CC BY
83
© НА КОРЖ, А.Е. БАРЫШ, 2005
?
СТАБИЛИЗАЦИЯ ОКЦИПИТОАТААНТОАКСИААЬНОГО КОМПЛЕКСА ИЗ ЗАДНЕГО ДОСТУПА
Н.А. Корж, А.Е. Барыш
Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко, Харьков, Украина
Обоснован выбор заднего окципитоцервикоспондилоде-за с помощью новой фиксирующей системы конструкции института патологии позвоночника и суставов, раскрыта технология применения разработанной конструкции. Проведен анализ результатов хирургического лечения шести пациентов с повреждениями и заболеваниями верхнешейного отдела позвоночника. У всех пациентов результаты были расценены как отличные (три человека) и хорошие (три человека). Предложены некоторые критерии оценки эффективности выполненных оперативных вмешательств.
Ключевые слова: верхнешейный отдел позвоночника, ок-ципитоатлантоаксиальный комплекс, окципитоцерви-коспондилодез, повреждения шейного отдела позвоночника, заболевания шейного отдела позвоночника.
STABILIZATION OF OCCIPITOATLANTOAXIAL COMPLEX THROUGH POSTERIOR APPROACH N.A. Korzh, A.E. Barysh
A posterior occipitocervical fusion with a novel fixation device developed at Sytenko Institute for Spine and Joints Pathology and a technology of its application have been biomechanically substantiated. The analysis of surgeries in 6 patients with upper cervical spine injuries and disorders was performed. The results were assessed as excellent in 3 patients and good in 3 ones. Some criteria for comprehensive estimation of clinical effectiveness of surgeries performed were proposed.
Key words: upper cervical spine, occipitoatlantoaxial complex, occipitocervical fusion, injuries of the cervical spine, diseases of the cervical spine.
Hir. Pozvonoc. 2005;(1): 8—15.
Введение
Для хирургического лечения больных с повреждениями или патологическими процессами в области окци-питоатлантоаксиального комплекса (С0-С1-С2) применяется немалое количество способов окципитоцерви-коспондилодеза (ОЦС). Впервые это оперативное вмешательство было выполнено в 1927 г. O. Foerster, который применил трансплантат из малоберцовой кости для стабилизации окци-питоатлантоаксиального комплекса из заднего доступа при подвывихе Ci вследствие перелома со смещением зубовидного отростка С2 [27]. Методика переднего костнопластического ОЦС без дополнительной фиксации металлоконструкциями была описана J.R. De Andrade и I. Macnab еще в 1969 г. [36], но широкого распространения в мировой практике не получила. В настоящее время наиболее часто применяются способы
заднего ОЦС с помощью костных трансплантатов, костного цемента, проволоки, винтов, крюков, пластин, стержней и различного рода их комбинаций [19]. Наряду с этим описывается целый ряд осложнений, связанных с резорбцией костных трансплантатов, несращениями, разрывом проволоки, нестабильностью фиксирующих конструкций и др. [17]. Кроме того, при выполнении такого рода оперативных вмешательств хирурги могут столкнуться с разными проблемами, в частности с недостаточной плотностью костной ткани затылочной кости или шейных позвонков, необходимостью адекватной адаптации и фиксации металлоконструкций к костным структурам в зависимости от характера патологии и анатомических особенностей каждого конкретного пациента.
Целью данного сообщения является обоснование выбора заднего ОЦС для хирургического лечения больных
8
с повреждениями и заболеваниями окципитоатлантоаксиального комплекса с помощью предложенной оригинальной фиксирующей системы.
Материал и методы
Характеристика клинического материала. С 2001 г. в институте патологии позвоночника и суставов (ИППС) им. проф. М.И. Ситенко выполняют аутокостнопластический ОЦС с применением оригинального устройства (декларационный патент Украины на изобретение № 62543), позволяющего осуществить стабилизацию шейного отдела позвоночника (ШОП) любой протяженности -от затылочной кости до грудных позвонков включительно (рис. 1).
За период с 2001 по 2004 г. ОЦС по разработанной методике был выполнен шести больным. У двух из них была использована дополнительная фиксация костных аутотранспланта-
тов к затылочной кости и (или) дорсальным отделам шейных позвонков металлической проволокой по Gallie в нашей модификации с учетом конструктивных особенностей элементов фиксирующей системы [3, 33]. В анализируемой группе было четыре мужчины и две женщины, возраст которых на момент выполнения оперативного вмешательства составил от 12 до 63 лет.
Показаниями к выполнению ОЦС у четырех больных были повреждения, у двух - заболевания ШОП (табл. 1). При оценке характера повреждения С2 пользовались классификацией Anderson - DAlonzo [34]. Срок с момента травмы у пациентов
1, 3и4до выполнения оперативного вмешательства составил от 3 недель до 6 мес., а у пациента 6- 12 сут. Давность заболевания или выраженное ухудшение состояния у пациентов 2и5 - более одного года.
Фиксирующая система конструкции ИППС и технология ее применения. Разработанная нами фиксирующая система для ОЦС изготовлена из титанового сплава. Она состоит из Т-образной окципитальной пластины и цервикальных мини-пластин, специальных винтов для их фикса-
ции к затылочной кости и позвонкам в соответствии с их анатомическими особенностями по предложенной нами методике, а также гладких стержней и поперечных стяжек.
Задний ОЦС осуществляют следующим образом. Скелетирование чешуи затылочной кости производят на 2 см краниальнее protuberantia occipitalis externa, а дорсальных отделов шейных позвонков - на необходимом протяжении по общеизвестной методике. Выполняют декомп-рессивный этап операции или вправляющие маневры. После предварительной моделировки с помощью гибочного ключа окципитальную пластину устанавливают на затылочной кости каудальнее protuberantia occipitalis externa так, чтобы два ее отверстия, расположенные на центральной продольной линии, находились в проекции наружного затылочного гребня, и фиксируют к кости двумя винтами. Затем производят дополнительную фиксацию пластины еще двумя винтами, проведенными через латерально расположенные симметричные отверстия в пластине. Все винты проводятся в затылочную кость бикортикально в соответствии с разработанной методикой.
Затем осуществляют билатеральную фиксацию цервикальных минипластин оригинальной конструкции
А
Рис. 1 Конструкция для хирургического лечения повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника, разработанная в институте патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко
Таблица 1
Характер патологических изменений в области верхнешейного отдела позвоночника и протяженность фиксации в анализируемой группе больных
Пациенты Диагноз Протяженность фиксации Дополнительная фиксация
(пол/возраст) проволокой
Пациент 1 (м/21) Перелом зубовидного отростка С2, тип II со смещением; застарелый неосложненный передний трансдентальный подвывих С^; посттравматическая нестабильность С1—С2 I степени 3 и 1 о и С1—С2
Пациент 2 (ж/12) Синдром Klippel — Feil; врожденный правосторонний шейно-грудной сколиоз IV степени С0 Th5 —
Пациент 3 (м/43) Перелом зубовидного отростка С2, тип II со смещением; застарелый осложненный задний трансдентальный подвывих С^; посттравматическая нестабильность С1—С2 I степени 3 С 1 0 С
Пациент 4 (м/29) Перелом зубовидного отростка С2, тип II со смещением; несвежий неосложненный задний трансдентальный подвывих С^; травматическая нестабильность С1—С2 III степени С О 1 О ЬЙ*-
Пациент 5 (ж/38) Плазмоцитома С2; деструктивная нестабильность С1—С2 II степени С О 1 О 4^ С0-С3
Пациент 6 (м/63) Перелом зубовидного отростка С2 тип II со смещением; осложненный задний трансдентальный подвывих С^; травматическая нестабильность С1—С2 III степени С О 1 О ьй*-
9
к суставным массам шейных позвонков на необходимом протяжении, исключая Cj. Самонарезающие винты вводятся в суставные массы С2 и суб-аксиальные шейные позвонки с использованием техники F. Magerl и P.-S. Seemann в нашей модификации [26]. С помощью пластичного шаблона производится моделировка двух титановых стержней по размерам и форме, после чего жестко соединяют их с элементами фиксирующей конструкции специальными гайками. При необходимости может быть использована поперечная стяжка, а также проволока для фиксации костных трансплантатов к затылочной кости или позвонкам.
Костная пластика производится с помощью кортикально-губчатых аутотрансплантатов необходимых размеров, взятых из крыла подвздошной кости, с элементами декортикации чешуи затылочной кости и дорсальных отделов шейных позвонков. После тщательного гемостаза осуществляется послойное ушивание и активное дренирование операционной раны.
Характеристика методов исследования. Все пациенты предъявляли жалобы на боли в области ШОП (в трех случаях - с иррадиацией в затылочную область), усиливающиеся при движениях, нарушение функции ШОП, вынужденное положение головы. Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью общепринятой в мировой практике визуальноаналоговой шкалы (ВАШ) [37]. Оценку степени выраженности нестабильности в шейных позвоночных сегментах производили по НА Коржу [3]. У двух больных имела место вер-теброгенная неврологическая симптоматика (пациент 6 - симптомокомп-лекс бульбарных расстройств; пациент 3- посттравматическая компрессионно-ишемическая шейная миелопатия по классификации Ranawat) [6, 16].
Клиническую оценку результатов хирургического лечения всех пациентов данной группы производили в соответствии с критериями Odom [22]. Рентгенологическую оценку осуществляли по данным рентгеногра-
фии, произведенной по общеизвестной методике в стандартных проекциях в раннем послеоперационном периоде и с функциональной нагрузкой в позднем послеоперационном периоде, в соответствии с разработанными нами критериями: I - полное костное сращение на всем протяжении спондилодезирования; II - выраженные признаки образования костного блока не на всем протяжении спондилодезирования при отсутствии рентгенопрозрачных участков; III - признаки образования костного блока не на всем протяжении спонди-лодезирования при наличии рентгенопрозрачных участков шириной до 1 мм; IV - признаки образования костного блока не на всем протяжении спондилодезирования при наличии рентгенопрозрачных участков шириной более 1 мм; V - наличие линейной и (или) угловой подвижности на уровне спондилодезирования на рентгенограммах с функциональной нагрузкой.
Стабильность положения как самой фиксирующей конструкции в целом, так и отдельных ее элементов оценивали рентгенологически также в соответствии с разработанными нами критериями: I - металлоконструкция стабильная при отсутствии признаков какой-либо поломки или миграции ее составных частей; II - металлоконструкция стабильная при наличии признаков минимальных поломок или незначительной миграции одной из ее составных частей; III -металлоконструкция нестабильная при наличии признаков поломок или значительной миграции одной или более ее составных частей.
В послеоперационном периоде внешнюю иммобилизацию осуществляли мягкими ортезами или синтетическими головодержателями конструкции ИППС (декларационный патент Украины на изобретение № 68983) [4]. Активизацию пациентов и их перевод в вертикальное положение производили в среднем на 2-3-е сут. после операции. Больные данной группы наблюдались на протяжении от 1 до 36 мес. (в среднем 21 мес.).
Результаты
Результаты хирургического лечения пациентов данной клинической группы представлены в табл. 2.
Из общего количества пациентов у трех (50 %) результат лечения оценили в соответствии с критериями Odom как отличный, у трех - как хороший. У всех больных в послеоперационном периоде отмечали снижение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ в разной степени, что обусловлено спецификой патологии. У пациентов с наличием вертеб-рогенной неврологической симптоматики после оперативного вмешательства отмечали ее регресс от IIIA до II класса (пациент 3) и от IIIB до I класса (пациент 6).
Костное сращение на уровне спон-дилодезирования I и II градации в соответствии с разработанными критериями отмечали у четырех больных (66,7 %). Отсутствие возможности сделать окончательное заключение у пациентов 5и6 обусловлено недостаточно длительным сроком наблюдения в послеоперационном периоде. Следует заметить, что максимально точно оценить степень выраженности костного сращения не всегда представляется возможным, так как наличие металлоконструкции может препятствовать визуализации всего участка спондилодезирования. Каких-либо осложнений со стороны донорского ложа костного аутотрансплантата не отмечено ни в одном случае.
Поперечная стяжка была использована у одного больного (пациент 2). У всех больных после их активизации фиксация предложенной конструкцией оставалась стабильной: у пяти пациентов (83,3 %) - градация
I в соответствии с разработанными критериями, а у одного (пациент 2) -градация II: был перелом поперечной стяжки в непосредственной близости латерально от одного из стержней, что не являлось причиной жалоб или какой-либо клинической симптоматики и не повлияло на окончательный результат лечения. Всего в области затылочной кости было проведено
10
Таблица 2 Результаты хирургического лечения больных после а з е д лод и д н о сп ос ик и р е ц о т и п и ц ок
Результаты Пациенты
1 2 3 4 5 6
По ВАШ 3 =>0 2 =>0 3 =>0-1 2 =>0 6 =>0-1 5 =>0-1
По Ranawat (модифицир.) - - IIIA =>II - - IIIB =>I
По Odom (модифицир.) I I II I II II
Спондилодез I II I I - -
Стабилизация конструкцией I II I I I I
Интраоперационные осложнения + - - - - -
Послеоперационные осложнения - - — - - -
24 винта, в области суставных масс С2- С4 - 20 винтов. Ни в одном случае не отмечали признаков их миграции или потери конструкцией ее фиксирующих свойств.
У одного больного (пациент 1) в процессе выполнения оперативного вмешательства в области проведения в затылочную кость одного из латеральных винтов имела место ликворея, которая прекратилась после полного закручивания винта. Этому же пациенту через 30 мес. после операции по его настоянию металлоконструкция была удалена, при этом признаков ликвореи при выкручивании винтов из затылочной кости не отмечали.
Продолжительность внешней иммобилизации в послеоперационном периоде ортезами составила в среднем три месяца.
Обсуждение
Понимание биомеханики ШОП необходимо как для диагностики, так и для выработки адекватной лечебной тактики при его повреждениях и заболеваниях. Что касается окципитоатлан-тоаксиального комплекса, то его анатомо-функциональные особенности заслуживают особого внимания. Он является наиболее сложным в опорно-двигательной системе человека. Его уникальные особенности из-за расположения в переходной зоне обеспечивают значительный объем движений для головы и краниальных позвоночных сегментов в различных плоскостях (рис. 2).
Одной из таких особенностей является отсутствие тела С1 в результате сложного эмбрионального развития, другой - отсутствие межпозвонковых дисков в составе окципитоатлантоак-сиального комплекса и наличие только синовиальных сочленений. Формы костных структур и их суставных поверхностей между затылочной костью и С1, С1 и С2, С2 и С3 настолько отличаются, что подобные особенности невозможно встретить еще где-либо на протяжении позвоночника. Атлантозатылочный сустав (аШсиЫю аИапЮоарИаНб) относится к группе эллипсовидных суставов, является двухосным конгруэнтным и парным. Вследствие этого в правом и левом
Рис. 2
Общий объем движений в трех основных плоскостях в сочленениях позвоночных сегментов С0-С3 (модификация A.A. White и M.M. Panjabi, 1990)
суставах, имеющих отдельные суставные сумки, движения совершаются одновременно, то есть они образуют один комбинированный сустав. Сочленение С1-С2 образует три сустава - срединный атлантоосевой сустав (articulatio atlanto-axialis mediana), одноосный, непарный, цилиндрический, конгруэнтный и боковой атлантоосевой сустав (articulatio atlanto-axialis lateralis), многоосный, парный, плоский, комбинированный и неконгруэнтный [7]. Каудальнее С2 позвонки связываются между собой посредством межпозвонковых дисков, связок и дугоотростчатых суставов, что образует (в соответствии с теорией R. Louis, 1987) трехколонную структуру позвоночника, обеспечивающую наиболее простую и эффективную систему его стабильности. По этой теории анатомо-биомехани-ческие особенности позвоночника обеспечивают распределение гравитационной силы по трем колоннам, которые составляют своеобразный треугольник с вершиной, расположенной вентрально в проекции переднего опорного комплекса позвоночных сегментов. Более массивная передняя колонна образована телами позвонков и межпозвонковыми дисками, а две задние колонны - суставными отростками. По мнению автора, любые экстремальные движения в позвоночных сегментах в сагиттальной плоскости ограничиваются взаимодействием костных стопоров и связочных тормозов. В субаксиаль-
11
ном (каудальнее С2) шейном отделе позвоночника к первым относятся суставные отростки и углы тел позвонков, а ко вторым - все связки, расположенные дорсальнее межпозвонкового диска. По ортогональной треугольной теории каждый позвоночный сегмент сформирован с помощью трех сочленений (межпозвонковый диск и два дугоотростчатых сустава), расположенных в каждом углу треугольника приблизительно перпендикулярно друг к другу. За исключением двухопорного сустава Сд-С^, все остальные позвоночные сегменты ШОП являются треугольными. При этом дорсальные сочленения ка-удальнее С2 расположены в другой плоскости (под углом приблизительно 45°), нежели плоскость поперечного сечения межпозвонкового диска. Такая конфигурация создает систему, характер функционирования которой изменяется в зависимости от расположения оси позвоночника и сил, которые действуют на него в данный момент. В вертикальном положении человека эти силы в сочетании с противодействием мышечных усилий создают компрессионный эффект для межпозвонкового диска и срезающий эффект для дорсально расположенных дугоотростчатых суставов, что способствует наиболее оптимальному распределению нагрузок на позвоночные сегменты [25].
Интересно также отметить, что атлантоокципитальное и атлантоаксиальное сочленения располагаются приблизительно на 1 см вентраль-нее сочленения С2-С3. Некоторые
авторы полагают, что своеобразный комплекс «затылочная кость - С2» может даже рассматриваться в качестве особого позвоночного сегмента вследствие существования выраженного вентрально расположенного связочного аппарата между ними: покровной перепонки (membrana tec-torn), верхней ножки продольного пучка крестообразной связки атланта (fasciculus longitudinalis lig. ariciforme atlantis), связки верхушки зуба (lig. apicis dentis) и крыльных связок (ligg. alaria) [15].
В целом же голова, с точки зрения биомеханики, балансирует на ШОП достаточно неустойчиво, так как ее центр тяжести расположен вент-ральнее позвоночника [35]. Баланс сохраняется за счет преобладания силы тяги мышц-экстензоров над мышцами-флексорами при условии целости костных структур и связочного аппарата на уровне С0-С3. Но если представить себе особенности кинематики данного комплекса в сочетании с различными патологическими изменениями в нем вследствие повреждений или заболеваний, то становится понятной необходимость жесткой стабилизации сочленений С0-С2 для перераспределения нагрузок на более биомеханически устойчивый трехопорный комплекс субак-сиального шейного отдела позвоночника (рис. 3).
В литературе можно найти сообщения о том, что для лечения некоторых повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника может быть с успехом применен кон-
сервативный метод [33]. В ряде случаев не менее успешным может стать лечение с помощью гало-аппарата [10]. Но в определенных клинических ситуациях при заболеваниях, травмах и опухолевых процессах в области С0-С2 методом выбора может считаться хирургическое лечение с применением заднего ОЦС [19].
Так, по данным B. Jonsson et al. [23], метастатическое поражение верхнешейного отдела позвоночника в группе оперированных пациентов составило 35,5 %. A.M. Levine et al. [24] указывают, что доброкачественные опухоли в области верхнешейного отдела позвоночника имели место у 19,6 % больных, которым было произведено оперативное вмешательство.
Лечение переломов зубовидного отростка С2 также представляет собой достаточно серьезную проблему, которая становится еще острее для пациентов пожилого и старческого возраста [14]. Переломы С2 составляют около 20 % переломов в области ШОП, из них переломы зубовидного отростка встречаются наиболее часто, до 59 % [18]. В соответствии с литературными данными, вентральное смещение при переломах зубовидного отростка С2 встречается в семь раз чаще, чем дорсальное [33]. Некоторые авторы подчеркивают, что пациентам после неадекватной репозиции перелома зубовидного отростка С2 (II тип по Anderson - D’Alonzo) и спустя более двух недель после травмы обязательно должны ставиться показания к хирургическому лечению [31].
Рис. 3
Схема направления движений и распределения нагрузок в сочленениях позвоночных сегментов С0-С3: I - зона двухопорного (двухсуставного, парного, комбинированного) сустава Сд-С^ II - зона трехопорного (одноосного и многоосного парного комбинированного суставов) сочленения С1-С2;
III - зона трехопорного сочленения С2-С3
12
В настоящее время все известные способы ОЦС могут быть разделены на шесть основных групп: укладка костных трансплантатов в области окципитоатлантоаксиального комплекса без дополнительной фиксации, стабилизация с помощью проволоки или пластин, с помощью крюков и стержней, с помощью винтов, стержней и соединительных элементов, и комбинированные.
В современной русскоязычной специальной литературе сообщения о выполнении ОЦС можно встретить достаточно редко. Например, в Украине таким опытом располагают
Н.А. Корж [2], В.И. Соленый с соавт. [8]. Довольно значительным опытом лечения больных с повреждениями верхне-шейного отдела позвоночника обладает отделение патологии позвоночника ЦИТО им. Н.Н. Приорова [1]. Единичные сообщения об использовании проволоки или погружных металлоконструкций для ОЦС при хирургическом лечении пациентов с опухолями можно найти в публикациях А.Н. Шкарубо с соавт. [11] и В.И. Юндина [12].
В специальной литературе описано значительное количество способов ОЦС проволокой и различными металлоконструкциями в сочетании с костной аутопластикой, причем биомеханические исследования доказывают, что конструкции с применением пластин и винтов обеспечивают наиболее надежную фиксацию [5, 9, 28, 29, 32]. В то же время, по данным литературы, в послеоперационном периоде возможны осложнения в результате внедрения проволоки или элементов фиксирующих конструкций в полость черепной коробки или позвоночного канала, перфорации венозных синусов, повреждения позвоночной артерии, выкручивания винтов, переломов костных трансплантатов и др. [5, 19, 20]. Обращает на себя внимание и то, что большое количество оперативных вмешательств до сих пор выполняется с помощью проволоки или громоздких крюков для затылочной кости или интерламинарной фиксации шейных по-
звонков, хотя в настоящее время в мировой практике все шире используются фиксирующиеся к суставным массам шейных позвонков или транспеди-кулярно конструкции на основе стержней [1, 11-13, 19, 21]. В публикации T. Shimizu et al. [30] анализируются результаты лечения 22 больных после выполнения ОЦС с помощью новой фиксирующей системы оригинальной конструкции, авторы приходят к весьма оптимистическим выводам. Но в данной группе пациентов в двух случаях имел место перелом затылочной кости в результате закручивания в нее винтов, что не оказало, тем не менее, негативного влияния на результат лечения.
Известен способ ОЦС, представляющий собой комбинацию применения пластин и задней трансартику-лярной фиксации С1-С2 винтами, а экспериментальные биомеханические исследования данного комбинированного способа фиксации подтве-дили его надежность [13, 27]. R.C. Sasso et al. [29], основываясь на опыте хирургического лечения 23 больных с повреждениями и заболеваниями ШОП с помощью данного способа, сообщили о высокой степени сращений, весьма незначительном количестве осложнений и необходимости минимальной внешней иммобилизации после выполнения таких оперативных вмешательств. Это вполне объяснимо, учитывая биомеханически доказанную высокую стабильность как способа фиксации пластинами и винтами затылочной кости и шейных позвонков, так и способа тран-сартикулярной фиксации С1-С2 винтами каждого в отдельности. Но для максимального снижения операционного риска при подготовке к хирургическому вмешательству в соответствии с описанной техникой необходима тщательная оценка анатомических особенностей С1, истмической части С2 и топографии позвоночной артерии с помощью КТ во избежание ятрогенного повреждения жизненно важных нервных и сосудистых структур вертебробазиляр-ного бассейна, на что и акцентируют
внимание авторы. В силу различных причин пациентам нашей клинической группы не представлялось возможным выполнить КТ до операции, поэтому не производился задний трансартикулярный атлантоаксиальный металлоспондилодез винтами ни в одном случае (рис. 4).
Несмотря на это, предложенная техника ОЦС позволяет добиться надежной фиксации стабилизируемых шейных позвоночных сегментов как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Выводы
1. Анализ результатов хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями в области окципитоатлантоаксиального комплекса (С0-С1-С2), особенно при достаточно длительном анамнезе возникновения и развития патологического процесса, показал, что в подобных случаях методом выбора может быть операция ОЦС.
2. Оперативное вмешательство в виде ОЦС различной протяженности обеспечивает жесткую фиксацию наиболее подвижных позвоночных сегментов С0-С1-С2 и оптимальное перераспределение нагрузки на трехопорные позвоночные сегменты субаксиального шейного отдела позвоночника.
3. ОЦС, выполненный по показаниям, позволяет улучшить результаты лечения пациентов за счет ранней их активизации, купирования болевого синдрома, регресса неврологической симптоматики и возвращения к трудовой и социальной активности.
4. Положительный эффект операции ОЦС может быть обеспечен за счет применения разработанной в ИППС им. проф. М.И. Ситенко фиксирующей системы для ОЦС и технологии ее установки, позволяющей добиться надежной стабилизации и минимального риска возникновения каких-либо осложнений как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.
13
Рис. 4
Рентгенограммы пациента 1:
а - в боковой проекции при поступлении;
б - после операции в боковой и переднезадней проекциях;
в - в боковой проекции через два года после операции окципитоцервикоспондилодеза, фиксирующая система удалена
Литература
1. Ветрилэ С.Т., Колесов С.В. Лечение больных с повреждениями верхнешейного отдела позвоночника // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Тез. докл. симпозиума с меж-дунар. участием. М., 2004. С. 46-48.
2. Корж НА. Нестабильность шейного отдела позвоночника: Дис. ... д-ра. мед. наук. Харьков, 1985.
3. Пат. 62543 А иА, А61В17/56. Пристрій для хірургічного лікування пошкоджень та захворювань шийного відділу хребта / Бариш О.Є., Корж М.О., Лада ліда (СА), Лук'янченко В.В., МакГоуан Деннис П. (Ш); Сбоєва М.В. № 2003043091; Заявл. 08.04.2003. Опубл. 15.12.2003. Бюл. № 12.
4. Пат. 68983 А иА, А61Р5/01, А61Б5/055. Головоутри-мувач / Бариш О.Є., Корж М.О., Грунтовський Г.Х., Тимченко І.Б., Ковбаса Т.К., Трубаєва Т.В., Глухова А.Г., Диннік О.А.; № 20031110584; Заявл. 24.11.2003. Опубл. 16.08.2004. Бюл. № 8.
5. Рамих ЭА Эволюция хирургии повреждений позвоночника в комплексе восстановительного лечения // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. С. 85-92.
6. Ромоданов АЛ, Мосийчук НМ. Холопченко ЭИ
Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы. Киев, 1979.
7. Синельников РД Атлас анатомии человека. М., 1972.
8. Соленый ВИ, Марченко АА, Кирпа ЮИ Хирургическое лечение осложненной травмы верхнешейного отдела позвоночника // XI съезд травма-тол.-ортопед. Украины: Тез. докл. Харьков, 1991. С. 141-142.
9. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Новосибирск, 1993.
10. Цодыкс ВМ., Моисеенко ВАДиагностика илече-ние травматических смещений верхнешейного отдела позвоночника // Вестн. травматол. ортопед. им. Н.Н. Приорова 1996. № 1. С. 66-70.
11. Шкарубо АН, Шевелев ИН, Гуща АО. идр. Тактика одномоментного хирургического лечения опухолей краниовертебрального перехода в условиях нестабильности // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Тез. докл. симпозиума с междунар. участием. М., 2004. С. 186-188.
12. Юндин В.И. Новые технологии в хирургическом лечении опухолей шейного отдела позвоночника // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Тез. докл. симпозиума с междунар. участием. М., 2004. С. 189-191.
13. Abumi K, Kaneda K, Shono Y., et al. One-stage posterior decompression and reconstruction of the cervical spine by using pedicle screw fixation systems //J. Neurosurg. Spine. 1999. Vol. 90. P. 19-26.
14. Darakchiev B.J., Bulas R.V., Dunsker S.B. Use of calci-
tonin for the treatment of an odontoid fracture. Case report // J. Neurosurg. Spine. 2000. Vol. 93. P. 157-160.
15. Edwards B. Combined movements of the cervical spine in examination and treatment // In: Grant R., ed. Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine, 2nd ed. N. Y.; Edinburgh; L.; Madrid; Melbourne; Milan; Tokyo, 1994. P. 167-194.
16. Epstein N.E. Ossification of the posterior longitudinal ligament: diagnosis and surgical management // Neurosurg. Q. 1992. Vol. 2. P. 223-241.
17. Faure A., Bord E., Monteiro da Silva R., et al. Occipitocervical fixation with a single occipital clamp using inverted hook // Eur. Spine J. 1998. Vol. 7. P. 80-83.
18. Graham RS, Oberlander EK, Stewart J.E, et al. Validation and use of a finite element model of C-2 for determination of stress and fracture patterns of anterior odontoid loads // J. Neurosurg. Spine. 2000. Vol.93. P. 117-125.
19. Grob D., Dvorak J., Panjabi MM, et al. The role of plate and screw fixation in occipitocervical fusion in rheumatoid arthritis // Spine. 1994. Vol. 19. P. 2545-2551.
20. Hertel G., Hirschfelder H. In vivo and in vitro CT analysis of the occiput // Eur. Spine J. 1999. Vol. 8. P. 27-33.
14
21. Jeanneret B. Posterior rod system of the cervical spine: a new implant allowing optimal screw insertion // Eur. Spine J. 1996. Vol. 5. P. 350-356.
22. Jenis L.G., An HS., Simpson JM. A prospective comparison of the standard and reverse Robinson cervical grafting techniques: radiographic and clinical analyses // J. Spine Disord. 2000. Vol. 13. P. 369-373.
23. Jonsson B, Jonsson H. Jr. Karlstrom G. Sjostrom L. Surgery of cervical spine metastases: a retrospective study // Eur. Spine J. 1994. Vol. 3. P. 76-83.
24. Levine AM., Boriani S., Donati D, et al. Benign tumors of the cervical spine // Spine. 1992. Vol. 17. Suppl. 10. P. S399-S406.
25. Louis R. Stability and instability of the cervical spine // In: Kehr P., Weidner A., eds. Cervical Spine I. Wien; N. Y., 1987. P. 21-27.
26. Magerl F., Seemann P.-S. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation // In: Kehr P., Weidner A., eds. Cervical Spine I. Wien; N. Y., 1987. P. 322-327.
27. Oda L, Abumi K, Sell L.C., et al. Biomechanical evaluation of five different occipito-atlanto-axial fixation techniques // Spine. 1999. Vol. 24. P. 2377-2382.
28. Papagelopoulos P.J., Currier B.L., Stone J., et al. Biomechanical evaluation of occipital fixation //J. Spinal Disord. 2000. Vol. 13. P. 336-343.
29. Sasso R.S., Jeanneret B., Fischer K., et al.
Occipitocervical fusion with posterior plate and screw instrumentation // Spine. 1994. Vol. 19.
P. 2364-2368.
30. Shimizu T., Tanouchi T., Toda N., et al. RRS loop spinal system. A new fixation device for occipito-cervical or - thoracic fixation. A preliminary report // In: Spineweek-2004, Porto, Portugal, May 30-June 05, 2004. P. 462.
31. Silcox DH, Whitesides T.E. Injuries of the cervicocra-nium // In: Browner B.D., Levine A.M., Jupiter J.B., Trafton P.G., eds. Skeletal trauma: fractures, dislocations, ligamentous injuries. Philadelphia-Tokyo: W.B. Saunders Company, 1998. P. 861- 894.
32. Sutterlin C.E. 3rd, Bianchi J.R., Kunz DN, et al. Biomechanical evaluation of occipitocervical devices // J. Spinal Disord. 2001. Vol. 14. P. 185-192.
33. Spine surgery. Tricks of the trade / Vaccaro A.R., Albert TJ. eds. N. Y.; Stuttgart: Thieme Medical Publishers, Inc., 2003.
34. Vaccaro AR., Coder JM. Traumatic injuries of the adult upper cervical spine // In: An H.S., Simpson M J., eds. Surgery of the cervical spine. London, 1994.
P. 227-266.
35. Warden KE. Spinal implant biomechanics for the non-engineer and the role of the interbody device // In: Kaech D.L., Jinkins J.R., eds. Spinal restabilization procedures: diagnostic and therapeutic aspects of intervertebral fusion cages, artificial discs and mobile implants. Amsterdam, 2002. P. 95-106.
36. White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed. Philadelphia, 1990.
37. Zanoli G., Stromqvist B., Jonsson B. Visual analog scales for interpretation of back and leg pain intensity in patients operated for degenerative lumbar spine disorders // Spine. 2001. Vol. 26. P. 2375-2380.
Адрес для переписки:
Барыш Александр Евгеньевич Украина, 61024, Харьков, ул. Пушкинская, 80, alexbarysh@yahoo.com; hniiot@kharkov.com
БЕЗ РЕНТГЕНА
Диагностика деформации позвоночника на компьютерном оптическом топографе ТОДПІ
АБСОЛЮТНО БЕЗВРЕДНО, БЫСТРО, ТОЧНО, ОБЪЕКТИВНО И НАГЛЯДНО
Принцип действия
Бесконтактное определение трехмерной модели туловища пациентов с получением количественных оценок состояния осанки и формы позвоночника в трех плоскостях, включая топографический аналог угла по Cobb.
Область применения
I скрининг-диагностика детей и подростков; к мониторинг состояния, оценка эффективности лечения больных с патологией позвоночника.
Внешний вид составных частей ТОДП (1). Топографические и рентгенологические j результаты обследования больной идиопатическим сколиозом до и после лечения (2).
Медицинское изделие ТОДП (сертификат № РОСС RU.AH79.B54560) выпускается по лицензии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № 99-03-000002 разработчиком и производителем ООО "МЕТОС” и поставлено в 85 ЛПУ России 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, ООО “МЕТОС”, тел./факс: (3832) 111-552, http://www.metos.org, email: metos@onllne.nsk.su
15
