CC BY
43
Обмен опытом |
Применение заднего спондилодеза
при псевдоартрозах зубовидного отростка
второго шейного позвонка
Макаревич С.В., Бобрик П.А., Криворот К.А.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Makarevich S.V., Bobryk P.A., Krivorot K.A.
Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Application of back spondilodez at pseudo-arthroses of the toothlike shoot of the second cervical vertebra
Резюме. Предложена хирургическая технология, позволяющая произвести задний спондилодез при псевдоартрозах зубовидного отростка второго шейного позвонка.
Ключевые слова.: позвоночник, шейный отдел позвоночника, системы для фиксации шейного отдела позвоночника, задний спондилодез.
Медицинские новости. — 2015. — №8. — С. 12—15. Summary. The surgical technologyis offered. It allows to make back spondilodez at pseudoarthroses of a toothlike shoot of the second cervical vertebra. Keywords: spine, cervical spine, spine systems fixation. Meditsinskie novosti. - 2015. - N8. - P. 12-15.
В последние годы наблюдается рост количества пациентов с травмами шейного отдела позвоночника, в частности краниовертебральной области. Частота травм позвонков С1—С2 составляет 10-16% от всех повреждений шейного отдела и 1-2% от всех повреждений позвоночника [4, 5, 7, 8, 10, 11, 16]. Переломы зубовидного отростка бывают, как правило, при непрямом механизме травмы и относятся к переломам, опасным для жизни, - в 5,5-8% случаях они заканчиваются летально [10]. Такие повреждения характеризуются нестабильностью и в 1/3 случаев при отсутствии ранней диагностики и лечения приводят к псевдоартрозу [8]. Консервативное лечение данной патологии считается бесперспективным.
Предложено немалое количество способов окципитоцервикоспондилодеза для лечения пациентов с повреждениями в области окципитоатлантоаксиального комплекса [1-3, 6, 8, 9, 12, 13, 16-20, 22, 25-27, 29, 30]. Однако многие вопросы остаются нераскрытыми и еще далеки от окончательного решения. Впервые такое хирургическое вмешательство было выполнено в 1927 г. 0. Foerster, который применил трансплантат из малоберцовой кости для стабилизации окципитоатлан-тоаксиального комплекса при подвывихе позвонка С1 вследствие перелома зубовидного отростка С2. Новые перспективы в хирургии открылись благодаря разработке и внедрению в клиническую практику имплантатов из высокочистого титана. Использование этого материала при конструировании имплантатов име-
ет существенные преимущества перед другими металлами и сплавами ввиду ценных физико-химических и физико-механических характеристик титана. К ним относятся его биологическая инертность, коррозионная устойчивость, нетоксичность, высокая механическая прочность, пластичность и малый удельный вес. Титановые имплантаты не являются ферромагнитными и позволяют проводить магнитно-резонансную томографию в послеоперационном периоде. Наиболее часто для фиксации верхнешейного отдела позвоночника применяются комбинированные ламинарно-винтовые имплантаты [28].
В настоящем исследования представлена тактика хирургического лечения пациентов с псевдоартрозом зубовидного отростка второго шейного позвонка.
В РНПЦ травматологии и ортопедии на базе Республиканского спинального центра в рамках инновационного проекта «Разработать и внедрить способы хирургического лечения повреждений и заболеваний верхнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника с использованием имплантатов и инструментария для их стабилизации» совместно с Научно-производственным объединением «Медбио-тех» (Минск) был создан фиксатор для окципитоспондилодеза универсальный (патент BY 9886и 2014.02.28), позволяющий осуществлять интраоперационную стабилизацию и коррекцию деформаций верхнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника при его повреждениях и заболеваниях.
С использованием разработанного фиксатора для окципитоспондилодеза нами были выполнены операции у 10 пациентов (8 мужчин и 2 женщины, в возрасте от 19 до 45 лет, средний возраст -31,5 года) с несросшимся зубовидным отростком аксиса, без неврологических расстройств со стороны конечностей и тазовых органов (группа E по шкале Frankel). Применялось три варианта хирургической тактики: 1) ламинарная фиксация С1-С2 -в 6 случаях; 2) комбинированная фиксация с использованием ламинарных крючков в сегменте С1 и артикулярных винтов в сегменте С2 - в 1 случае; 3) окципито-спондилодез - в 3 случаях.
При поступлении пациента с патологией верхнешейного отдела позвоночника производится общий осмотр с оценкой общего состояния, выявлением возможных сопутствующих повреждений и заболеваний внутренних органов и костей скелета, определением типа и тяжести патологии. По показаниям применяются инструментальные методы исследования, включая рентгенографию верхнешейного отдела позвоночника в двух взаимоперпендикулярных проекциях, а также КТ и, по возможности, МРТ по ангиографиче-ской программе для предоперационного планирования, на важность которого указывает ряд авторов [14, 15, 21, 23, 24, 31]. Иммобилизация шейного отдела позвоночника в предоперационном периоде осуществляется с помощью шейного ортеза.
Хирургическая технология
Операция выполняется под общим наркозом. В положении пациента на
1МЯ Обмен опытом
Компьютерная томограмма и рентгенограммы пациента Н. до операции (а), во время операции (б) и в раннем послеоперационном периоде (в)
л* « » 4Я к 18«
Шж Г*
13001« ОСтА
т* го 00:
ЬлОСМЛмОСМГИО
14 21« 1353 I.
18 0 к Ш Ост
спине выполняется разрез в проекции крыла левой подвздошной кости. С помощью долота получают костный аутотрансплантат требуемого размера. Затем на кости черепа накладывается скоба Мейфилда. Пациент укладывается на живот. Голова фиксируется в специальном устройстве. При необходимости выполняется коррекция деформации под контролем электронно-оптического преобразователя. После скелетирования остистых отростков и дуг выделяется задняя поверхность позвоночника и затылочная кость. Производится установка ламинарных крючков за дугу позвонка С1 и артикулярных винтов в позвонок С2. Точка входа шейного винта (используются полиаксиальные винты)
в боковую массу позвонка находится на 1-2 мм медиальнее и краниальнее от центра боковой массы. Винт вводится под углом 20-30 градусов латерально и параллельно суставной поверхности вышележащего фасеточного сустава. В данном случае имеется возможность использовать винты максимальной длины с низкой вероятностью повреждения невральных структур и сосудов. Нередко допускается установка ламинарных крючков за дугу позвонка С2.
После моделирования штанга устанавливается в ложе узлов ламинарных крючков и артикулярных винтов и фиксируется гайками. Затем устанавливается межстержневой стабилизатор. Аутотрансплантат, полученный ранее из гребня крыла подвздошной кости, расщепляется на две половины продольно и укладывается вдоль узлов металлоконструкции на артикулярные массы и дуги на требуемую протяженность. После установки фиксатора для окципитоспондилодеза выполняется рентгенологический контроль в двух стандартных проекциях. Операция заканчивается дренированием раны через контраппертуру вакуумным дренажом и ушиванием раны. Осуществляется иммобилизация шейным ортезом, пациента на операционном столе поворачивают на спину и снимают скобу Мейфилда.
В послеоперационном периоде иммобилизация шейного отдела позвоночника осуществляется путем применения шейного ортеза или воротника Шанца. Проводится профилактика тромбоэмбо-лических осложнений и антибиотикопро-филактика по стандартной методике. Вакуумный дренаж удаляется через
24-48 часов после операции. Выполняются послеоперационные рентгенограммы. На следующие сутки после операции пациент может быть вертикализирован с иммобилизацией шейного отдела позвоночника ортезом. Ношение ортеза предусматривается на срок до 1 месяца после операции.
В раннем послеоперационном периоде выполняется РкТ-контроль для уточнения адекватности проведенной декомпрессии спинного мозга и контроля корректности стояния винтов и крючков фиксатора. Кожные швы снимаются после заживления ран, обычно на 12-14 сутки.
Дозированные физические нагрузки разрешаются через 2 месяца после операции. Через 6 и 12 месяцев после операции для уточнения степени консолидации отломков и корректности стояния фиксатора снова осуществляется РКТ-контроль.
Ниже приведены примеры использования различных вариантов фиксации верхнешейного отдела позвоночника.
Пример 1 (рис. 1, 2)
Пациент Н., 1983 г. р. Диагноз: несрос-шийся перелом передней дуги позвонка С1 и зубовидного отростка позвонка С2, цервикалгия. Проведена операция заднего спондилодеза С1-С2 фиксатором с трансплантацией фрагментов кости с кортикальным слоем. Был установлен фрагмент фиксатора для окципитоспондилодеза с использованием ламинарных крючков. Контрольная компьютерная томография доказала корректное стояние крючков фиксатора (рис. 1). На 2-е сутки после операции пациент был вертикализирован. Рана зажила первичным натяжением. На
Обмен опытом |МН
Рисунок 3
I Компьютерная томограмма и рентгенограммы пациента К. до операции (а), во время операции (б) и в раннем послеоперационном периоде (в, г)
Компьютерная томограмма пациента П. до оперативного лечения
ШЛИУ 00 пЛ
Ш
00:
ОСМ У I п
^^^ л ин Ч
яШ г 1 1 ^ И
1 ■ Ж - ЧН . ■ ыш
ГС 'ТМХН ЧТЮ^ЛНж^^^^^^^^а^И
10-е сутки после операции пациент был выписан на амбулаторный режим. Компьютерная томография через 1 год после операции: костный блок между отломками зубовидного отростка С2 и дугами С1 и С2 позвонков (рис. 2).
Пример 2 (рис. 3, 4)
Пациент К., 1984 г. р. Диагноз: псевдоартроз зубовидного отростка позвонка С2, подвывих позвонка С1 с незначительным стенозом позвоночного канала, цервикалгия. Проведена операция заднего спондилодеза
ЛСЧТш. 1йМ:27.Э5
О .ОКУ ]ггЛ
г 0,0
] 5
»□См/ип 0СМ'14О : 1500 1'450
позвонков С1-С2 фиксатором с трансплантацией фрагментов кости с кортикальным слоем. Установлен фиксатор для окципитоспондило-деза с использованием ламинарных крючков и трансартикулярных винтов. Контрольная компь-терная томография доказала корректное стояние винтов и крючков фиксатора (рис. 3). На 2-е сутки после операции пациент был вертикализирован. Рана зажила первичным натяжением. На 9-е сутки после операции пациент был выписан на амбулаторный режим. Компьютерная томография через 1 год после
Рису 6 | Этапы хирургического ства у пациента П.
операции: костный блок между отломками зубовидного отростка позвонка С2 и передней дугой С1 (рис. 4).
Пример 3. (рис. 5-8) Пациент П., 1971 г. р. Диагноз: псевдоартроз зубовидного отростка позвонка С2, нестабильная форма, левосторонняя
ЕЩ Обмен опытом
Компьютерная томограмма и рентгенограмма пациента П., выполненные в раннем послеоперационном периоде
R к - л ä К
■ V •
lMti'V
mirndOi X1
Tt JO ^
Hi
LrKHJln-KUIBO
USE L4M г DfW IT(i1T
цервикобрахиалгия (рис. 5). Проведена операция заднего спондилодеза фиксатором с трансплантацией фрагментов кости с кортикальным слоем. Этапы операции представлены на рис. 6. Установлен фиксатор для окципитоспондилодеза с использованием ламинарных крючков и трансартику-лярных винтов. Контрольная рентгенография и компьтерная томография доказала корректное стояние винтов и крючков фиксатора (рис. 7). На 2-е сутки после операции пациент был вертикализирован. Рана зажила первичным натяжением. На 10-е сутки после операции пациент был выписан на амбулаторный режим. Компьютерная томография через 1 год после операции: костный блок между отломками зубовидного отростка позвонка С2, а также между затылочной костью и дугой позвонка С2 (состоявшийся окципитоспондилодез) (рис. 8).
Средняя длительность операций составила 180,5 мин.; средняя крово-потеря - 150,7 мл. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Срок наблюдения за результатами хирургического лечения - от 1 года до 2 лет. У всех 10 прооперированных пациентов произошла консолидация отломков (что подтверждено клинически и данными контрольной рентгеновской
компьютерной томографии), и они получили возможность продолжить полноценную трудовую деятельность.
Считаем, что отсутствие неврологической патологической симптоматики у пациентов с псевдоартрозами зубовидного отростка второго шейного позвонка, а также отсутствие стеноза передней камеры позвоночного канала на уровне краниоцервикального перехода является показанием для дорсального хирургического доступа. Причем выполнение окци-питоспондилодеза, по нашему мнению, показано лишь в случаях застарелой грубой дислокации в сегменте С1—С2 позвоночника, когда требуется выполнение широкой задней декомпрессии спинного мозга на этом уровне. В остальных случаях считаем достаточной фиксацию позвонков С1-С2, что не ограничивает объем движений в шейном отделе позвоночника.
Дорсальная фиксация позвоночника в цервикокраниальном переходе с использованием оригинального титанового им-планта и костной аутопластики позволила нам при наименьшем риске повреждения анатомических структур верхнешейной области добиться хороших результатов лечения у пациентов с псевдоартрозами зубовидного отростка второго шейного позвонка.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Иргер И.М. // Вопросы нейрохирургии. - 1968. -№4. - С.1-9.
2. Контрактор для интерламинарной фиксации шейных позвонков: Патент 44492 Российская Федерация, U1 (51) МПК7 А61 В 17/56 / А.Е.Новиков, А.К.Некрасов, В.В.Крылов, М.А.Некрасов. - 4 с.
3. КулешовA.A., Шкарубо А.Н, Ветрилэ М.С. и др. // М-лы Х юбилейного Всерос. съезда травматологов-ортопедов, Москва, 16-19 сентября 2014 г. - М., 2014. - С.310.
4. Луцик А.А. // Нейрохирургическое лечение кра-нио-вертебральных поражений: сб. науч. тр. - Кемерово, 1981. - С.91-100.
5. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. и др. Кра-
ниовертебральные повреждения и заболевания. -Новосибирск, 1998. - 552 с.
6. Осна А.И. // Нейрохирургическое лечение последствий атланто-аксиальных дислокаций: тез. докл. - Л., 1979. - С.93-96.
7. Повреждение позвоночника и спинного мозга. Вопросы диагностики и лечения // М-лы симпозиума. - Новокузнецк, 1993. - С.64-67.
8. Раткин И.К., Луцик А.А, Бондаренко Г.Ю. // Хирургия позвоночника. - 2004. - №3. - С.26-32.
9. Юндин В.И., Горячеев А.В., Нуржиков С.Р., Самсонов К.В. // М-лы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С.228-229.
10. Юндин В. И. Этюды спинальной хирургии. - М., 2012. - С.19-45.
11. Anderson L. // The cervical spine / R.Bailey, H.Sherk, E Dunn (eds). - Philadelphia, 1983. - P.206-223.
12. Brattstrom J., Granholm L. // Acta Orthop. Scand. -1976. - N47. - P.619-628.
13. Bryan W.J., Inglis A.E., Sculco TP., Ranawat C.S. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1982. - N64. - P.1045-1050.
14. Daniel J. Hoh, Charles Y Liu, Michael Y Wang // J. Neurosurg Spine. - 2010. - N12. - P.602-612.
15. Eijiro Onishi, Yoshihiro Sekimoto, Ryu Fukumttsu et al. // Spine. - 2010. - Vol.35, N2. - P.E63-E66.
16. Esses S.I., Bednar D.A. // Spine. Suppl. - 1991. -N16. - P.483-485.
17. Fehlings M.G., Errico Т., Cooper P. et al. // Neurosurgery. - 1993. - N32. - P.198-208.
18. Grantham S.A., Dick H.M., Thompson R.C., Stinchfield FE. // Clin. Orthop. - 1969. - N65. -P.118-129.
19. Griswold D. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1978. -N 60A. - P.285-290.
20. Grob D, Jeanneret В., Aebi M, Markwaider T. // J. Bone Joint Surg. Br. - 1991. - N73B. - P.221-227.
21. Hong JT., Lee SWW, Son B.C. et al. // J. Neurosurg. Spine. - 2008. - N8. - P.230-236.
22. Jeanneret В., Mager!FF// J. Spinal. Disord. - 1992. -N5. - P.464-475.
23. Madawi A.A., Casey AT, Solanki G.A. et al. // J. Neurosurg. - 1997. - N86. - P.961-968.
24. Matthias Gebauer, Florian Barvenck, Daniel Briem et al. // Eur. Spine J. - 2010. - N19. - P.85-90.
25. McCabe J.P., Waldron В., Byrne J. // Injury. -1993. - Vol.24, N9. - P.625-626.
26. Moskovich R., Crockard A., Shott S. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2000. - N82. - P.349-365.
27. Song G.S., Theodore N., Dickman C.A., Sonntag V.K.H. // J. Neurosurgery. - 1997. - N87. - P.851-855.
28. Praveen V. Mummaneni, Regs W. Haid, Vinsent C. Traynelis et al. // Neurosurg Focus. - 2002. - Vol.12, N1. - P.1-5.
29. Vale FL., Oliver M, Cahill D.W. // J. Neurosurgery. -1999. - N91 (Spine 2). - P.144-150.
30. Wertheim S.B., Bohlman H.H. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1987. - N69A. - P.833-836.
31. Yoshida M, Neo M, Fujibayashi S., Nakamura T // Spine. - 2006. - N31. - E513-E517.
Поступила 27.03.2015 г.
