CC BY
110
УДК 616-001-031.14-089.8-039.73/.77 К.А. Гураль*, Е.Ю. Протасов**
E-mail: prevg1971@yandex.ru
СРОКИ И ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
* Сибирский государственный медицинский университет;
** ММЛПУ Городская больница №1, г. Томск
Тяжелые повреждения, составляя всего 8-10% от числа больных в травматологических стационарах, дают более 60% смертности от общего количества летальных исходов в них [1, 16].
Во всех современных публикациях по этому разделу признается, что стабильная фиксация переломов позволяет резко снизить количество легочных осложнений, предупредить травмирование мягких тканей костными отломками [1, 6-10, 13-15, 17, 19, 20]. Напротив, относительно сроков и объема оперативного вмешательства единого мнения нет. Ряд авторов предлагали проводить оперативное лечение после улучшения общего состояния пострадавших, опираясь на гемодинамические показатели [6]. Многие авторы предпочитают использовать более активную хирургическую тактику в раннем периоде травматической болезни, чтобы провести остеосинтез до развития осложнений [ 9, 14, 16].
Вместе с тем неоправданно мало внимания уделяется развитию и течению общих адаптационных реакций организма, возникающих в ответ на травму Известно, что сила воздействия раздражителя или их 50
суммы определяется адаптационными возможностями индивидуума, и одно и то же воздействие может оказаться слабым, средним по силе или чрезмерным [3, 4]. Сложные нейроэндокринные изменения, характеризующие каждую из адаптационных реакций, имеют отражение в морфологическом составе белой крови и могут определяться по процентному соотношению между числом лимфоцитов (ЛФ) и сегментоядерных нейтрофилов (СН) [3, 4].
Цель исследования: изучить динамику адаптационных реакций у пострадавших с политравмой в зависимости от времени и объема оперативного вмешательства.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследования включены результаты обследования и лечения 72 пострадавших с политравмой, в остром и раннем периодах травматической болезни (ММЛПУ Городская больница №1, г. Томск). Все пациенты были госпитализированы в срок от 20 мин до 6 часов после получения травмы (в среднем 1,17±0,15 ч). Для оценки тяжести состояния пострадавших использовались шкалы ВПХ - П (МТ) [18], шкала Ю.Н. Цибина и соавт. [18], упрощенная таблица прогнозирования течения и исходов шока НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе [18]. Определение типов адаптационных реакций осуществляли по индексу стресса (ИС) по Л.Х. Гаркави [3-5]:
ИС = Л/С;
где Л - количество лимфоцитов, С - количество сегментоядерных нейтрофилов.
Степень эндогенной интоксикации (ЛИИ) определяли по Кальф-Калифу Я.Я. [12]:
ЛИИ = ((4 х мц+3 х ю+2 х п/я+с/я) х (пл+1))/ ((э+1) х (лф+мн));
где мц, ю, п/я, с/я, э, лф, мн, пл — процентное содержание миелоцитов, юных, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов и плазматических клеток в мазке периферической крови.
Из представленных табл. 1 и 2 видно, что у пострадавших с политравмой при равной степени тяжести могут наблюдаться различные адаптационные реакции.
При исследовании динамики адаптационных реакций все пострадавшие с политравмой были разделены на группы в зависимости от времени и объема вмешательства. Первую группу составили пострадавшие, которым оперативное вмешательство проводилось в день поступления в полном объеме; вторую группу - которым выполнялось этапное хирургическое лечение (в день поступления по жизненным показаниям, затем синтез); третью
- которым выполнялись отсроченные вмешательства (табл. 3-6).
Таблица 1
Состояние пострадавших при поступлении и динамика индекса стресса у пострадавших с политравмой
Оценочные шкалы и баллы Степень шока состояние прогноз Индекс Гаркави
№ Цибина ВПХ -П (МТ) НИИ СПб клини- чески 6 24 48 72 168
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 22,1 19 29 3 кр.тяж. -(7-9) 0,33 0,18 0,25 0,16
2 21 25 26 3 кр.тяж. - (10-12) 0,51 0,2
3 18 5,9 25 3 тяж. ± 21 и > 0,8 0,26 0,2 0,39 0,25
4 17,9 24 27 3 кр. тяж. -(7-9) 0,35 0,2 0,27 0,18
5 17,7 15 25 3 кр. тяж. ± 21 и > 0,31 0,16 0,23 0,14
6 17,6 9,3 30 3 тяж. -(7-9) 0,14 0,3 0,23 0,31
7 17,6 14 26 3 кр. тяж. - (10-12) 0,19 0,35 0,28 0,36
8 17,6 11,9 27 3 тяж. -(7-9) 0,25 0,41
9 17,5 24,2 25 3 кр.тяж. ± 21 и > 0,21 0,18
10 16 12,2 19 2 кр.тяж. ± 21 и > 0,15 0,44 0,21 0,22
11 15,8 12 24 2 тяж. ± 21 и > 0,1 0,39 0,16 0,17
12 15,6 6,7 25 3 тяж. ± 21 и > 0,47 0,13 0,23 0,3
13 15,5 4,2 23 2 тяж. ± 21 и > 0,36 0,34 0,24 0,31 0,26
14 15,5 8 23 2 тяж. ± 21 и > 0,39 0,37 0,28 0,28 0,3
15 15,5 9,9 22 2 тяж. ± 21 и > 0,18 0,22 0,43
16 15,1 11,6 22 2 тяж. ± 21 и > 0,68 0,16 0,48 0,42 0,28
17 15 11,1 15 2 тяж. ±(9-12) 0,26 0,13 0,32
18 14,9 12 17 2 тяж. ±(13-17) 0,36 0,23 0,19 0,24 0,32
19 14,6 11,5 16 2 тяж. ±(13-17) 0,4 0,29 0,21 0,23 0,3
20 14,2 11,2 16 2 тяж. ±(13-17) 0,77 0,28 0,27 0,21
21 14 2,7 17 2 тяж. ± (17-21) 0,07 0,12 0,25
22 14 3 14 1 тяж. +(7-8) 0,19 0,23 0,3 0,24
23 13 6 11 1 тяж. + 6 0,19 0,21 0,36
24 12,8 10 12 2 тяж. +(3-5) 0,3 0,2 0,21 0,26 0,29
25 12,6 8 14 2 тяж. +(7-8) 0,28 0,18 0,16 0,27 0,36
26 12,1 11,3 15 2 тяж. ± (9-12) 0,3 0,16 0,26 0,31 0,31
27 12 1,9 14 1 тяж. +(7-8) 0,65 0,28 0,29
28 11,9 3 14 2 тяж. +(7-8) 0,45 0,29 0,23 0,26 0,39
29 11,5 10,1 24 3 тяж. - (10-12) 0,25 0,23 0,33 0,25 0,35
30 10,5 1,7 17 2 тяж. ± (17-21) 0,24 0,23 0,27 0,36
Продолжение таблицы 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
31 10,4 9 15 1 тяж. ±(9-12) 0,22 0,19 0,19 0,31 0,35
32 10,2 24,6 21 2 кр.тяж. ± 21 и > 0,65 0,25 0,17 0,14 0,27
33 10,2 13,5 16 2 кр. тяж. ±(13-17) 0,7 0,29 0,19 0,18 0,27
34 10,2 18,3 17 2 кр.тяж. ±(13-17) 0,16 0,08 0,02 0,1 0,15
35 10 12 14 1 тяж. +(7-8) 0,39 0,21 0,31 0,25 0,42
36 10 2,3 11 1 тяж. + 6 0,43 0,1 0,41 0,26 0,3
37 8,5 6 16 2 тяж. ±(13-17) 0,53 0.19 0,24 0,25
38 8,3 8 13 2 тяж. + 6 0,21 0,1 0,26 0,3
39 8,1 7,3 19 2 тяж. ± 21 и > 0,13 0,07 0,19 0,33
40 8,1 6 13 1 тяж. + 6 0,29 0,23 0,28 0,34
41 8,1 2,9 12 1 тяж. +(3-5) 0,62 0,25 0,2 0,13 0,17
42 8 5,6 21 2 тяж. ± 21 и > 0,21 0,1 0,24
43 7,5 1,4 18 2 тяж. ± 21 и > 0,19 0,13 0,19
44 7,2 6,6 18 2 тяж. ± 21 и > 0,16 0,15 0,27 0,26
45 7 3,2 10 1 тяж. +(3-5) 0,23 0,38
46 7 4 11 1 тяж. +(3-5) 0,46 0,19 0,24 0,36
47 7 3,9 12 1 тяж. + 6 0,6
48 6,8 3,3 10 1 тяж. +(3-5) 0,19 0,18 0,4
49 6,3 5,4 11 1 тяж. +(3-5) 0,32 0,22 0,32
50 6,2 2,4 11 1 тяж. +(3-5) 0,19 0,26
51 6,2 8,4 12 1 тяж. + 6 0,29 0,27 0,19 0,31 0,62
52 6 5 13 1 тяж. +(3-5) 0,22 0,31 0,28 0,32
53 6 5 11 1 тяж. +(3-5) 0,3 0,2
54 5,9 6,1 10 1 тяж. +(3-5) 0,36 0,32 0,28 0,29 0,3
55 5,7 7,4 10 1 тяж. +(3-5) 0,25 0,21 0,29
56 5,7 3,3 11 1 тяж. +(3-5) 0,19 0,18 0,2
57 5,6 4,9 13 1 тяж. +(3-5) 0,14 0,3 0,63
58 5,6 4 9 1 тяж. +(3-5) 0,36 0,29 0,3 0,31
59 5,5 0,6 9 1 ср. тяж. + 3 0,43 0,42 0,33 0,4
60 5 4,3 10 1 тяж. +(3-5) 0,58 0,28 0,21
61 4,7 2,5 10 1 тяж. + 3 0,4 0,22 0,35
62 4,5 2,1 9 1 тяж. + 3 0,45 0,28 0,3
63 4,1 2,3 9 1 тяж. + 3 0,25
64 4,1 0,9 7 1 ср. тяж. + 3 0,17 0,53
65 4,1 6,3 7 1 тяж. +(3-5) 0,22 0,28 0,22 0,29 0,27
66 4 6 10 1 тяж. +(3-5) 0,26 0,3 0,44 0,32
67 4 2,9 9 1 тяж. + 3 0,48 0,38
68 4 0,6 8 1 ср. тяж. + 3 0,14 0,26
69 3,8 1,2 10 1 тяж. + 3 0,15 0,16 0,26
70 3,6 0,9 11 1 ср. тяж. + 3 0,32 0,33
71 3,2 2,7 7 1 тяж. + 3 0,29 0,19 0,14
72 3 3,3 12 1 тяж. +(3-5) 0,61 0,48 0,36
Ср. значения 0,34 0,26 0,26 0,24 0,32
Примечание: + положительный прогноз; - отрицательный прогноз; ± сомнительный прогноз.
Таблица 2
Состояние пострадавших при поступлении и динамика ЛИИ у пострадавших
с политравмой
Оценочные шкалы и баллы Степень шока состояние прогноз ЛИИ
№ Цибина ВПХ -П (МТ) НИИ СПб клинически 6 24 48 72 168
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 22,1 19 29 3 кр.тяж. -(7-9) 2,71 5,24 1,86 6,49
2 21 25 26 3 кр.тяж. - (10-12) 2,7 5,41
3 18 5,9 25 3 тяж. ± 21 и > 1,31 3,64 4,15 2,23 0,57
4 17,9 24 27 3 кр. тяж. -(7-9) 3,67 5,4 1,9 6,2
5 17,7 15 25 3 кр. тяж. ± 21 и > 2,8 6,64 3,68 5,75
6 17,6 9,3 30 3 тяж. -(7-9) 9,55 2,64 3,21 3,12
7 17,6 14 26 3 кр. тяж. - (10-12) 3,61 2,9 3,7 3
8 17,6 11,9 27 3 тяж. -(7-9) 1,04 0,69
9 17,5 24,2 25 3 кр.тяж. ± 21 и > 3,91 3,88
10 16 12,2 19 2 кр.тяж. ± 21 и > 6,43 2,06 3,64 1,21
11 15,8 12 24 2 тяж. ± 21 и > 10,4 2,7 4,2 3,9
12 15,6 6,7 25 3 тяж. ± 21 и > 3,44 2,93 2,16 2,7
13 15,5 4,2 23 2 тяж. ± 21 и > 3,67 3,5 7,67 1 1,4
14 15,5 8 23 2 тяж. ± 21 и > 1,7 2,1 3,2 3,6 2,9
15 15,5 9,9 22 2 тяж. ± 21 и > 8,31 6,25 4,87
16 15,1 11,6 22 2 тяж. ± 21 и > 1,75 1,75 1,94 0,51 0,99
17 15 11,1 15 2 тяж. ±(9-12) 3,91 5,53 4,08
18 14,9 12 17 2 тяж. ±(13-17) 2,2 4,1 7,5 3,2 2,7
19 14,6 11,5 16 2 тяж. ±(13-17) 0,9 3,6 5,1 4,9 2,9
20 14,2 11,2 16 2 тяж. ±(13-17) 0,76 4,6 0,95 4,68
21 14 2,7 17 2 тяж. ± (17-21) 14,7 10,7 1,83
22 14 3 14 1 тяж. +(7-8) 5,81 2,02 0,85 1,42
23 13 6 11 1 тяж. + 6 2,75 3,43 2,16
24 12,8 10 12 2 тяж. +(3-5) 3,5 6,2 5,9 5,7 4,3
25 12,6 8 14 2 тяж. +(7-8) 4,6 8,2 8,6 5,1 1,9
26 12,1 11,3 15 2 тяж. ± (9-12) 3,48 6,64 0.88 2,74 2,92
27 12 1,9 14 1 тяж. +(7-8) 0,39 2,57 2,74
28 11,9 3 14 2 тяж. +(7-8) 0,86 3,6 4,7 4,8 2,8
29 11,5 10,1 24 3 тяж. - (10-12) 4,53 1,93 3 4,4 2,78
30 10,5 1,7 17 2 тяж. ± (17-21) 3,73 3,68 3,43 0,56
31 10,4 9 15 1 тяж. ±(9-12) 4,7 5,2 5,6 3,2 2,6
32 10,2 24,6 21 2 кр.тяж. ± 21 и > 0.28 0,83 4,2 5,75 3,48
33 10,2 13,5 16 2 кр. тяж. ±(13-17) 0,9 3,2 6,3 6,8 4,1
34 10,2 18,3 17 2 кр.тяж. ±(13-17) 1,92 14,7 33 12,6 7,23
35 10 12 14 1 тяж. +(7-8) 0,55 4,53 2,61 3,08 1,89
36 10 2,3 11 1 тяж. + 6 2,83 7,07 2 0,92 0,68
37 8,5 6 16 2 тяж. ±(13-17) 1,78 3,86 1,6 0,58
38 8,3 8 13 2 тяж. + 6 5,46 7,42 3,7 2,75
39 8,1 7,3 19 2 тяж. ± 21 и > 13,1 38 7,79 2,33
Продолжение таблицы 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
40 8,1 6 13 1 тяж. + 6 3,86 4,42 4,36 2,91
41 8,1 2,9 12 1 тяж. +(3-5) 2,03 4,14 3,64 5,06 4,94
42 8 5,6 21 2 тяж. ± 21 и > 5,47 11,2 1,76
43 7,5 1,4 18 2 тяж. ± 21 и > 3,61 6,79 4,15
44 7,2 6,6 18 2 тяж. ± 21 и > 7,54 6,1 3,95 3,82
45 7 3,2 10 1 тяж. +(3-5) 3,59 0,98
46 7 4 11 1 тяж. +(3-5) 1,73 4,82 4,36 2,41
47 7 3,9 12 1 тяж. + 6 1,84
48 6,8 3,3 10 1 тяж. +(3-5) 5,32 4,44 1,28
49 6,3 5,4 11 1 тяж. +(3-5) 2,72 3,68 2,6
50 6,2 2,4 11 1 тяж. +(3-5) 5,06 1,42
51 6,2 8,4 12 1 тяж. + 6 1,77 3,29 1,21 0,92 0,48
52 6 5 13 1 тяж. +(3-5) 1,98 0,76 0,4 1,42
53 6 5 11 1 тяж. +(3-5) 0,95 2,74
54 5,9 6,1 10 1 тяж. +(3-5) 2,32 2,81 3,7 3,2 3,1
55 5,7 7,4 10 1 тяж. +(3-5) 4,27 4,63 3,3
56 5,7 3,3 11 1 тяж. +(3-5) 5,7 6 5,34
57 5,6 4,9 13 1 тяж. +(3-5) 6,29 3,25 0,65
58 5,6 4 9 1 тяж. +(3-5) 9 4,82 2,19 0,93
59 5,5 0,6 9 1 ср. тяж. + 3 2,55 3,31 2,33 1,02
60 5 4,3 10 1 тяж. +(3-5) 2,1 1,7 13,7
61 4,7 2,5 10 1 тяж. + 3 1,96 4,63 2,76
62 4,5 2,1 9 1 тяж. + 3 1,72 3,6 2,9
63 4,1 2,3 9 1 тяж. + 3 1,79
64 4,1 0,9 7 1 ср. тяж. + 3 5,81 0,78
65 4,1 6,3 7 1 тяж. +(3-5) 1,9 2,96 0,56 0,54 1,48
66 4 6 10 1 тяж. +(3-5) 1,69 2,88 2,13 2,88
67 4 2,9 9 1 тяж. + 3 0,62 0,62
68 4 0,6 8 1 ср. тяж. + 3 7,23 3,25
69 3,8 1,2 10 1 тяж. + 3 7,76 8,2 4,26
70 3,6 0,9 11 1 ср. тяж. + 3 2,9 2,7
71 3,2 2,7 7 1 тяж. + 3 4,24 2,36 5,5
72 3 3,3 12 1 тяж. +(3-5) 1,92 1,78 1,21
Ср значения 3,52 5,4 4,47 3,9 2,24
Примечание: + положительный прогноз; - отрицательный прогноз; ± сомнительный прогноз.
Динамика ЛИИ и индекса стресса по Гаркави у оперированных в первые сутки
№ по табл. НИИ СПб по табл. ВПХ-П(МТ) тяжесть по Цибину индекс Гаркави ЛИИ
6 24 48 72 168 6 24 48 72 168
1 12, шок 1,положит,+6 7,2 (тяжел.) 4 0,3 0,49 0,07 0,95 0,23 0,97
2 7, шок 1, положит., +(3-5) 3,1 (тяжел.) 2,1 0,48 0,41 0,3 0,62 0,23 0,85
3 7, шок 1, положит., +(3-5) 1,1 (тяжел.) 2 0,11 0,42 0,3 2,29 0,5 1,04
4 8, шок 1, положит., +(3-5) 2,9 (тяжел.) 2,1 0,59 0,19
5 10, шок 1, положит., +(3-5) 1,2 (тяжел.) 2,5 0,26 0,3 0,44 0,62 1,69 2,88 2,13 0,82
6 8, шок 1, положит., +(3-5) 2,2 (тяжел.) 2 0,23 0,36 0,4 3,44
7 14, шок 1, положит., +(3-5) 1,8 (тяжел.) 3 0,39 0,58
8 9, шок 1, положит., +(3-5) 2,9 (тяжел.) 2,1 0,58 0,44 0,87 2,1 0,3 0,1
9 11, шок 1, положит., +(3-5) 1,2 (тяжел.) 2,5 0,62 0,28 0,3 0,63 2,03 3,78 3,25 0,65
10 7, шок 1, положит., +(3-5) 0,9 (ср.тяж.) 1,5 0,87 1
11 7, шок 1, положит., +(3-5) 3,9 (тяжел.) 2,1 0,17 0,57 3,07 0,04
12 6, шок 1, положит., +(3-5) 2 (тяжел.) 2 0,04 5,33
13 12, шок 1, положит,+6 4 (тяжел.) 7 0,45 0,26 0,49 0,99
14 9, шок 1, положит., +(3-5) 4,55 (тяжел.) 4,1 0,19 0,18 0,31 0,18 0,29 1,4 3,6 2,3 1,6 0,8
15 27, шок 3, отриц., -(7-9) 11,9 (тяжел.) 17,6 0,25 0,41 1,04 0,69
16 11,шок 1,положит,+6 6 (тяжел.) 13 0,19 0,21 0,36 2,75 3,43 2,16
17 11, шок 1, положит.,+(3-5) 2,4 (тяжел.) 6,2 0,19 0,26 5,06 1,42
18 12,шок 1,положит,+6 3,3 (тяжел.) 3 0,61 0,48 0,36 1,92 1,78 1,21
19 7, шок 1, положит., +(3-5) 1,15 (тяжел.) 1,5 0,26 0,27 0,23 0,24 0,39 4,5 3,4 3,6 3,4 0,5
20 19,шок 2,сомнит,+21 и > 7,3 тяжел.) 8,1 0,13 0,07 0,19 0,33 13,1 38 7,79 2,33
21 23, шок 2, сомнит, +21 и > 8 (тяжел.) 15,5 0,39 0,37 0,28 0,28 0,3 1,7 2,1 3,2 3,6 2,9
22 22, шок 2, сомнит., +21 и > 9,9 (тяжел.) 15,5 0,18 0,22 0,43 8,31 6,25 4,87
23 22, шок 2, сомнит., +21 и > 11,6 (тяжел.) 15,1 0,68 0,16 0,48 0,42 0,28 1,75 1,75 1,94 0,51 0,99
24 26, шок 3, отриц., -(10-12) 25 (кр. тяж.) 21 0,51 0,2 2,7 5,41
25 15, шок 2, сомнит., +(9-12) 11,1 (тяжел.) 15 0,26 0,13 0,32 3,91 5,53 4,08
26 17, шок 2, сомнит., +(13-17) 12 (кр. тяж.) 14,9 0,36 0,23 0,19 0,24 0,32 2,2 4,1 7,5 3,2 2,7
О!
О!
К.А. Гураль, Е.Ю. Протасов СРОКИ И ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Окончание таблицы 3
27 14, шок 2, положит., =(7-8) 3 (тяжел.) 11,9 0,45 0,29 0,23 0,26 0,39 0,86 3,6 4,7 4,8 2,8
28 24, шок 3, отриц., -(10-12) 10,1 (тяжел.) 11,5 0,25 0,23 0,33 0,25 0,35 4,53 1,93 3 4,4 2,78
29 17, шок 2, сомнит., +(13-17) 1,7 (тяжел.) 10,5 0,24 0,23 0,27 0,36 3,73 3,68 3,43 0,56
30 15, шок 2, сомнит., +(9-12) 9 (тяжел.) 10,4 0,22 0,19 0,19 0,31 0,35 4,7 5,2 5,6 3,2 2,6
Средние 0,34 0,24 0,31 0,3 0,4 2,95 5,38 3,48 2,87 1,66
Таблица 4
Динамика ЛИИ и индекса Гаркави у пострадавших с этапным хирургическим лечением
№ по табл. НИИ СПб по табл. ВПХ-П(МТ) по Цибину индекс Гаркави ЛИИ
6 24 48 72 168 6 24 48 72 168
1 25, шок 3, сомнит., + 21 и > 24,2(крайне тяж.) 17,5 0,21 0,18 3,91 3,88
2 19,шок 2,сомнит,+21 и > 12,2(крайне тяж.) 16 0,15 0,44 0,21 0,22 6,43 2,06 3,64 1,21
3 16,шок 2,сомнит,+(13-17) 6 (тяжел.) 8,5 0,53 0.19 0,24 0,25 1,78 3,86 1,6 0,58
4 18,шок 2, сомнит,+21 и > 6,6 (тяжел.) 7,2 0,16 0,15 0,27 0,26 7,54 6,1 3,95 3,82
5 10,шок 1, положит,+(3-5) 6 (тяжел.) 4 0,26 0,3 0,44 0,32 1,69 2,88 2,13 2,88
6 15,шок 2,сомнит,+(9-12) 11,3 (тяжел.) 12,1 0,3 0,16 0,26 0,31 0,31 3,48 6,64 0.88 2,74 2,92
7 7, шок 1, положит., +(3-5) 4,95 (тяжел.) 3,5 0,1 0,29 0,15 0,38 6,4 1,23 0,7 0,3
8 22, шок 2, сомнит, +21 и более 6,45 (тяжел.) 15 0,23 0,35 0,1 0,18 0,4 4,5 4,2 7,9 2,2 1,1
9 12, шок 1, положит., +(3-5) 2,9 (тяжел.) 8,1 0,62 0,25 0,2 0,13 0,17 2,03 4,14 3,64 5,06 4,94
10 21, шок 2, сомнит., +21 и > 24,6 (крайне тяж.) 10,2 0,65 0,25 0,17 0,14 0,27 0,28 0,83 4,2 5,75 4,48
11 11, шок 1, положит, +(3-5) 5 (тяжел.) 6 0,3 0,2 0,95 2,74
12 16, шок 2, сомнит., +(13-17) 11,2 (тяжел.) 14,2 0,77 0,28 0,27 0,21 0,76 4,6 0,95 4,68
13 27, шок 3, отриц, -(7-9) 24 (крайне тяж.) 17,9 0,35 0,2 0,27 0,18 3,67 5,4 1,9 6,2
14 25, шок 3, сомнит., +21 и > 15 (крайне тяж.) 17,7 0,31 0,16 0,23 0,14 2,8 6,64 3,68 5,75
15 24, шок 2, сомнит., +21 и > 12 (тяжел.) 15,8 0,1 0,39 0,16 0,17 10,4 2,7 4,2 3,9
16 16, шок 2, сомнит., +(13-17) 13,5 (крайне тяж.) 10,2 0,7 0,29 0,19 0,18 0,27 0,9 3,2 6,3 6,8 4,1
Средние 0,39 0,23 0,26 0,19 0,19 3,37 4,44 4,44 4,24 2,97
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ
Динамика ЛИИ и индекса Гаркави у пострадавших с отсроченными операциями
№ по табл. НИИ СПб по табл. ВПХ-П(МТ) по Цибину индекс Гаркави ЛИИ
6 24 48 72 168 6 24 48 72 168
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 6, шок 1, положит., +(3-5) 0,9 (ср. тяж.) 1,5 0,09 0,1 0,15 0,3 11,3 1,2 0,7 0,7
2 29, шок 3, отриц., -(7-9) 12,85 (крайне тяж.) 19,6 0,19 0,27 0,23 4,2 5,2 2,1
3 13, шок 1, по лож., +6 2,05 (тяжел.) 5 0,11 0,26 0,2 0,29 10,4 0,9 1,2 0,7
4 9, шок 1, положит., +(3-5) 2,1 (тяжел.) 2 0,49 0,23 0,3 0,26 0,3 4,1 2,3 1
5 14, шок 1, положит., +(7-8) 0,35 0,21
6 7,шок 1,положит,+(3-5) 2,7 (тяжел.) 3,2 0,29 0,19 0,14 4,24 2,36 5,5
7 10, шок 1, положит., +(3-5) 4,3 (тяжел.) 5 0,58 0,28 0,21 2,1 1,7 13,8
8 13,шок 1,положит,+6 4,9 (тяжел.) 5,6 0,14 0,3 0,63 6,29 3,25 0,65
9 10,шок 1, положит,+(3-5) 3,2 (тяжел.) 7 0,23 0,38 3,59 0,98
10 30, шок 3, отриц., -(7-9) 9,3 (тяжел.) 17,6 0,14 0,3 0,23 0,31 9,55 2,64 3,21 3,12
11 26, шок 3, отриц., -(10-12) 14 (крайне тяж.) 17,6 0,19 0,35 0,28 0,36 3,61 2,9 3,7 3
12 14, шок 1, положит., +(7-8) 8 (тяжел.) 12,6 0,28 0,18 0,16 0,27 0,36 4,6 8,2 8,6 5,1 1,9
13 13, шок 2, положит., +6 8 (тяжел.) 8,3 0,21 0,1 0,26 0,3 5,46 7,42 3,7 2,75
14 25, шок 3, сомнит, +21 и > 5,9 (тяжел.) 18 0,8 0,26 0,2 0,39 0,25 1,31 3,64 4,15 2,23 0,57
15 17, шок 2, сомнит., +(17-21) 2,7 (тяжел.) 14 0,07 0,12 0,25 14,7 10,7 1,83
16 14, шок 1, положит., +(7-8) 3 (тяжел.) 14 0,19 0,23 0,3 0,24 5,81 2,02 0,85 1,42
17 14, шок 1, положит., +(7-8) 1,9 (тяжел.) 12 0,65 0,28 0,29 0,39 2,57 2,74
18 23, шок 2, сомнит., +21 и > 4,2 (тяжел.) 15,5 0,36 0,34 0,24 0,31 0,26 3,67 3,5 7,67 1 1,4
19 17, шок 2, положит., +(13-17) 3,95 (тяжел.) 9,5 0,12 0,25 0,26 0,19 8,75 1,8 1,7 1,1
20 21, шок 2, сомнит., +21 и > 5,6 (тяжел.) 8 0,21 0,1 0,24 5,47 11,2 1,76
21 18, шок 2, сомнит., +21 и > 1,4 (тяжел.) 7,5 0,19 0,13 0,19 3,61 6,79 4,15
22 10, шок 1, положит., +(3-5) 7,4 (тяжел.) 5,7 0,25 0,21 0,29 4,27 4,63 3,3
23 10, шок 1, положит., +(3-5) 4,3 (тяжел.) 5 0,58 0,28 0,21 2,1 1,7 13,7
24 8, шок 1, положит., +3 0,6 (ср. тяж.) 4 0,14 0,26 7,23 3,25
25 10, шок 1, положит., +(3-5) 1,2 (тяжел.) 3,8 0,15 0,16 0,26 7,76 8,2 4,26
26 7, шок 1, положит., +3 2,3 (тяжел.) 2,1 0,16 0,25 0,18 0,18 6,57 3,39 5,42 1,3
Средние 0,31 0,21 0,21 0,25 0,3 4,95 5,65 4,46 4,01 1,8
К.А. Гураль, Е.Ю. Протасов СРОКИ И ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
Таблица 6
Средние показания ЛИИ и индекса Гаркави в группах оперированных пострадавших
Средние значения в трех группах индекс Гаркави ЛИИ
б 24 48 72 1б8 б 24 48 72 1б8
средние у оперированных в 1-е сутки 0,34 0,24 0,31 0,3 0,4 2,95 5,38 3,48 2,87 1,бб
средние у поэтапно оперированных 0,39 0,23 0,2б 0,19 0,19 3,37 4,44 4,44 4,24 2,97
средние у пострадавших с отсроченными операциями 0,31 0,21 0,21 0,25 0,3 4,95 5,б5 4,4б 4,01 1,8
Рис. 1. Динамика изменения индекса Гаркави в группах оперированных пострадавших.
Ряд 1 - пострадавшие с политравмой, оперированные в первые сутки. Ряд 2 - пострадавшие с политравмой, которым выполнялось этапное хирургическое лечение (в день поступления - по жизненным показаниям, затем - окончательная лечебная иммобилизация). Ряд 3 - пострадавшие с политравмой, у которых остеосинтез выполнен по отсроченным показаниям
Рис. 2. Динамика изменения индекса ЛИИ в группах оперированных пострадавших.
Ряд 1 - пострадавшие с политравмой, оперированные в первые сутки. Ряд 2 - пострадавшие с политравмой, которым выполнялось этапное хирургическое лечение (в день поступления - по жизненным показаниям, затем - окончательная лечебная иммобилизация). Ряд 3 - пострадавшие с политравмой, у которых остеосинтез выполнен по отсроченным показаниям
Показатели изменения индекса стрессовой реакции и лейкоцитарного индекса интоксикации в различных группах изображены графически (рис. 1-2).
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно проведенным исследованиям, можно выявить определенные закономерности изменения ИС и ЛИИ в зависимости от хирургической тактики. На момент поступления во всех группах средние показатели ИС соответствовали реакции тренировки (выше 0,3 и ниже 0,4), через 24 часа во всех группах отмечена реакция - стресс (ИС ниже 0,3) и рост показателей ЛИИ (выше 3), что указывает на напряжение систем неспецифической адаптации и развитие воспалительного ответа. Далее показатели ИС меняются в группах неодинаково и коррелируют с выбранной тактикой лечения. В группе пострадавших, в которой весь объем оперативных вмешательств, относящихся к неотложным, проведен при поступлении (в первые 6 часов после травмы), реакция - стресс наблюдается в течение первых 2 суток, и уже к исходу вторых суток переходит в реакцию тренировки. В группе пострадавших, которым остеосинтез выполнен по отсроченным показаниям, а при поступлении применялись консервативные методы лечения, реакция - стресс переходит в реакцию тренировки только к 7-м суткам. В группе по-
страдавших, которым при поступлении выполнялись оперативные вмешательства по жизненным показаниям, а затем этапно - остеосинтез (после выведения из состояния шока, т.е. в среднем на 3-и сутки), к исходу 7-х суток наблюдалась реакция -стресс. В этой же группе к исходу 7-х суток наблюдались самые высокие показатели ЛИИ.
ВЫВОДЫ
Проведенное исследование показывает динамику адаптационного ответа в зависимости от сроков проведения оперативного лечения на примере индекса стрессорности по Л.Х. Гаркави и ЛИИ по Кальф-Калифу. Результаты исследования подтверждают целесообразность проведения оперативных вмешательств в полном объеме в течение первых 6 ч, что подтверждает данные В.В. Агаджаняна, А.А. Пронс-ких [1, 16], T.R. Ruedi et al. [19] и др.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В. В., Пронских А. А., Устьянцева И. М. и др. Политравма / Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.
2. Бабоша В.А., Пастернак В.Н., Лобанов Г. В. Медикосоциальная реабилитация пострадавших с политравмой таза с позиций оценки методов лечения. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл., г. Ниж. Новгород, 9-12 сент. 1997г. / Нижегор. :НИИ травматологии и ортопедии. - Ниж. Новгород, 1997. - С. 362.
3. Гаркави Л.Х, Квакина Е. Б., Уколова М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов / Д: Издательство Ростовского университета, 1990. - 224 с.
4. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., Шихля-рова А.И. Антистрессорные реакции и активационная терапия. - Екатеринбург, 2002. - Т. 1. - 196 с.
5. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., Шихля-рова А.И. Антистрессорные реакции и активационная терапия. - Екатеринбург, 2003. - Т. 2. - 336 с.
6. Горячев А.Н., Дементьев В.Н. Объем и сроки оперативных вмешательств при политравме и шоке. // Сочетанная травма и травматический шок. - Л., - 1988. - С. 111-117.
7. Гуманенко Е.К., Бобровский Н.Г., Плахотников Б.А., Супрун ТЮ. К вопросу о лечении переломов длинных трубчатых костей при сочетанных травмах. // Патогенез и лечение изолированных травм. - Л., - 1989. - С. 62- 63.
8. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь.
- Л.: Медицина. - 1987. - 304 с.
9. Дирсе А.И., Брога Р.Л., Апейкис В.В., Норейка Л.Л. Политравма показание к применению активной хирургической тактики. // Тезисы 5 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов (Одесса, 22-24 сентября 1988 г.). - ЦИТО - Москва, 1988. - С. 93.
10. Ельский В.Н., Климовицкий В.Г., Золотухин С.Е., Крюк Ю., Шпаченко Н.Н., Длугоканский Д.М., Ельский А.В.. Избранные аспекты патогенеза и лечения травматической болезни - Донецк, ООО «Лебедь». -2002. - 360 с.
11. Журавлев С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость приоритетная медицинская и демографическая проблема: Актовая речь на заседании Ученого Совета ЦИТО. - М. 1997. - 44 с.
12. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе и его практическом значении. // Врач. дело. - 1941. - № 1. -С. 31-35.
13. Каралин А.Н., Раков Н.А., Соловьев В.А. Специализированная помощь при политравме. // Диагностика и лечение политравм: Материалы 4 пленума Российской ассоциации ортопедов-травматологов. Ленинск-Кузнецкий, - 1999. - С. 31-32.
14. Кассиль В.Л., Плетнев И.Н., Аржакова Н.И., Рябцев К.Л. Проблемы жировой эмболии в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии. - 1998.
- № 2. - С. 66-74.
15. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях.
- М.: Медицина, 1980. - 184 с.
16. Пронских А.А. Организационные аспекты и хирургическая тактика лечения больных с политравмами в остром и раннем периодах травматической болезни. Автореф. доктор. дисс. Новосибирск, - 2001.
17. Ратнер Г. Л. Травматический шок в биологическом аспекте. // Вестн. хир. - 1988. - № 1. - С. 113-115.
18. Селезнев С.А., Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Назаренко Г.И. Теоретические и прикладные аспекты проблемы прогнозирования течения и исхода травматического шока в клинике // Патол. физиол. - 1987. № 2. - С. 3-10.
19. Ruedi T.R., Murphy W.M., Colton C.L. AO Prinzihles of Fracture Management Thieme. // Stuttgart - New-York.
- 2000. - P. 864.
20. Thomas L. D., D. Van Der Velde, P. R. Schloeb. Optimum doses of deuterium oxide and sodium bromide for the determination of total body water and extracellular fluid. // J. Pharm. Biomed. Analysis - 1991. - Vol. 9. - P. 581-584.
TERMS AND VOLUME OF OPERATIVE INTERVENTION IN POLYTRAUMA
K.A. Goural’, Ye.Yu. Protasov
SUMMARY
Study results of adaptation reaction dynamics in patients having polytrauma in dependence on time and volume of operative intervention are presented in the article. Treatment results of 72 patients with polytrauma being in acute and early periods of traumatic disease were included in the study. The study data received showed that several adaptation reactions are observed in admission but later, these reactions change not uniformly and depend on treatment strategy selected. The results confirm the expediency of performing surgeries in the full volume during the first 6 hours from the admission.
Key words: polytrauma, adaptation reactions, stress index.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В «СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»!
С целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ» и авторами с 2003 г. в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (e-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией «СМЖ».
Обработка рукописей без e-mail задерживает её публикацию в очередных номерах.
Приоритет в публикации рукописей отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».
Переписка с авторами осуществляется по e-mail: medicina@tomsk.ru
