CC BY
174
В.И. Давыдкин1, Л.В. Квашнина2, О.М. Кияйкина12,
1ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», медицинский институт, г. Саранск,
2ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4», г. Саранск
Давыдкин Василий Иванович -e-mail:
mgu-hospital.surgerv@vandex.ru
МЕшт
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ИНЪЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ ПРЕПАРАТАМИ КОМПЛЕКСА БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А - ГЕМАГГЛЮТИНИНА
Перспективным направлением улучшения результатов лечения больных с ахалазией кардии является использование эндоскопического инъекционного интрамурального введения в область нижнего пищеводного сфинктера комплекса ботулинического токсина типа А - гемагглютинина (ботокса или диспорта). Ботокс (диспорт) в дозе 60-100 ЕД вводился через биопсийный канал симметрично в четыре точки в зону сужения области нижнего пищеводного сфинктера. В работе приведены результаты лечения 14 пациентов в возрасте 20-60 лет. Интрамуральное введение сопровождалось выраженным клиническим и эндоскопическим эффектами до 12 мес. Технология была более эффективна при 1-й и 2-й стадии заболевания и у пациентов старших возрастных групп, чем у молодых, у которых высока частота реиннервации НПС и рецидива спазма.
Ключевые слова: ахалазия кардии, кардиоспазм, нижний пищеводный сфинктер, диспорт, дисфагия, эндоскопическое лечение, эзофагокардиомиотомия.
A promising direction of improving the results of treatment of patients with achalasia is using endoscopic intramural injection of introducing into the area of lower esophageal sphincter complex of botulinum toxin type A - hemagglutinin (Botox or Dysport). Botox in the dose of 60-100 UNIT was inserted through the biopsy channel is symmetric in the 4 points in the area of the narrowing of the lower esophageal sphincter. Our research presented the results of treatment of 14 patients 20-60 years old. Intramural introduction was accompanied by marked clinical and endoscopic effect up to 12 months. Technology was more effective in 1 and 2 disease stage and in older age patients groups than younger group of people who have a high frequency of NPC and reinnervation of recurrence of spasm.
Key words: achalasia, cardiospasm, lower esophageal sphincter, Botox, dysphagia, endoscopic treatment, esophagomyotomy.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Ахалазия кардии - первичное нейромышечное заболевание, которое характеризуется нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и прогрессирующим снижением тонуса грудного отдела пищевода. Частота его составляет от 3,1 до 20% среди всех заболеваний пищевода, или 0,5-0,8 случаев на 100 000 населения [1-4]. Этиология АК до настоящего времени остается невыясненной [2, 3, 4], поэтому выбор лечебной тактики имеет значительные трудности [1, 3, 4]. Консервативная терапия кардиоспазма имеет низкую эффективность, а при прогрессии процесса и длительном течении заболевания формируются рубцовые изменения в области нижнего пищеводного сфинктера (НПС) [5]. Общепринятой является тактика, когда при неэффективности медикаментозной терапии устанавливаются показания к выполнению кардиодилятации различными способами (механическая пневматическая, эндоскопическая) [5] или хирургического лечения [6, 7]. Пневмокардиодилятация сопряжена с риском возникновения таких осложнений, как формиро-
вание дивертикула, разрыва пищевода, кровотечения и др. [8, 9]. Кроме того, она противопоказана при кардиоспазме III—IV стадии [2, 3, 5].
В настоящее время существуют более 60 способов хирургического лечения ахалазии кардии, что указывает на сложность данной патологии [5, 10]. Среди них эзофа-гокардиомиотомия (по Хеллеру, Суворовой, Готштейн-Шалимову и др.), лапароскопическая эзофагокардиоми-отомия с фундопликацией или экстирпация пищевода [10]. Наилучшими ближайшими результатами сопровождается эндохирургическая эзофагокардиомиотомия. Однако в отдаленном периоде через 5-10 лет рецидив дисфагии отмечается у 10-20% больных вследствие неадекватной миотомии [5, 12].
Перспективным направлением улучшения результатов лечения больных с нервно-мышечными заболеваниями пищевода спастического характера является использование малотравматичных технологий, в частности, эндоскопического инъекционного интрамурального введения в область НПС комплекса ботулинического токсина типа А -
МЕДИНА ЛЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
гемагглютинина (ботокса или диспорта) [1, 3, 6, 11]. Эта инъекция серьезными осложнениями не сопровождается, существенное уменьшение или ликвидация симптомов дисфагии и регургитации отмечаются у 65-95% больных. Однако, через 3-6 месяцев почти у 70% больных наблюдается рецидив кардиоспазма, что требует повторного лечения.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценить эффективность эндоскопической терапии ботоксом ахалазии пищевода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением было 14 пациентов с кардиоспазмом. У всех пациентов имелись показания для эндоскопической терапии препаратами ботулинического токсина типа А - миорелаксанта с избирательным ингибиро-ванием экстрафузальных мышечных волокон. Курсы пневмокардиодилятации им не назначались. Основная роль в диагностике ахалазии кардии принадлежала рентгенологическому исследованию пищевода с сульфатом бария, которое позволяло дифференцировать ахалазию от другой патологии, установить точный диагноз, а также определить стадию процесса. При этом исследовании оценивались выраженность расширения пищевода, время задержки контраста, наличие S-образного искривления и нависание стенок пищевода.
При эндоскопическом исследовании также оценивалась степень дилатации и изменения просвета пищевода, наличие остатков пищи и слизи, состояние слизистой оболочки, цвет, блеск, наличие перистальтики, воспалительных и рубцовых изменений, эластичность стенок, равномерность раскрытия кардии при инсуффляции воздуха и возможность проведения эндоскопа в желудок.
Ботокс (диспорт) вводился интрамурально в НПС с помощью гастродуоденоскопа фирмы «Olympus» GIF-Q-20 через инъектор, введенный в биопсийный канал. Процедуре предшествовала стандартная подготовка -промывание пищевода, орошение слизистой оболочки ротоглотки дикаином и премедикация 0,01% раствором атропина и 1% раствором димедрола подкожно. Проводилось интрасфинктерное введение препарата, разведенного в 4 мл физиологического раствора, симметрично в четыре точки в зоне сужения области нижнего пищеводного сфинктера. Суммарная доза препарата на один курс составила 60-100 ЕД. Эффект от инъекции отмечался в течение первых суток с максимальным нарастанием в течение 3-7 суток. Действие токсина проявлялось расслаблением спазмированной кардии с последующей ликвидацией симптомов дисфагии и регургитации.
Механизм действия ботокса связан с блокадой у-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и снижением активности мышечных волокон посредством
торможения у-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
У всех пациентов продолжительность заболевания составляла от 2 до 6 лет. Ранее 8 (57,4%) из 14 больных длительное время получали спазмолитики (холинолитики, ганглиоблокаторы, миотропные спазмолитики), нитраты (нитроглицерин, нитропруссид, амилнитрит) и антагонисты кальция, эффект лечения которыми был нестойким и кратковременным.
При поступлении в отделение основной жалобой у всех пациентов была дисфагия, степень которой не коррелировала со стадией заболевания. Эзофагалгия отмечена у 100% больных, похудание, снижение массы тела при первичном обращении отмечали 9, регургитацию - 8 из 14 больных. 1-я стадия была у 2 (14,3%), 2-я стадия - у 7 (50,0%), 3-я стадия - у 4 (35,7%) больных.
Возраст пациентов составил от 20 до 60 лет, количество курсов - от 1 до 5, как правило, при 2-й и 3-й стадии патологического процесса. У 5 (35,7%) пациентов интрасфин-ктерное введение ботокса выполнено в качестве первичной терапии, без предшествующего лечения с хорошим непосредственным результатом. У одного больного введение ботокса позволило отложить операцию и продолжить динамическое наблюдение с планированием очередных сеансов эндоскопической инъекционной терапии при появлении синдрома дисфагии.
Клинически больные отмечали полное исчезновение симптомов дисфагии, эзофагита. Постепенное нарастание симптомов дисфагии через указанные интервалы потребовало выполнения повторных курсов ботокс-терапии. Отмечено, что с каждым повторным курсом наблюдалось удлинение безрецидивного периода. Местных и системных побочных эффектов у ботокс-терапии не отмечено.
Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботокса осложнениями не сопровождалось: наблюдались лишь незначительная боль в эпигастрии (у двух больных), связанная с самой инъекцией; субфебрилитет (у одного) и рефлюкс-эзофагит (у двух больных) за счет кратковременного расслабления и зияния кардиального отдела пищевода. С целью лечения и профилактики эзофагита назначали ингибиторы протонной помпы (по 20 мг в сутки).
У 8 из 14 больных повторный курс терапии потребовался лишь через 12 месяцев, одна больная получила четыре курса с интервалами 8 - 10 - 12 месяцев. При первом введении пищевод эндоскопически имел характерный вид для кардиоспазма III степени, с выраженным спазмом нижнего пищеводного сфинктера, с истончением слизистой, которая имела тусклый и синюшный вид. После сеансов лечения тонус пищевода нормализовался, слизистая приобрела розовую окраску, признаков задержки пищи не выявлено.
МЕДИНА ЛЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
Эндоскопическое лечение ботокосом имеет некоторые особенности. Эта технология более эффективна у пациентов старших возрастных групп, чем у молодых, у которых высока частота реиннервации НПС и рецидива спазма. Эффективность ботокс-терапии снижается у пациентов с 3-й или 4-й стадией заболевания, а также после предшествующих курсов кардиодилятации в связи с нарушением структуры НПС.
ВЫВОДЫ
Использование эндоскопической инъекционной терапии ботоксом целесообразно в лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода. При этом в большинстве случаев достигается клинически и экономически эффективная ремиссия, замедляется процесс формирования рубцовых изменений в зоне НПС. При 2-й и 3-й стадии заболевания введение ботокса может стать ведущим способом лечения или отложить выполнение хирургического лечения. Поэтому для улучшения качества медицинской помощи этой категории больных необходима их концентрация в специализированных лечебно-профилактических учреждениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bелигоцкий Н.Н., Горбулич A.B., Комарчук B.B. и др. Bозможности эндоскопических методик в лечении ахалазии пищевода. Bестник неотложной и восстановительной медицины. 2013. Т. 14. № 4. С. 448-451.
Veligockij N.N., Gorbulich A.V., Komarchuk V.V. i dr. Vozmozhnosti jendoskopicheskih metodik v lecheniiahalaziipishhevoda. Vestnik neotlozhnoj i vosstanovitel'noj mediciny. 2013. T. 14. № 4. S. 448-451.
2. Губергриц Н.Б., Крюк M.A., Колкина B^., Кабанец Н.С. Aхалазия кардии. Новости медицины и фармации. 2011. № 5 (390). С. 50-51.
Gubergric N.B., Krjuk M.A., Kolkina V.Ja., Kabanec N.S. Ahalazija kardii. Novosti medicinyi farmacii. 2011. № 5 (390). S. 50-51.
3. Давыдкин B.K Синдром дисфагии и хирургические заболевания пищевода: учебное пособие. Саранск. 2011. 82 с.
Davydkin V.I. Sindrom disfagii i hirurgicheskie zabolevanija pishhevoda: uchebnoe posobie. Saransk. 2011. 82 s.
4. Евсютина IO.B., Сторонова O.A., Трухманов A.C, Ивашкин BT. Aхалазия кардии: современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине и диагностике. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014. № 5. С. 4-12.
Evsjutina Ju.V, Storonova O.A., Truhmanov A.S., Ivashkin V.T. Ahalazija kardii: sovremennye predstavlenija ob jetiologii, patogeneze, klinicheskoj kartine i diagnostike. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014. № 5. S. 4-12.
5. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. и др. Ахалазия кардии и кардиоспазм - современные принципы лечения. Анналы хирургии. 2012. № 3. С. 5-10.
Chernousov A.F., Horobryh T.V., Vetshev F.P., Melent'ev A.A., Osminin S.V. Ahalazija kardii i kardiospazm - sovremennye principy lechenija. Annaly hirurgii. 2012. № 3. S. 5-10.
6. Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Иванов А.И., Хазиев Р.А. Результаты эндо-хирургического лечения ахалазии кардии. Практическая медицина. 2013. № 2 (67). С. 38-41.
Sigal E.I., Burmistrov M.V., Ivanov A.I., Haziev R.A. Rezul'taty jendohirurgicheskogo lechenija ahalazii kardii. Prakticheskaja medicina. 2013. № 2 (67). S. 38-41.
7. Гюльмамедов П.Ф. Лапароскопические операции у больных с ахалазией кардии в сочетании с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Уыверситетська клУка. 2012. Т. 8. № 1. C. 103-105.
Gjul'mamedov P.F. Laparoskopicheskie operacii u bol'nyh s ahalaziej kardii v sochetanii s gryzhami pishhevodnogo otverstija diafragmy. Universitets'ka kiinika. 2012. T. 8. № 1. S. 103-105.
8. Эфендиева М.Т. Реабилитация больных с ахалазией пищевода после баллонной кардиодилатации. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012. № 4. С. 15-18.
Jefendieva M.T. Reabilitacija bol'nyh s ahalaziej pishhevoda posle ballonnoj kardiodilatacii. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul'tury. 2012. № 4. S. 15-18.
9. Волчкова И.С. Комплексная сравнительная оценка эзофагокардиомио-томии при ахалазии кардии. Фундаментальные исследования. 2011. № 10 (1). С. 49-52.
Volchkova I.S. Kompleksnaja sravnitel'naja ocenka jezofagokardiomiotomii pri ahalazii kardii. Fundamental'nye issledovanija. 2011. № 10 (1). S. 49-52.
10. Сулиманов Р.А., Бондаренко С.В., Новиков В.Д., Сулиманов Р.Р. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ахалазии кардии IV стадии в нашей модификации. Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2012. № 66. С. 54-57.
Sulimanov R.A., Bondarenko S.V., Novikov V.D., Sulimanov R.R. Neposredstvennye i otdalennye rezul'taty hirurgicheskogo lechenija ahalazii kardii IV stadii v nashej modifikacii. Vestnik Novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta im. Jaroslava Mudrogo. 2012. № 66. S. 54-57.
11. Муравьев В.Ю., Бурмистров М.В., Иванов А.И. Эндоскопическое лечение ахалазии кардии. Эндоскопия. 2013. № 2. С. 2-6.
Murav'ev V.Ju., Burmistrov M.V., Ivanov A.I. Jendoskopicheskoe lechenie ahalazii kardii. Jendoskopija. 2013. № 2. S. 2-6.
12. Кривигина Е.В., Жигаев Г.Ф., Бальжинимаев Б.С. Лечение ахалазии кардии. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2011. № 1-2. С. 261-263.
Krivigina E.V., Zhigaev G.F., Bal'zhinimaev B.S. Lechenie ahalazii kardii. Bjulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra SO RAMN. 2011. № 1-2. S. 261-263.
13. Сигал Е.И., Бурмистров М.В. Доброкачественные заболевания пищевода. Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. № 2. С. 40-47.
Sigal E.I., Burmistrov M.V. Dobrokachestvennye zabolevanija pishhevoda. Tihookeanskij medicinskij zhurnal. 2009. № 2. S. 40-47.
