CC BY
28
Выводы
В верификации и лечении ахалазии кардии необходимо использовать комплекс специальных методов исследования (рентгенологическое, фиброэзофагогастроскопию, эзофагокар-диомано-метрию) и разработанный диагностический и лечебный алгоритма, что позволит своевременно и адекватно воздействовать на патологический процесс.
Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотокси-на А является более эффективным в лечении ахалазии кардии в сравнении с эндоскопической кардиодилятацией, что проявляется достоверной разницей в снижении давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера в 1,5 раза, а показателей градиента пищеводно-желудочного давления — в 1,3 раза, и меньшим количеством рецидивов заболевания 45,1% и 10,9% соответственно.
Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулотоксина А ввиду своей эффективности и безопасности предпочтительно у пациентов старшей возрастной группы, у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией, в лечении послеоперационного рецидива ахалазии кардии при отказе больного от повторного хирургического вмешательства, а также у пациентов с IV стадией заболевания при отказе от радикальной операции.
По анализу ближайших и отдаленных периодов наблюдения, отличные и хорошие результаты после эндоскопического введения ботулотоксина А практически в два раза выше, чем при эндоскопической кардиодилятации, а процент неудовлетворительных результатов в 5,5 раза ниже в сравнении с эндоскопической кар-диодилятацией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Березов Ю. С., Ковалев А. И. Нарушения функции физиологической кардии и их значения. // Хирургия. — 1981. — № 3. — С. 13-16.
2. Василенко В. Х., Суворова Т. А., Гребенев А. Л. Ахалазия кардии. — М.: Медицина, 1976. — 280 с.
3. Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А. Оперативная эндоскопия пищевода. — М., РНЦХ РАМН, 1999. — 273 с.
4. Годжелло Э. А. Оперативная эндоскопия доброкачественных сте-нозирующих заболеваний пищевода. // Альманах эндоскопии. — 2002. — № 1. — С. 32-38.
5. Гребенев А. Л., Нечаев В. М. Двадцатипятилетний опыт лечения ахалазии кардии. // Клин. медицина. — 1987. — № 6. — С. 24-28.
6. Гребенев А. Л., Цодиков Г. В., Кочина Е. Н. и др. Нейрогуморальная регуляция пищеварения. / Под ред. В. Х. Василенко, Е. Н. Кочиной. — М.: Медицина, 1983. — 288 с.
7. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000. — 179 с.
8. Королев М. П., Ельсиновский В. И., Федотов Л. Е. Диагностика и лечение кардиоспазма. // Сб. тезисов V Российско-японского симпозиума по эндоскопии пищеварительного тракта «Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы». — М., 2003. — С. 12.
9. Орлова О. Р., Яхно Н. Н. Применение Ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. — М. Каталог, 2001. — 123 c.
10. Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.
11. Петровский Б. В. Кардиоспазм и его хирургическое значение. // Труды 27-го Всесоюзного съезда хирургов. — М., 1962. — С. 162-173.
12. Тамулевичуте Д. И., Витенас А. М. Болезни пищевода и кардии. — М.: Медицина, 1986. — 224 с.
13. Трухманов А. С. Ахалазия кардии: последние достижения в изучении этиологии и патогенеза. Современная консервативная терапия. // РМЖ. — 1996. — Т. 4, № 3. — С. 15-19.
14. Уткин В. В. Кадиоспазм. — Рига: Зинатне, 1966. — 309 с.
15. Федорова О. Д. Кардиоспазм. — М., Медицина, 1973. — 287 с.
16. Хайман Н. М. Лечение дистонии и спастичности ботулиническим токсином. — С.-Пб., Чегевара, 2000. — 25 с.
17. Castell D. O. The esophagus. 2nd ed. // Little, Brown, Boston, 1995. 245 p.
18. Da Silveira E. B., Rogers A. I. Treatment of achalasia with botulinum A toxin. // Am. J. Ther. — 2002. — V. 9 (2). — P. 157-161.
19. Imperiale T. F., O'Connor J. B., Vaezi M. F., Richter J. E. A cost-minimiz-ation analysis of alternative treatment strategies for achalasia. // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 95. — № 10. — P. 2737-2745.
20. Mayberry J. F., Atkinson M. Studies of incidence and prevelance of achalasia in the Nottingham area. // Quart. J. Med. — 1985. — V. 56 (220). — P. 451-456.
Стентирование как метод лечения стенозов трахеи и эзофаго-респираторных фистул
В. Ю. МУРАВЬЕВ, Р. Ш. ХАСАНОВ, А. И. ИВАНОВ Клинический онкологический диспансер М3 РТ, г. Казань Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Стентирование в эндоскопическом центре Клинического онкологического диспансера проводится с 2000 года. За столь короткий промежуток времени этот метод лечения стенозов трахеи и трахеореспираторных фистул претерпел значительную эволюцию. И стал одним из приоритетных в выборе лечения данной патологии.
Цель работы
Улучшение качества жизни пациентов со стенозами трахеи.
Неоперативное разобщение пищеводно-респираторных фистул у соматически тяжелых пациентов.
Неопределенность в том, кто должен заниматься пациентами со стенозами трахеи и эзофаго-респираторными фистулами заставляет пациентов длительное время дышать через трахеото-
мическую канюлю либо питаться через гастро- или энтеростому. Дыхание через трахеостому вызывает воспалительные изменения в трахеобронхиальном русле. А питание через гастро-, энтеро-стомы значительно ухудшает качество жизни пациентов и ведет к кахексии.
Помимо выше перечисленного, хирургические методы лечения (гастростомия, энтеростомия) сопровождаются значительным количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью (по данным разных авторов до 20%), а так же сопровождаются длительным пребыванием пациентов в стационаре.
Алгоритм обследования пациентов
После объективного осмотра пациентам проводятся следующие исследования:
г
1. Фибробронхоскопия для определения протяженности и локализации стеноза либо фистулы.
2. Фиброэзофагогастроскопия с морфологическим исследованием биоптатов.
3. УЗИ органов брюшной полости.
4. Контрастная рентгенография пищевода для дополнительной топической диагностики фистулы.
5. Рентгенография органов грудной клетки.
6. По показаниям — КТ органов грудной клетки и брюшной полости.
Наиболее полную и достоверную информацию о возможности проведения стентирования дает эндоскопическое исследование. Эндоскопия позволяет детализировать уровень поражения, протяженность и соотношения с окружающими органами при наличии фистулы.
В условиях Клинического онкологического диспансера МЗ РТ исследования проводятся фибробронхоскопами фирмы «Olymp-ш» и на эндоскопических видеосистемах Olympus 0У-70.
Необходимым подготовительным этапом перед проведением стентирования при наличии стеноза является эндоскопическая реканализация.
Восстановление просвета в условиях эндоскопического центра МЗ РТ производится следующими методами: баллонная дилата-ция, бужирование, диатермокоагуляция игольчатым электродом, лазерная или аргоноплазменная деструкции.
Показанием для эндоскопической реканализации стеноза трахеи считаем стеноз просвета трахеи (в диаметре менее 0,5 см), не позволяющий провести бронхоскоп за стеноз, и доставляющее устройство стента.
Эндоскопические методы реканализации оказываются эффективными, но эффект, получаемый в результате реканализации, непродолжительный. Частое рецидивирование стриктур после эндоскопической реканализации заставило нас искать новые подходы к решению этой задачи. Стентирование пораженных участков, после проведения первого сеанса реканализации оказывает хороший лечебный эффект, который продолжается достаточно длительное время.
Показаниями для стентирования считаем:
1. Часто рецидивирующие доброкачественные стенозы трахеи.
2. Рак верхней и средней третей пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием эзофаго-трахеального или эзофаго-бронхиального свища (рис. 1).
Методика проведения стентирования
Стентирование проводится под интубационным наркозом. Искусственная вентиляция легких проводится через рот либо через трахеостому. Затем устанавливается опорный ларингоскоп. Пациента переводят на высокочастотную ИВЛ. С целью обеспечения дыхания — через трубку минимального диаметра.
Наиболее эффективным, быстрым, удобным и безопасным методом мы считаем установку стента под эндоскопическим контролем.
3. Пищеводно-респираторные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахестомической или, интубационных трубок, а так же ятрогенного повреждения трахеи (рис. 2).
4. Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением и стенозом трахеи.
Наиболее быстрым и эффективным методом восстановления просвета является бужирование пищеводными бужами под эндоскопическим контролем. После проведения реканализации, восстановления просвета трахеи достаточного для проведения через стеноз доставляющего устройства, определяется верхняя и нижняя границы установки стента. Также определяются границы для установки стента при эзофаго-респираторных фистулах.
Затем доставляющее устройство проводится к месту стеноза или эзофаго-респираторной фистуле. Параллельно заводится фибробронхоскоп. Под контролем зрения определяется верхняя граница стента и его положение по отношению к патологически измененному участку, проводится расправление стента, при необходимости коррекция его положения.
До 2002 г. на базе эндоскопического центра РТ проводилось эндопротезирование стентами, изготовленными из медицинской силиконовой резины, с фиксирующим устройством и конусообразной воронкой на проксимальном конце, эндопротезы трахеальные силиконовые, производства ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи. Стентирование проводилось под внутривенным наркозом или глубокой седацией при помощи ригидного бронхоэзофагоскопа Мезрина или на буже «вслепую».
^ АМФОЛИЗИН БАЗИК — дезинфекция инструментов, тел. (843) 278-26-75
Однако эти стенты имеют ряд недостатков: фиксированный диаметр, недостаточная эластичность, сложная методика установки стента в просвет пищевода, выраженный и длительный болевой синдром после манипуляции.
С 2002 года для стентирования трахеи в нашей клинике используются саморасправляющиеся стенты Polyflex Stent, Rusch/ Germany. В настоящий момент эти стенты не поставляются в Россию (рис. 3).
На протяжении последних полутора лет мы проводим стентирование стентами M.I.Tech. Одно стентирование стентами M.I.T-ech произведено ввиду трахеомаляции длиной — 10,0 см.
Среди постимплантационных осложнений большинство авторов отмечают следующие:
— перфорация или надрыв слизистой стенки трахеи;
— миграция стента;
— кровотечения;
— аспирация во время имплантации;
— аспирационные пневмонии;
— кратковременное повышение температуры тела;
— боли после имплантации;
— пневмоторакс;
— пневмомедиастинум.
В нашей практике мы не получили ни одного осложнения. Практически все пациенты отмечали дискомфорт после имплантации, который купировался во временном промежутке от суток до 10 дней под действием анальгетиков.
В таблице приведены виды использованных стентов, причины стентирования.
Таблица. Виды стентов и количество стентирований
ы т н е т о Стенозы трахеи Трахеомаляции Сдавление правого главного бронха mts в средостение Эзофаго- респираторные свищи Всего
ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи 6 6
Rusch/Germany 5 1 4 10
М.I.Teach 1 2 1 1 5
Всего стентирований 12 3 1 5 21
В заключение следует подчеркнуть, что стентирование стенозов трахеи и эзофаго-респираторных фистул является сложной и актуальной задачей практической медицины. Для успешного ее решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения. Для этой цели могут применяться новые современные методики, улучшающие качество жизни пациентов и дающие хороший лечебный эффект. Наиболее передовым методом является стентирование как наименее травматичное и весьма эффективное вмешательство.
ЛИТЕРАТУРА
1. Русаков М. А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов. — М., 1999.
2. Муравьев В. Ю. Комбинированная деструкция опухолей дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Автореф. Дис. д.м.н. — Казань. — 1997. — 38 с.
3. Паршин В. Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. М. 2003. 152 с.
Видеоэндоскопические и реконструктивнопластические операции в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы III стадии
А. X. ИСМАГИЛОВ, Клинический онкологический диспансер М3 РТ, г. Казань Россия
С. Н. НАВРУЗОВ, 3. П. БЕКНАЗАРОВ
Республиканский онкологический научный центр М3 РУЗ, г. Ташкент, Узбекистан Р. Ш. ХАСАНОВ, Приволжский филиал РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН
Рак молочной железы (РМЖ) считается одной из основных проблем онкологии и ведущей причиной смерти женщин в экономически развитых странах мира [7, 8, 9, 12]. На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рос заболеваемости и смертности от этого заболевания. Число вновь заболевших РМЖ продолжает увеличиваться и к 2010 г. может достичь 1,5 млн. человек [1]. В числе основных причин неудовлетворительных результатов лечения РМЖ следует считать несвоевременную диагностику заболевания, а также недостаточную эффективность используемых методов терапии, тем более что в 55-60% случаев к моменту лечения уже наблюдается местнораспространенный опухолевый процесс [2]. В 2003 году было зарегистрировано 46300 новых случаев РМЖ, 25,4% из них составил рак III стадии и ежегодно в России выявляется 11-12 тысяч больных РМЖ III стадии. В 2005 году РМЖ составил 10,6% всех вновь выявленных злокачественных новообразований у женщин [3].
В лечении первичного РМЖ III стадии, характеризующемся своеобразным клиническим течением, объемностью поражения на определенных этапах используются все существующие методы лечения — хирургический, лучевой, гормональный и химиотерапевтический. Важнейшем из них является тот или иной вид предоперационной терапии, направленной на создание оптимальных условий для проведения оперативного вмешательства. Основным типом оперативного вмешательства при этой стадии болезни является радикальная мастэктомия (РМЭ). Однако успехи неоадьювантного этапа делают возможным выполнение органосохраняющих вмешательств, таких, как радикальная резекция. При желании пациентки возможно выполнение радикальных операций с первичной или отсроченной маммопластикой. Адью-вантная химиотерапия должна проводиться обязательно, при этом количество курсов — не менее 6. При положительном рецепторном статусе опухоли с целью гормонотерапии 1-й линии ис-
