CC BY
71
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Исаева А. В., Минаев С. В., Васюков В. А.
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия^ Минздравсоцразвития РФ; ГБУЗ «Детская краевая клиническая больницам, г. Ставрополь
Isaeva A. V., Minaev S. V., Vasyukov V. A.
MAIN APPROACHES TO THE TREATMENT OF FRACTURES OF LONG BONES IN CHILDREN
The State Medical Academy, Stavropol, TheChildren'sHospital, Stavropol
Резюме
В период с 2008 по 2010 г. под наблюдением находились 673 пациента с переломами длинных трубчатых костей в возрасте 1-18 лет. За данный промежуток времени больным было выполнено: закрытых репозиций □ 191 (33,5%), открытых репозиций □ 252 (44,2%) и скелетное вытяжение -127 (22,3%). Структура оперативных вмешательств была представлена открытой репозицией, погружным металлоостео-синтезом □ 38 (28,5%) детей, чрескожным внеоча-говым остеосинтезом аппаратом внешней фиксации (АНФ) □ 26 (19,5%) и прочими видами остеосинтеза □ 69 (52%). Применение методов внеочагового остеосинтеза (стержневыми аппаратами) позволило снизить среднюю продолжительность лечения пациентов с 9,2 до 8,2 койко-дней, улучшилось качество жизни пациентов (легкость конструкции, простота в уходе, раннее восстановление функции суставов и конечности). Осложнения наблюдались в виде местных воспалительных процессов в месте стояния стержней у 3-х пациентов.
Ключевые слова: перелом, дети, остеосинтез, открытая репозиция
Abstract
Between 2008 and 2010 under observation were 673 patients with fractures of long bones at the age of 1-18 years. During this period patients were satisfied: closed reduction □ 191 (33,5%), open reduction □ 252 (44,2%) and skeletal traction □ 127 (22,3%). The structure of the surgery was presented: open reduction, submersible metal osteosynthesis □38 (28,5%) children, percutaneous osteosynthesis extrafocal external fixation (ANF) □ 26 (19,5%) and other types of osteosynthesis □ 69 (52%). Application of the methods extrafocal osteosynthesis (rod devices) has reduced the average duration of treatment for patients with 9,2 to 8,2 hospital days, improved quality of life (lightweight construction, ease of care, early restoration of joint function and limb). Complications were observed in the form of local inflammation at the site of standing rods in 3 patients.
Key words: fracture, children, fixation, open reduction
Введение
В современном мире на фоне стремительного технического прогресса травматизм имеет тенденцию к безудержному росту. В ряде стран он даже расценивается как социальное бедствие. Травматическая эпидемия уже унесла человеческих жизней больше, чем все войны, вместе взятые. Достаточно указать, что, по данным ВОЗ, число погибших только при автодорожных катастрофах во всем мире до-
стигает 250 000 в год, а раненых □ более 10 млн [1], поэтому неслучайно, что среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности повреждения занимают одно из первых мест [4]. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом удельного веса травмированных больных, а с другой □ большой продолжительностью и частыми неудовлетворительными исходами при лечении переломов и их последствий традиционными методами [2, 5, 7]. Объ-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ективный анализ традиционных методов лечения переломов костей показывает, что они не могут обеспечить благоприятные условия для костного сращения и заметно сократить сроки лечения больных [3, 9]. Изменялись материалы, из которых изготавливали средства наружной иммобилизации и постоянного вытяжения, и конструкции аппаратов, но сущность методов лечения переломов костей, а следовательно, и условия, в которых протекало восстановление поврежденной конечности, практически оставались неизменными [14]. Цель исследования □ проанализировать результаты лечения переломов длинных трубчатых костей в современных условиях.
Материал и методы исследования
С 2008 по 2010 г. под наблюдением в травма-толого-ортопедическом отделении ГБУЗ КДКБ г. Ставрополя находились 673 пациента в возрасте от 1 года до 18 лет: с открытыми переломами ко -стей □ 10 (1,3%) пациентов, с закрытыми переломами костей 663 (98,7%) больных. Мальчиков было 390 (57,9%), девочек □ 283 (42,1%). За данный промежуток времени было выполнено 570 оператив-
ных вмешательств (рис. 1), включавших закрытую репозицию □ 191 (33,5%), открытую репозицию -252 (44,2%) и скелетное вытяжение П127 (22,3%).
Структура оперативных вмешательств (рис. 2) имела следующий вид: открытая репозиция, погружной металлоостеосинтез □ 38 (28,5%) детей, чрескожный внеочаговый остеосинтез аппаратом внешней фиксации (АНФ) □ 26 (19,5%), прочие виды остеосинтеза □ 69 (52%).
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнение примененных видов лечения переломов костей у детей показало, что закрытая ручная репозиция отломков с последующим наложением гипсовой повязки приводила к положительному результату лечения в случае стабильных переломов длинных трубчатых костей и строгого соблюдения режима иммобилизации ребенком. Вторичное смещение с последующим оперативным лечением наступало в 25-В0% случаях.
Скелетное вытяжение широко применялось у детей до 7-летнего возраста и в случае внутрисуставных переломов. Данный метод лечения был малоинвазивным и позволял проводить раннюю активацию функции сустава, но вместе с тем требовал длительного соблюдения строгого постельного режима ребенком и увеличивал продолжительность пребывание больного в стационаре. Кроме того, очень страдало качество жизни пациентов, особенно детей первых лет жизни.
Оперативное лечение □ открытые репозиции отломков с фиксациями последних спицами Киршне-ра, пластинами Лена, пластинами с ограниченным контактом, винтами и другими металлоконструкциями □ давало хорошую репозицию отломков во всех случаях (рис. 3, 4). Вместе с этим был отмечен ряд недостатков: проведение оперативного вмешательства со всеми вытекающими рисками (анестезиологическое и хирургическое пособия, психологический стресс, инфекционные и другие осложнения), происходило повреждение окружающих кость мягких тканей и надкостницы, а также механическое повреждение костной ткани, нарушение периостального и внутрикостного кровообращения. Другим не менее важным недостатком применения внутреннего фиксатора являлось наличие в организме инородного тела. В случае развития гнойной инфекции в месте стояния его удаляли. В наших наблюдениях данное осложнение развилось в 1% случаев.
300
Закрытые Скелетное Открытые
репозиции вытяжение репозиции
□ Количество операций
Рис. 1. Распределение детей с переломами длинных трубчатых костей по характеру оказанной помощи
Погружной Чрескожный Прочие виды металло- внеочаговый металлоостеосинтез остеосинтез осеосинтеза
Рис. 2. Структура оперативных вмешательств, проведенных пациентам
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 3. Лечение дистального остеоэпифизиолиза костей левого предплечья пациента Н., 16 лет, с помощью аппарата Афаунова: А _ вид пациента; Б _ рентгенография костей предплечья до оперативного лечения; В _ рентгенография костей предплечья после оперативного лечения
Применение методов внеочагового остеосинтеза (стержневыми аппаратами) позволило снизить среднюю продолжительность лечения пациентов с 9,2 до 8,2 койко-дней, улучшить качество жизни пациентов (легкость конструкции, простота в уходе, раннее восстановление функции суставов и ко -нечности). Осложнения наблюдались в виде местных воспалительных процессов в месте стояния стержней у 3-х пациентов.
На сегодняшний день основные принципы лечения переломов костей включают: 1) точную репозицию костных отломков с созданием между ними контакта на максимально большей площади; 2) жесткую, постоянную и управляемую фиксацию, не ограничивающую функции суставов, мышц и конечности в целом; 3) максимальное сохранение кровоснабжения не только очага повреждения, но и всей конечности; 4) сохранение остеогенных тканей (надкостница, эндост, костный мозг), бережное отношение к ним и к другим тканям как во время остеосинтеза, так и при последующем лечении; 5) раннюю и полноценную функциональную терапию с нагрузкой поврежденной конечности; 6) раннюю активизацию пострадавшего с одновременным восстановлением гомеостатического равновесия; 7) при открытых переломах □ раннюю и радикальную хирургическую обработку раны с целью удале -ния субстрата для нагноения и создания благоприятной хирургической ситуации. Только одновременное соблюдение всех перечисленных принципов может обеспечить своевременное и полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденно-
го органа [12]. Нарушение перечисленных вышеописанных принципов неизбежно отражается либо на процессе лечения, либо на его исходе [13].
Невозможность анатомически точной репозиции отломков и стабильной фиксации их на весь период лечения, присущая консервативному лечению переломов, была в определенной мере разрешена оперативными способами остеосинтеза [15]. Совершенствование техники различных видов остеосинтеза, инструментария и создание различных конструкций внутренних фиксаторов обогатили возможность лечения переломов и ортопедических вмешательств на костях. При применении внутрикостных металлических стержней и других конструкций, особенно при открытой репозиции отломков, происходит повреждение окружающих кость мягких тканей и надкостницы, механическое повреждение костной ткани, нарушается периостальное и внутрикостное кровообращение [10]. Циркуляторные расстройства приводят к нарушению местного метаболизма в тканях и гибели костного вещества. При накостном остеосинтезе в результате скелетирования концов отломков повреждается надкостница и прерывается кровоснабжение кости со стороны мягких тканей. Кроме того, просверливание отверстий, фрезерование пазов и ввинчивание шурупов повреждает костный мозг и эндост и приводит к нарушению внутрикостного кровообращения. Другим, не менее важным недостатком применения внутреннего фиксатора является присутствие в организме инородного тела [8, 16].
Использование чрескостного остеосинтеза в детском возрасте должно обеспечивать соблюдение ряда
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 4. Лечение аппаратами внешней фиксации перелома костей обеих голеней пациента А., 15 лет: А _ вид пациента; Б _ рентгенография костей голеней до оперативного лечения; В _ рентгенография костей голеней после оперативного лечения в аппаратах внешней фиксации;
Г _ результат лечения
параметров: 1) конструкции используемых аппаратов должны позволять прикладывать усилия к отломкам в любом необходимом направлении для обеспечения полной закрытой репозиции не только при свежих, но и при застарелых и неправильно сросшихся переломах; 2) обеспечивать прочную фиксацию с сохранением как свободы движения в суставах, так и функции конечности в целом, что создает необходимые условия для совмещения функционального восстановления и сращения переломов; запас прочности фиксации должен сохранять неподвижность костных отломков и при полной нагрузке конечности; 3) ин-
дивидуализировать лечение больного в зависимости от локализации, характера излома и тяжести повреждения мягких тканей [6, 11, 17, 18].
Таким образом, внедрение в практику травмато-лого-ортопедического отделения внеочагового остеосинтеза позволило сократить время пребывания пациентов в стационаре до 8,2 койко-дней и уменьшить сроки консолидации переломов на 10П4 суток. Кроме того, улучшилось качество жизни пациентов с переломами длинных трубчатых костей (легкость конструкции, простота в уходе, раннее восстановление функции суставов и конечности).
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Список литературы
1. Девятое А. А. Чрескостный остеосинтез: Монография. □ Кишинев: Штиинца, 1990. □ 310 с.
2. Краснов А. Ф., Охотский В. П., Котельников Г. П. //Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. □ М., 1997. Т. 2.
3. Анкин Л.Н., Левицкий В.Б. Принципы стабильно-функционального остеосинтеза. □ Киев, 1991. -142 с.
4. Анкин Л.Н. Политравма. □ М., 2004. С. 153-155.
5. Кадырова Д.К., Ходжаев P.P. Опыт консервативного лечения диафизарных переломов костей голени у детей // Журн. теорет. и клин. медицины. 2001. № 1. С. 86-89.
6. Каплан А. В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. -М., 1985. □ 80 с.
7. Киселев В.П., Самойлович Э. Ф. Множественные и сочетанные травмы у детей. □ Л., 1985. □ 231 с.
8. Кузнечихин Е.П., Немсадзе В.П. Множественная и сочетанная травмы опорно-двигательной системы у детей. С М., 1999. С. 228П241.
9. Мгоян Т.Х. Особенности течения и лечения открытых переломов длинных трубчатых костей у детей: Автореф. дисП. д-ра мед. наук. □ М., 1982. □ 49 с.
10. Ходжанов И.Ю. Стержневой остеосинтез в системе лечения диафизарных переломов длинных костей у детей: Автореф. дис. П д-ра мед. наук. □ Ташкент, 2001. □ 42 с.
11. Шевченко С. Д., Хмызов А. С. Перспективы использования стержневых аппаратов внешней фиксации в детской ортопедии и травматологии //Ортопед. травматол. 1998. № 2. С. 60-64.
12. Леонов П. Л., Зубиков В. С., Михайлов И. Г. // Материалы Всерос. конф. перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. □ М., 2000. С. 77П78.
13. Симон P.P., Кенингскнехт С.Дж. Неотложная ортопедия. □ М., 1998. □ 191 с.
14. Шапошников Ю.Г. и др. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. □ М., 1997. Т. 2.
15. Bamn E., Sagiv S., Porat S. External fixation or flexible intramedullary nailing for femoral shaft fractures in children. A prospective, randomised study // J. Bone Jt. Surg. 1997. Vol. 79. P. 975-978.
16. Dohler J.R., Feeser R. Shoulder arthroplasty in complex acute and chronic proximal humeral fractures //Osteosynthese Int. 2000. № 8. P. 224-227.
17. Galatz L., Lannotti J. P. Internal fixation of proximal humeral fractures // Orthop. Clin. North Am. 2000. Vol. 31, № 1. P. 51-61.
18. Rowley D. I. Enhancement of the healing of fractures // Eur. Inst. Course Lect. - London, 2001. Vol. 5. P. 24-27.
Авторы
Контактное лицо: ИСАЕВА Апеся Васильевна К.м.н., ассистент, кафедра детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, Ставропольская государственная медицинская академия. 355017, Ставрополь, ул. Мира, 310. E-mail: isaeva_alesya@mail.ru. Тел.: (8б52) 357-870, 357-530
МИНАЕВ Сергей Викторович Д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, Ставропольская государственная медицинская академия. E-mail: sminaev@yandex.ru
ВАСЮКОВ Вячеслав Анатольевич Заведующий травматолого-ортопедическим отделением, Краевая детская клиническая больница г. Ставрополя. 355029, Ставрополь, ул. Семашко. Тел.: (8652) 357-395, 358-424
