CC BY
13
Отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью
А.Б. Миронков2, С.А. Саховский1, В.В. Честухин, Б.Л. Миронков1
1ФГБУ"Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова" Минздрава России, Москва 2 ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.М. Буянова
ДЗ г. Москвы", Москва
Цель исследования: оценить результаты выполнения эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в отдаленном периоде.
Материал и методы. Обследовано 218 пациентов (из них 204 мужчины, средний возраст 61 год) с ИБС, осложненной ХСН Нефункционального класса (ФК) по NYHA, которым выполнено 264 чрескожных коронарных вмешательства (ЧКВ) (46 повторных), за последние 10 лет. В исследование включали пациентов с ИБС, признаками ХСН и ЭхоКГ-показателями ЛЖ: ФИ < 40%, КДО > 200 мл. До ЧКВ и в отдаленном периоде (среднее значение 19,5 ± 2 мес; от 3 до 126 мес) оценивали функциональное состояние по результатам 6-минутного теста ходьбы. По результатам томосцинтиграфии миокарда определяли степень нарушения перфузии, движения и систолического утолщения стенок ЛЖ. Качество жизни оценивали по "Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с ХСН" (MHFLQ). Анализ выживаемости проводили с помощью метода Каплана-Майера.
Результаты. Через 4,5 года после ЧКВ были живы 90% пациентов, 50% выживаемость составила более 9 лет, максимальный срок наблюдения 126 мес. Операция трансплантации сердца выполнена 18 пациентам в среднем через 37 ± 7,1 мес (от 7,5 до 105 мес) после ЧКВ. Полную анатомическую реваскуляризацию удалось выполнить в 61% случаев ввиду высокой частоты хронических окклюзий коронарного русла. Выживаемость в группах полной и неполной реваскуляризации не различалась. Результат 6-минутного теста ходьбы увеличивался непосредственно после ЧКВ на 61% (р = 0,001) и сохранялся на данном уровне в отдаленном периоде. Оценка качества жизни по MHFLQ демонстрировала улучшение (с 51,65 ± 4,65 до 36,7 ± 7,1 балла) более чем на один ФК по NYHA. Значимо снижались степень нарушения систолического утолщения (на 16%; р < 0,05) и нарушения движения стенок ЛЖ (на 13%; р < 0,05), что свидетельствует о восстановлении сократительной способности данного объема миокарда.
Выводы. ЧКВ у пациентов с ИБС, осложненной ХСН высокого ФК, позволяют улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. Эффективность реваскуляризации у данной категории больных была различной и не зависела от объема восстановления коронарного русла.
Стентирование внутренней сонной артерии и каротидная эндартерэктомия в течение 1-й недели после ишемического инсульта
А.Б. Миронков, А.Д. Прямиков, А.Ю. Лихарев, М.В. Абашин, В.П. Михайленко ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.М. Буянова
ДЗ г. Москвы", Москва Кафедра хирургии и эндоскопии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Представлен опыт диагностики и лечения 45 пациентов в течение 1-й недели ишемического инсульта.
Материал и методы. Оперированы 26 больных (основная группа) в сроки от 2 до 7 сут от момента острого нарушения мозгового кровообращения. Контрольную группу составили 19 больных с ишемиче-ским инсультом, отказавшихся от хирургической профилактики повторного инсульта. Обе группы по возрасту, полу, уровню неврологического дефицита и размерам ишемического очага головного мозга были сопоставимы. Оперативное лечение в основной группе было представлено либо каротидной эндартерэктомией (n = 18), либо стентированием внутренней сонной артерии (n = 8). В зависимости от тяжести поражения коронарных артерий и наличия сопутствующей терапевтической патологии предложены варианты оперативного лечения с разными анестезиологическими пособиями. У пациентов без выраженной сопутствующей патологии выполняли каротидную эндартерэктомию под эндотра-хеальным наркозом в сочетании с медикаментозным блоком шейного сплетения. При наличии тяжелых кар-диальных или других терапевтических заболеваний проводили стентирование внутренней сонной артерии. При сочетании стеноза внутренней сонной артерии с ее выраженной извитостью или грубым атероматозом дуги аорты, устий общих сонных артерий и брахиоцефально-го ствола выполняли каротидную эндартерэктомию под изолированной регионарной анестезией.
Результаты. На момент выписки неврологический дефицит был ниже у больных основной группы - 1,3 балла по шкале NIHHS в основной группе против 2,6 балла в контрольной группе - однако разность эта была недостоверной (p = 0,5). В основной группе было 2 осложнения: гематома послеоперационной раны, потребовавшая ее ревизии, и интраоперационная транзиторная ишемическая атака при стентировании внутренней сонной артерии, купировавшаяся на операционном столе после удаления устройства дистальной церебральной защиты. Кардиальных осложнений и летальных исходов в обеих группах не было. Достоверно лучшие результаты были получены по следующим показателям: в основной группе количество пациентов, выписавшихся без неврологического дефицита (0 баллов по шкале NIHHS), было достоверно больше по сравнению с контрольной группой: 5,3% против 46,2% (p < 0,001). Повторный ишемический инсульт развился у 2 (10,5%) больных контрольной группы, в то время как в основной группе повтор ного интра- или послеоперационного инсульта не было ни у одного пациента (p < 0,001).
Выводы. У тщательно отобранных пациентов с ише-мическим инсультом (неврологический дефицит не более 3 баллов по шкале Rankin и не более 11 баллов по шкале NIHSS и размер ишемического очага не более 4 см) хирургическая профилактика повторного инсульта
№ 48/49, 2017
в сроки до 7 сут от момента ишемического события может быть выполнена эффективно и безопасно. Ранняя операция эффективно предупреждает повторные ише-мические события на внутригоспитальном этапе. Кроме того, реконструкция брахиоцефальных артерий в острой стадии инсульта у оперированных пациентов может улучшать неврологический статус в послеоперационном периоде, хотя механизм этого улучшения до конца не ясен.
Эндоваскулярные вмешательства при остром нарушении мезентериального кровообращения
А.Б. Миронков, А.Д. Прямиков, А.Н. Алимов, М.В. Абашин
ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.М. Буянова
ДЗ г. Москвы", Москва Кафедра хирургии и эндоскопии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Цель исследования: продемонстрировать опыт применения эндоваскулярных вмешательств в лечении острого артериального нарушения мезентериального кровообращения.
Материал и методы. В работе обобщен опыт клиники по эндоваскулярному лечению острой ишемии кишечника (8 пациентов). Мужчин и женщин было по 4 человека, большинство пациентов было пожилого и старческого возраста. Основной причиной острой ишемии кишечника была тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии (ВБА) (6 (75%) из 8 пациентов). Диагноз был установлен при помощи компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием у большинства больных (75%, или 6 пациентов). Средние сроки от начала заболевания до проведения эндоваскулярной реваскуляризации кишечника составили 24,4 ± 18,9 ч (колебания составили от 4 до 48 ч). Ключевым моментом при клиническом осмотре было отсутствие перитонеальной симптоматики как основное показание к попытке эндоваскулярного вмешательства. В большинстве случаев первым этапом выполняли механическую реканализацию окклюзии ВБА интервенционными проводниками и баллонную ангиопластику окклю-зированного сегмента артерии. В дальнейшем после восстановления даже минимального антеградного кровотока по артерии у 2 (25%) применяли реолитическую, а еще у 5 (62,5%) пациентов аспирационную тромбэкто-мию из ВБА. Стентирование ВБА как завершающий этап после реканализации и эндоваскулярной тромбэктомии потребовалось у 3 (37,5%) больных, еще у 1 больного с критическим стенозом устья ВБА и чревного ствола стентирование ВБА выполнено как изолированный и окончательный этап в лечении острой ишемии кишечника.
Результаты. Технический успех в виде восстановления магистрального кровотока по ВБА достигнут у 7 (87,5%) из 8 пациентов. Лапаротомия и резекция кишечника потребовались у 2 (25%) больных, при этом в 1 случае объем резекции был значительно уменьшен после эндоваскулярной тромбэктомии. В целом жизнеспособность основной массы кишечника была сохранена у 7 (87,5%) больных. Респираторный дистресс-синдром как осложнение реперфузионного синдрома развился в 2 (25%) случаях. Летальных исходов было 2 (25%): оба пациента умерли на фоне появления и нарастания явлений полиорганной недостаточности и реперфузионного синдрома, лапаротомия у этих больных не выполнялась. На секции у обоих пациентов кишечник признан жизнеспособным.
Заключение. Показаниями к попытке эндоваскулярного вмешательства в бассейне ВБА являются: отсутствие перитонеальной симптоматики и отсутствие свободного газа в венозной системе брыжейки кишечника, в стенке кишки по данным нативного КТ-исследования как признака некротического поражения тонкой и/или толстой кишки. Эндоваскулярные вмешательства можно рассматривать как самостоятельный метод лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения в стадии ишемии кишечника, а при отсутствии перитонеальной симптоматики - в качестве первого лечебного шага. Кроме того, методика позволяет в случае развития гангрены кишечника значительно снизить объем его некротического поражения.
Роль ангиографии в диагностике и коррекции артериальных осложнений у пациентов после ортотопической трансплантации печени
А.В. Моисеенко, А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов
ФГБУ РНЦРХТим. акад. А.М. Гранова, Санкт-Петербург
Цель исследования: оценить возможности рентген-эндоваскулярной хирургии в определении и коррекции сосудистых осложнений у пациентов после ортотопической трансплантации печени (ОТП).
Материал и методы. За период 1998-2017 гг. выполнено 187 ОТП. В посттрансплантационном периоде (от 1 до 6 мес) артериальные осложнения возникли у 16 (8,5%) пациентов. У всех больных выполнены МСКТ с внутривенным контрастированием, УЗИ с флуо-метрией, диагностическая ангиография. Внутриарте-риальные вмешательства (n = 16) включали: эмболиза-цию селезеночной артерии при синдроме обкрадывания (n = 11); баллонную пластику (n = 3) и стентирование печеночной артерии (n = 2) при ее стенозе или окклюзии.
Результаты. У всех 16 больных с клиническим подозрением на снижение артериального притока к печени по результатам диагностической ангиографии обнаружена относительная артериальная недостаточность трансплантата, не выявленная при допплеровской флуометрии и МСКТ. У 4 из этих пациентов развились стриктуры желчных протоков. При контрольных ангио-графиях через 2 сут после проведения эндоваскулярной коррекции во всех 16 случаях отмечено значимое усиление артериального кровотока к трансплантату. Дренирование желчных протоков потребовалось у 2 из 4 больных. Возникло одно осложнение в виде острого тромбоза собственной печеночной артерии и дисфункции трансплантата после баллонной пластики стриктуры артериального анастомоза, приведшее в последующем к летальному исходу (4%) из-за отсутствия ретрансплантата. По данным лабораторных и инструментальных обследований интервенционно-радиологи-ческие вмешательства способствовали восстановлению функции трансплантата, улучшению трофики органа, купированию билиарных осложнений у 15 (96%) больных, сроки наблюдения составляют от 4 до 8 мес.
Заключение. Диагностическая ангиография позволяет в 100% случаев выявить сосудистые осложнения и одновременно выполнить их коррекцию. Методы рентгенэндоваскулярной хирургии в большинстве случаев позволяют минимально инвазивно купировать артериальные осложнения ОТП.
№ 48/49, 2017
