Стандартизация определения давности повреждений кожи и мягких тканей Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

ОБМЕН ОПЫТОМ

© А.М. Хромова, Л.Р. Бибишева, 2003 УДК 340.624.3

А.М. Хромова, Л.Р. Бибишева

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЖИ

И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник бюро — Ю.П. Калинин)

Республики Татарстан

Проблема судебно-медицинской диагностики прижиз-ненности и давности возникновения повреждений является одной из актуальных в судебно-медицинской практике.

Судебно-медицинский эксперт, пытаясь определить время возникновения повреждений, в основном оперирует понятием давности травмы. Вместе с тем, раз возникнув, повреждение подвергается изменениям не только в результа-

те действия фактора времени, но и постоянным влияниям самых разнообразных условий окружающей среды, которые способны видоизменять морфологию повреждений на всех стадиях ее установления (табл. 1). Поэтому в последнее время стал чаще использоваться термин «изменчивость» повреждений, более полно характеризующий спектр возможных воздействий на повреждение. [5]

Таблица 1.

Классификация факторов, влияющих на изменчивость повреждения

Повреждение

Время

Прижизненные (заживление) и посмертные изменения повреждения

Общая сопротивляемость Местная сопротивляемость Характер повреждения Лечение Окружающая среда

— Наследственная детерминированность. — Возраст. — Пол. — Заболевания. — Повреждения иной локализации. Морфофункциональ ные особенности поврежденной области тела, органа, ткани. — Вид травмы. — Объем травмы. — Число повреждений. — Клиническое течение повреждения. — Общее. — Местное консервативное. — Хирургические операции. — Прижизненное влияние. — Посмертное влияние: посмертные процессы в трупе, фрагментах органов и тканей; посмертные манипуляции.

Одним из методов, используемых для поиска дифференциально-диагностических критериев прижизненности и давности механической травмы является морфологический. Все исследователи едины в том, что судебно-гистологическая диагностика прижизненности и давности травмы строится на изучении локальных реактивных изменений на месте повреждения, таких как неспецифические воспалительные и пролиферативные реакции [1,2,3,4].

При этом характеристика повреждения, наличия и степени выраженности реактивных изменений, как правило, носит только описательный характер, не всегда соблюдается требование действующей инструктивно-методической документации [6]. В связи с этим целесообразно унифицировать протокол гистологического исследования (экспер-

тизы) кожи и подлежащих мягких тканей. С целью стандартизации определения давности повреждений нами были обобщены имеющиеся по данному вопросу литературные данные [1-8] и выделен ряд признаков, которые могут оцениваться наиболее объективно не только по их наличию, но и по интенсивности проявлений в различных объектах исследования. Оцениваемые признаки сгруппированы по методам исследования с использованием, наряду со стандартными, гистохимических и иммуногистохимических окрасок. В течение ряда лет в судебно-гистологическом отделении Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения Республики Татарстан используется протокол (алгоритм), который приведен в таблице 2.

Таблица 2.

Протокол исследования гистосрезов кожи с подлежащими мягкими тканями

Признаки Объекты исследования

ссадины Кровоизлияния

центр периферия

1. Стандартное исследование (гематоксилин-эозин)

1.1. Эритроциты А. яркие, контурированные Б. распад и выщелачивание

1.2. Спазм артериол

1.3. Венулярно-капиллярная гиперемия

1.4. Нарушение микрогемореологии А. сепарация, плазмостазы Б. микротромбоз

1.5. Отек

1.6. Нейтрофилы A.в сосудах пристеночно Б.единичные периваскулярно B.периваскулярные скопления Г.диффузно в кровоизлиянии Д.распад лейкоцитов

1.7. Лейкоцитарный вал А. начало формирования Б. четко сформированный

1.8. Макрофаги единичные и скопления периваскулярно

1.9. Преобладание макрофагов над нейтрофилами

1.10. Лимфоциты А. единичные среди нейтрофилов Б. в виде скоплений

1.11. Пролиферация фибробластов

1.12. Новообразованные капилляры

1.13. Эпителизация А.краевая Б.диффузная

1.14. Дистрофия структурных компонентов и их метахромазия

1.15. Некроз структурных компонентов

Гистохимическое исследование (Перлс, Маллори и др.)

2.1. Гемосидерофаги

2.2. Фибрин

3. Иммуногистохимическое исследование

3.1. Экспрессия «Р»-селектина

3.2. Экспрессия «Е»-селектина

Оценка каждого признака по его наличию и степени выраженности в баллах: «+» — имеет место, «-» — отсутствует, «0» — нет данных, 1 — слабая степень выраженности (около 1/3 в поле зрения, малое увеличение), 2 — умеренная степень выраженности (около 2/3 в поле зрения, малое увеличение), 3 — резко выраженные изменения (в большинстве полей, малое увеличение).

Литература:

1. Беликов В.К., Мазуренко М.Д. Информационное письмо «Судебно-медицинская диагностика прижизненности и давности», С.- Пб, 1990.

2. Белянин В.Л. Морфодинамика воспалительного процесса // Патоморфологические критерии давности механической травмы и некоторых патологических процессов. — С.-Пб, 1996. — С. 9-10.

3. Белянин В.Л. Диагностика воспалительных процессов в биопсийном, операционном и аутопсийном материале. Учебное пособие. — С.-Пб, 1998 — 18 с.

4. Витер В.И., Хасанянова С.В. Исследование патоморфологии кожных ран для доказательства давности их происхождения // Проблемы экспертизы в медицине. — 2002. — №2. — С. 37-39.

5. Воробьев В.Г., Шершевский А.Л. Установление давности образования травматических кровоподтеков в мягких тканях головы у погибших в стационаре после оперативного лечения травмы // Актуальные вопросы теории и практики судебномедицинской экспертизы — Екатеринбург, 1998. — С. 107-111.

6. Лапиня Б.Э. Вопросы судебно-гистологической диагностики прижизненности и давности травматических повреждений // Первый съезд судебных медиков Латв. ССР. — Рига, 1985. — С. 245-247.

7. Науменко В.Г., Митяева Н.Я. «Гистологические и цитологические методы исследования в судебной медицине», М.: Медицина, 1980.

8. Попов В.Л. О методологии установления давности возникновения повреждений // Патоморфологический критерии давности механической травмы и некоторых патологических процессов. С.-Пб,1996 — С. 4-7.

Применение данного протокола позволяет значительно повысить качество судебно-гистологических экспертиз за счет оптимизации деятельности эксперта-гистолога. Четкая организация процесса исследования дает возможность объективизации оценки давности травмы посредством использования обоснованного алгоритма описания, учитывающего факторы,влияющие на изменчивостьповреждения.