CC BY
279
48. Grechenig W., ClementH. G., SchatzB., Tesch N. P. // Orthopedia. -2002. - Vol. 31. - P. 271-271.
49. Jacobson J. A., LaxM. J. // Semin. Musculoskelet Radiol. - 2002. -Vol. 6. - P. 67-77.
50. Kaempffe F. A., LernerR. M. // Clin. Orthoped. - 1996. - № 332. - P. 138-142.
51. Kainberger F., Mittermaier F., Seidl G. // Eur. J. Radiol. - 1997. -Vol. 25. - P. 209-222.
52. Kijowski R., Tuite M., SanfordM. // Skeletal Radiol. - 2004. - Vol.
33, N 12. - P. 685-697.
53. Kijowski R., Tuite M., SanfordM. // Skeletal Radiol. - 2005. - Vol.
34, N 1. - P. 1-18.
54. Kosuwon W., Mahaisavariya B., Saengnipanthkul S. // J. Bone Jt Surg. - 1993. - Vol. 75B. - P. 421-422.
55. Liessi G., Cesari S., Spaliviero B. // Skeletal Radiol. - 1996. - Vol. 25. - P. 471-475.
56. Lozano V., Alonso P. // J. Ultrasound Med. - 1995. - Vol. 14. - P. 389-391.
57. Martinoli C., Derchi L. E., Pastorino C. // Radiology. - 1993. - Vol. 186. - P. 839-843.
58. Martinoli C., Pretolesi F., Giovanni C. // Eur. J. Radiol. - 1998. -Vol. 28. - P. 133-140.
59. Martinoli C., Bianchi S., Gandolfo N. // Radiographics. - 2000. -Vol. 20. - P. 199-217.
60. McWilliamsR., SodhaI. // Eur. J. Ultrasound. - 2000. - Vol. 12. - P. 155-157.
61. Miles K. A., Lamont A. C. // Clin. Radiol. - 1989. - Vol. 40. - P. 602-604.
62. Miller T, Adler R. S. // Am. J. Roentgenol. - 2000. - Vol. 175. - P. 1081-1086.
63. Muheim G., Donath A., Rossier A. B. // Am. J. Roentgenol. - 1973. -Vol. 118, N 4. - P. 865-869.
64. Noack W. Elbow joint. - Amsterdam et al., 1985. - P. 153-156.
65. Pudas T., Hurme T., Mattila K., Svedstrom E. // Actual Radiol. -2005. - Vol. 46. - P. 636-644.
66. PuigS., Turkof E, SedivyR. // J. Ultrasound Med. - 1999. - Vol. 18. - P. 433-436.
67. ScholtenR. R, PillenS, ZwartsM. J. // Muscle Nerve. - 2003. - Vol. 27. - P. 693-698.
68. Siegfried Trattig. // Eur. J. Radiol. - 1997. - Vol. 25. - P. 188-198.
69. Silvestri E., Martinoly C, Derchi L. E. // Radiology. - 1995. - Vol. 197. - P. 291-296.
70. Spence L. D., Adams J., Gibbons D. // Skeletal Radiol. - 1998. - Vol. 27. - P. 30-32.
71. Tanaka T., Rossier A. B., Hussey R. W. // Radiology. - 1977. - Vol. 123, N 1. - P. 217-221.
72. Tiina H. Polyhia, Mika P. Koivikko, Jari I. Peltonen. // Pediatr. Radiol. - 2006. - Vol. 37, N 2. - P. 173-175.
73. Wang S. C., Chhem R. K, CardinalE., Cho K. N. // Radiol. Clin. N. Am. - 1999. - Vol. 37. - P. 653-668.
74. Wilson D. Pediatric musculoskeletal disease. Berlin; Heidelberg, 2005. - P. 24-29; 32-35; 37-51.
75. Youssef Teklali, Abderahmane Afifi, Dendene M. A. et al. // Eur. J. Orthoped. Surg. Traumatol. - 2004. - Vol. 14. - P. 35-37.
Поступила 05.08.11
© Р. А. ХАНВЕРДИЕВ, А. Ю. РАЗУМОВСКИЙ, 2012 УДК 616.329-007.271-089.844 Р. А. Ханвердиев, А. Ю. Разумовский
сравнительный обзор методов пластики пищевода у детей с атрезией пищевода
Кафедра детской хирургии (зав. - проф. А. В. Гераськин) ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва
Александр Юрьевич Разумовский, д-р мед. наук, проф. каф., e-mair1595105@mail.ru
Современные достижения неонатальной хирургии в коррекции атрезии пищевода (АП) обусловили высокую выживаемость детей с этой сложной патологией. К настоящему времени выживаемость при АП составила 99% для детей массой тела более 1500 г и без пороков сердца [14]. Однако лечение детей с АП с большим диастазом (АПБД) между концами пищевода остается серьезной проблемой. Эти больные требуют нестандартного подхода к лечению, результаты которого часто остаются неудовлетворительными.
В настоящее время не существует однозначного определения АПБД между концами пищевода. Одни авторы к этому варианту относят только бессвищевую форму АП, другие -все формы АП, при которых диастаз между концами пищевода не позволяет наложить анастомоз даже с натяжением. Не существует также и однозначного определения расстояния между концами пищевода, которое нужно считать большим для наложения анастомоза. Большинство хирургов расстояние более чем 2,5-3 см (или длина тел ГУ—У! позвонков) после пересечения трахеопищеводного свища приняли как большое для наложения первичного анастомоза [1]. В основном же вопрос о возможности наложения первичного анастомоза решает каждый хирург на основании своего опыта. В то же время вопрос о величине расстояния между концами пищевода для наложения первичного анастомоза без высокого риска осложнений имеет решающее значение. Большинство детей с АПБД требуют отсрочки в окончательной коррекции
порока. Возможными методами коррекции являются наложение отсроченного анастомоза или выполнение пластики пищевода другими органами. Другая сторона этой проблемы - необходимость в наложении гастростомы [18].
Для пластики пищевода используют: ободочную толстую кишку, желудок (его транспозиция в грудную полость либо в виде желудочной трубки), тонкокишечный трансплантат (свободный или на сосудистой ножке), а также различные пластические операции на желудке [13, 21].
Первыми для пластики пищевода стали выполняться операции с использованием толстокишечного трансплантата. В настоящее время трансплантат проводят на шею в переднем или заднем средостении. Применение колотрансплантата обусловлено хорошим кровоснабжением и устойчивостью толстой кишки к действию желудочного содержимого [27]. К основным недостаткам колотрансплантата можно отнести отсутствие активной перистальтики в трансплантате после его пересадки в грудную полость и тенденцию к чрезмерному растяжению даже при небольшом стенозе дистального анастомоза, что является основной причиной осложнений отдаленного периода. Пассаж пищи в толстокишечном трансплантате осуществляют за счет силы тяжести.
Средний возраст детей для колоэзофагопластики в настоящее время приближается к 6 мес. Операция в более раннем возрасте может осложниться некрозом трансплантата в связи с небольшим диаметром питающих сосудов. Существует
необходимость скорейшего обучения таких детей навыкам самостоятельного кормления для установления нормальных физиологических рефлексов. В послеоперационном периоде длительное кормление в гастростому способствует закреплению нефизиологических рефлексов и значительным трудностям при кормлении через рот. В связи с этим у детей с АПБД предпочтение должно отдаваться наложению эзофагостомы и гастростомы, позволяющей кормить детей через рот до операции. Это способствует развитию и закреплению глотательного рефлекса, который восстанавливается в послеоперационном периоде.
У детей со свищевой формой АПБД пересечение тра-хеопищеводного свища должно проводиться через лапаро-томный доступ, что позволяет избежать ненужной травмы скелетно-мышечного каркаса грудной клетки и связанных с этим осложнений [7, 15, 18]. Возможна перевязка средней ободочной артерии с целью улучшения васкуляризации ободочной кишки за счет перераспределения кровотока через маргинальную артерию [9].
Чаще всего в настоящее время применяют колоэзофагопла-стику с ретростернальным проведением трансплантата. Для трансплантации используют изоперистальтический участок ободочной толстой кишки. Предпочтение отдают использованию сегмента поперечной ободочной кишки на левых ободочных сосудах. Это связано с хорошей мобильностью этого участка кишки и хорошим кровоснабжением, осуществляемым через левую ободочную артерию и маргинальную артерию ободочной кишки. Пассаж по толстой кишке восстанавливают наложением прямого анастомоза между приводящим и отводящим отделами кишки. Большое значение имеет способ наложения анастомоза между желудком и трансплантатом, от которого во многом зависит частота послеоперационных осложнений [8, 11]. Диссекцию в загрудинном пространстве проводят вслепую пальцами и тупым инструментом вплотную к грудине через ла-паротомный и шейный доступы. Анастомоз между оральным отделом пищевода и трансплантатом однорядный или двухрядный. Отнюдь немаловажную роль играет фиксация толстокишечного трансплантата в дистальном и проксимальном отделах, ограничивающая возможность торсии трансплантата. Некоторые авторы выполняют пилоропластику с целью декомпрессии желудка. операцию заканчивают наложением гастро-стомы для декомпрессии желудка и кормления ребенка.
Наиболее ранним послеоперационным осложнением данной операции является несостоятельность анастомоза на шее с истечением слюны (более 70% детей) [8]. Однако это осложнение можно отнести к малым осложнениям колоэзо-фагопластики, так как в большинстве случаев свищ закрывается самостоятельно. Наиболее грозным ранним осложнением колоэзофагопластики является некроз трансплантата. Большую опасность представляют отдаленные осложнения колоэзофагопластики. К ним можно отнести стеноз проксимального или дистального анастомоза, перегиб и функциональную непроходимость трансплантата, развитие эрозий и язв трансплантата с возможным кровотечением и перфорацией [26]. Основные причины отдаленных осложнений колоэзофагопластики - избыточная длина трансплантата и рефлюкс желудочного содержимого в трансплантат.
Трансплантат непропорциональной длины формируется в 30% случаев в результате его расширения над зоной стеноза. Это обусловливает образование изгибов трансплантата с застоем пищи [8]. Отсутствие перистальтических движений в трансплантате способствует застою в нем пищи, что в итоге приводит к воспалению слизистой оболочки трансплантата. Это сопровождается функциональной или обтурационной непроходимостью трансплантата. Такие осложнения требуют оперативного вмешательства по срочным показаниям, которое связано с повышенным риском интра- и послеоперационных осложнений. В легких случаях возможно выполнение плика-ции толстокишечного трансплантата [6]. В тяжелых случаях обтурационной непроходимости трансплантата необходимо
выполнение радикальной операции с удалением трансплантата или резекцией его части [6, 23]. Избежать этого осложнения позволяют тщательное измерение длины трансплантата и наложение анастомозов с небольшим натяжением [11].
Воздействие желудочного содержимого на слизистую толстой кишки трансплантата приводит к развитию стеноза дистального анастомоза в 15-20%, образованию эрозий и язв слизистой трансплантата с развитием жизнеугрожающих кровотечений [8]. Поэтому способ наложения дистального анастомоза имеет первостепенное значение. Разные авторы используют различные методики: формирование манжеты вокруг дистальной части трансплантата, наложение анти-рефлюксного анастомоза. Ряд авторов накладывают анастомоз низко по отношению к дну желудка с целью имитации острого угла Гиса, препятствующего рефлюксу [27].
Развитие стеноза проксимального анастомоза связано с плохим кровоснабжением проксимального конца трансплантата, что обусловлено его удаленностью от сосудистой ножки и неблагоприятным положением по отношению к действующей силе тяжести. Большое значение имеет бережная мобилизация орального отдела пищевода без нарушения его кровоснабжения [11].
Необходимо подчеркнуть, что при выполнении колоэ-зофагопластики желательно удаление аборального отдела пищевода. Оставление патологически развитого абораль-ного отдела пищевода сопряжено с такими осложнениями, как желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) с развитием рефлюкс-эзофагита и метаплазии слизистой пищевода с развитием аденокарциномы [5].
Положение трансплантата в загрудинном пространстве в ряде случаев невыгодно. Наибольшие затруднения такое положение трансплантата вызывает при выполнении оперативных вмешательств по поводу врожденных пороков сердца (ВПС) [27]. В качестве основного доступа для коррекции ВПС используют срединную стернотомию. Загрудинное положение пищевода в этом случае сильно осложняет проведение кардиохирургической операции или делает ее выполнение невозможным. Это требует тщательного планирования метода колоэзофагопластики с учетом сочетанных ВПС. Между тем известно, что до 50% детей с АП имеют ВПС, причем их процент больше среди детей с бессвищевой формой АП, составляющих основную часть детей с АПБД [22].
Ретростернальное положение, по данным А. Натка и со-авт., отличается более частым развитием желудочного реф-люкса и функциональной непроходимости трансплантата, выявляемых при рентгеноскопии с контрастным веществом [11].
Вторым методом колоэзофагопластики является проведение трансплантата в заднем средостении в ложе пищевода. Этот способ технически сложнее, однако показан в ряде случаев. Главное показание - проводившаяся или планирующаяся операция на сердце. Также данный метод используют во время пластики пищевода по поводу пептического стеноза пищевода, когда оставление пищевода ассоциировано с частым развитием неопластических процессов [27]. Несомненным преимуществом этого метода является физиологическое положение трансплантата с более прямым ходом, что уменьшает опасность его перегиба.
В Европе большую популярность приобрела транспозиция желудка в грудную полость с наложением эзофагога-строанастомоза. Преимуществами этого метода являются техническая простота и необходимость в наложении только одного анастомоза на шее. Другое его преимущество ряд авторов видят в остаточной перистальтической активности желудка [9, 24]. Недостатки указанного метода - нефизиологическое положение желудка в грудной полости с возможностью сдавления окружающих жизненно важных структур, наличие выраженного желудочно-пищевого рефлюкса в послеоперационном периоде, что сопряжено с развитием стеноза анастомоза, барретовской метаплазии орального конца пищевода и аспирационным синдромом.
C. Hunter и соавт. оценивают транспозицию желудка как метод выбора для первичной коррекции бессвищевой формы АП [12]. Используют как ретростернальную гастропластику, так и проведение желудка в заднем средостении. В последнем случае производят диссекцию в области пищеводного отверстия диафрагмы пальцами между задней стенкой трахеи и позвоночником и сверху из разреза на шее. Возведение желудка в грудную полость осуществляют на правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудах. При этом пилорический отдел остается в брюшной полости. Важным является фиксация дна желудка и пилорического отдела к мышцам шеи и диафрагме, что предотвращает возможность торсии желудка [25]. Анастомоз на шее накладывают в наиболее высокой точке дна желудка. Большинство авторов выполняют пилоропластику и назогастральную интубацию с целью декомпрессии желудка [27]. Это необходимо, так как во время мобилизации желудка неизбежно проведение ваготомии, которая нарушает его перистальтику.
В самом большом опыте гастропластики с проведением трансплантата в заднем средостении у 192 детей, из которых 138 дети с АП, летальность составила 4,6%, несостоятельность швов анастомоза - 12%, стеноз анастомоза - 20% (у большинства стеноз разрешен бужированием), серьезные проблемы с глотанием в послеоперационном периоде - 29%. Длительную задержку эвакуации из желудка как отдаленное осложнение диагностировали у 8,3%, у 2,9% отметили демпинг-синдром. У 90% детей отдаленные результаты оценили как хорошие или отличные [25].
В другой серии гастроэзофагопластики у новорожденных с АП также получены хорошие результаты. Несостоятельность швов анастомоза наблюдали у 33,3%, во всех случаях повторной операции не понадобилось; летальность составила 14,8%; стеноз анастомоза развился у 7,4%. Нормальную эвакуацию из желудка через 1 год после операции отметили у 70% детей, при этом у 40% диагностировали дуоденога-стральный рефлюкс. У 65% выявили сокращения трансплантата в ответ на болюс пищи. Наиболее частыми жалобами в течение ближайших послеоперационных 3 мес оказались частая рвота и аспирации; проблемы с глотанием разрешались постепенно, что позволило большинству детей есть дробно в вертикальном положении. Основные преимущества гастроэзофагопластики автор видит в технической простоте процедуры, хорошем кровоснабжении желудка, адекватной длине для создания анастомоза, необходимости всего одного анастомоза и отсутствии необходимости в торакотомии [10].
основные недостатки гастроэзофагопластики заключаются в следующем: 1) расширение желудка в средостении может теоретически спровоцировать респираторный дистресс и нарушение венозного возврата; 2) рефлюкс является очень частым последствием этой операции и может привести к аспира-ционной пневмонии; 3) возможна как замедленная эвакуация из желудка, несмотря на пилоропластику, так и ускоренная эвакуация и как следствие демпинг-синдром; 4) потеря резер-вуарной функции желудка и его влияние на рост и развитие.
L. Ludman и L. Spitz исследовали качество жизни у 13 детей с АП (из них 12 с АПБД) через 10 лет после гастроэзо-фагопластики, у которых операция выполнена как первичная реконструктивная операция. Авторы обнаружили дисфагию у 30% детей, боль после еды у 20%, изжогу или регургитацию у 40%, демпинг-синдром у 40%, респираторную инфекцию у 20%, дурной запах изо рта у 20%, одышку у 60%. В то же время у 15 детей, у которых гастропластика произведена как повторное вмешательство, результаты оказались хуже [17].
В наиболее крупном исследовании при сравнении колоэзо-фагопластики и гастроэзофагопластики отмечено, что гастро-пластика сопровождается меньшим количеством малых послеоперационных осложнений, наиболее частыми из которых при использовании обоих методов стали несостоятельность швов проксимального анастомоза и диарея. В то же время ко-лоэзофагопластика отличалась меньшим количеством больших послеоперационных осложнений (2,6% против 23,5%) и
меньшей летальностью (0,9% против 5,9%). Таким образом, по мнению авторов, колоэзофагопластика является методом выбора при первичной пластике пищевода [27].
Альтернативный метод использования желудка в качестве трансплантата - применение желудочной трубки с использованием аборального участка пищевода или без его использования. Преимуществами применения желудочной трубки являются ее отличное кровоснабжение и адекватная длина. Недостатки этого метода заключаются в высокой частоте желудочно-пищеводного рефлюкса и наличии желудочной секреции в трансплантате, что приводит к развитию пептических язв орального отдела пищевода и образованию пептических стриктур анастомоза. Также описана метаплазия пищеводного эпителия на границе анастомоза с риском развития аденокарциномы в отдаленном периоде [16].
Наибольшую популярность приобрела изоперистальти-ческая желудочная трубка, выкроенная из большой кривизны желудка. Питание такого трансплантата осуществляется через правую желудочно-сальниковую артерию и артерии подслизистой оболочки [3]. Выкраивают желудочную трубку как с использованием сшивающего аппарата, так и вручную. Положение трансплантата может быть как загрудинным, так и в заднем средостении. Анастомоз с оральным концом пищевода накладывают как на шее, так и в грудной полости с использованием торакотомии или торакоскопии. в ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как несостоятельность анастомоза или швов на желудке (9,5%), стеноз анастомоза (9,5%), дилатация желудочной трубки с дисфагией (9,5%), демпинг-синдром (9,5%), ЖПР и респираторная инфекция. К наиболее частым отдаленным осложнениям этой техники относят ЖПР, эзофагит и барре-товскую метаплазию орального отдела пищевода вследствие продукции желудочного сока самой желудочной трубкой. J. Borgnon показал, что желудочная трубка во всех случаях восстанавливала продукцию желудочного сока, а в 36% наблюдался кислый рефлюкс в нативный пищевод. При этом 76,2% детей получали нормальную для возраста диету, а у 80% не выявлено какой-либо клинической симптоматики [3].
Среди пациентов, обследованных в срок от 2,2 до 13,9 года после операции, у 71,4% H. Lindahl и соавт. обнаружили барре-товскую метаплазию пищеводного эпителия непосредственно над зоной анастомоза с ретроперистальтической желудочной трубкой, при этом ни у одного из обследованных не было клинических симптомов. При обследовании на ЖПР последний выявлен только у 1 ребенка, что говорит о преимущественной роли собственно секреции желудочной трубки в развитии осложнений со стороны орального отдела пищевода [16].
У новорожденных с бессвищевой АП и тяжелыми пороками сердца и синдромом Дауна J. Pedersen получил удовлетворительные непосредственные результаты с использованием ретроперистальтической желудочной трубки, однако отдаленные результаты отсутствуют. Тем не менее, по мнению автора, этот способ может стать методом выбора для лечения детей с АПБД и тяжелой сопутствующей патологией [19].
С целью сохранения резервуарной функции желудка и его положения в брюшной полости предлагают различные модификации метода желудочной трубки с использованием аборального отдела пищевода. Этот метод заключается в создании желудочной трубки из дна желудка, которую выкраивают таким образом, чтобы аборальный отдел пищевода вошел в ее состав как проксимальная часть. При этой технике для создания желудочной трубки используют всего около 15-20% объема желудка в отличие от других методов, при которых расходуется от 30 до 50% объема желудка. K. Rao и соавт. успешно выполнили данную операцию у 9 детей. У всех детей параллельно произведена операция Thal с целью предотвращения ЖПР [20].
Небольшое количество работ по использованию тонкой кишки в качестве трансплантата связано с плохим кровоснабжением тонкокишечного трансплантата, что
ограничивает возможности его применения. Кроме того, использование свободного тонкокишечного трансплантата осложнено необходимостью наложения микрососудистого анастомоза. С учетом небольшого диаметра сосудов у детей и частого развития тромбозов сосудистого анастомоза этот метод сопряжен с большим количеством некрозов трансплантата.
При планировании тонкокишечной пластики пищевода необходимо исключить мальротацию кишечника, так как плохое кровоснабжение кишечника в этом случае может быть противопоказанием к еюноэзофагопластике [2]. Во время наложения гастростомы возможно выполнение перевязки двух-трех мезентериальных артерий с целью улучшения коллатерального кровоснабжения петли тонкой кишки, которая будет использоваться для пластики [4]. Операцию выполняют в сроки 8-12 нед. Для трансплантации используют проксимальный участок тонкой кишки необходимой длины непосредственно за связкой Трейца. Дистальный участок петли кишки удаляют. кровоснабжение трансплантата осуществляют по краевой артерии через одну из мезен-териальных артерий. Длина сосудистой ножки должна быть достаточной для наложения анастомозов без натяжения. от длины сосудистой ножки зависит и длина удаляемого сегмента тонкой кишки. Трансплантат проводят через mesocolon позади желудка в грудную полость. Накладывают два анастомоза - с оральным и аборальным отделами пищевода или желудком. в качестве доступа используют комбинацию лапаротомии, торакотомии в шестом-седьмом межреберье и разрез на шее. Трансплантат может располагаться в правой плевральной полости или заднем средостении. всем детям накладывают гастростому.
Используя описанную технику, K. Bax оперировал 19 детей с АПБД. В результате у 31,5% наблюдалась несостоятельность швов анастомоза, что у 2 потребовало оперативного вмешательства; у 5,2% развилась ранняя окклюзия дистального анастомоза, что также вызвало необходимость оперативного лечения. В отдаленном периоде бужирование анастомозов понадобилось 52,6%. У всех детей выявлено расширение трансплантата в той или иной степени в связи с функциональной обструкцией дистального анастомоза, однако при исследовании у них отмечена хорошая перистальтика трансплантата. Желудочно-тонкокишечного рефлюкса в трансплантат и синдрома короткой кишки автор не обнаружил. основную причину дилатации трансплантата он видит в оставлении патологически развитого дистального отдела пищевода [2].
J. Cauchi описал технику пластики пищевода свободным тонкокишечным трансплантатом у 6 детей и трансплантатом на ножке с дополнительным микрососудистым анастомозом на шее и без него еще у 2 детей соответственно. 4 детям эзофагопластику проводили по поводу бессвищевой АП. Для наложения микрососудистого анастомоза использовали внутреннюю маммарную артерию и вену, наружную сонную артерию, внутреннюю яремную вену, полунепарную вену, аорту, подключичную артерию и брахиоцефаль-ную вену. В качестве доступов применяли срединную стер-нотомию от эзофагостомы до пупка у 5 больных и комбинированный доступ через срединную верхнюю лапаротомию, торакотомию и разрез на шее. Трансплантат проводили в заднем средостении у 2 пациентов и за грудиной у 5. Накладывали гастроеюноанастомоз и эзофагоеюноанастомоз. В результате у 3 детей трансплантат оказался несостоятельным вследствие тромбоза анастомоза, что потребовало повторной операции. В ближайшем послеоперационном периоде развились такие осложнения, как потеря трансплантата (у 1 потребовалась повторная операция), несостоятельность или разрыв анастомоза (n = 4; у 3 потребовались операции, у 1 трансплантат потерян), а также пневмоторакс, паралич голосовых связок, левосторонняя гемиплегия в результате тромбоза левой общей сонной артерии. В отдаленном периоде у 4 детей отмечен стеноз анастомоза, у 4 в результате
постоянного аспирационного синдрома развилась хроническая болезнь легких. 2 детей умерли в отдаленном периоде от респираторных проблем. 5 детей в этой группе нуждаются в гастростоме. У 5 (62,5%) больных произошел некроз трансплантата, что потребовало повторной операции [4].
Большое количество негативных последствий тонкокишечной пластики пищевода не позволило указанному методу занять достойное место среди способов пластики пищевода у детей. Такая высокая частота потери трансплантата с учетом необходимости в резекции нового участка тонкой кишки неприемлема, в дальнейшем это может привести к синдрому короткой кишки.
Большое количество осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном периоде при использовании любой из приведенных методик говорит о том, что до настоящего времени не существует идеального метода пластики пищевода у детей с АП. Любой из методов необходимо применять в соответствии со строгими показаниями, исходя из клинической картины и интересов ребенка. Тем не менее наиболее подходящим методом пластики пищевода, полагаем, является колоэзофагопластика, так как она отличается наименьшим количеством осложнений и обеспечивает приемлемый уровень жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Al-Shanafey S., Harvey J. // J. Pediatr. Surg. - 2008. - Vol. 43. - P. 597-601.
2. BaxK. M. A. // Semin. Pediatr. Surg. - 2009. - Vol. 18. - P. 34-39.
3. Borgnon J., Tounian P., Auber F. // Pediatr. Surg. Int. - 2004. - Vol. 20. - P. 829-833.
4. Cauchi J. A., Buick R. G., Gornall P. et al. // Pediatr. Surg. Int. -2007. - Vol. 23. - P. 11-19.
5. Deurloo J. A., vanLanschot J. J. B., DrillenburgP., Aronson D. C. // J. Pediatr. Surg. - 2001. - Vol. 36. - P. 629-630.
6. DhirR, SutcliffeR. P., RohatgiA. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2008.
- Vol. 86. - P. 1965-1967.
7. DurningR. P., ScolesP. V., Fox O. D. // J. Bone Jt Surg. Am. - 1980.
- Vol. 62. - P. 1156-1159.
8. Erdogan E., Emir H., Eroglu E. et al. // Pediatr. Surg. Int. - 2000. -Vol. 16. - P. 546-549.
9. Gupta D. K., Charles A. R., Srinivas M. // Pediatr. Surg. Int. - 2004.
- Vol. 20. - P. 415-418.
10. GuptaD. K., SharmaS., AroraM. K. // J. Pediatr. Surg. - 2007. - Vol. 42. - P. 1471-1477.
11. HamzaA. F. // Semin. Pediatr. Surg. - 2009. - Vol. 18. - P. 40-43.
12. Hunter C. J., PetrosyanM., ConnellyM. E. et al. // Pediatr. Surg. Int.
- 2009.
13. KawaharaH., ImuraK., YagiM. // World J. Surg. - 2002. - Vol. 26.
- P. 1222-1227.
14. Konkin D. E., O'Hali W. A., WebberE. M. et al. // J. Pediatr. Surg. -2003. - Vol. 38. - P. 1726-1729.
15. Lawal T. A., Gosemann J.-H., Kuebler J. F. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 87. - P. 224-228.
16. LindahlH., Rintala R., SariolaH., Louhimo L. // J. Pediatr. Surg. -1990. - Vol. 25, N 4. - P. 446-448.
17. LudmanL., SpitzL. // J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 53-57.
18. MortellA. E., Azizkhan R. G. // Semin. Pediatr. Surg. - 2009. - Vol. 18. - P. 12-19.
19. Pedersen J. C., KleinR. L., AndrewsD. A. // J. Pediatr. Surg. - 1996.
- Vol. 31, N 9. - P. 1233-1235.
20. RaoK. L. N., MenonP., SamujhR. // J. Pediatr. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 1723-1725.
21. Scharli A. F. // Pediatr. Surg. Int. - 1992. - Vol. 7. - P. 101-105.
22. Shawe-Smith C. // J. Med. Genet. - 2006. - Vol. 43. - P. 545-554.
23. ShokrollahiK., BarhamP., Blazeby J. M., AldersonD. // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. 1708-1711.
24. SpitzL., KielyE., PierroA. // J. Pediatr. Surg. - 2004. - Vol. 39, N3.
- P. 276-281.
25. SpitzL. // Semin. Pediatr. Surg. - 2009. - Vol. 18. - P. 30-33.
26. Tannuri U., Maksoud-Filho J. G., MaksoudJ. G. // J. Pediatr. Surg. -1994. - Vol. 29. - P. 1434-1438.
27. Tannuri U., Maksoud-Filho J. G., Tannuri A. C. A. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2007. - Vol. 42. - P. 500-504.
Поступила 02.03.11
