CC BY
60международный академическим аттестационный
центр лазерной академии наук (маац лан) Россия, г. Калуга
international academic evaluation center of laser science academy (Kaluga)
пополнительное
профессиональное
образование
Бессрочная Лицензия
Минобразования
инауки№42(ДПО)
КУРСЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ (ДПО) ПО СПЕЦИАЛИЗАЦИИ (72 ЧАСА)
23 - 27 июля 20- 24 августа
«ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ, ХИРУРГИЯ, ФДТ И ЛАЗЕРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ТЕХНИКА»
на 2018г.
24 - 28 сентября 22 - 26 октября
19 - 23 ноября 17- 21 декабря
НАШ АДРЕС ДЛЯ ЗАЯВОК:
Россия, 248000, г. Калуга,
ул. Декабристов, д. 15
Тел./факс.: 8 (4842) 57-02-77, 56-34-88
E-mail: LANRF@inbox.ru
Наша информация в интернете:
www.laserkaluga.ru, www.kursi-medlaser.ru
СТАТИСТИКА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ РАКА ЯИЧНИКОВ
в ростовской области
В. В.Горобцова
Аннотация. В статье приведены сравнительные данные Ключевые слова: злокачественные новообразования,
о состоянии онкологической помощи больным раком яичников ЗНО, рак половых органов, рак яичников, химиотерапия, мо-
за период с 2012 по 2017 гг., приведены алгоритмы лечения нохимиотерапия. и схемы химиотерапии.
STATISTICS, EPIDEMIOLOGY, APPROACHES TO THERAPY OF OVARIAN CANCER IN ROSTOV REGION
V. Gorobtsova to 2017. The treatment algorithms and chemotherapy regimens are
given.
Annotation. The article gives comparative data on the status of Keywords: malignant neoplasms, ZNO, genital cancer, ovarian cancer care for patients with ovarian cancer for the period from 2012 cancer, chemotherapy, monochemotherapy.
Злокачественные опухоли женских половых органов занимают особое место в клинической онкологии: они являются наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями (ЗНО) у женщин. Ежегодно в мире регистрируется 225,5 тыс. новых случаев злокачественных новообразований яичников и 140,2 тыс. смертей от них, в США — 22,3 тыс. и 15,5 тыс., в России — 13,2 тыс. и 7,7 тыс. соответственно. В Ростовской области, как и в России, эта патология занимает среди злокачественных новообразований 12-е ранговое место (табл. 1, 2).
Анализ данных о состоянии онкологической помощи больным раком женских половых органов показал, что доля морфологически верифицированных диагнозов при раке яичников (85,8%) была ниже по сравнению с долей рака шейки и тела матки (97,4% и 96,5% соответственно). Распределение больных раком яичников по стадиям характеризуется вдвое меньшей долей I—II стадий среди больных с впервые установленным диагнозом и преобладанием
Таблица 1
Статистика по ЗНО (Россия и Ростовская область)
Основные показатели на 100 тыс. РО, 2014 г РО, 2015 г РФ, 2014 г
Заболеваемость ЗНО 345,4 349,8 388,9
Заболеваемость С56 7,3 7,5 10,8
Смертность ЗНО 160,5 177,3 199,5
Смертность С56 5,6 5,4 5,5
Запущенность ЗНО 28,9 27,6 28,5
Запущенность С56 24,5 27,4 28,2
Выявляемость на ранних стадиях ЗНО 52,5 51,9 52
Выявляемость С56 39,2 36,5 38
III—IV стадий заболевания (63—65%), одногодичная летальность: погибает 20—22% всех выявленных пациенток. В 2017 году отмечается снижение одногодичной летальности до 13,8% (табл. 3, 4).
В 2017 году в Ростовской области было диагностировано 353 новых случая злокачественных новообразований яичников. В структуре женщин, заболевших злокачественными новообразованиями в России, доля
рака яичников была максимальной в 60—69 лет. Средний возраст заболевших составлял 65 лет. На ранних стадиях рак яичников протекает бессимптомно, поэтому очень часто диагностируются распространенные случаи заболевания. Показатели пятилетней выживаемости варьируют от 30 до 50%. На долю умерших от рака яичников приходится 34,2% среди всех ЗНО женских половых органов. Показатель смертности
ОНКОЛОГИЯ
от рака яичников в Ростовской области был на уровне 4,2—5,1 на 100 тыс. В 2017 году по сравнению с 2015 годом показатель смертности в Ростовской области снизился на 8,8%.
ЗНО яичников, наверное, самая сложная и самая интересная проблема онкогинекологов. Часто сложность диагностики завершается лечебно-диагностической лапарото-мией. В онкодиспансер Ростовской области обращаются пациентки, направленные из 14 прикрепленных районов и 4 онкологических диспансеров области, а также пациентки г. Ростова-на-Дону.
При обследовании выполняется:
• физикальное, в том числе гинекологическое, исследование;
• сбор анамнеза (болезни и семейного);
• клинический анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови с показателями функции печени и почек, определение СА125 и НЕ-4;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• рентгенография органов грудной клетки;
• ФГДС, колоноскопия.
При недостаточности данных обследование дополняется следующими диагностическими процедурами: КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием; МРТ малого таза.
При наличии показаний выполняют следующие дополнительные диагностические процедуры: забор мазков из экто-и эндоцервикса, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, пункция заднего свода влагалища, УЗИ лимфатических узлов (над- и подключичных, подмышечных, паховых, забрюшинных) и щитовидной железы, пункция опухоли под контролем УЗИ (для распространенных стадий), па-рацентез, экскреторная урография, ирригоскопия, определение в сыворотке крови опухолевых маркеров СА 19—9, РЭА, СА 72—4, АФП.
Диагноз «рак яичников» устанавливается ex consilium на основании гистологического или цитологического исследования, материал для которого получен во время операции или путем взятия биопсии на дооперационном этапе.
В отделении онкогинекологии пациентки получают комбинированное лечение в полном объеме — и хирургическое, и химиотерапевтическое. При установлении диагноза «ЗНО яичников» лечение, как правило, начинается с лечебно-диагностической лапаротомии с целью выполнения максимальной циторедукции (табл. 5).
Хирургическое лечение I и II стадий. Выполняется экстирпация
Таблица 2
ЗНО яичников в Ростовской области
Год Выявлено случаев Выявлено активно Число умерших Одногодичная летальность Состоит на учете на конец года 5-летняя выживаемость
2012 395 0 181 82 / 20,6% 3425 1785
2015 317 12 190 69 / 22,2% 3558 2096
2017 353 18 160 49 / 13,8% 3621 2246
Таблица 3
Статистика по ЗНО яичников в динамике
Рак яичников 2012 г. 2013 г 2014 г. 2017 г
Число случаев (абс.) 395 366 311 353
— на 100 тыс. населения 9,3 8,6 7,3 8,3
Число умерших (абс.) 181 218 159 160
— на 100 тыс. населения 4,2 5,1 3,7 3,8
Активная выявляемость (абс.) 0 3 12 18
Морфологические подтверждения (%) 81,3 81,4 81,4 85,8
Ранняя выявляемость I — II ст. (абс.) 130 124 125 111
III ст. (абс.) 184 167 122 169
IV ст. (абс.) 81 73 61 73
Одногодичная летальность (абс.) 82 65 68 49
Одногодичная летальность (%) 20,6 16,5 18,6 13,8
Таблица 4
Динамика сведений о контингенте больных с ЗНО яичников (Ростовская область)
Показатели 2012 г 2017 г
Выявлено ЗНО яичников 395 353
Выявлены активно 0 12
Число умерших 181 160
Умерло от ЗНО до 1 года 82 49
Число больных, состоящих на учете на конец года 3425 3621
Число больных, состоящих на учете 5 лет и более 1785 2246
I — II стадии 130 Ц 553
III стадия 184 169
IV стадия 81 73
матки с придатками, удаление большого сальника, ревизия брюшной полости с выполнением хирургического стадирования — срединно-, нижнесрединной лапаротомии с обходом пупка слева. Если обнаружен асцит, жидкость аспирируется для цитологического исследования, либо выполняется цитологическое исследование смывов с брюшины. Тщательно осматриваются все отделы брюшной полости, берется биопсия со всех подозрительных участков. Выполняется биопсия брюшины боковых поверхностей малого таза, Дугласова пространства, латеральных каналов, диафрагмы. Удаляются подозрительные на метастазы тазовые и па-рааортальные лимфоузлы. Удаление большого сальника является обязательным и выполняется на уровне большой кривизны желудка. Удаление аппендикса целесообразно при
муцинозном раке и в случае подозрения на его поражение.
После операции: пациенткам с I—II стадиями проводится 6 курсов адъювантной или лечебной платино-содержащей химиотерапии: карбо-платин AUC 7 в монорежиме либо кар-боплатин AUC 6 (цисплатин 75 мг/м2) + паклитаксел 175 мг/м2 1 день, иногда может использоваться схема САР.
Лечение III—IV стадий: 1-й этап лечения, как правило, хирургический. При проведении оперативного лечения стремимся к выполнению оптимальной циторедукции — экстирпации матки с придатками, экстирпации большого сальника, удалению всех видимых метастатических новообразований. Но известно, что 60—80% пациенток устанавливается диагноз «рак яичников» в распространенных III—IV стадиях, поэтому выполнение неоптимальных и субоптимальных
циторедукций, на наш взгляд, оправданно, так как уменьшается объем и количество опухолевых масс.
Если диагноз подтвержден морфологически, но имеются признаки невозможности выполнения оптимальной циторедукции, то лечение может быть начато с курсов индукционной химиотерапии: карбоплатин ЛЫС 6 и паклитаксел 175 мг/м2 1 день, либо иногда используется схема САР: кар-боплатин ЛЫС 5—6 + доксорубицин 50—60 мг/м2, циклофосфан 600 мг/м2 1 день. После проведения 2—3 нео-адъювантных курсов химиотерапии и достижения признаков выполнения циторедуктивной операции пациентке проводится хирургическое лечение.
При выполнении оптимальной и субоптимальной циторедукции возможна имплантация перитонеально-го порта для проведения внутрибрю-шинной химиотерапии препаратами платины. После выполнения хирургического этапа пациентки получают 6 курсов полихимиотерапии по указанным выше схемам.
Выбор метода лечения при рецидивирующем раке яичников, как правило, зависит от интервала, свободного от платиновых производных. Если пациентки чувствительны к препаратам платины (бесплатиновый интервал более 12 месяцев), тогда назначается платиносодержащий режим в сочетании с другим цито-статиком, ранее не использованным для лечения данной больной — САР, цисплатин 75 мг/м2 или карбоплатин ЛЫС 5—6 в/в в 1-й день 21-дневного курса в сочетании с одним из препаратов:
— паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса (или 60— 80 мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й дни 21-дневного курса),
Таблица 5
Распределение больных раком яичников в отделении онкогинекологии онкодиспансера Ростовской области
Количество пациенток 2013 г. 2014 г. 2017 г.
Хирургическое лечение 79 82 109
Химиотерапия 150 162 180
— доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса,
— доксорубицин 40—50 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса,
— гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни 21-дневного курса,
— винорельбин 25 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни 21-дневного курса.
При длительности бесплатинового интервала более 12 месяцев мы проводим лечение по схеме, которую пациентка получала в 1 линии. При использовании в качестве химиотерапии 1 линии бестаксановой комбинации пациентки переводятся на химиотерапию 2 линии с такса-нами (в комбинации с производными платины при платиночувствительном рецидиве и монохимиотерапии так-санами при платинорезистентном).
Пациенткам с рецидивирующим раком яичников с отягощенным соматическим статусом, с проявлениями выраженной гематологической токсичности в анамнезе проводим цисплатин 75 мг/м2 или карбоплатин ЛЫС 5—6 в/в в 1-й день 21-дневного курса в сочетании с одним из нижеследующих препаратов: паклитак-сел 175 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса или 60—80 мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й дни 21-дневного курса. При платинорезистентности проводится еженедельное введение паклитак-села, исключив препараты платины, при этом наблюдалась хорошая переносимость лечения у пациенток
с раком яичников, получивших ранее интенсивный курс химиотерапии.
Если бесплатиновый интервал от 6 до 12 месяцев, проводится монохимиотерапия неплатиновым препаратом (доксорубицин 40—50 мг/м2 в/в в 1-й день 21-дневного курса; гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни 21-дневного курса; винорельбин 25 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни 21-дневного курса) до достижения временного интервала 12 месяцев, с включением в схему препарата платины в последующем или при возникновении второго рецидива.
При длительности бесплатинового интервала менее 6 месяцев, включая случаи платинорефрактерного рака, проводится монохимиотерапия неплатиновым препаратом. При использовании в качестве химиотерапии первой линии бестаксановой комбинации включение таксанов в качестве химиотерапии второй линии является предпочтительным (в комбинации с производными платины при платиночувствительном рецидиве и монохимиотерапии так-санами при платинорезистентном).
И, в заключение, хочу напомнить известную фразу Аристотеля: «Дело врачебного искусства заключается не в том, чтобы делать всякого человека здоровым, но в том, чтобы насколько возможно приблизиться к этой цели, потому что вполне возможно хорошо лечить и таких людей, которые уже не могут выздороветь».
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдураимов А. Б., Терновой С. К. Новые возможности лучевой диагностики рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2009. - №3. - С. 24-28.
2. Бурдина Л. М. Клиническо-рентгенологические особенности заболеваний молочных желез у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейро-эндокринной патологией. — М., 1993. — 30 с.
3. Бурдина Л. М., Маковкин Д. В. Методы и средства современной рентгенодиагностики заболеваний молочной железы. Практическое руководство. — М.: Стром, 2003. — 184 с.
4. Бухарин Д. Г., Величко С. А., Фролова И. Г., Лунева С. В. Ультрасонография и рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы, развившегося на фоне мастопатии // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — Т. 27. — №1. — С. 99—102.
5. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными заболеваниями // Вест. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2011. — Т. 22. — №3. — С. 54—56.
6. Комарова Л. Е. Скрининговая маммография рака молочной железы. За и против // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — Приложение №2. — С. 9—14.
7. Корженкова Г. П. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. — М.: Стром, 2004. — 128 с.
8. Корженкова Г. П., Долгушин Б. И. Опыт использования цифровой маммографии // Опухоли женской репродуктивной системы. —
2011. — №1. — С. 37—41.
9. Семиглазов В. Ф. Стратегические и практические подходы к решению проблемы рака молочной железы // Вопросы онкологии. —
2012. — Т. 58. — №2. — С. 148—151.
10. Система описания и обработки данных исследования молочной железы. Маммологический атлас / Под ред. В. Е. Синицына. — М.: Медпрактика, 2010. — 464 с.
11. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 592 с.
12. Харченко В. П., Рожкова Н. И. Клиническая маммология. Тематический сборник. — М., 2005. — Вып. 1. — 196 с.
13. Харченко В. П., Рожкова Н. И. Национальное руководство. Маммология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 120.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Горобцова Валерия Витальевна — зав. отделением онкогинекологии ГБУ РО «Онкодиспансер», г. Ростов-на-Дону, e-mail: v.gorobtsova@mail.ru.
