.М.
42. Патент 4 2551, от 28.09.1999 г. Стержневой аппарат для лечения переломов плечевой кости. Авторы: Шодиев Б.У., Аскарова Д.Ш., Валиев Э.Ю., Кадыров М.Ф.
43. Аппарат для остеосинтеза переломов тазовых костей. Полезная модель FAP. 00334. от 02.11.2007г. Авторы: Валиев Э.Ю. и др.
44. Патент 4 4435. 2000 г. Устройство для остеосинтеза галеностопного сустава. Авторы: Шодиев Б.У., Кодиров М.Ф.
45. Патент 4 3718 от 12.07.1996г. «Устройство для ре-
позиции и фиксации костных отломков» Авторы-Золотова H.H. и др.
46. Патент 4 5485, PÀ 41. 1999 г. Стержневой аппарат для лечения диафизарных переломов длинных костей. Авторы: Ходжанов И.Ю., Ходжаев P.P., Жанбекова Н.С.
Болалар узун суяклари синишларида стерженли остеосинтезнинг урни
И.Ю.Ходжанов Травматология ва ортопедия илмий текшириш института
Болалар травматологиясининг х,озирги замон ривожланишида синик, булакларини стерженли системалар билан фиксация килиш даволашнинг перспектив йуналишларидандир. Купгина ривожланган мамлакатлар катори бизнинг республикамизда х,ам бу йуналишда самарали ишлар амалга оширилмокда. Бу йулдаги изланишлар атамалар бир хиллигига, турли хил остеосинтез мосламаларининг оптимал функционаллик даражасини оширишга ва них,оят болалар жуссасига мослаш-тирилганлигига каратилган булиши зарур.
