CC BY
16
в сроки до 7 сут от момента ишемического события может быть выполнена эффективно и безопасно. Ранняя операция эффективно предупреждает повторные ише-мические события на внутригоспитальном этапе. Кроме того, реконструкция брахиоцефальных артерий в острой стадии инсульта у оперированных пациентов может улучшать неврологический статус в послеоперационном периоде, хотя механизм этого улучшения до конца не ясен.
Эндоваскулярные вмешательства при остром нарушении мезентериального кровообращения
А.Б. Миронков, А.Д. Прямиков, А.Н. Алимов, М.В. Абашин
ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.М. Буянова
ДЗ г. Москвы", Москва Кафедра хирургии и эндоскопии ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Цель исследования: продемонстрировать опыт применения эндоваскулярных вмешательств в лечении острого артериального нарушения мезентериального кровообращения.
Материал и методы. В работе обобщен опыт клиники по эндоваскулярному лечению острой ишемии кишечника (8 пациентов). Мужчин и женщин было по 4 человека, большинство пациентов было пожилого и старческого возраста. Основной причиной острой ишемии кишечника была тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии (ВБА) (6 (75%) из 8 пациентов). Диагноз был установлен при помощи компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием у большинства больных (75%, или 6 пациентов). Средние сроки от начала заболевания до проведения эндоваскулярной реваскуляризации кишечника составили 24,4 ± 18,9 ч (колебания составили от 4 до 48 ч). Ключевым моментом при клиническом осмотре было отсутствие перитонеальной симптоматики как основное показание к попытке эндоваскулярного вмешательства. В большинстве случаев первым этапом выполняли механическую реканализацию окклюзии ВБА интервенционными проводниками и баллонную ангиопластику окклю-зированного сегмента артерии. В дальнейшем после восстановления даже минимального антеградного кровотока по артерии у 2 (25%) применяли реолитическую, а еще у 5 (62,5%) пациентов аспирационную тромбэкто-мию из ВБА. Стентирование ВБА как завершающий этап после реканализации и эндоваскулярной тромбэктомии потребовалось у 3 (37,5%) больных, еще у 1 больного с критическим стенозом устья ВБА и чревного ствола стентирование ВБА выполнено как изолированный и окончательный этап в лечении острой ишемии кишечника.
Результаты. Технический успех в виде восстановления магистрального кровотока по ВБА достигнут у 7 (87,5%) из 8 пациентов. Лапаротомия и резекция кишечника потребовались у 2 (25%) больных, при этом в 1 случае объем резекции был значительно уменьшен после эндоваскулярной тромбэктомии. В целом жизнеспособность основной массы кишечника была сохранена у 7 (87,5%) больных. Респираторный дистресс-синдром как осложнение реперфузионного синдрома развился в 2 (25%) случаях. Летальных исходов было 2 (25%): оба пациента умерли на фоне появления и нарастания явлений полиорганной недостаточности и реперфузионного синдрома, лапаротомия у этих больных не выполнялась. На секции у обоих пациентов кишечник признан жизнеспособным.
Заключение. Показаниями к попытке эндоваскулярного вмешательства в бассейне ВБА являются: отсутствие перитонеальной симптоматики и отсутствие свободного газа в венозной системе брыжейки кишечника, в стенке кишки по данным нативного КТ-исследования как признака некротического поражения тонкой и/или толстой кишки. Эндоваскулярные вмешательства можно рассматривать как самостоятельный метод лечения пациентов с острым нарушением брыжеечного кровообращения в стадии ишемии кишечника, а при отсутствии перитонеальной симптоматики - в качестве первого лечебного шага. Кроме того, методика позволяет в случае развития гангрены кишечника значительно снизить объем его некротического поражения.
Роль ангиографии в диагностике и коррекции артериальных осложнений у пациентов после ортотопической трансплантации печени
А.В. Моисеенко, А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов
ФГБУ РНЦРХТим. акад. А.М. Гранова, Санкт-Петербург
Цель исследования: оценить возможности рентген-эндоваскулярной хирургии в определении и коррекции сосудистых осложнений у пациентов после ортотопической трансплантации печени (ОТП).
Материал и методы. За период 1998-2017 гг. выполнено 187 ОТП. В посттрансплантационном периоде (от 1 до 6 мес) артериальные осложнения возникли у 16 (8,5%) пациентов. У всех больных выполнены МСКТ с внутривенным контрастированием, УЗИ с флуо-метрией, диагностическая ангиография. Внутриарте-риальные вмешательства (n = 16) включали: эмболиза-цию селезеночной артерии при синдроме обкрадывания (n = 11); баллонную пластику (n = 3) и стентирование печеночной артерии (n = 2) при ее стенозе или окклюзии.
Результаты. У всех 16 больных с клиническим подозрением на снижение артериального притока к печени по результатам диагностической ангиографии обнаружена относительная артериальная недостаточность трансплантата, не выявленная при допплеровской флуометрии и МСКТ. У 4 из этих пациентов развились стриктуры желчных протоков. При контрольных ангио-графиях через 2 сут после проведения эндоваскулярной коррекции во всех 16 случаях отмечено значимое усиление артериального кровотока к трансплантату. Дренирование желчных протоков потребовалось у 2 из 4 больных. Возникло одно осложнение в виде острого тромбоза собственной печеночной артерии и дисфункции трансплантата после баллонной пластики стриктуры артериального анастомоза, приведшее в последующем к летальному исходу (4%) из-за отсутствия ретрансплантата. По данным лабораторных и инструментальных обследований интервенционно-радиологи-ческие вмешательства способствовали восстановлению функции трансплантата, улучшению трофики органа, купированию билиарных осложнений у 15 (96%) больных, сроки наблюдения составляют от 4 до 8 мес.
Заключение. Диагностическая ангиография позволяет в 100% случаев выявить сосудистые осложнения и одновременно выполнить их коррекцию. Методы рентгенэндоваскулярной хирургии в большинстве случаев позволяют минимально инвазивно купировать артериальные осложнения ОТП.
№ 48/49, 2017
Роль рентгенэндоваскулярных вмешательств при нарушениях венозного оттока после ортотопической трансплантации печени
А.В. Моисеенко, А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов
ФГБУ РНЦРХТим. акад. А.М. Гранова, Санкт-Петербург
Цель исследования: определить роль методик интервенционной радиологии при возникновении нарушений венозного кровообращения после ортотопической трансплантации печени (ОТП).
Материал и методы. За период 1998-2017 гг. выполнено 187 ОТП. В разные сроки послеоперационного периода 6 (3%) венозных осложнений возникли у 5 больных. Клинические проявления включали синдром нижней полой вены (отеки нижних конечностей, асцит).
Для купирования произведены 6 реконструктивных внутрисосудистых вмешательств: реканализация и стентирование стеноза/окклюзии нижней полой вены (n = 5), баллонная дилатация кава-кавального анастомоза (n = 1). Для стентирования использовали саморасправляющиеся некрытые стенты Gianturco-Rsch 25-30х40-80 мм.
Результаты. Технический успех процедур составил 100%. Осложнений не было. Градиент давления, в среднем составлявший 20 (13-27) мм рт.ст., снизился до 1-2 мм рт.ст. Через 2-8 нед после внутрисосудистых вмешательств по клинико-лабораторным данным наблюдались регрессия клинических симптомов, улучшение функции трансплантата. По результатам МСКТ и УЗИ с допплерографией отмечена нормализация кровотока по сосудистым структурам.
Заключение. Методы интервенционной радиологии позволяют минимально инвазивно купировать нарушения венозного кровотока после ОТП.
Трансюгулярный портосистемный шунт (TIPS) у пациентов на листе ожидания ортотопической трансплантации печени
А.В. Моисеенко, А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов
ФГБУ РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова, Санкт-Петербург Цель исследования: анализ эффективности и безопасности операции TIPS у пациентов с рецидивирующим кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ) на фоне цирроза печени Child-Pugh класса "С" и/или рефрактерным асцитом.
Материал и методы. За период с 1998 по 2017 г проведено 30 операций TIPS у 27 пациентов, находившихся на листе ожидания ортотопической трансплантации печени (ОТП) (16 мужчин и 11 женщин, средний возраст 41 год), с хроническим вирусным (n = 17), токсическим (n = 7), билиарным (n = 2) или аутоиммунным (n = 1) гепатитом с трансформацией в цирроз. Показанием к TIPS в 23 случаях был крайне высокий риск рецидива кровотечения из ВРВ, в 4 - диуретикорези-стентный асцит более 10 л/нед.
TIPS выполняли по стандартной методике под нейро-лептаналгезией с помощью набора инструментов TIPSS-200 (Cook, США). В 1 случае использовали отечественный стент А.В. Карева из нитиноловой мононити. в 15 - саморасправляющийся металлический стент
S.M.A.R.T. Control (Cordis), в 14 - стент-графт VIATORR (Gore). У 20 больных дополнительно выполняли склеро-эмболизацию ВРВ.
У 2 пациентов потребовалась повторная операция "stent in stent" после окклюзии первичного стента через 1 и 6 мес соответственно.
Результаты. Во всех случаях после наложения TIPS наблюдались отчетливый интенсивный кровоток по шунту из воротной в нижнюю полую вену, отсутствие заполнения ВРВ. Измерения давления показали снижение портовенозного градиента с 13-65 до 6-12 мм рт.ст.
Выявлено и купировано 3 послеоперационных осложнения: ущемление вентральной грыжи после разрешения асцита (хирургическое лечение), гематома шеи в месте пункции яремной вены, геморрагическое окрашивание асцита (гемостатическая терапия). Прогрес-сирование (n = 1) или появление энцефалопатии (n = 1) отмечено у 2 больных; осложнение купировано в течение 3-5 сут препаратами лактулозы. К настоящему времени умерли 6 из 27 пациентов, из них 3 от рецидива кровотечения ВРВ через 2, 12 и 24 мес. В 2 наблюдениях имело место прогрессирование печеночной недостаточности без повторных кровотечений из ВРВ и асцита; пациенты погибли через 5 и 8 мес, не дождавшись донорского органа. Еще 1 пациентка умерла вне пределов клиники через 1 мес от дентального сепсиса.
У 10 больных успешно выполнена ОТП в сроки от 1 до 36 мес после TIPS. За этот период кровотечений из ВРВ, нарастания асцита не было. Контрольные УЗИ с допплерографией свидетельствовали о хорошем функционировании анастомоза. На операции он во всех случаях был проходим, без признаков стеноза или тромбоза; стенты в некоторых участках были покрыты "неоин-тимой". 8 пациентов находятся на листе ожидания в течение 5-40 мес. Судьба 3 пациентов неизвестна.
Заключение. Операция TIPS у больных с выраженной портальной гипертензией различного генеза является безопасной и позволяет продлить период ожидания ОТП.
Возможности использования венозной системы сердца в защите ишемизированного миокарда по эндоваскулярной методике ретроградной перфузии миокарда
М.К. Мусаев, Л.А. Бокерия, Н.А. Чигогидзе, Б.Р. Мартиросян, Ш.Т. Жоржолиани
ФГБУ "НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева" Минздрава России, Москва Цель исследования: оценить возможности чрескож-ной ретроградной перфузии миокарда через коронарный синус как метод миокардиальной защиты.
Материал и методы. На экспериментальных свиньях (15-20 кг) вызывалась ишемия миокарда путем окклюзии проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии. Через яремную вену по проводниковому катетеру в переднюю межжелудочковую вену (ПМЖВ) устанавливался двухпросветный латексный баллонный катетер диаметром 5 Fr. Ретроградная кровяная перфузия миокарда проводилась через ПМЖВ. Объемная скорость перфузии составляла 20-40 мл/мин, а давление дистальнее баллона не превышало 60 мм рт.ст. До начала ретроградной перфузии на фоне окклюзии передней межжелудочковой артерии фиксировалось время возникновения признаков ишемии миокарда (оценивались элевация сегмента ST, нарушения ритма
№ 48/49, 2017
